CC BY
86
© Группа авторов, 2010
УДК 612.741.16:616.8-009.1:616.718.1-001.5
Электронейромиографические критерии оценки неврологических нарушений у больных с переломами костей таза
И.Л. Шлыков, Т.В. Зубарева, М.Н. Зырянов, А.В. Рунков
Electroneuromyographic criteria for neurological disorder estimation in patients with pelvic bone fractures
I.L. Shlykov, T.V. Zubareva, M.N. Zyrianov, A.V. Runkov
ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина Росмедтехнологий», г. Екатеринбург
(директор - к.м.н. И.Л. Шлыков)
У больных с травмой тазового кольца различной степени тяжести исследованы ЭНМГ изменения на уровне пояснично-крестцового сплетения. Предложены объективные критерии нарушений по данным ЭНМГ, основанные на исследовании мышц стоп, периферических нервов и корешковых ответах на уровне сегментов L4-S2. По полученным данным при вертикальных нестабильных переломах костей таза в 100 % случаев зафиксированы нарушения на уровне пояснично-крестцового сплетения. Проведено сравнение ЭНМГ с результатами клинического неврологического осмотра двигательной активности нижних конечностей пациентов с травмой таза. Ключевые слова: травма таза, двигательная активность, электонейромиграфия (ЭНМГ).
Electroneuromyographic (ENMG) changes at the level of lumbosacral plexus were studied in patients with pelvic girdle injuries of different severity degree. Objective critera of such disorders are proposed by ENMG data on the basis of studying foot muscles, peripheral nerves and radicular responses at the level of L4-S2 segments. According to the data obtained for vertical instable fractures of pelvic bones the disorders at the level of lumbosacral plexus were registered in 100 % cases. ENMG was compared with the results of clinical neurological examination of lower limb locomotor activity in patients with pelvic trauma.
Keywords: pelvis trauma, locomotor activity, electroneuromyography (ENMG), lower limbs.
По данным разных авторов, частота неудовлетворительных результатов лечения травмы таза составляет 25-60 % (А.Ю. Милюков, 2000). Нередко они сопровождаются неврологическими нарушениями проксимальной локализации на уровне пояснично-крестцового сплетения. Переломы костей таза, массивные разрушения мягких тканей в результате рвано-ушибленных и размозженных ран, тракция и сопутствующие этим травмам кровоизлияния приводят в итоге к развитию рубцово-спаечного процесса с компрессией седалищного нерва. Повреждения нерва такого типа часто распознаются в поздние сроки после травмы, что обусловлено тяжелым состоянием больного в острый период и отсутствием хирургической настороженности в отношении возможного повреждения нерва.
Различия в лечебной тактике связаны с недостаточно разработанными критериями диагностики, вопросами этиопатогенеза и хирургического
лечения. Неврологические осложнения при повреждениях тазового кольца могут быть обусловлены прямой, одномоментной травмой нервных стволов с признаками анатомического перерыва нервных волокон и без анатомического перерыва, с признаками аксонопатии или очаговой демиели-низации. Отломки подвздошной кости и крестца при дистракции при значительном смещении фрагментов таза могут привести к повреждению нервных стволов. Сдавление нерва (сплетения) может происходить отломками, головкой бедра, гематомами. Дистрофические изменения в конечности наблюдаются при длительной иммобилизации пациентов с травмой таза.
Цель: с помощью электонейромиографичско-го (ЭНМГ) исследования дать объективную оценку неврологических нарушений у больных с различными типами переломов костей таза по классификации АО и сравнить с результатами клинического неврологического обследования.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
На основе семилетнего наблюдения и исследования больных (более 400 пациентов в динамике) были выделены параметры ЭНМГ нижних конечностей для определения неврологического статуса пациентов c травмами тазового кольца.
Для объективной оценки степени тяжести повреждения невральных структур выделены наиболее информативные типы комбинаций ЭНМГ-
признаков (ТКП), из которых у больных с повреждениями таза, по нашим исследованиям, наиболее часто встречаются четыре. Анализ ЭНМГ-признаков был проведен по трем звеньям нервно-мышечного аппарата (НМА): биоэлектрическая активность (БЭА) мышц стоп, функциональное состояние мотонейронов периферических нервов, иннервирующих сышцы нижних конечностей в их
дистальных и проксимальных отделах. На основании предложенной шкалы оценок неврологических нарушений у больных с травмой таза «слепым методом», т.е. без знания клинического заключения хирургов, были проанализированы результаты обследования группы больных из 37 человек со свежими переломами костей таза, которым проведено оперативное лечение: В-1 - 10 человек; В-3 - 5; С-1 - 16 и С-3 - 6 человек по классификации АО.
При ЭНМГ-исследовании пациентов с травмой таза были использованы методики интерференционной миографии (ЭМГ) для определения БЭА m. flexor hallucis brevis, m. extensor digitorum brevis, m. tibialis anterior, m. gastrocnemius, m. rectus femoris. Наиболее информативными в нашем исследовани были ЭМГ мышц стоп: m. flexor hallucis brevis, m. extensor digitorum bre-vis. ЭМГ снята в покое и 2-3 повтора при максимальном произвольном напряжении. Данные ЭМГ проанализированы по параметрам БЭА: максимальная и средняя амплитуды (мкВ), частота БЭА (Гц), коэффициент асимметрии между сторонами по соотношению максимальных амплитуд. Учитывался вид паттерна миограммы по типам ЭМГ по Юсевичу.
Для определения состояния периферических нервов, n. tibialis et n. peroneus использовали методики М-ответов от m. flexor hallucis brevis, m. extensor digitorum brevis при стимуляции в области голеностопных суставов и подколенной ямки. Для регистрации М-ответов использовали наложение электродов способом «belli-tendon». Раздражение нерва производили в стандартных точках прямоугольными импульсами длительностью
0,2 мс и частотой 1 Гц. Величину стимулирующего тока изменяли от 0 до супрамаксимального значения. Анализировались параметры: концевые и резидуальные латентности, амплитуда, длительность и площадь М-ответов, скорость проведения импульса (СПИ). Наиболее информативными в нашем исследовании приняты амплитуда и площадь М-ответов.
Для исследования проксимальных отделов нервов нижних конечностей на уровне пояснично-крестцового сплетения проведены методики «поздних ответов» - F-волн. Изучены параметры F-волн: минимальные, средние и максимальные амплитуды и латентности, СПИ и блоки проведения. F-волны получены при стимуляции n. tibialis от m. flexor hal. br., n. peroneus от m. extensor dig. b. в области голеностопных суставов в серии из 20 стимулов прямоугольными импульсами длительностью 0,2 мс и частотой 1 Гц. Стимулы имели супрамаксимальные значения. Анализируя весь интервал амплитудных характеристик F-волн (от min до max), средние значения амплитуд в серии и количество блоков проведения, было сделано заключение об общей повышенной или пониженной возбудимости всего пула мотонейронов. Латентности F-волн у больных со свежими травмами таза практически всегда находились в пределах нормы (в среднем 44-48 мс и менее 52 мс), поэтому к информативным признакам для этой патологии не были отнесены.
ЭНМГ-исследование выполнено на электро-нейромиографе «Нейромиан» фирмы МЕДИКОМ (г. Таганрог).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
На основе оценки трех уровней ЭНМГ, характеризующих функции мышц нервов и корешковых ответов, сделана градация по типам комбинаций ЭНМГ-признаков (ТКП), описывающих неврологические нарушения при переломах костей таза: 1 - незначительные изменения (1 ТКП), 2 - умеренные изменения (2 ТКП), 3 - выраженные нарушения (3а ТКП), 4 - ярко выраженные нарушения (3б ТКП). Результаты помещены в таблице 1.
Была определена частота встречаемости определенных ТКП, выраженных в процентах к общему числу случаев по группам при различных травмах таза по классификации АО. У пациентов с переломами типа В-1 наиболее часто встречаются незначительные (1 ТКП) и умеренные (2 ТКП) изменения (27 % и 37 % случаев соответственно).
Шкала оценок НМА пациентов с
В 26 % случаев отмечены выраженные нарушения - За ТКП. У больных с переломами типа С-1 -1 и 2 ТКП встречаются в 24 % и 28 % случаях, а более тяжелые нарушения (3а и 3б ТКП) в 32 % и 16 % соответственно. При ротационно- и вертикально--нестабильных переломах таза типа В-3 и С-3 по АО практически всегда наблюдались выраженные (В-3 - 60 % и С-3 - 67 %) и ярко выраженные нарушения по результатам ЭНМГ (В-3 -20 %. С-3 - 33 %). Следовательно, при наиболее сложных повреждениях тазового кольца (тип С-3 по АО) всегда (в 100 % случаев) имеются выраженные и ярко выраженные неврологические нарушения на уровне пояснично-крестцового сплетения.
Таблица 1
:ами тазового кольца по ЭНМГ
ТКП Мышцы cTOn m. flexor h. br, m. extensor d. br. М-ответы (мВ) от m. flexor h. br, m. extensor d. br. Амплитуды F-волны от m. flexor h. br. (мкВ) Амплитуды F-волны от m. extensord. b. (мкВ)
Тип ЭМГ КА ампл. n. tibialis ампл. n. peroneus med ампл. max ампл. блоки % сред. ампл. max ампл. блоки %
Норма I 1,0-1,29 10-12 мВ 3-6 мВ 200-300 700 мкВ 0 90-150 300 мкВ 20
1 I 1,3-2,0 4,4-6,6 мВ 1,8-2,7 мВ 300-400 700-900 1-5 150-200 300-400 20-30
2 II 2,0-3,0 2,2-4,3 мВ 0,9-1,7мВ 400-500 900-1100 5-10 200-250 400-600 31-50
3а II, III, IV более 3 менее 2,1 мВ менее 0,8 мВ более 500 более 1100 0 более 250 более 600 0
3б менее 200 - более 5 менее 90 - более 50
Проведено сравнение результатов обследования двигательных нарушений у 53 больных с травмой таза, полученных с помощью ЭНМГ и при клиническом неврологическом осмотре. Оценка двигательной активности нижних конечностей проводилась по шестибалльной шкале Комитета медицинских исследований (1984 г.), где принято 5 баллов - норма, 0 баллов - отсутствие движений.
Так, при обследовании данной группы у 28 человек (53 % случаев от общей группы) была отмечена нормальная двигательная активность - 5 баллов (1 группа), у 8 больных (15 %) - 4 балла (2 группа), у 9 (17 %) - 3 балла (3 группа) и у 8 пациентов (15 %) - 0 баллов (4 группа). Следовательно, при клиническом неврологическом осмотре у больных с травмой таза в 32 % случаев отмечался двигательный дефицит мышц нижних конечностей.
Проведен сравнительный анализ этих результатов (балльная оценка) и параметров ЭНМГ отдельно при оценке трех звеньев - функции мышц, периферических нервов и расстройствах на урове-не пояснично-крестцового сплетения. При оценке функции мышц в 1 группе (5 баллов) находились 82 % случая незначительных изменений и 11 % -умеренных нарушений по результатам ЭМГ. Во 2 группе (4 балла) - 63 % и 25 % соответственно, в 3 группе (3 балла) - 44 % и 22 % незначительных и умеренных изменений по данным ЭНМГ. В группе 4 (0 баллов) - в 50 % случаев по ЭМГ наблюдались выраженные, в 25 % ярко выраженные нарушения функции мышц. При исследовании функции периферических нервов (М-ответов) в 1 группе (5 баллов) в 82 % случаев найдены незначительные изменения по ЭНМГ и в 14 % умеренные. Во 2 группе (4 балла) - 62,5 % и 25 % случаев подобных изменений. В 3 группе (3 балла) - 45 % случаев незначительных изменений ЭНМГ, 44 % выраженных и 11 % ярко выраженных нарушений. В 4 группе (0 баллов) - 24 % незначительных, 50 % выраженных и 24 % ярко выраженных на-
рушений функций периферических нервов.
Основные различия неврологического осмотра и ЭНМГ-исследования наблюдались при диагностике нарушений в проксимальных отделах нервов на уровне пояснично-крестцового сплетения. В 1 группе у больных с полным объемом движения (5 баллов) в 36 % случаев отмечены выраженные изменения по ЭНМГ, в 25 % и 39 % случаев -незначительные и умеренные изменения. Во 2 группе (4 балла) незначительные изменения были отмечены в 63 % случаев, умеренные - в 25 %, выраженные - в 12 %. В 3 группе (3 балла) - выраженные нарушения отмечены вЗЗ%ивЗЗ% ярко-выраженные. В 4 группе процент нарушений на уровне сплетения также высок - 44 % и 22 % соответственно.
Таким образом, по данным клинического неврологического осмотра у больных с травмой таза движения нижних конечностей в полном объеме сохранялись в 53 % случаев, а в 32 % случаев наблюдался двигательный дефицит. Результаты клинического осмотра двигательной активности хорошо сопоставимы с данными ЭНМГ при исследовании периферического звена НМА (мышцы и периферические нервы), но чем выше уровень поражения НМА (уровень пояснично-крестцового сплетения), тем меньше процент совпадений ЭНМГ и данных неврологического осмотра.
Следовательно, для составления более полной и объективной картины неврологических нарушений у больных с травмой таза необходимо проведение ЭНМГ-исследования проксимальных отделов нервов на уровне сплетения с использованием методик «поздних ответов». Предложенные градации по типам ЭНМГ могут быть использованы в клинике для диагностики неврологических нарушений больных с травмой тазового кольца, особенно сложнодиагностируемой проксимальной локализации. Данные критерии ЭНМГ могут помочь в объективной оценке неврологического статуса больных и проследить за его изменениями в ходе реабилитации пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бадалян Л. О., Скворцов И. А. Клиническая электронейромиография. М. : Медицина, 1986. 368 с.
2. Байкушев С., Манович З. Х., Новикова В. П. Стимуляционная элекромиография и электронейромиграфия в клинике нервных болезней. М. : Медицина, 1974. 144 с.
3. Электромиграфия в диагностике нервно-мышечных заболеваний / Б. М. Гехт [и др.]. Таганрог : Изд-во ТРТУ, 1997. 370 с.
4. Коуен Х., Брумлик Д. Ж. Руководство поэлектромиграфии и электродиагностике. М. : Медицина, 1975. 192 с.
5. Лобанов Г. В. Внеочаговый остеосинтез нестабильных повреждений таза : автореф. дис... д-ра мед. наук. Киев, 2001. 36 с.
6. Николаев С. Г. Практикум по клинической электомиографии. Иваново : Иванов. .гос. мед. академия, 2003. 264 с.
7. Николаев С. Г. Анализ параметров F-вол оценке функционального состояния нейромоторного аппарата верхних конечностей у лиц молодого возраста : автореф. дис... канд. мед. наук. Владимир, 2001. 24 с.
8. Силантьев К. Классическая неврология : рук. по периферической нервной системе и хроническим болевым синдромам. Волгоград : Панорама, 2006. 400 с.
9. Скоромец А. А., Скоромец Т. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. СПб. : Политехника, 2000. 399 с.
10. Травматическая компрессия седалищного нерва: некоторые аспекты клиники, диагностики и хирургического лечения / В. И. Цымбалюк [и др.] // Бюл. Украин. Ассоциации нейрохирургов. 1999. № 1 (8). С. 1-9.
11. Черкес-Заде Д. И., Козырев В. А., Филатов О. М. Оперативное лечение повреждений седалищного нерва при переломах костей таза и проксимального отдела бедренной кости // Ортопедия, травматология и протезирование. 1987. N° 6. С. 15-18.
12. Методы диагностики и электростимуляционной терапии в комплексной реабилитации больных со свежей и застарелой травмой позвоночника и спинного мозга : пособие для врачей / сост. : А. П. Шеин, Г. А. Криворучко, Н. А. Чухарева. Курган, 2002. 28 с.
Рукопись поступила 10.12.08.
Сведения об авторах:
1. Шлыков Игорь Леонидович - ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклииа Росмедтехнологии», директор, к.м.н., e-mail: uniito@wtn.ru;
2. Руиков Алексей Владимирович - ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклииа Росмедтехиологии», ведущий научный сотрудник травматологического отделения, к.м.н., e-mail: Rounkov@el.ru;
3. Зырянов Максим Николаевич - ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина Росмедтехнологии». врач-невролог, e-mail: x-raymax@rambler.ru;
4. Зубарева Татьяна Владимировна - ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина Росмедтехнологии», старший научный сотрудник травматологического отделения, к.м.н., e-mail: tat-zubareva@yandex.ru.
