CC BY
37
стезии с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Искусственное кровообращение (ИК) проводили по принятой в клинике методике.
ВАБКП проводили посредством исполнительного устройства Эа1а8соре 98 (США), к которому подключали баллоны-катетеры (8 — 9 Б) Оа1аБсоре (США). Баллон устанавливался через бедренную артерию в нисходящей аорте до устья левой подключичной артерии. Баллоны устанавливались в плановом порядке в кабинете ангиографии или в операционной по принятой методике с пульсовым и рентген контролем. Синхронизацию проводили по ЭКГ, время сдувания, раздувания и скорость раскрытия баллона контролировали по барограмме с использованием стандартных критериев эффективности работы внутриаортального баллона. Снижение производительности внутриаортального баллона проводили по общепринятой схеме, ступенчато снижая частоту срабатывания баллона от 1:2 к 1:3, с последующим переходом к «встряхиванию» баллона в течение контрольного времени. Осложнений от установки баллона в нашей клинике не было.
Статистический анализ проводился с помощью пакета программ Statistica Юг Windows 6.0. Достоверность различий количественных показателей в исследуемых группах оценивали по методу Манна — Уитни. При сравнении качественных показателей использовали двухсторонний точный тест Фишера.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ клинических критериев эффективности превентивного использования ВАБКП выявил
значимые различия в длительности проведения процедуры в послеоперационном периоде. ВАБКП во второй группе имела достоверно более короткие сроки после операции (19,8 ± 0,37 ч во второй группе против 25,2 ± 0,54 ч в первой группе, р < 0,05). Кроме того, время работы в режиме 1:1 и 1:2 было достоверно дольше у пациентов первой группы. При исследовании протокола инотропной поддержки, выявлены достоверные межгруппо-вые различия, между пациентами основной и группы клинического сравнения в частоте и дозах использования инотропных препаратов.
Исследовав эффективность применения расширенных показаний к ВАБКП, мы считаем возможным использование внутриаортального балло-нирования как альтернативы инотропной поддержке в дооперационном периоде при операциях аортокоронарного шунтирования у пациентов с сердечной недостаточностью.
ВЫВОДЫ
ВАБКП является эффективным средством профилактики и лечения острой сердечной недостаточности у пациентов, подвергающихся операциям высокого кардиального риска по поводу ИБС. Непреложным правилом является необходимость начинать ВАБКП в доперфу-зионном периоде при минимальных нарушениях гемодинамики, не дожидаясь развернутой клиники сердечной недостаточности, в случаях прогнозируемой с определенной долей вероятности послеоперационной миокардиальной дисфункции.
В.Н. Ищенко, И.Г. Федоров
НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА МОНОПОЛЯРНОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ СТИМУЛЯЦИИ
Владивостокский государственный медицинский университет (Владивосток)
В настоящее время четкое определение показаний и тщательная разработка техники оперативного вмешательства сделали постоянную электрокардиостимуляцию методом выбора в лечении многих нарушений сердечного ритма. Инновации в электронных схемах электрокардиостимуляторов (ЭКС) позволяют проводить наиболее физиологическую стимуляцию камер сердца.
Однако, в силу экономических причин, основная доля всех ЭКС в нашей стране (до 90 % всех имплантаций в год) приходится на монополярную желудочковую стимуляцию. Одним из нежелательных последствий стимуляции желудочков является синдром электрокардиостимулятора, который включает в себя гипотензивные реакции, неврологические расстройства, развитие недостаточности
кровообращения, возникающие при неадекватной синхронизации предсердного и желудочкового сокращений. Данный синдром требует скорейшей диагностики, инструментальной (изменение режима стимуляции) и медикаментозной коррекции [2]. Для выявления ранних проявлений синдрома пей-смекера, когда на фоне клинических проявлений имеется преобладание метаболических нарушений над структурно-морфологическими изменениями, электроэнцефалография (ЭЭГ) как метод прямого отображения функционирования центральной нервной системы становится незаменимой.
Целью настоящего исследования явилось изучение возможности применения ЭЭГ в комплексе диагностических мероприятий для контроля показателей гемодинамики. Электроэнцефалография
наряду с другими методами обследования применялась нами с целью диагностики пейсмекер-син-дрома у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором, работающим в режиме моно-полярной желудочковой стимуляции.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Г руппу исследования составили 43 пациента (23 мужчины и 20 женщин) в возрасте от 36 до 64 лет, у которых показанием для проведения желудочковой стимуляции в режиме VVI явилась атриовентрикулярная блокада (АВБ).
АВБ 2 степени постоянно регистрировалась у 19 пациентов; в 16 случаях зарегистрированная на момент исследования, АВБ имела преходящий характер, что было выявлено при динамическом наблюдении. Полная АВБ была отмечена у 8 обследованных. Контрольную группу составили 12 человек (7 мужчин и 5 женщин) того же возраста, не имеющих признаков патологии сердечно-сосудистой системы. Причинами возникновения нарушения атриовентрикулярной проводимости у больных стали ишемическая болезнь сердца со стенокардией напряжения II —III функционального класса — 9,3%; пост-инфарктный кардиосклероз — 88,4 % (от одного до трех инфарктов миокарда в анамнезе); у одного пациента (2,3 %) причиной нарушения стал миокардит. Программа обследования включала в себя стандартные клинические и лабораторные методы, электрокардиографию (ЭКГ), суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию (ЭхоКГ), которая проводилась до оперативного лечения, а затем через неделю и 6 месяцев после имплантации ЭКС. Определялись ЧСС, ударный объем (УО), минутный объем (МО), сердечный индекс (СИ), общая фракция выброса (ФВ), конечный диастолический (КДО) и систолический (КСО) объемы левого желудочка.
Электроэнцефалографическое исследование в условиях клиники производилось в соответствии с международными рекомендациями по стандартизированной методике с использованием перьевого 10канального электроэнцефалографа Nihon Kohden 7310 с проведением функциональных тестов: проба с открыванием / закрыванием глаз; проба с фотостимуляцией путем воздействия на закрытые глаза обследуемого короткими последовательными сериями вспышек света (порядка 150 мс) с различной частотой от 5 до 20 Гц. В конце исследования проводилась проба с трехминутной гипервентиляцией. Для снятия потенциалов ЭЭГ использовалась международная система отведений «10 — 20» (Jasper H., 1957). Регистрация производилась в режиме моно-полярных отведений, при этом активные электроды
располагались на поверхности головы испытуемого, а в качестве референта для электродов одного из полушарий выступал электрод, расположенный в виде клипсы на мочке ипсилатерального уха. После 10-минутного периода адаптации, во время которого происходило мышечное и эмоциональное расслабление обследуемого, производилась трехминутная запись фоновой ЭЭГ при закрытых глазах пациента — при этом наблюдалась наибольшая выраженность нормального ритма ЭЭГ. Исследование проводилось до оперативного вмешательства, с последующим ЭЭГ-контролем через 14 дней и 6 месяцев после имплантации кардиостимулятора.
Полученные данные оценивались визуально с учетом того, что характер любых изменений биоэлектрической активности головного мозга существенно зависит и закономерно определяется фоновыми особенностями ЭЭГ. Нами использовалась классификация, разработанная Е.А. Жирмунской и В.С. Лосевым [1] , которая, по нашему мнению, наиболее отвечает целям применения в клинической практике.
При анализе ЭЭГ пациентов использовались следующие параметры описания: главные (наиболее выраженные) компоненты биоэлектрической активности головного мозга; амплитуда главных компонентов; характеристика а-активности; зональные различия а-активности; наличие р-актив-ности низкой частоты (14 — 25 в секунду); характеристика тэта- и дельта-активности. В итоге все зарегистрированные электроэнцефалограммы были разделены на 5 типов и 20 групп. Обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ StatSoft Statistica 5.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При проведении эхокардиографического исследования в покое у пациентов контрольной группы (табл. 1) гемодинамические показатели укладывались в границы нормы, оставаясь практически неизменным при контрольном их исследовании через 6 месяцев (р <0,001). ЧСС составила 70 ± 4уд./мин., ФВ составляла 58 ± 1,2%; величины УО и СИ соотносились с физиологическими кривыми закона Франка-Старлинга.
В группе пациентов с атриовентрикулярной блокадой (табл. 2) ЧСС до операции равнялась 47 ± 3уд./мин., величина МО составила 4,1 ±0,1 л/мин. и была на 7 % ниже, чем в контрольной группе (р < 0,001); ФВ была повышена на 9 % (р < 0,01), а УО на 12 % (р < 0,001) по сравнению с контрольной группой. Величины КДО и КСО в группе исследования были на 4 и 2 % (р < 0,01) больше, чем соответствующие показатели в группе контроля.
Таблица 1
Гемодинамические показатели у испытуемых группы клинического контроля (М ± m^
Этап исследования ЧСС уд./мин. МО, л/мин. УО, мл СИ, л/мин. Хм-2 ФВ, % КДО, мл КСО, мл
Начало исследования 70 і 4 5,4 і 0,3 77 і 3,2 3,1 і 0,3 53 і 1,2 93 і 7,3 2б і 3,2
Контроль через б месяцев 70 і 3,2 5,3 і 0,5 73 і 3 3,б і 0,2 57 і 1,б 93 і б,4 25 і 3,3
Таблица 2
Изменение гемодинамических показателей у больных с АВБ в зависимости от срока наблюдения
(М ± m)
Этап исследования ЧСС уд./мин. МО, л/мин. УО, мл СИ, л/мин. Хм-2 ФВ, % КДО, мл КСО, мл
До оперативного вмешательства 47 і 3 4,1 і 0,1 3б і 5,1 2,4 і 0,1 б3 і 1,1 104 і 3 32 і 10,2
Через 7 дней после имплантации ЭКС б5 і 5 5,0 і 0,1 73 і 3 2,3 і 0,1 б1 і 1,б 93 і б,4 25 і 3,3
Через 6 месяцев после имплантации 70 і 3,2 5,3 і 0,5 79 і 2,7 2,7 і 0,2 59 і 2 94 і 4,4 2б і 7,2
Рис. 1. Динамика паттернов ЭЭГ у пациентов с атриовентрикулярной блокадой до операции (А), через 14 дней (В) и 6 месяцев (С) после имплантации ЭКС.
С
В
Уже через неделю после имплантации ЭКС произошло улучшение показателей гемодинамики — при средней частоте стимуляции 65 в минуту МО увеличился на 8 %, при этом УО снизился на 9 %, а ФВ осталась практически неизменной (р < 0,001). Улучшилась сократительная способность миокарда, о чем свидетельствовало уменьшение КСО и КДО левого желудочка.
При проведении контрольного ЭхоКГ через 6 месяцев после имплантации кардиостимулятора у большинства пациентов имелись удовлетворительные гемодинамические показатели. Однако у пяти прооперированных пациентов картина была иной — фракция выброса(ФВ) снизилась на 6,6 ± 1,4%,что сопровождалось уменьшением ударного и минутного объема кровотока и прогрессированием клиники не-
достаточности кровообращения. Данные обстоятельства вынудили изменить параметры стимуляции (снизить частоту стимулов), а у двух пациентов прибегнуть к реимплантации двухкамерного ЭКС.
При проведении электроэнцефалографии в группе контроля на всех этапах исследования у всех испытуемых наблюдался I тип ЭЭГ, преимущественно 1—3 группы, где основным компонентом являлся б-ритм различной амплитуды, модулированный в веретена; медленные волны не выражены. У 18 % испытуемых на фоне б-ритма имелось большое количество в-колебаний низкой частоты, с регистрацией одиночных медленных волн малой амплитуды (4 группа первого типа ЭЭГ), что само по себе укладывалось в понятие нормы.
На рисунке 1 отражены динамические изменения ЭЭГ в группе пациентов с атриовентрикулярной блокадой. У 40 человек до имплантации ЭКС наблюдался II и III тип электроэнцефалограммы, причем в гиперсинхронном типе преобладали ЭЭГ, которые можно было расценить как легко и умеренно нарушенные, с преобладанием б-ритма, с сохраненными зональными различиями (5 группа); в то же время в 20,3 % на ЭЭГ доминировала регулярная в-активность с низкой и средней амплитудой. У значительной части пациентов (24 %) доминировала в-активность высокой частоты, а б-активность и медленные волны почти не были выражены; отмечалось усиление реакций ЭЭГ на световые раздражения. И лишь у 3 (6,9 %) испытуемых наблюдался I тип ЭЭГ (2 и 3 группы) с обычными реакциями на функциональные пробы.
При проведении ЭЭГ-контроля на 14 сутки после операции наблюдалась положительная динамика по сравнению с предоперационным периодом. Это выражалось в синхронизации основного ритма, уменьшении медленноволновых компонентов, усиление зональных различий б-ритма. Увеличилось число пациентов с нормальным и незначительно измененным паттерном ЭЭГ I типа (в основном за счет 4 группы — 12,1 %).
Через 6 месяцев после оперативного лечения доля слабо и умеренно нарушенных паттернов ЭЭГ возросла на 16,5 % по сравнению с предоперационным периодом (р < 0,01). Однако у 2 пациентов наблюдался плоский вариант ЭЭГ (10 группа), а у трех — умеренно и значительно нарушенные паттерны
11 и 12 группы (IV тип), которые сопровождались ухудшением показателей гемодинамики, регистрируемым на ЭхоКГ и прогрессированием клиники недостаточности кровообращения.
ВЫВОДЫ
1. До проведения электрокардиостимуляции у больных с АВБ наблюдается отклонение от нормы всех показателей насосной функции левого желудочка; о снижении сократительной функции миокарда свидетельствует увеличение КДО и КС О; МО снижен и компенсируется увеличением УО.
2. Важным фактором нарушения гемодинамики при АВБ наряду с состоянием миокарда является разобщение предсердных и желудочковых сокращений. Результаты исследования подтверждают мнение большинства авторов о «нефизиологичности» монополярной желудочковой стимуляции. При использовании VVI-стимуляции, из-за отсутствия синхронизации сокращений между камерами сердца, во время систолы предсердий кровь не всегда может попасть в желудочки — появляются условия для ре-гургитации крови в предсердия. В результате этого происходит уменьшение ФВ со снижением ударного и минутного кровотока, что ведет к прогрессированию недостаточности кровообращения
3. Ухудшение центральной гемодинамики при АВБ приводит к снижению регионарного мозгового кровотока и, как следствие, к падению рО2, что является одним из главных факторов замедления ритмов ЭЭГ.
4. Динамическая регистрация ЭЭГ и эхо-кардиограммы позволяет на ранних этапах, зачастую до развернутой картины клинических проявлений, выявить прогрессирование недостаточности кровообращения, что при проведении адекватных лечебных манипуляций предотвращает развитие пейсмекер-синдрома.
ЛИТЕРАТУРА
1. Жирмунская Е.А. Системы описания и классификация электроэнцефалограммы человека / Е.А. Жирмунская, В.С. Лосев. — М., 1984.
2. Ellenbogen K.A., Gilligan D.M., Wood M.A. et al. The pacemaker syndrome — a matter of definition // Am. J. Cardiol. - 1997. - Vol. 79. - P. 1226-1229.
А.Ю. Новиков, К.В. Майстровский
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ОКСИМЕТРИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ В КОМПЛЕКСЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Приморская краевая клиническая больница № 1 (Владивосток)
Неврологические и нейропсихологические ос- пользованием искусственного кровообращения (ИК) ложнения после операций на открытом сердце с ис- на настоящее время остаются одной из основных при-
