CC BY
36
достаточности кровообращения. Данные обстоятельства вынудили изменить параметры стимуляции (снизить частоту стимулов), а у двух пациентов прибегнуть к реимплантации двухкамерного ЭКС.
При проведении электроэнцефалографии в группе контроля на всех этапах исследования у всех испытуемых наблюдался I тип ЭЭГ, преимущественно 1—3 группы, где основным компонентом являлся б-ритм различной амплитуды, модулированный в веретена; медленные волны не выражены. У 18 % испытуемых на фоне б-ритма имелось большое количество в-колебаний низкой частоты, с регистрацией одиночных медленных волн малой амплитуды (4 группа первого типа ЭЭГ), что само по себе укладывалось в понятие нормы.
На рисунке 1 отражены динамические изменения ЭЭГ в группе пациентов с атриовентрикулярной блокадой. У 40 человек до имплантации ЭКС наблюдался II и III тип электроэнцефалограммы, причем в гиперсинхронном типе преобладали ЭЭГ, которые можно было расценить как легко и умеренно нарушенные, с преобладанием б-ритма, с сохраненными зональными различиями (5 группа); в то же время в 20,3 % на ЭЭГ доминировала регулярная в-активность с низкой и средней амплитудой. У значительной части пациентов (24 %) доминировала в-активность высокой частоты, а б-активность и медленные волны почти не были выражены; отмечалось усиление реакций ЭЭГ на световые раздражения. И лишь у 3 (6,9 %) испытуемых наблюдался I тип ЭЭГ (2 и 3 группы) с обычными реакциями на функциональные пробы.
При проведении ЭЭГ-контроля на 14 сутки после операции наблюдалась положительная динамика по сравнению с предоперационным периодом. Это выражалось в синхронизации основного ритма, уменьшении медленноволновых компонентов, усиление зональных различий б-ритма. Увеличилось число пациентов с нормальным и незначительно измененным паттерном ЭЭГ I типа (в основном за счет 4 группы — 12,1 %).
Через 6 месяцев после оперативного лечения доля слабо и умеренно нарушенных паттернов ЭЭГ возросла на 16,5 % по сравнению с предоперационным периодом (р < 0,01). Однако у 2 пациентов наблюдался плоский вариант ЭЭГ (10 группа), а у трех — умеренно и значительно нарушенные паттерны
11 и 12 группы (IV тип), которые сопровождались ухудшением показателей гемодинамики, регистрируемым на ЭхоКГ и прогрессированием клиники недостаточности кровообращения.
ВЫВОДЫ
1. До проведения электрокардиостимуляции у больных с АВБ наблюдается отклонение от нормы всех показателей насосной функции левого желудочка; о снижении сократительной функции миокарда свидетельствует увеличение КДО и КС О; МО снижен и компенсируется увеличением УО.
2. Важным фактором нарушения гемодинамики при АВБ наряду с состоянием миокарда является разобщение предсердных и желудочковых сокращений. Результаты исследования подтверждают мнение большинства авторов о «нефизиологичности» монополярной желудочковой стимуляции. При использовании VVI-стимуляции, из-за отсутствия синхронизации сокращений между камерами сердца, во время систолы предсердий кровь не всегда может попасть в желудочки — появляются условия для ре-гургитации крови в предсердия. В результате этого происходит уменьшение ФВ со снижением ударного и минутного кровотока, что ведет к прогрессированию недостаточности кровообращения
3. Ухудшение центральной гемодинамики при АВБ приводит к снижению регионарного мозгового кровотока и, как следствие, к падению рО2, что является одним из главных факторов замедления ритмов ЭЭГ.
4. Динамическая регистрация ЭЭГ и эхо-кардиограммы позволяет на ранних этапах, зачастую до развернутой картины клинических проявлений, выявить прогрессирование недостаточности кровообращения, что при проведении адекватных лечебных манипуляций предотвращает развитие пейсмекер-синдрома.
ЛИТЕРАТУРА
1. Жирмунская Е.А. Системы описания и классификация электроэнцефалограммы человека / Е.А. Жирмунская, В.С. Лосев. — М., 1984.
2. Ellenbogen K.A., Gilligan D.M., Wood M.A. et al. The pacemaker syndrome — a matter of definition // Am. J. Cardiol. - 1997. - Vol. 79. - P. 1226-1229.
А.Ю. Новиков, К.В. Майстровский
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ОКСИМЕТРИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ В КОМПЛЕКСЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Приморская краевая клиническая больница № 1 (Владивосток)
Неврологические и нейропсихологические ос- пользованием искусственного кровообращения (ИК) ложнения после операций на открытом сердце с ис- на настоящее время остаются одной из основных при-
чин инвалидизации и смертности среди пациентов кардиохирургического профиля. Возможные осложнения, возникающие в послеоперационном периоде, представляют собой широкий спектр повреждений центральной нервной системы - от необратимой неврологической симптоматики до преходящих малозаметных когнитивных дисфункций. В связи с этим актуальна проблема выбора метода контроля за функцией ЦНС во время и после ИК.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить прогностическую значимость метода церебральной оксиметрии при операциях аортокоронарного шунтирования (АКШ) с искусственным кровообращением.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследования проведены у 84 больных во время операций на открытом сердце в условиях ИК с умеренной гипотермией (средняя температура в прямой кишке 30 °С). Всем пациентам с поражением коронарных артерий (средний возраст 50,2 ± 4,6 года) выполнено коронарное шунтирование от 2 до 5 артерий. Все больные получали одинаковую премедикацию (морфин 10 мг, реланиум 10 мг) Индукцию в анестезию осуществляли введением 0,2 мг/кг реланиума, 1,5 мг/кг кетамина, 0,5 мг/кг фентанила. Поддержание анестезии (инфузия 0,1 мг/кг/час реланиум, 1,5 мг/кг/час ке-тамин, 5-10 мкг/кг/час фентанил). ИК проводили на аппарате «Jostra», используя мембранные оксигенаторы. Мониторинг гемодинамики, температуры, ЭКГ, центральной гемодинамики осуществляли с помощью хирургического монитора «Shiller» кислотно-основное состояние, газы крови (анализатор «Radiometer», Дания) . Церебральная оксиметрия измерялась двухканальным аппаратом «INVOS- 4100» фирмы
«ЗотапеИсБ». Изменения региональной сатурации были разделены на несколько этапов.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При всех наблюдениях с учетом неосложненного течения операции изменения гё02 имеют характерную динамическую картину. Достоверное снижение церебральной сатурации по сравнению с исходными данными (60,3 ± 9,6 %) у больных происходило на момент начала ИК (55,4 ± 6,8 %, р = 0,01), при максимуме охлаждения (52,8 ± 7,5 %, р = 0,01), параллельного ИК (53,2 ± 4,1 % р = 0,01), по окончании ИК (53,9 ± 3,8 %, р = 0,01) и находилось на сниженных цифрах по сравнению с исходом (56,8 ± 6,7 %, р = 0,01).
Все достоверные снижения церебральной сатурации сопровождались достоверным снижением АД ср. Снижение гё02 в начале ИК связано и с низкой концентрацией гемоглобина в перфузате и с резким снижением АД. На момент максимального охлаждения показатели гё02 являлись следствием системного сосудистого спазма и низкого давления, несмотря на расчетные показатели перфузии. По окончании ИК у коронарных больных за счет не полностью восстановленного сердечного выброса и сниженной периферической температуры данные церебральной оксиметрии достоверно ниже по сравнению с исходом.
ВЫВОД
Характерная динамика изменения церебральной сатурации при неосложненном течении кардиохирургических операций с использованием искусственного кровообращения позволяет говорить о неинвазивном, объективном и информативном методе, позволяющем использовать его в комплексе периопе-рационной диагностики ишемии головного мозга.
В.А. Сакович, Д.Б. Дробот, А.В. Андин, А.В. Пустовойтов, Д.И. Буянков
ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ФЕНЕСТРАЦИЯ ПЕРИКАРДА ПРИ ЭКССУДАТИВНЫХ ПЕРИКАРДИТАХ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Красноярская краевая клиническая больница № 1 (Красноярск) Краевой центр интенсивной кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии (Красноярск) Красноярская государственная медицинская академия (Красноярск)
Цель исследования — представить опыт мини-инвазивного хирургического лечения хронических экссудативных перикардитов различной этиологии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За период с 1992 по январь 2005 гг. в кардиохирургическом отделении Краевой клинической больницы № 1 г. Красноярска выполнено 175 хирургических вмешательств по поводу экссудативного сдавливающего перикардита различной этиологии.
Основным видом оперативного лечения являлась расширенная или сегментарная резекция перикарда после предварительной лечебной и диагностической пункции перикарда по Ларрею. С 1998 г. в клиническую практику внедрена методика миниинвазивных вмешательств на перикарде — выполнено 32 (18,3 %) торакоскопических фенест-рациий перикарда (ТФП) у пациентов со сдавливающим перикардитом различной этиологии. Из них 22 (12,6 %) пациента оперированы по поводу экссудативного перикардита опухолевой этиологии, у 10
