CC BY
22
© Дембовский Д.О., Стариков А.С., 2008 УДК 616.831-005.1
НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА
Д. О. Дембовский, А. С. Стариков
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова
У пациентов, перенесших в прошлом хирургическое лечение поясничного остеохондроза, при нейромиографическом исследовании выявлено снижение прямой и рефлекторной возбудимости альфа-мотонейронов на стороне операции, снижение скорости проведения импульса по дуге Н-рефлекса с обеих сторон. После курса лечения прямая и рефлекторная возбудимость альфа-мотонейронов дополнительно снизилась на обеих сторонах.
Нами обследовано 13 пациентов, перенесших в прошлом оперативное удаление грыж поясничных межпозвонковых дисков. Целью исследования было оценить характер отдаленных изменений нейромиограммы у этой группы больных, установить возможные нейрофизиологические изменения в результате 3-х недельного восстановительного курса лечения в условиях неврологического стационара.
Материалы и методы
В группе было 8 мужчин и 5 женщин. На момент обследования анамнез поясничной боли у 1 человека был до 5 лет, у 6 человек - 6-10 лет, у 4 человек - 1120 лет, у 2 человек - 20 и более лет. С момента операции у 2 человек прошло 1-2 года, у 7 пациентов - 3-5 лет, у 4 обследуемых срок после операции составил более 5 лет.
Лечение включало назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксантов, венотоников, физиопроцедур при отсутствии противопоказаний. В качестве контрольной группы обследовано 20 здоровых взрослых. Проводилось исследование Н-рефлекса и М-ответа камбаловидной мышцы по стандартной методике со стороны операции и с «интактной» стороны, определялись пороги, амплитуды, площади, латентности Н-рефлекса и М-ответа, отношение Н/М.
Таблица 1
Отличия пациентов и контроля до лечения
Сторона: операции + «интактная» - Оперированные Контроль р
LQ Нижний квартиль Медиана UQ Верхний квартиль LQ Нижний квартиль Медиана UQ Верхний квартиль
Порог М-ответа В + 280 360 400 200 260 320 0,01
- 220 320 380 0,08
Порог + 300 400 420 200 300 340 0,005
Н-рефлекса В Сторона: операции + «интактная» - Оперированные Контроль р
LQ Нижний квартиль Медиана UQ Верхний квартиль LQ Нижний квартиль Медиана UQ Верхний квартиль
- 220 2SQ 340 Q,S2
Амплитуда М-ответа мкВ + 42 б4 120 92 249 442 0,001
- бЗ 130 2S3 0,20
Амплитуда Н-рефлекса мкВ + 11 17 Зб 20 110 244 0,01
- 23 3S бЗ 0,09
Н/М + 0,14 0,2б 0,Зб 0,1б 0,34 1,10 0,б0
- 0,22 Q,3S 0,ЗЗ 0,ЗЗ
Длительность М-ответа мс + 10,4 12,S 1б 11,4 14 1б 0,29
- 12,4 13,2 14,4 0,ЗЗ
Длительность Н-рефлекса мс + 4,S З,б S б,б S,S 12 0,11
- 4,S З,б 10 0,20
Площадь М-ответа мм2 + 142З 2970 490З 4429 S917 12392 0,002
- 2З14 3937 9729 0,21
Площадь Н-рефлекса мм2 + б27 7б2 1172 ЗЗ0 2443 З701 0,03
- б40 11б1 1S79 0,20
Латентность М-ответа мс + б 7,2 S б,б 7,4 S 0,97
- 4,2 б,4 S 0,39
Латентность Н-рефлекса мс + ЗЗ 36,S 39,2 31 32 ЗЗ,4 0,004
- 32,S Зб 37,б 0,001
Результаты и их обсуждение
До начала лечения на стороне операции найдены достоверные отличия от контроля (таблица 1). Данные представлены медианами. Порог М-ответа (36Q В) выше контрольного (26Q В; р=0,01). Амплитуда М-ответа (б4 мкВ) ниже контрольной (249 В; р=0,001). Площадь М-ответа (297Q мм2) ниже контрольной (S917 мм2; р=0,002). Эти показатели М-ответа свидетельствуют о снижении прямой возбудимости альфа-мотонейронов. Порог Н-рефлекса (4QQ В) меньше контрольного значения (300 В; р=0,005). Амплитуда Н-рефлекса (17 В) меньше контрольной (110 В; р=0,01). Площадь Н-рефлекса (7б2 мм2) меньше контрольной (2443 мм2; р=0,03). Изменения порога, амплитуды Н-рефлекса и его площади говорит об уменьшении рефлекторной возбудимости мотонейронов.
Латентность Н-рефлекса (36,S мс) больше контрольной (32 мс; р=0,004). На «интактной» стороне латентность Н-рефлекса (Зб мс) также больше контрольной (32 мс; р=0,001). Этот показатель характеризует скорость проведения импульса по дуге Н-рефлекса и в данном случае свидетельствует о ее понижении с обеих сторон. Прочие показатели достоверно от контрольных значений не отличаются.
Таким образом, продемонстрировано снижение прямой и рефлекторной возбудимости альфа-мотонейронов на стороне операции, снижение скорости проведения импульса по структурам дуги Н-рефлекса с обеих сторон, что может
быть расценено как нейрофизиологический признак стойких последствий диск-радикулярного конфликта и его оперативного лечения.
Между сторонами до лечения достоверно отличается значение порога Н-рефлекса, значительно повышенное на стороне операции (400 В), против 280 В «интактной» стороны (р=0,01). Это свидетельство резкого понижения рефлекторной возбудимости альфа-мотонейронов. Оно связано с накоплением стойких последствий компрессии корешка в условиях диск-радикулярного конфликта и в связи с оперативным лечением. Отсутствие выраженной разницы сторон между собой по другим показателям с учетом данных отличия их от контроля говорят о том, что изменения на стороне операции не проходят бесследно для «интактной» стороны, накапливающей определенные нейрофизиологические нарушения.
После лечения достоверно уменьшилась площадь Н-рефлекса на стороне операции. До лечения она составляла 762 мм2, после лечения - 443 мм2 (р=0,05). Это свидетельствует о снижении рефлекторной возбудимости альфа-мотонейронов. Исходный уровень рефлекторной возбудимости альфа-мотонейронов дуги Н-рефлекса также был значительно ниже такового в контрольной группе. Наиболее обоснованно, на наш взгляд, считать эти изменения возбудимости неблагоприятным признаком. Однако стойкость этих изменений не исследовалась, и они могут оказаться кратковременными компенсаторными сдвигами.
Проведено сравнение оперированных пациентов после лечения и контрольной группы здоровых (таблица 2). На стороне операции изменений в количестве и составе достоверно отличающихся от контроля параметров не найдено. Порог М-ответа (380 В) остался больше контрольного (260 В; р=0,0003), амплитуда М-ответа (66 мкВ) - меньше контрольной (249 мкВ; р=0,007), площадь М-ответа (2766 мм2) -меньше контрольной (8917 мм2; р=0,001). Это признаки сохраняющегося снижения прямой возбудимости альфа-мотонейронов дуги Н-рефлекса.
Таблица 2
Сравнение пациентов и контроля после лечения
Сторона: операция + «интактная» - Оперированные Контроль р
LQ Медиана UQ LQ Медиана UQ
Порог М-ответа В + 320 3SQ 400 200 2б0 320 0,0003
- 320 3SQ 440 0,0003
Порог Н-рефлекса В + 340 420 З00 200 300 340 0,000З
- 2SQ 3б0 440 0,022З
Амплитуда М-ответа мкВ + 37 бб 1ЗЗ 92 249 442 Q,QQ6S
- 29 90 104 0,00б4
Амплитуда Н-рефлекса мкВ + 12 1З 2З 20 110 244 0,0014
- 13 31 41 Q,QQ2S
Н/М + 0,12 0,22 0,З1 0,1б 0,34 1,10 0,1729
- 0,21 0,34 Q,S2 0,7917
Длительность М-ответа мс + 11,б 12,S 13,S 11,4 14 1б Q,2Q4S
- 10,2 12 12,S Q,QQS3
Длительность + 4,S З,б S б,б S,S 12 0,1бЗ1
Н-рефлекса мс Сторона: операция + «интактная» - Оперированные Контроль р
Медиана ио Медиана ио
- 6 8 10 0,6880
Площадь М-ответа мм2 + 1527 2766 3039 4429 8917 12392 0,0011
- 981 2793 3832 0,0002
Площадь Н-рефлекса мм2 + 369 443 662 530 2443 5701 0,0018
- 595 873 1161 0,0123
Латентность М-ответа мс + 5 6 8 6,6 7,4 8 0,2859
- 5,4 7,4 8 0,8907
Латентность Н-рефлекса мс + 33,2 35,2 39,6 31 32 35,4 0,0021
- 32,8 34 36,4 0,0046
Порог Н-рефлекса (420 В) остался больше контрольного (300 В; р=0,0005). Амплитуда Н-рефлекса (15 мкВ) - меньше контрольной (110 мкВ; р=0,001). Площадь Н-рефлекса (443 мм2) сохраняется меньше контрольной (2443 мм2; р=0,002). Это признаки продолжающего существовать снижения рефлекторной возбудимости альфа-мотонейронов дуги Н-рефлекса. Латентность Н-рефлекса остается больше значения контроля (32 мс) на стороне боли (35,2 мс; р=0,002) и на «интактной» стороне (34 мс; р=0,005). Это признаки сохраняющегося снижения скорости проведения импульса по структурам дуги Н-рефлекса с обеих сторон.
На «интактной» стороне произошли некоторые изменения. Порог М-ответа (380 В) стал больше контрольного (260 В; р=0,0003). До лечения порог М-ответа был равен 320 В (р=0,08). Амплитуда М-ответа (90 мкВ) стала достоверно меньше контрольной (249 мкВ; р=0,006). До лечения амплитуда М-ответа была равна 130 мкВ (р=0,2). Площадь М-ответа (2793 мм2) стала меньше контрольной (8917 мм2; р=0,002). До лечения площадь М-ответа была 3937 мм2 (р=0,21). Длительность М-ответа (12 мс) стала меньше контрольной (14 мс; р=0,008). До лечения длительность М-ответа составляла 13,2 мс (р=0,35). Такие изменения говорят о снижении прямой возбудимости структур дуги Н-рефлекса на «интактной» стороне в ходе проведенного лечения. Порог Н-рефлекса (360 В) стал больше контрольного (300 В; р=0,02). До лечения порог Н-рефлекса был 280 В (р=0,82). Амплитуда Н-рефлекса (31 мкВ) стала меньше контрольной (110 мкВ; р=0,003). До лечения амплитуда Н-рефлекса была 38 мкВ (р=0,09). Площадь Н-рефлекса (873 мм2) стала меньше контрольной (2443 мм2 ; р=0,01). До лечения площадь Н-рефлекса была 1161 мм2 (р=0,2). Эти изменения являются признаками снижения рефлекторной возбудимости структур Н-рефлекса в ходе лечения на «интактной» стороне.
После окончания лечения достоверных отличий сторон между собой не найдено. Это не противоречит предположению о снижении возбудимости структур дуги Н-рефлекса на фоне медикаментозного лечения среди оперированных больных.
Выводы
Для больных перенесших в прошлом оперативное лечение поясничного остеохондроза характерно снижение прямой и рефлекторной возбудимости альфа-мотонейронов на стороне операции, двустороннее снижение скорости проведения импульса по дуге Н-рефлекса. Лечение с применением нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксантов, венотонических средств,
физиотерапии вызывает дополнительное снижение прямой и рефлекторной возбудимости альфа-мотонейронов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бадалян Л.О. Клиническая электронейромиография / Л.О. Бадалян, И.А.
Скворцов //. - М.: Медицина, 1986. - 389 с.
2. Беляков В. В. Значение F-волны и Н-рефлекса для оценки функционального
состояния спинно-мозговых нервов у больных с дистрофическим поражением межпозвонковых дисков / В.В. Беляков // Мануальная терапия. - 2004. - №2. - С.82.
3. Зенков Л.Р. Функциональная диагностика нервных болезней: Руководство для
врачей. / Л.Р. Зенков, М. А. Ронкин. - М.: Медицина, 1991. - 640 с.
4. Кузнецов И.В. Послеоперационные люмбоишалгии (люмбалгии) / И.В.
Кузнецов, О.А. Черненко // Вертеброневрология. - 2006. - №3-4. - С.117-118.
5. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология / Я.Ю. Попелянский. - М.:
Медпресс-информ, 2003. - 670 с.
NEUROPHYSIOLOGIC CHARACTERISTICS OF THE PATIENTS FOLLOWING SURGICAL TREATMENT FOR LUMBER OSTEOCHONDROSIS
D.O. Dombovsky, A.S. Starikov
A decrease in direct and reflex excitability of a-motoneurons on the side of the operation, a decrease in conduction rate of the nervous impulse in H-reflex arch on both sides were detected in patients, operated on lumbar osteochondrosis on neuromyographic investigation. The direct and reflex excitability of a-motoneurons additionally decreased on both sides after the treatment course.
