Нейрофиброма желудка Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК616.33-006.38.03

НЕЙРОфИБРОМА ЖЕЛУДКА

Н.И. Прокопчик, А.С. Гривачевский2, С.П. Жигулич3, О.В. Андреева3 1- УО « Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь 2- УЗ « Гродненская областная клиническая больница», Гродно, Беларусь 3- УЗ «Гродненское областное патологоанатомическое бюро», Гродно, Беларусь

Приведено описание редкой опухоли желудка - нейрофибромы, осложненной желудочно-кишечным кровотечением. Диагноз был верифицирован после патоморфологического исследования операционного материала. Ключевые слова: нейрофиброма, желудок.

Доброкачественные неэпителиальные опухоли желудка встречаются редко и составляют 0,5-4% всех его опухолей. В связи с этим они описываются, как правило, в виде отдельных наблюдений и лишь некоторые авторы располагают опытом лечения более 10 больных [1]. Неэпителиальные опухоли развиваются из структурных элементов стенки желудка - мышц, жировой и соединительной ткани, сосудов, нервов, а также из дистопированных зачатков поджелудочной железы [2]. Частота лейомиом среди доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка составляет 38,5%, липом -14,1%, фибром 12,3%, нейрогенных опухолей 5,3%, хористом 3,5%, ангиом 1,8%. В 1,4% случаев отмечается трансформация этих опухолей в саркому [3].

Как известно, нейрофиброма развивается из элементов эндопериневрия и связана с нервными стволами [4]. Она также может быть проявлением множественного нейрофиброматоза (болезни Реклингхаузена).

Клинические проявления зависят от локализации опухоли по отношению к привратнику и кардии, а также от характера роста по отношению к окружающим тканям. Опухоль может протекать асимптомно и обнаруживаться случайно при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании. Наиболее частым симптомом этих опухолей являются боли различной интенсивности, постоянные или кратковременные, возникающие как после приема пищи, так и натощак, иногда усиливающиеся при перемене положения тела. При осложненном течении опухоли может возникнуть кровотечение, перитонит вследствие некроза опухоли и перфорации желудка, непроходимость желудка при ущемлении опухоли в привратнике. Иногда кровотечение является единственным симптомом заболевания, приводящим к стойкой анемии. Большинство доброкачественных опухолей локализуется на задней стенке желудка в средней и нижней трети; реже встречаются опухоли на передней стенке. Эти опухоли, как правило, имеют округлую форму, гладкую поверхность и четкие границы, иногда могут достигать больших размеров. В последнем случае возможно изъязвление поверхности опухоли. По клиническим, рентгенологическим и эндоскопическим данным может быть высказано лишь предположение о доброкачественной природе опухоли, провести их внутригрупповую дифференциальную диагностику не представляется возможным. Рентгенолог, обнаружив дефект наполнения с четкими, ровными контурами на фоне неизмененной слизистой оболочки при сохранении эластичности и нередко сократительной способности желудка, имеет право ограничиться постановкой диагноза доброкачественной неэпителиальной опухоли желудка. Эффективным диагностическим методом может явиться гастроскопия с биопсией. Однако в случаях, когда опухоль покрыта слизистой оболочкой, биопсия может оказаться неинформативной. Верифицировать характер доброкачественной

опухоли желудка чаще всего удается только после пато-гистологического исследования операционного материала [1, 3].

Приводим наше наблюдение

Больной М., 33 лет, был доставлен в дежурную больницу с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. При обследовании больного установлено, что источником кровотечения является изъязвленная опухоль большой кривизны тела желудка. В результате консервативной терапии кровотечение было остановлено, показатели гемограммы нормализованы и больной для дальнейшего обследования и лечения был направлен в онкологическое отделение .№5 УЗ «ГОКБ».

При поступлении в онкологическое отделение больной предъявлял жалобы на периодически возникающий дискомфорт и боли в эпигастрии, вздутие живота. Общий анализ крови: эр. 5,0*1012/л; Нв -161 г/л; лейкоциты 5,96*109/л; баз. 1%, эоз. 4%, пал.- 5%, сегм. 52%, лимф. 34%, мон. 4%; СОЭ 9 мм/час. Цветной показатель 0,97; гематокрит 0,48; тромбоциты - 251 *109/л. Показатели ге-мостазиограммы, биохимического исследования крови, а также анализ мочи в пределах нормы. Фиброгастрос-копия: пищевод и кардия без особенностей. В желудке содержится жидкость и слизь, перистальтика прослеживается во всех отделах, складки слизистой полностью расправляются. По большой кривизне, на границе средней и нижней трети желудка, располагается узловатое под-слизистое образование, размером 3х4 см, с начинающимся некрозом на верхушке опухоли. Привратник желудка и луковица 12-перстной кишки без особенностей. Заключение: хронический гастрит; лейомиома желудка (?).

Спустя 4 суток больному была произведена клиновидная резекция желудка. Интраоперационный диагноз: лейомиома желудка (?), гастро-интестинальная стромаль-ная опухоль (?). Послеоперационный период протекал без особенностей, раны зажили первичным натяжением и спустя 2 недели больной был выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

Патогистологическое исследование операционного материала. Биоптат представлен участком стенки желудка, размером 5х4х0,5 см. В подслизистом слое определяется округлое образование, однородное желеобразное с четкими контурами и кровоизлияниями, диаметром 2,5 см. Слизистая оболочка на поверхности опухоли частично изъязвлена. При микроскопическом исследовании гистологических срезов, окрашенных гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по Ван-Гизону выявлено, что опухоль состоит из волнообразно или лентовидно расположенных пучков соединительнотканных волокон, которые окрасились пикрофуксином в красный цвет. Между волокнами располагается большое количество клеток вытянутой формы с овальными бледно окрашивающимися ядрами. Тяжи и пучки волокон и кле-

Рис. 1. Нейрофиброма: «вихревые» структуры. Окр. гематоксилином эозином. Х200

Рис. 3. ИГХ: резко выраженная экспрессия S-100 в клетках нейрофибромы. Х400

Рис.2. Изъязвление слизистой оболочки желудка Окр. гематоксилином - эозином. Х200

ток опухоли местами формируют «вихревые» структуры (рис. 1), что характерно для опухолей нейрогенного происхождения. Встречаются участки миксоматоза. Клеточный атипизм в опухоли не выявлен. Слизистая оболочка желудка на вершине опухоли изъязвлена, с кровоизлияниями (рис. 2). С целью дифференциальной диагностики между гастроинтестинальной стромальной опухолью, новообразованиями гладкомышечного и нейро-генного происхождения было проведено иммуногис-тохимическое (ИГХ)-исследование. Изучена экспрессия гладкомышечного актина (маркера цитоплазматическо-го актина клеток гладкомышечной дифференцировки), десмина (маркера белка промежуточных филаментов цитоскелета клеток мышечного происхождения), CD117 (маркера тирозин-киназного трансмембранного рецептора стволовых и тучных клеток, маркера фактора роста стволовых клеток) и S-100 (маркера низкомолекулярного кальций-связывающего белка клеток, характерного для нейрогенных опухолей). В результате исследования установлено, что имеет место положительная реакция с антителами к S-100 (рис. 3) и отрицательная к CD117, гладкомышечному актину и десмину (рис. 4), что в совокупности типично для нейрогенной опухоли и позволяет

Рис.4. ИГХ: отсутствие экспрессии десмина (Desmin) в паренхиме опухоли. Х400

исключить мезенхимальное происхождение новообразования. С учетом патогистологических и ИГХ данных выставлен диагноз: нейрофиброма желудка.

Таким образом, нейрофиброма располагалась в под-слизистой оболочке желудка, росла экспансивно в виде узла и осложнилась аррозивным желудочно-кишечным кровотечением. Источником кровотечения явилась острая язва желудка, возникшая в зоне роста опухоли вследствие дисциркуляторно-гипоксических изменений. Диагноз был верифицирован только после морфологического исследования операционного материала.

Литература

1. Григорьев, С.Г. Доброкачественные опухоли желудка и кишечника / С.Г. Григорьев, В.П. Афанасенко, О.И. Голубев, И. М. Есмейкин / Клиническая хирургия. - 1991.- №5. - С. 72- 74.

2. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека: Руководство в 2 томах. Т.2 / Под ред. Н.А.Краевского, А.В.Смо-льянникова, Д.С.Саркисова. 4- е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1993. - 688 с.

3. Сотников, В.Н. Эндоскопическое лечение больных с доброкачественными неэпителиальными опухолями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки / Советская медицина. - 1991. - №10.-С. 26-28.

4. Diagnostic histopathology of tumors / Edited by Christofer D. M. Fletcher. Second edition. Edinburg, 2000. - 930 p.

NEUROFIBROMA OF THE STOMACH

N.I. Prokopchik1, A.S. Grivachevskiy2, S.P. Zhigulich3 , O.V. Andreyeva3 1- Educational Establishment «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus 2- Health Care Establishment «Grodno Regional Clinical Hospital», Grodno, Belarus _3- Health Care Establishment «Grodno Regional Pathologicoanatomic Bureau»_

A rare case of gastric neoplasm, neurofibroma, complicated by gastrointestinal bleeding has been described. The diagnosis underwent verification following pathologomorphological analysis of the operated material. Key words: neurofibroma, stomach.

Адрес для корреспонденции: е-mail:[email protected]

Поступила 14.03.2013