CC BY
27
кроза с формированием парапанкреатических абсцессов. На аутопсии: в области электропорации — склеротические изменения, без опухолевых клеток. Еще у одного пациента диагностированы очаги деструкции в зоне воздействия, осуществлена санация под контролем эндоскопического ультразвукового исследования. В разные сроки наблюдения (1, 3, 4 и 12 месяцев) живы четверо пациентов — без прогрессиро-вания. Одна больная умерла через 13 месяцев от прогресси-рования заболевания.
Заключение. Необратимая электропорация — одно из немногих эффективных средств локального воздействия при нерезектабельных местнораспространенных опухолях поджелудочной железы. Для улучшения результатов лечения целесообразно сочетать метод с периоперационной химиотерапией и лучевой терапией.
Современная тактика при множественных опухолях, обусловленных синдромом von Hippel-Lindau. Особенности хирургии поджелудочной железы
В. Егоров', Р. Петров', Д. Бельцевич2
Место работы: 'ГКБ им. братьев Бахрушиных ДЗ г. Москвы; 2Эндокринологический научный центр, Москва, Россия e-mail: egorov'2333@gmail.com
Введение. Поджелудочная железа (ПЖ) вовлечена у 15% больных синдромом von Hippel-Lindau (VHL). Резекции ПЖ при VHL показаны при симптоматических серозных циста-деномах больше 5 см или нейроэндокринных опухолях (пНЭО) > 2—3-х см.
Цель. Оценить результаты наблюдения и резекций поджелудочной железы у 15 пациентов с VHL.
Метод. Проспективный анализ наблюдений из базы данных ГКБ им. братьев Бахрушиных (2013—16). Результаты. Пятнадцать пациентов с VHL находились под наблюдением в связи с опухолями ПЖ. Десять продолжают наблюдаться согласно современной концепции лечения больных c VHL в связи с размерами пНЭО, не достигших критического уровня.
Пяти пациентам выполнены резекции поджелудочной железы:
1. Тотальная дуоденопанкератэктомия по поводу пНЭО головки и хвоста ПЖ, на фоне ее тотального поражения серозными цистаденомами различного размера у женщины, 54 лет, которой 6 лет до этого была выполнена правосторонняя нефрэктомия по поводу светлоклеточного рака. Пациента умерла через 8 месяцев после операции от диссеминации рака почки;
2. Пациентке 45 лет с можественными гемангиобластомами мозжечка и спинного мозга, пНЭО в головке и хвосте ПЖ, 5 лет после правосторонней адреналэктомии по поводу феохромоцитомы, была выполнена центрсохраняющая резкция ПЖ и левостороння адреналэктомия по поводу феохромоцитомы. Неосложненный послеоперационный период
3. Мужчина 47 лет с множественными гемангиобластомами спинного мозга, большими пНЭО (5-6 см) в головке ПЖ, 10 лет после двухсторонней адреналэктомии по поводу феохромоцитом был успешно излечен посредством ПДР и резекции тела ПЖ.
4. 28-летний мужчина с множественными гепангиобласто-мами спинного мозга, 5 лет после двухсторонней адре-налэктоми по поводу феохромоцитом и 1 год после резекции правой почки по поводу рака, был успешно излечен от пНЭО хвоста ПЖ посредством дистальной резекции
ПЖ. Все пациенты были выписаны и трое из них функциональны, работают и полностью компенсированы. 5. У пациентки 33 лет, перенесшей ранее удаление геманги-областомы головного мозга, обследование обнаружило три нейроэндокринных опухоли поджелудочной железы на фоне тотального поражения железы серозными циста-деномами, три фокуса рака правой почки, один фокус рака — в левой почке, феохромоцитома левого надпочечника. Ей одномоментно было выполнена левосторонняя адреналэктомия, корпорокаудальная резекция ПЖ с сохранением селезенки тройная резекция правой почки и резекция левой почки. Заключение. Своевременная и максимально паренхимо-сохраняющая резекция ПЖ является операцией выбора при пНЭО на фоне VHL. Обширные резекции ПЖ — исключительная процедура при этом заболевании.
Как сохранить кровоснабжение печени и селезенки, не прибегая к реконструкции артерий, при опухолях тела - хвоста поджелудочной железы. Опыт 21 операции Appleby и 30 операций Sutherland- Warsaw
В. И. Егоров, Р. В. Петров, Н. С. Старостина, К. А. Дмитриева, Ю. А. Журина'
Место работы: 'ГКБ им. братьев Бахрушиных ДЗ г. Москвы; 2Московский клинический научный центр; 3Городская клиническая больница № 29, г. Москва e-mail: egorov'2333@gmail.com
Введение. Ряд резекций поджелудочной железы (ПЖ) могут быть выполнены с сохранением кровоснабжения паренхиматозных органов после иссечения основных источников их артериального кровоснабжения: сохранение селезенки при тотальной дуоденопанкреатэктомии и дистальной резекции ПЖ с резекцией селезеночных сосудов (операции Sutherland — Warshaw) или сохранение артериального кровоснабжения печени и желудка при дистальной резекции ПЖ с резекцией чревного ствола (ДРПЖ РЧС, modified Appleby).
Определение интенсивности коллатерального артериального кровотока (ИКАК) облегчает предоперационное планирование и интраоперационные решения. Определение основной коллатерали и рисков, связанных с ее повреждением важны при первичных и повторных операций в отдаленные сроки после удаления основной магистрали.
Пациенты и методы. С помощью интраоперационного УЗИ, КТ и КТ-ангиографии до, во время и после 21 ДРПЖ РЧС и 30 операций Sutherland-Warsaw определялись артериальный кровоток в паренхиме печени и селезенки, тип артериальной архитектуры и диаметры основных артерий целиако-мезентериального бассейна. На основе полученных данных опеределялась необходимость в артериальной реконструкции и рассчитывалась степень изменения интенсивности кровотока по коллатеральным артериям. Результаты. У пациентов, перенесших ДРПЖ РЧС, во всех случаях определялся артериальный кровоток в паренхиме печени после пережатия ОПА. В 72% случаев определялся классический тип артериальной архитектуры. У 90% панкреа-тодуденальные аркады не выявлялись до операции. Во всех случаях отмечено увеличение ИКАК через нижнюю (ие) панкреатодуоденальную (ные) артерию (и) в 2,2—8 раз, через гастродуоденальную — во всех случаях (в 1,76—5,28 раза), кроме двух.
Заключение. Интраоперационное УЗИ позволяет принять решение о необходимости артериальной реконструкции
при резекции артерий при дистальной резекции ПЖ. Расчет ИКАК позволяет объяснить почему не имеют смысла предоперационная эмболизация общей печеночной артерии и стен-стентирование аорты перед ДРПЖ РЧС, и почему нельзя рассчитывать на коллатеральный кровоток через короткие желудочные артерии после операции Sutherland -Warshaw
Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с метастазами колоректального рака в печень
И.Б. Уваров', И.А. Головин'
Место работы: 'ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер №'» Министерства здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар, Россия e-mail: uvarovivan@yandex.ru
Цель. Оценка непосредственных и отдаленных результатов резекций печени у пациентов с метастазами колоректального рака (МКРР) в печень.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ хирургического лечения 139 пациентов с МКРР, оперированных в период 2007—2016 гг. В зависимости от объема резекции пациентов разделили на 2 группы: I группа (65 человек), которым выполнены обширные анатомические резекции печени — правосторонняя гемигепатэктомия — 38, левосторонняя гемигепатэктомия — 27 больных; II группа (74 пациента), которым выполнены ограниченные резекции в объеме удаления сегмента или атипичной (неанатомической) резекции печени. Группы не имели статистически значимых отличий по полу и возрасту. Статистическая обработка данных проведена с применением пакета Statistica 6.0, кумулятивную выживаемость оценивали методом Каплана-Майера, сравнение кривых выживаемости — с помощью Log-Rank теста, уровень статистической значимости считался достоверным при p<0,05.
Результаты. Анализ непосредственных результатов операций показал отсутствие существенных различий между группами в длительности послеоперационного нахождения пациента в стационаре (14,4 дней в I, и 14,1 дней — во II группе). Послеоперационные осложнения развились у 8 (12,3%) пациентов I группы и у 2 (2,7%) во I группе, разница статистически значима (p=0,029). В группе I зарегистрированы: ТЭЛА (1), острая печеночно-почечная недостаточность (2), желчный перитонит (1), поддиафрагмальный абсцесс (1), наружный желчный свищ (3). Среди пациентов II группы в 1 случае развился поддиафрагмальный абсцесс, в 1 — наружный желчный свищ. Летальные исходы имели место у 3 больных I группы (4,6%), среди пациентов II группы летальных исходов не было (0%) (p=0,061).
Хотя различия в послеоперационной летальности не достигают границы статистической значимости, прослеживается отчетливая тенденция к ее более высокому уровню в группе I, на фоне большей частоты и тяжести осложнений по сравнению с группой II. Проведен анализ отдаленных результатов лечения в зависимости от объема операции. Медиана выживаемости пациентов I группы составила 36,9 месяцев, II группы — 32,8 месяцев, разница статистически не значима (p=0,709). Кумулятивная 3-летняя выживаемость пациентов I группы составила 48,1 %, II группы — 49,3%; 5-летняя 36,1 % и 33,9% соответственно, разница показателей статистически не значима.
Заключение. Обширные резекции печени характеризуются большей частотой и тяжестью послеоперационных ослож-
нений и тенденцией к более высокой летальности по сравнению с ограниченными резекциями. Отдаленные результаты обширных и ограниченных резекций не имеют существенных различий, что позволяет считать выполнение ограниченных резекций (при соответствующих анатомических условиях) приемлемым методом хирургического лечения у пациентов с МКРР.
Малоинвазивный метод операций при раке желудка экономически и клинически более оправдан, чем традиционный
П. С. Лесик', А. А. Пашаев', С. П. Сутурин', В. В. Птапский', Д. В. Базин'
Место работы: 'Филиал №3 ФГБУ «3ЦВКГ им А. А. Вишневского» Минобороны РФ, г. Одинцово. e-mail: pavel-lesik@rambler.ru
Цель. Изучить эффективность лапароскопических операций при раке желудка.
Материалы и методы. В госпитале выполнено 41 эндови-део- хирургическая операция из 170, включая традиционные. Лапароскопических гастрэктомий выполнено — 24, субтотальных резекций желудка с лимфодиссекцией по Д2-17. Мужчин было — 26, женщин — 15. Возраст оперируемых колебался от 32 до 79 лет. Сопутствующую патологию имели 90% больных с раком желудка, в том числе 43,6% были с ИБС, 30% — с гипертонической болезнью,19,9% — с ане-мией,18,8% — с язвенным анамнезом, у 8,3% имелся другой онкологический анамнез.
Области поражения: рак кардии — 22,3%, тела желудка — 47%, выходного отдела желудка — у 30,7% больных Из числа оперированных: 45% были с 1 «б» 2 стадией (T2N0M0), 40% — с 3 «а» стадией (T3N0M0) и 15% — с 3 «б» стадией (T4N0M0). Больных с отдаленными метастазами не было. Гистологическое заключение наблюдалось: перстневидно-клеточный рак у 32,5%, аденокарцинома у 60,4%, скирр у 3,2%, карциноид у 3% больных. Подготовка к лапароскопическим вмешательствам не отличалась от «традиционных». Операции проводились по общепринятой методике.
Результаты. Сроки операций составляли от 480 минут (вначале отработки приемов) до 280 мин в настоящее время, и при традиционном в среднем 280 минут. Имели место интраоперационные технические осложнения в виде кровотечения из линии степлерного эзофагоэнтероанастомоза, выполненного аппаратом ENDO GIA 60, остановившееся самостоятельно и нестыковка головки механического циркулярного сшивающего аппарата EEAOrYI 25, потребовавшего конверсии и открытого аппаратного шва. Послеоперационная летальность составила 2,5% по сравнению с 10% при традиционных. Уменьшение расходов на послеоперационное ведение больных покрывает расходы на амортизацию аппаратуры и инструментов. Послеоперационный период составил при лапароскопических операциях 14 дней, а при традиционных — 20 дней. Средняя стоимость традиционной гастрэктомии в госпитале составила 36 332 рубля, а лапароскопической — 34 500 рублей, лапароскопической субтотальной резекции желудка — 29 400 рублей, традиционной — 23 660рублей. В среднем за 6 лет использования метода при раке желудка средний койко-день снизился на 8,8 дня, без внедрения ФАСТ ТРАК хирургии.
Заключение. По нашим данным при финансовом учете всего периода реабилитации больного и оценки качества жизни,
лапароскопические операции более экономичны, чем традиционные.
Нейроэндокринные новообразования поджелудочной железы высокой степени злокачественности (Grade 3, ВОЗ): тактика и прогноз
Д. В. Подлужный', О. Н. Соловьева', В. В. Делекторская', Ю. И. Патютко'
Место работы: 'ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава России, Москва
e-mail: olesya.soloveva.'983@inbox.ru
Цель. Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов нейроэндокринными новообразованиями поджелудочной железы высокой степени злокачественности (Grade 3, ВОЗ).
Материалы и методы. Представлены результаты лечения 20 пациентов с нейроэндокринными новообразованиями поджелудочной железы высокой степени злокачественности (НЭН ПЖ G3). По результатам планового морфологического изучения материала выполнялось иммуногистохимическое (ИГХ) исследование с целью верификации гистологического диагноза, а также определения степени злокачественности НЭН ПЖ (G) и индекса пролиферации опухолевых клеток Ki-67.
Результаты. Представлены 20 больных: мужчин — 11 (55%), женщин — 9 (45%), средний возраст составил 45 лет (18—78). Локализация НЭН ПЖ: в головке — 6 (30%) пациентов, в теле и хвосте — у 13 (65%) пациентов, мультицен-тричный рост — 1 пациент (5%). Локализованные формы заболевания диагностированы у 6 (30%) пациентов, мест-нораспространенные у 6 (30%) больных, синхронные метастазы в печени, наряду с первичной опухолью поджелудочной железы, выявлены у 8 (40%) пациентов. Выполнены следующие операции: дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией — 13 (65%) пациентов. Гастропанкреатоду-оденальная резекция —5 (25%) пациента. Панкреатэктомия с резекцией магистральных сосудов произведена 2 (5%) пациентам, в одном случае в связи с позитивным краем резекции. Комбинированные операции выполнены 6 (30%) пациентам. Синхронные метастазы диагностированы у 12 пациентов (60%). Послеоперационные осложнения — 7 пациентов (35%). Послеоперационная летальность составила 0%. Прогрессирование заболевания в отдаленные сроки отмечено у 9 (45%) пациентов. Высоко-дифференцированная гистологическая структура опухоли диагностирована в 14 случаях (НЭО), а низкодифференциро-ванная — в 6 наблюдениях (НЭР).
Показатели общей выживаемости после хирургического лечения всей группы НЭН ПЖ (n=20) составили: 1-летняя — 88,4%, 5-летняя — 56,1%. Медиана безрецидивной выживаемости равна 8 месяцам. Показатели общей выживаемости больных НЭО G3 (n=14) поджелудочной железы после хирургического лечения составили: 1-летняя — 92%, 5-летняя — 59,8%. Показатели общей выживаемости в группе НЭР (n=6): 1 -летняя — 80%, 5-летняя — 40%. Заключение. Результаты хирургического лечения больных НЭН ПЖ, полученные в нашем исследовании, несмотря на крайнюю агрессивность и гетерогенность группы, обусловили приемлемые показатели отдаленной выживаемости больных НЭН G3: 5-летняя — 56,1 %.
Прогностическая значимость интегрального метода оценки состояния системы гемостаза у пациентов со злокачественными новообразованиями печени
Л. М. Шишло', В. И. Прохорова', Л. А. Зайцева' Место работы: 'Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова, Минск, Беларусь e-mail: lshishlo@rambler.ru
Цель. Оценка возможности использования интегрального метода ротационной тромбоэластометрии (ROTEM) для прогнозирования высокого риска интраоперационной крово-потери при хирургическом лечении злокачественных новообразований печени.
Материалы и методы. Материалом исследования послужили данные о 50 пациентах с первичными и метастатическими злокачественными новообразованиями печени в возрасте от 47 до 73 (57,2±10,0) лет. Группу контроля составили 20 клинически здоровых лиц. Для диагностики патологических состояний гемостаза использовали четыре теста ROTEM: INTEM, EXTEM, FIBTEM и APTEM. Исследования проводились до операции. Полученные данные обработаны непараметрическими методами статистического анализа. Результаты. В основном (72,0% случаев) кровотечения во время операции носили легкую степень тяжести. Интра-операционные кровотечения более 500 мл наблюдались у 14 пациентов: у шести — средней степени тяжести в объеме 691,7,5±128,1 мл, у двух — тяжелые в среднем объеме 1250,0±70,0 мл, у шести — массивные в среднем объеме 2450,0±1089,5 мл. Состояние «гиперкоагуляционной настороженности» выявлено у 33,0% пациентов, о чем свидетельствовало уменьшение времени образования сгустка CFT (р=0,024) в тесте EXTEM, повышение параметров плотности сгустка в разное время A10—25 (р<0,019) и максимальной плотности сгустка MCF (р<0,020) в тестах МГЕМ, EXTEM и FIBTEM по сравнению со здоровыми донорами. Наблюдалось одновременное проявление тенденции к гипер-фибринолизу у 18,0% пациентов, что проявлялось в повышении параметра максимального лизиса сгустка ML в тесте EXTEM в сравнении с контролем (р=0,005). При проведении анализа дооперационных значений показателей ROTEM в зависимости от объема интраоперационной кровопотери выявлена статистически значимая гипокоагуляционная направленность изменений свертывающей системы крови в группе пациентов с интраоперационной кровопотерей более 500 мл по показателям CFT (р<0,020) в тестах МГЕМ и EXTEM, по показателям A10-\25 (р<0,020), MCF (р<0,020) в тестах МТЕМ, EXTEM и FIBTEM.
Заключение. Дооперационные нарушения системы гемостаза, как гипо-, так и гиперкоагуляционной направленности, имели до 33,0% пациентов со злокачественными новообразованиями печени. Выявленная склонность к структурной и хронометрической гипокоагуляции в группе пациентов с интраопераци-онной кровопотерей более 500 мл позволяет использовать интегральный метод оценки гемостаза ROTEM для оценки прогноза геморрагических интраоперационных осложнений.
Применение d3 лимфодиссекции у больных раком правой половины ободочной кишки
В. Х. Башеев'•2, М. Г. Мутык2, В. В. Балабан'•2 Место работы: 'Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, ДНР; 2Республиканский онкологический центр им. проф. Г. В. Бондаря, г. Донецк, ДНР e-mail: balaban-med2@mail.ru
