Нейробиологические маркеры эффективности фармакотерапии шизофрении Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

кланачЕекяя пеахаятрая

УДК: 616.89-02-085 + 616.89-02-07

НЕЙРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ ШИЗОФРЕНИИ

Вербенко В. А.

Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 294006, Бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия.

Для корреспонденции: Вербенко Виктория Анатольевна, профессор, кафедра психиатрии, психотерапии, наркологии с курсом общей и медицинской психологии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», E-mail: psytavr@maiLmhttps://e.mail.m/compose? To=d.a.ubejkon@ gmail.com

Резюме.

Изучались нейробиологические маркеры эффективности фармакотерапии шизофрении. У больных шизофренией, позитивно реагирующих на лечение антипсихотиками выявляется тенденция к преобладанию левосторонних функциональных нарушений структур головного мозга. Полученные данные могут служить дополнительным ориентиром для дифференцированного применения разных химических классов антипсихотиков у больных шизофренией.

Ключевые слова: Терапия, структурно-функциональные системы головного мозга, прогноз, диагностика, шизофрения

NEUROBIOLOGICAL MARKERS OF PHARMACOTHERAPY EFFECTIVENESS

IN SCHIZOPHRENIA

Verbenko V. A.

Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia

Neurobiological markers of pharmacotherapy effectiveness was investigated in schizophrenia. The patients with schizophrenia, who had the positive antipsychotic treatment responses demonstrated the dysfunction left-sided functional systems of the brain. There is a tendency to predominate left-sided functional disorders of the brain structures.

Key words: therapy, structural and functional systems of the brain, prognosis, diagnosis, schizophrenia.

Несмотря на широкое использование новых классов антипсихотических препаратов при лечении шизофрении, актуальными остаются вопросы эффективности терапии и безопасности ее использования. Изучение нейробиологических основ эффективности фармакотерапии шизофрении позволит улучшить качество оказания специализированной медицинской помошд больным данной категории. Современная терапия шизофрении базируется на патогенетических принципах, связанных с нарушениями в нейромедиаторных системах (преимущественно дофаминовой, серотониновой, ГАМК, глутаматной и др.) [1-6]. Однако, у больных сохраняются патологические формы изменения нейронов и нарушения цито-архитектоники коры и подкорковых образований головного мозга, на фоне проводимой терапии, что свидетельствует о том, что даже современные психотропные препараты не устраняют изменений в ткани мозга, свойственных шизофреническому процессу [2,8-10]. Нейробиологическая теория развития шизофрении предполагает патологию формирования ЦНС на уровне нейрональных связей, меж и внутриполушарных взаимодействий, обьединяя данные генетической предрасположенности, роли перинатальной патологии, социальных факторов [2, 4,]. Недостаточностью/нарушениями активности нейрональных соединений обуславливаются основные клинические проявления шизофрении - позитивные, негативные симптомы и когнитивный дефицит. Если ранее считалось, что нейролептическая терапия ухудшала когнитивное функционирование и усиливала негативную симптоматику, то в настоящее время по данным ряда авторов, нейрокогнитивные расстройства наблюда-

юся у 94 % больных шизофренией с первым эпизодом шизофрении и не могут объясняться прогрессированием заболевания или осложнениями терапии. [3,4,5]. На наш взгляд перспективным является поиск нейробиологических маркеров (параметров нейкогнитивного функционирования?), позволяющих прогнозировать эффекты проводимой психофармакотерапии. Существующие методы клинической эффективности психофармакотерапии основаны на оценке динамики психопатологической симптоматики и характеризуют сдвиги только в клинической картине болезни. В то же время, клиническая картина заболевания может быть обусловлена особенностями функционирования различных структур головного мозга. Выпадение из нормального функционирования какого-либо звена высшей психической функции может по-разному отражаться в клинической картине болезни и не проявляясь собственно психопатологическими симптомами, составлять «измененную органическую почву»; продуцировать психопатологический симптом или являться компонентом ряда психопатологических симптомов.

Целью нашего исследования было комплексное изучение психического состояния больных шизофренией положительно реагирующих на психофармакотерапию.

Задачами исследования являлись: изучение клинического, ЭЭГ, нейропсихологического (с преимущественной оценкой состояния когнитивных функций) статуса больных шизофренией; нахождение взаимосвязей клинических, ЭЭГ и когнитивных особенностей с эффективностью психофармакотерапии.

Материалы и методы.

В исследовании принимали участие страдающие шизофренией мужчины, правши. От всех пациентов было получено информированное согласие на участие в исследовании. У всех больных отмечался выраженный положительный эффект психофармакотерапии ан-типсихотиками. Средняя продолжительность заболевания составила 3,2±1,26 года, возраст больных - 25,7±2,3 года. У всех пациентов заболевание квалифицировалось в соответствии с критериями МКБ-10, как параноидная шизофрения с приступообразно-прогредиентным течением. Пациенты, резистентные к нейролептической терапии, имевшие сопутствующую патологию, в исследование не включались. 135 пациентов получали терапию рисперидоном и 25 пациентов находились на монотерапии арипипразолом, 5 пациентов находились на монотерапии оланзепином.

Все пациенты были обследованы клинически, (данные клинического обследования стандартизировались по шкале PANSS), нейропсихологически с помощью экспериментально-психологических методик, традиционно использующихся в нейропсихологии для изучения когнитивной деятельности и двигательной сферы больных шизофренией. Фоновая ЭЭГ записывалась и анализировалась с помощью компьютерного электроэнцефалографа DX-6000. В динамике заболевания было проведено повторное обследование.

Статистическая обработка. Использовались методы описательной статистики (среднее и стандартное отклонение по группе; таблица сопряженных признаков с использованием х2-критерия); статистическая обработка результатов проводилась с использованием статистического пакета MedStat (универсальный пакет для медицинских исследований), адаптированного для работы на ПК в операционной системе Windows.

Результаты

Было выделено 46 показателей, включающих в себя анамнестические и катамнести-ческие данные, клинические особенности, позитивные и негативные симптомы стандартизированные по шкале PANSS, данные ЭЭГ, особенности вербальной и зрительной памяти, концентрации внимания, аналитико-синтетической деятельности, способности к пространственным представлениям, стратегии выполнения пространственной деятельности, и двигательной стороне психической деятельности - конструктивному, динамическому пракси-су и т.д. Отдельно оценивалась избирательность мыслительных процессов, семантическая организация, мыслительная активность и способность воспринимать симультанно и сук-цессивно организованный материал, степень нейрокогнитивного дефицита, селективные нарушения отдельных когнитивных функций. Данные подвергались многомерной статистической обработке, результаты которой представлены в следующих таблицах.

Как видно из представленной таблицы, отмечалась положительная динамика основных клинических показателей в процессе терапии у всех изучаемых больных.

Таблица 1

Средние значения и стандартные отклонения клинических показателей по критериям PANSS у изучаемых больных в процессе писхофармакотерапии

№ Синдромы В начале терапии ср±ст. откл Через 6 недель терапии ср±ст. откл

1 Р1. Бред 5,31±0,86 2,70±0,46*

2 Р2. Концептуальная дезорганизация 5,16±0,46 3.20±0,79*

3 Р3. Галлюцинаторное поведение 4,93±1,53 2,70±1,33*

4 Р4+Р7. Возбуждение, агрессивность и враждебность 8,53±1,33 3,40±1,87*

5 N 1. Уплощение аффекта 5,06±0,46 4,46±1,67

6 N 2. Эмоциональная отстраненность 4,26±0,40 3,20±0,79

7 N 3+N 4. Недостаточный раппорт и пассивно-апатический социальный уход 8,46±1,67 2,50±0,87*

8 N 5+ N 7. Нарушения мышления 10,02±0,86 6,06±1,46*

9 G2. Тревога 4,06±0,73 2,60±0,46

10 G5 Манерность и поза 4,53±0,87 2,20±0,79*

11 G6.Депрессия 3,67±0,33 3,01±0,86

12 G7.Двигательная заторможенность 4,3±0,73 2,70±0,33

13 G9. Мысли с необычным содержанием 4,60±0,40 3,20±0,79*

14 G11.Трудности концентрации внимания 4,01±0,53 3,20±0,79

15 G13. Волевые нарушения 4,93±0,60 3,46±0,67

16 G16.Социальная активность 5,33±0,47 2,7±0,46*

* отмечены статистически значимые отличия (р<0,05)

Результаты нейропсихологического обследования продемонстрировали, (Табл. 2), что большинство больных имеют невыраженные нарушения высших психических функций (ВПФ), преимущественно в познавательной сфере, хто сопоставимо с описываемым в литературе нейрокогнитивным дефицитом, характерным для больных шизофренией.

Нарушения ВПФ имеют особый характер, отличающий их от структуры нарушений при синдромах локальных органических поражений головного мозга [4, 6-11]. Заинтересованность подкорковых структур проявляется на фоне общего нарушения регуляторных и ак-тивационных аспектов психической деятельности вследствие дисфункции неспецифических образований головного мозга и коррелирует с преобладанием негативной симптоматики.

Выраженность когнитивных нарушений находится во взаимосвязи со степенью заинтересованности в патологическом процессе правополушарных структур. В процессе терапии когнитивные функции и состояние высших психических функций остаются относительно стабильными.

Результаты ЭЭГ исследования. Исследование фоновых записей ЭЭГ показало, что параметры ЭЭГ у 56 % больных имели отклонения от нормальных показателей. У 34 % наблюдался низковольтный тип ЭЭГ. Заинтересованность передних отделов (заднелобные, меди-обазально-височные) наблюдалась у 33 % больных. Признаков пароксизмальной активности не выявлялось. Результаты свидетельствуют о незначительных диффузных нарушениях головного мозга вероятно «функционально-органического генеза». В динамике значимых изменений ЭЭГ активности у изучаемых больных выявить не удалось.

Обсуждение

Анализируя полученные данные следует отметить, что наличие дисфункции передних отделов головного мозга и подкорковых структур у 53 % больных коррелирует с более ранним началом заболевания и выраженностью негативной симптоматики. Заинтересованность правополушарных структур находится во взаимосвязи с большей выраженностью когнитивных нарушений, минимальной пренатальной патологией и коррелирует с преобладанием аффективной симптоматики, дезорганизацией мышления, нарушениями волевой деятельности. Динамика когнитивных показателей в процессе терапии зависит от профи -

Таблица 2.

Динамика нейропсихологических показателей в процессе терапии.

№ Показатель В начале терапии ср±ст. откл Через 6 нед. терапии ср±ст. откл Нормативные показатели** Ср±ст. откл

1 Кол-во ошибок двигательных программ 1,97±0,47 1,80±0.47 0,50±0,41

2 Кол-во ошибок конструктивных действий 0,47±1,10 0,47±1,10 0,11±0,72

3 Реципрокные взаимодействия 0,81±0,47 0,62±0,33 0,10±0,20

4 Память: Объем кратковременной памяти Объем при отсроченном воспроизведении Нарушения избирательности памяти К-во парафазий Качество воспроизведения рассказа 5,93±0,07 5,27±0,73 1,93±0,43 1,12±0,41 1,03±0,64 5,93±0,07 5,07±0,93 0,93±0,4* 1,12±0,43 1,03±0,64 6,01±0,33 5,51±0,66 0,53±0,64 0,12±0,63 0,53±0,62

5 Счет: Общее количество ошибок счета К-во ошибок программы счета К-во пространственных ошибок счета 2,63±1,21 2,06±0,62 0,47±1,07 1,62±1,22* 1,06±0,61 0,47±1,07 0,52±0,71 0,50±0,62 050±0,62

6 Пространственные синтезы: Стратегия копирования Избирательность копирования Точность копирования 0,93±0,46 0,67±0,67 0,92±0,81 0,42±1,31 0,93±0,46 0,67±0,67 0,92±0,8 0,42±1,31 0,73±0,62 0,73±0,62 0,14±0,61 0,14±0,61

7 Понимание симультанно организованного материала 0,89±1,23 0,89±1,23 0,51±0,62

8 Понимание сукцессивно организованного материала 1,22±0,81 1,42±0,56 0,71±0,53

9 Стратегия описания изображений: Целостная Пофрагментарная Хаотичная Искажения копирования 63,3 % 26,6 <% 6,6 0%0 26,6 % 63,3 %%о 26,6 % 6,6 %%0 16,6 %%>* 80 %%о 15 % 5 %о 1 %0

10 Идентификация изображений лиц 1,13±0,42 0,43±1,01

* отмечены статистически значимые отличия (р<0,05)

**В таблице представлены данные количественного и качественного анализа выполнения стандартных проб, применимых в нейропсихологии. Качественный анализ проводился в соответствии с критериями: 0- отсутствие ошибок, 1- единичные ошибки, исправляемые испытуемым, 2- ошибки, исправляемые с помощью экспериментатора, 3 - не возможность выполнения проб.

Таблица 3.

Функциональная заинтересованность мозговых структур по данным нейропсихологического обследования

№ Заинтересованность мозговых структур % соотношения

1 Правополушарные структуры 30 %%0

2 Левополушарные структуры 70 %%0

3 Передние отделы головного мозга 66 %%0

4 Зоны ТПО 26,6 %%0

5 Преимущественно глубокие структуры 53 %%0

ля латеральной организации высших психических функций и фармакологических свойств антипсихотических препаратов.

Результаты исследования показали, что существует особый нейропсихологический профиль терапевтической эффективности, в определенной мере зависящий от исходного состояния ВПФ и профиля латеральной организации психических функций. Показана принципиальная сопоставимость нейропсихологических данных с результатами клинического анализа.

Выводы:

1. У больных шизофренией, активно отвечающих на терапию выявляется тенденция к преобладанию левосторонних функциональных нарушений структур головного мозга.

2. Заинтересованность подкорковых структур проявляется на фоне общего нарушения ре-гуляторных и активационных аспектов психической деятельности вследствие дисфункции неспецифических образований головного мозга и коррелирует с преобладанием негативной симптоматики.

3. Выраженность когнитивных нарушений находится во взаимосвязи со степенью заинтересованности в патологическом процессе правополушарных структур.

4. В процессе терапии когнитивные функции и состояние высших психических функций остаются относительно стабильными.

5. Динамика когнитивных показателей в процессе терапии зависит от профиля латеральной организации высших психических функций и уникальных фармакологических свойств препаратов.

6. Для разных групп антипсихотиков существует особый нейропсихологический профиль терапевтической эффективности, в определенной мере зависящий от исходной нейропси-хологической симптоматики и профиля латеральной организации психических функций.

Полученные данные могут служить дополнительным ориентиром для дифференцированного применения антипсихотиков разных химических классов у больных шизофренией.

Проведенное исследование демонстрирует целесообразность и необходимость комплексного

исследования больных шизофренией с учетом не только клинических проявлений шизофрении, но и нейкогнитивных особенностей и нейрофизиологических данных.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Ucok A., Polat A., Cakir S. et al. One year outcome in first-episode schizophrenia. Predictors of relapse. // Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci.-2006.-Vol.256.-P.37-43.

2. van Haren N. E., Hulshof H. E., Schnack H. G. et al. Focal grey mater changes in schizophrenia across the course of the illness: а 5-year follow-up study // Neuropsychopharmacology.-2007.-Vol.32(10).-P.2057-66.

3. Мосолов С.Н., Кабанов С. О., Каримула ев И.А., Рывкин П. В. Динамика когнитивного дефицита у больных с первым эпизодом шизофрении и хроническим течением болезни при лечении кветиапи-ном (сероквель) // Психиатрия и психофармакотерапия.- 2005.-Приложение 1.- С. 6-11.

4. Вербенко В. А. Нейрокогнитивные расстройства при шизофрении - Симферополь: ООО ДИАЙПИ, 2007.- 308 с

5. Вербенко В.А., Плотникова Е.В Психопатология и лечение лекарственно - индуцированных двигательных расстройств при // Украшський вюник психоневрологи. 2011. Т. 19. № 4 (69). С. 60-64

6. Вербенко В.А., Аристов М. А. Фармакологическая терапия шизофрении (Современный взгляд) // Таврический журнал психиатрии. 2015. Т. 19. № 1 (70). С. 5-14.

7. Green, M. F. (1996) What are the functional consequences of neurocognitive deficits in schizophrenia? American Journal of Psychiatry, 153, 321-330

8. Harvey, P. D., Silverman, J. M., Mohs, R. C., et al (1999) Cognitive decline in late-life schizophrenia: a longitudinal study of geriatric chronically hospitalised patients. Biological Psychiatry, 45, 32-40

9. Hyde, T. M., Nawroz, S., Goldberg, T. E., et al (1994) Is there cognitive decline in schizophrenia? A cross-sectional study. British Journal of Psychiatry, 164, 494-500.

10. Ткаченко С.В., Бочаров А. В.(1997) Нарушения ВПФ у больных с шизофреническим дефектом / Методы нейропсихологической диагностики.- СП-б.: Стройлеспечать.-С.218-232.

11. Корсакова Н.К., Московичюте Л. И. Клиническая нейропсихология.- М.: Издательство МГУ.-2003.-138 с.

References

1. Ucok A., Polat A., Cakir S. et al. One year outcome in first-episode schizophrenia. Predictors of relapse. Eur-. Arch Psychiatry Clin.. Neurosci.:2006. Vol.256., P. 37-43.

2. Van Haren N. E., Hulshof H. E., Schnack H. G. et al. Focal grey mater changes in schizophrenia across the course of the illness: а 5-year follow-up study. Neuropsychopharmacology:2007, Vol.32(10), P. 2057-66.

3. Mosolov S.N., Kabanov S. О., Karimylaev I. A., Rivkin P. V. Dinamika kognitivnogo deficita pri pervom episode schizophrenii I chronicheskom techenii bolezni Psychiatria Ipsychopharmacoterapia: 2005., V 1.,6-11. (In Russ).

4. Verbenko V. A. Neurocognitive dysfunction in schizophrenia. ООО "DIP: 2007, 26-43. (In Russ).

5. Verbenko V.A., Plotnikova E. V. Psychopatologia i lechenie lekarstvenno-inducirovanii dvigatelnii rasstroistva pri schizophrenia. Ukrainsky visnik psychonevrologii: 2011, T. 19. № 4 (69), 60-64 (In Russ).

6. VerbenkoV.A., Aristov M. A. Farmacologicheskaya terapia schizophrenia. (sovremenniy vzgliad). Tavricheskijurnalpsychiatrii: 2015. T. 19. № 1 (70). 5-14. (In Russ).

7. Green, M. F. What are the functional consequences of neurocognitive deficits in schizophrenia? American Journal ofPsychiatry:1996, 153, 321-330

8. Harvey, P. D., Silverman, J. M., Mohs, R. C., et al. Cognitive decline in late-life schizophrenia: a longitudinal study of geriatric chronically hospitalised patients. Biological Psychiatry: 1999, 45, 32-40

9 Hyde, T. M., Nawroz, S., Goldberg, T. E., et al. Is there cognitive decline in schizophrenia? A cross-sectional study. British Journal of Psychiatry, 1994,164, 494-500.

10. Tkachenko S. V. Bocharov A. V. Naruchenia VPF y patientov c schizophrenia defect. / Metod neuropsychological diagnostic. SP-b.: 1997, 218-232. (In Russ).

11. Korsakova N.K., Moskovichute L. I. Klinicheskaya neuropsychologia. M.: MSY:2003,138. (In Russ).

УДК: 616.891.2-008 +616.89-02-054

ЭТНОСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДИССОЦИАТИВНОГО РАССТРОЙСТВА МОТОРИКИ И РЕЧИ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

Синани М. В., Деляновская Л. М. Клиническая психиатрическая больница № 5», 294000, ул. Лечебная 2, с. Строгановка,

Симферопольский район, Россия.

Для корреспонденции: Синани Михаил Валерьевич, врач-психиатр, Клиническая психиатрическая больница № 5»», E-mail: [email protected]

For correspondence: Sinani Mikhail Valerievich, psychiatrist, Clinical Psychiatric Hospital No. 5 »», E-mail: [email protected]

Резюме.

Описаны этноспецифические особенности клинических проявлений и сложности диагностики и терапии диссоциативного расстройства моторики и речи в клиническоv случа!

Ключевые слова: этнические особенности, диссоциативное расстройстве моторики и речи, диагностика, терапия.

Summary

ETHNIC SPECIFICITY OF MOTOR AND SPEECH DISSOCIATIVE DISORDER

(CLINICAL CASE)

Sinani M. V., Delianovskaya L.M Clinical Psychiatric Hospital No. 5, 2, Therapeutic str., w. Stroganovka, Simferopol, Russia. Ethnic and cultural specificity of clinical manifestations and complexity diagnosis and therapy of motor and speech dissociative disorder are described in a clinical case.

Key words: ethnic features, dissociative motor and speech disorder, diagnostics, therapy.

Этнокультуральный подход в медицинской практике к диагностике и терапии психических и поведенческих расстройств является чрезвычайно актуальным в настоящее время, так как позволяет выделять не только теоретические, но и прикладные особенности в этиологии, патогенезе, клинических проявлениях психических и поведенческих расстройств с учетом расово-биологических и социокультуральных, мировоззренческих этнических параметров. В исследованиях ряда авторов были выявлены различия в ответе на психотропную терапию в зависимости от этнической принадлежности. Было установлено, в то же время, у представителей малых этносов отмечался больший процент возникновения осложнений, а