CC BY
82
В.Е.РАДЗИНСКИЙ, д.м.н., профессор, А.В.СОЛОВЬЕВА, д.м.н., профессор, РУДН
НЕВЫНАШИВАНИЕ
ЧТО В ПЕРСПЕКТИВЕ?
Невынашивание — одно из самых часто встречающихся осложнений беременности. Частота прерывания беременности на разных сроках достигла устойчивых годовых показателей, и, по мнению ряда авторов, не зависит от успехов фармакотерапии.
Ключевые слова: гинекология, беременность, невынашивание, Дюфастон
Важные проблемы в этой области не решены до сих пор. Принципиальный вопрос о целесообразности сохранения беременности при угрожающем выкидыше в I триместре, когда происходит генетический «сброс» или выбраковка эмбриона с генетическими повреждениями, российскими врачами рассматривается как «гонка спасти всех». У пациентки, появившейся на пороге приемного покоя отделения гинекологии с угрожающим выкидышем, имеются два выхода: развивающаяся беременность или выскабливание полости матки. «Беда» подготовки врача акушера-гинеколога — минимальный уровень практических
■ Теория медикаментозного пролонгирования беременности восходит к началу ХХ столетия, когда Ф.Франкель продемонстрировал роль желтого тела в сохранении гестации.
навыков. Врач может владеть оперативными методами удаления матки, осуществлять пластические операции, но не владеть УЗ-сканированием, методикой кольпоскопии и т.д. Все зависит не только от желания и настойчивости, но и возможностей самого врача, завотделением, руководителя лечебного учреждения. Поэтому врач и «упирается» до последнего, сохраняя беременность всевозможными способами, т.к. понимает, что после выскабливания полости матки каждая последующая беременность имеет неутешительный прогноз. 2—3 выскабливания неизбежно ведут к хроническому аутоиммунному эндометриту, лечить который не умеет в мире никто. Наиболее благоприятное развитие событий при состоявшемся выкидыше, подтвержденном УЗ-сканированием, — принцип «руки прочь от матки». Вместе с тем, если акушер-гинеколог имеет сертификат специалиста по УЗ диагностике, кольпоскопии, в течение 5 лет ему необходимо пройти трижды обучение на циклах ФПК. Кто из руководителей будет заинтересован в том, что он будет отсутствовать на рабочем месте? «Советская» система
повышения квалификации безнадежно устарела и требует безотлагательных мер по усовершенствованию. Необходимо разработать такие программы, которые бы стимулировали врача совершенствовать свои мануальные навыки и знания современных технологий диагностики и лечения.
«Борьба» российского акушера-гинеколога за выживание плода включает постельный режим, целесообразность которого давно отвергнута. Матка является «автономным» органом, и благополучие плода зависит от ее здоровья или болезни (хронический воспалительный процесс, нарушения менструального цикла и т. д.). Более того, госпитализация женщины в ЛПУ нарушает ее социализацию: дом — работа — дом, «выдергивает» ее из окружения семьи, и физиологическое состояние беременности превращается в болезнь. Находясь на больничной койке, пациентка вынужденно ограничивает себя в движении, что категорически противопоказано, особенно при высоком риске тромбоэмболий у беременных с наследственными и приобретенными тромбофилиями!
Возможно ли наблюдение за такими пациентками в амбулаторных условиях? На данном этапе — нет, но не по медицинским, а по организационно-штатным соображениям. Сокращение коек в гинекологических отделениях, где 30% пациенток — женщины с беременностью ранних сроков, повлечет за собой сокращение ставок врачей, среднего и младшего медицинского персонала, в малонаселенных территориях невозможно будет обеспечить круглосуточную медицинскую помощь.
Об этом написано в Национальном руководстве «Акушерство», где отмечена психологическая неготовность и врачей, и пациенток к отказу от лечения. Поэтому выбирается меньшее из зол: Но-шпа, папаверин, растительные седативные, метилксантины, витамин Е — препараты, эффективность которых в рандомизированных мультицентровых исследованиях не доказана. Вместе с тем вышеперечисленный лечебный комплекс в период эмбриогенеза, формирования плаценты и установления сложных взаимоотношений матери и плода наименее вреден. Чаще приходится сталкиваться с назначением 12—15 препаратов. Сложно представить, что же происходит при ежесекундном делении клеток, росте плода и хориона и таком количестве вводимых лекарственных веществ. В том числе препаратов, в показаниях к применению у которых беременность не
ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
значится: Магне В6, глюкокортикостероидов, этамзилата, Викасола, транексамовой, аминокапроновой кислоты, Аскорутина, кальция глюконата и десятков средств «санации» влагалища.
Не имеет под собой оснований и доказанных клинических эффектов применение при кровянистых выделениях средств, влияющих на гемостаз. Например, транексамовая кислота. Препарат специфически ингибирует активацию плазминогена и его превращение в плазмин. Обладает местным и системным гемостатическим действием при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза. Таким образом, для безопасного назначения препарата требуется не только определение 3—4 показателей коагулограммы, но и функции фибринолиза. Такая возможность имеется у 10—15% родовспомогательных лечебных учреждений в России.
■ Результаты проспективного открытого рандомизированного исследования (Pandian R.U.r 2009) продемонстрировали, что терапия дидрогестероном оказывает положительное влияние на пролонгирование беременности у женщин с угрожающим выкидышем.
Сегодня в мире нет ни одного препарата, пролонгирующего беременность в соответствии с критериями доказательной медицины, поэтому в США, странах Западной Европы подход к решению этой проблемы цивилизованный: никто не лечит спонтанное невынашивание в I триместре по причине отсутствия эффективных лекарственных и немедикаментозных способов.
По данным Н.И.Тапильской (2005), на планете живет около 7 млн детей, испытавших в утробе матери действие прогестинов. Теория медикаментозного пролонгирования беременности восходит к началу ХХ столетия, когда Ф.Франкель продемонстрировал роль желтого тела в сохранении гестации. В настоящее время препараты прогестерона традиционно используют при угрожающем выкидыше. Однако результаты исследований последнего десятилетия меняют эти представления.
В 2003 г. в Кокрановском хранилище появился метаанализ оценки влияния прогестерона на частоту невынашивания беременности в различных клинических состояниях (Оа1е8^Ы1сЬеаб КМ. е1 а1., 2003). Отдельный анализ эффективности прогестерона при угрожающем выкидыше не проводился. Год спустя в «Британском медицинском журнале» был опубликован метаанализ, показавший неэффективность использования прогестерона для предотвращения угрожающего аборта ^оШа^ А. е1 а1., 2004). Однако многие авторы негативно охарактеризовали дизайн данного исследования. Учитывались разные виды прогестинов, различные
дозы и пути введения. Отличались и критерии включения пациенток в исследование: иногда прогестины начинали использовать до того, как было подтверждено наличие сердечной деятельности у плода. Не были включены в метаанализ и рандомизированные контролируемые исследования, что повлияло на статистический результат, т.к. общеизвестно, что в половине случаев раннее прерывание беременности обусловлено наличием у плода генетических дефектов.
Отдельные рандомизированные исследования на небольших группах пациенток демонстрируют положительный эффект гестагенов в поддержке беременности. Данные проспективного рандомизированного контролируемого исследования за 2004 г. свидетельствуют о достоверно меньшем количестве выкидышей в группе пациенток, принимавших дидрогестерон с момента появления кровянистых выделений. Результаты сравнивали с контрольной группой, где женщины ограничились соблюдением постельного режима (17,4 и 25,1% соответственно) при сроке беременности от 2,5 до 6 недель (Е1^МеЬ М., 2005, 2009).
Результаты проспективного открытого рандомизированного исследования (РапШап Ки., 2009) продемонстрировали, что терапия дидрогестероном оказывает положительное влияние на пролонгирование беременности у женщин с угрожающим выкидышем. У 191 беременной с вагинальным кровотечением была проведена сохраняющая терапия с дидрогестероном и без него. В группе пациенток, применявших дидрогестерон, выкидыши до 20 недель произошли у 12,5% пациенток в сравнении с таковыми без гестагенной поддержки — 28,4% (р < 0,05).
Протективное действие прогестерона на развитие беременности бесспорно: от него зависит имплантация, рост и развитие эмбриона в эндометрии. Помимо устранения про-гестеронового дефицита, он обеспечивает иммунную толерантность. Под влиянием прогестерона находятся Т-хелперные лимфоциты ^4+). Т-клетки под влиянием прогестерона продуцируют прогестерониндуцированный блокирующий фактор (ПИБФ) (КаНпка J., Szekeres-Bartho J. и соавт., 2005), который ингибирует цитотоксичность NK-клеток (В.Ро^аг и соавт., 2003). Т-хелперные лимфоциты делятся на ТЫ-продуцирующие провоспалительные цитоки-ны (интерлейкин-2 — 11-2, Т№-а и др.), которые участвуют в клеточном иммунном ответе; №2-лимфоциты продуцируют регуляторные цитокины (11-4, 11-5, 11-6, 11-10 и др.) и стимулируют гуморальный иммунитет.
Тема хронического (аутоиммунного) эндометрита для России чрезвычайно актуальна: до 30% первых беременностей прерываются искусственными абортами, самопроизвольные выкидыши, как правило, сопровождаются выскабливанием матки. Отсутствие реабилитационных мероприятий в сочетании с оксидативным стрессом реализуется в дальнейшем нарушением имплантации, невынашиванием, бесплодием. Поврежденный эндометрий никогда не станет полноценным плацентарным ложем. Беременность в этих условиях протекает на фоне первичной плацентарной недостаточности, избежать этого возможно лишь при назначении проге-стинов, влияющих на соотношение ТЫ/Ш2-лимфоцитов с
увеличением содержания регуляторных цитокинов, блокирующих воспалительный эндометрит.
Информационная война фармацевтических компаний производителей прогестинов, развернувших борьбу «хорошего» прогестерона с «плохим» у конкурентов, только усугубляет неразбериху в умах и порождает недоверие. Практикующему врачу некогда разбираться в преимуществах того или иного прогестина, и он 20—25% беременным (анализ данных по кафедральным клиникам, куда госпитализируют таких женщин и где уже невозможно ограничить эту «терапию»), «на всякий случай» назначает одновременно дидрогестерон по 20 мг 2 раза per os в день и по 200 мг 2 раза в день интравагинально микронизированного прогестерона.
Однако все рекорды по масштабам назначений бьют врачи после применения ВРТ: встречаются пациентки, которым наряду с обоими препаратами назначали еще и масляный раствор прогестерона внутримышечно.
Таким образом, в решении проблемы невынашивания больше вопросов, чем ответов. Врач должен разумно подходить к лечению данного осложнения беременности, руководствуясь принципами «доказательности» и «не навреди!».
Хотим обратить особое внимание на спонтанное невынашивание, прерывание первой в жизни беременности в I три-
местре. Более 5 лет в наших клиниках мы не назначаем им гормонотерапию, или же они сами, в силу различных обстоятельств, от нее отказываются. Число таких женщин колебалось по годам от 20 до 22% и суммарно составило около 2 000 наблюдений. Регуляция стула (диета, Дюфалак), электросон, эндоназальный электрофорез, ГБО — вот весь арсенал. Итог: 96—98% сохраненных беременностей. Понятно, что это не результат лечения, а следствие гипердиагностики и снятие стресса. Главное, чтобы им не успели назначить гормоны амбулаторно.
Что касается привычного невынашивания, то, памятуя о хронических эндометритах и доказанности ограничения «воспалительного каскада цитокинов», доказанного для всех прогестинов, назначая эти средства, следует руководствоваться РЛС (Реестр лекарственных средств - основной документ, регламентирующий назначение лекарств). Однако исследования продолжаются, и вот уже весь 2012 год мировое сообщество обсуждает метаанализ М^ошего, позволяющий предполагать, что в ближайшем будущем в регистрационные документы некоторых прогестинов будут внесены изменения. Пока мы должны быть рады расширению доказательной базы назначения/неназначения любых медикаментов и здоровой конкуренции между производителями: в выигрыше и пациенты, и врачи!
ЭКСПЕРТЫ СОМНЕВАЮТСЯ В НЕОБХОДИМОСТИ ПОЛНОГО ПРЕНАТАЛЬНОГО СЕКВЕНИРОВАНИЯ ГЕНОМА
Эксперты отделения биоэтики Национальных институтов здравоохранения США (National Institutes of Health) считают, что не стоит делать каждой беременной женщине полное секвенирование генома плода только потому, что ученые научились это делать. По их мнению, нужно задуматься о том, как много информации получат будущие родители после сек-венирования генома и как именно они ей распорядятся, притом что врачи пока не могут объяснить, что именно она означает. Вопрос становится все более актуальным по мере того, как секвенирование генома стремительно набирает популярность. Метод становится все более доступным и недорогим, в настоящее время его стоимость не превышает 1 000 долл. и будет продолжать снижаться. По мнению экспертов, с этической точки зрения пренатальное секвенирование генома существенно отличается от существующих методик пренатальных генетических тестов. Традиционные методики способны дать информацию лишь о наиболее серьезных генетических заболеваниях при высоком риске их развития.
В отличие от них, полное секвенирование генома дает гораздо больше информации, включая предрасположенность плода к заболеваниям, которые, возможно, никогда и не разовьются. Это может повлиять на решение родителей о прекращении беременности.
Эксперты подчеркивают, что роль 90% генов человеческого генома до сих пор остается неизученной, поэтому даже в ближайшие несколько лет ни один врач не сможет гарантированно правильно расшифровать результаты секвенирования генома. В настоящее время большая часть получаемой родителями информации не играет большой роли, но может напугать родителей. Даже если после секвенирования генома плода родители решат не прерывать беременность, как отразятся результаты секвенирования на воспитании этого ребенка? Например, если еще до рождения малыша родители будут знать, что у него будет низкий коэффициент умственного развития (IQ), они могут перестать помогать ребенку с проблемами с обучением в школе.
В связи со всеми этими опасениями, эксперты предлагают врачам и специалистам по биоэтике разработать детальный перечень тех критериев и информации, которые могут быть представлены для ознакомления родителям после процедуры пренатального секвенирования генома.
ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
