CC BY
178
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ УГРОЗЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
В РАННИЕ СРОКИ
У.Р. Хамадьянов, Э.М. Камалов, В.И. Иваха, Т.В. Саубанова, С.У. Хамадьянова, А.З. Кусябаева, Р.Р. Загидуллина
Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Башкирского государственного медицинского университета Гинекологическое отделение Городской перинатальный центр г. Уфы ул. Батырская, 41, Уфа, Россия, 450106
На основании опыта лечения 1236 пациенток гинекологического отделения городского перинатального центра со сроками гестации до 14 недель разработана система диагностики и коррекции причин невынашивания беременности. В результате углубленного исследования выявлены факторы, влияющие на развитие угрозы прерывания беременности в ранние сроки, проведена индивидуальная коррекция выявленной патологии, анализ эффективности лечения. Беременность пролонгирована у 95,5% женщин.
Большая часть репродуктивных потерь — до 50% — приходится на первый триместр беременности, что обусловлено многофакторными причинами, действующими в этом сроке гестации [1, 3, 6].
Трудность лечения угрозы прерывания беременности в ранние сроки заключается не только в ограниченном наборе средств для медикаментозной коррекции имеющейся патологии у беременной, но и в происходящем в этот период отборе генетически полноценных эмбрионов. По мнению разных авторов, от 35 до 75% случаев самопроизвольных абортов в первом триместре можно отнести к различным генетическим отклонениям: от хромосомных и генных мутаций до грубых (летальных) врожденных пороков развития развивающегося эмбриона [5, 6]. Таким образом, на долю корригируемых причин невынашивания беременности в ранние сроки, в целом, приходится 45—65%. Отсюда возникают непростые вопросы о целесообразности активных действий, направленных на сохранение беременности в ранние сроки: «Кого мы сохраняем? Есть ли надежные критерии генетической полноценности развивающегося эмбриона?».
Другой причиной неудачных попыток лечения угрожающего и начавшегося выкидыша в ранние сроки является сочетание у одной пациентки нескольких факторов, нарушающих нормальное развитие плодного яйца. В связи с этим только комплексное обследование в максимально сжатые сроки позволяет провести успешную коррекцию выявленной патологии и получить благоприятный исход беременности. К сожалению, только 25—27% пациенток с привычной потерей плода поступают, по нашим данным, в специализированный стационар с проведенным обследованием и прегравидарной подготовкой. Оставшиеся 73—75% женщин впервые проходят полное обследование уже с наличием осложненного течения
очередной беременности. В данной ситуации всегда возникает вопрос: «С чего начать и как планировать лечение?», — если чрезмерная медикаментозная нагрузка сама по себе может привести к отклонениям в течении беременности.
Располагая опытом лечения 1236 женщин в условиях гинекологического отделения городского перинатального центра г. Уфы за период с 2006 по 2008 год, наблюдая результаты родоразрешения этих беременных в условиях родильного отделения, мы внедрили эффективную систему диагностики и коррекции причин невынашивания беременности. Полагаем, что наш опыт будет полезен не только исследователям, но и практическим врачам, ежедневно сталкивающимся с необходимостью лечения патологии беременности ранних сроков.
Целью проведенного исследования была оценка частоты различных причин в структуре невынашивания беременности и эффективности их коррекции в ранние сроки гестации.
Материал и методы исследования. Изучены случаи госпитализации в гинекологическое отделение городского перинатального центра г. Уфы 1236 женщин с угрозой прерывания беременности и начавшимся выкидышем в сроки до 14 недель. Оценены результаты проведенного лечения в отношении пролонгирования беременности, а также сроки и исходы родоразрешения пациенток.
Объем обследования поступивших на стационарное лечение пациенток включал, помимо общих клинических анализов и ультрасонографии, изучение гормонального и инфекционного статуса, обследование на наличие тромбофилии (наследственной или приобретенной), оценку социально-биологических, генетических, анатомических и других причин невынашивания беременности.
С целью оценки инфекционного статуса выполнялись следующие анализы: ИФА крови на инфекции, передающиеся половым путем (хламидии, микоплаз-мы, уреаплазмы, ЦМВИ, ВПГ, гепатиты В и С), токсоплазмоз. В мазках, взятых из цервикального канала, изучали наличие фрагментов ДНК возбудителей выше указанных инфекций при наличии положительных результатов в ИФА. Помимо традиционного мазка на степень чистоты, методом световой микроскопии оценивали наличие лактофлоры, грамвариабельной флоры, гарднерелл, «ключевых клеток», трихомонад, грибов рода Кандида, а также проводили диагностику бактериального вагиноза по критериям Amsel.
Исследование гормонального статуса осуществляли несколькими методами: изучали анамнез в отношении менструальной и репродуктивной функции, при осмотре женщин обращали особое внимание на наличие и тип ожирения, степень выраженности вторичных половых признаков, проводили подсчет гирсутного числа, в динамике лечения наблюдали за изменениями в кольпоцитологии, стабильностью базальной температуры. Методом радиоиммунного анализа проводили исследования гормонов крови: прогестерона, хорионического гонадотропина, тестостерона, 17-ОН прогестерона, дегидроэпиандростерона сульфата, по показаниям — кортизола, тиреотропного гормона, Т3, Т4 (в том числе — его свободной фракции).
Анатомические причины невынашивания беременности оценивались при осмотре, бимануальном исследовании и ультрасонографии. Эти же методы исполь-
зовались для диагностики истмико-цервикальной недостаточности: при проведении трансвагинальной ультрасонографии об анатомо-функциональной неполноценности шейки матки свидетельствовала ее длина в сроке 13—14 недель менее 3,5 см, при многоплодной беременности — менее 3,7 см, а также воронкообразное расширение внутреннего зева более 4 мм.
Всем беременным проводились анализы развернутой гемостазиограммы (время свертывания крови, АПТВ, агрегация тромбоцитов, уровень фибриногена, ан-тиромбина III, протеина С, РФМК, фибриногена В, этаноловый тест, факторы плазменного звена гемостаза, Д-димер, люпус-тест). При выявлении тромбофи-лии, а также при положительном люпус-тесте проводили коррекционные пробы для выявления антифосфолипидных антител волчаночного типа. У 16 женщин проведены генетические исследования мутации генов тромбофилии.
По показаниям, проведены исследования уровней антител к хорионическому гонадотропину, антиспермальных антител — при привычном невынашивании беременности в ранние сроки (до 5—7 недель), антирезусных антител и антител по системе АВО — при наличии соответствующего конфликта.
Генетические причины невынашивания беременности исследованы у пациенток с привычной потерей плода, наличием возрастных и других показаний по данным медико-генетического консультирования, а также в случаях перманентной угрозы прерывания беременности на фоне проводимого лечения. Для исключения хромосомных аномалий изучены результаты кариотипирования биоптата хориона у 14 женщин. Проведено также кариотипирование хориона во всех случаях потерь беременности в ранние сроки, возникших, несмотря на проводимое лечение.
Особого внимания заслуживает изучение данных гистероскопии и биопсии эндометрия у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе, проведенных в процессе прегравидарной подготовки. Гистероскопия и биопсия эндометрия по общепринятой методике с использованием гистероскопа фирмы КагксЙОг (Германия) проведена до беременности 110 женщинам во 2-ю фазу менструального цикла с целью оценки функционального состояния эндометрия. При выявлении полипов и гиперплазии эндометрия у 23 (20,9%) женщин под контролем гистероскопии производились лечебные выскабливания полости матки и полипэктомии. Полное удаление патологических очагов во время операции под эндоскопическим контролем сопровождалось курсом гормональной терапии гестагенами с 5-го по 25-й день цикла в течение 3 месяцев. При наличии признаков эндометрита у 46 (41,8%) больных выполняли бактериологическое исследование эндометрия, по показаниям — идентификацию в эндометрии возбудителей ТОЯСН-инфекций методом ПЦР. Комплексная этиотропная противовоспалительная терапия проведена женщинам с выявленными хроническими эндометритами различной этиологии. Для контроля состояния эндометрия после лечения проведена контрольная Пайпель-биопсия, по результатам которой планировалась беременность.
В гинекологическом отделении городского перинатального центра разработаны и внедрены в клиническую практику алгоритмы ведения больных с невынашиванием беременности. При госпитализации в стационар беременных с клиникой угрозы прерывания беременности диагностический этап, включающий обще-
принятые и выше указанные дополнительные методы исследования, продолжается 3—7 дней в зависимости от объема и длительности выполнения анализов. Диагностика завершается формулировкой клинического диагноза с приведением всех причин угрозы прерывания беременности, выявленных у больной. После этого принимается решение об очередности лечебных мероприятий, необходимых для сохранения беременности.
При наличии инфекционной причины, такой как кольпит, бактериальный ва-гиноз, кандидоз, в ранние сроки беременности применяем санацию влагалища препаратами, разрешенными для первого триместра. Системное применение антибиотиков, противогрибковых и противовирусных препаратов мы не используем в связи с опасностью в период эмбрио- и органогенеза. При необходимости (активации персистирующей вирусной инфекции), по показаниям, прибегаем к использованию иммуноглобулина человеческого лейкоцитарного для внутривенных вливаний по 25 мл 1 раз в день, до 3—5 раз через день, что в ряде случаев быстро купирует клинику угрозы прерывания беременности. Специфическую терапию хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза при отсутствии клиники внутриутробного инфицирования плода проводим в сроке 28—30 недель джозамицином, при необходимости (например, после наложения швов на шейку матки по поводу ИЦН, признаках внутриутробного инфицирования плода) — в более ранние сроки, в сочетании с препаратами интерферона ректально.
Считаем целесообразным дифференцированный подход к назначению гормональной терапии при угрозе прерывания беременности. При назначении гормональной терапии мы ориентируемся на несколько параметров: наличие прогестерон-дефицитных состояний и обусловленных ими заболеваний в анамнезе, низкий уровень прогестерона и хорионического гонадотропина в крови по данным радиоиммунного анализа, низкая или нестабильная базальная температура, высокий уровень кариопикнотического индекса в мазках из влагалища. Отдаем предпочтение рекомендуемым в современной литературе препаратам натурального прогестерона для приема внутрь (дидрогестерон) и интравагинально (прогестерон натуральный микронизированный в отсутствии местных признаков инфекции и при наличии раннего токсикоза, затрудняющего перороальный прием гормонов) [7, 8, 9]. По мере купирования симптомов угрозы прерывания беременности дозу препарата снижаем с последующей постепенной отменой.
Назначение препаратов преднизолона, дексаметазона при наличии гиперанд-рогении до сих пор дискутируется в современной литературе, единого мнения нет [5, 6, 8, 10]. Мы предпочитаем использовать такую терапию в следующих случаях: при наличии привычного невынашивания беременности в анамнезе с гипер-андрогенией в качестве единственной или ведущей причины, чрезмерно высоких уровнях андрогенов в сроке до 16 недель беременности, при начале терапии стероидами до беременности для регуляции менструального цикла, а также при наличии высоких титров антифосфолипидных антител в ранние сроки беременности. Под контролем уровня андрогенов в крови проводится корректировка дозы препаратов, с отменой по достижении нормальных значений.
Считаем необходимым проводить антикоагулянтную терапию при наличии тромбофилий, поскольку адекватная коррекция гиперкоагуляции в ранние сроки беременности многократно улучшает показатели в отношении рождения жизнеспособных доношенных детей. В ситуации, когда впервые во время беременности выявляются антифосфолипидные антитела в высоких титрах, при информированном согласии женщины мы начинаем терапию низкомолекулярными гепаринами, не дожидаясь подтверждения АФС повторными анализами через 2—3 месяца, поскольку ожидание в данной ситуации может быть причиной потери беременности. При выполнении контрольных анализов через 1—3 месяца и наличии высоких титров антител выставляется диагноз антифосфолипидного синдрома и ведение беременной осуществляется в соответствии с общепринятыми рекомендациями [3, 4]. При тромбофилиях, особенно аутоиммунных, проводим по показаниям плаз-маферез после 9-й недели беременности, а также первый профилактический курс первичной фетоплацентарной недостаточности с использованием витаминно-энер-гетических комплексов и метаболических препаратов с сроке 9—11 недель.
При выявлении ИЦН в сроке беременности от 13 до 16 недель производим хирургическую коррекцию по методу Мак-Дональда. В послеоперационном периоде назначаем токолитическую (бета-адреномиметики, препараты магния), гормональную (гестагены — при наличии дефицита прогестерона), антибактериальную терапию в соответствии с выявленными инфекциями. Санацию влагалища проводим водным раствором повидона-йода, эубиотиками (бифидумбактерином, лактобактерином) в свечах.
Результаты проведенного обследования и лечения беременных с угрозой прерывания беременности и их обсуждение.
Среди обследованных и пролеченных женщин привычное невынашивание в анамнезе имели 148 (11,9%) пациенток, беременность, наступившую после применения вспомогательных репродуктивных технологий, — 119 (9,6%).
В структуре выявленных причин невынашивания беременности лидирующее место занимает инфекционный фактор: бактериальный вагиноз выявлен у 197 (15,9%) пациенток, неспецифический кольпит — у 226 (18,2%), вагинальный кан-дидоз — у 210 (17,0%), носительство паравенерических инфекций — у 495 (40,0%). Среди инфекций, передающихся половым путем, ведущее место (67,0%) занимают вирус простого герпеса I—II типа и цитомегаловирус (как правило, больные являются носителями обоих вирусов одновременно). Несколько реже встречаются клинически выраженные инфекции, вызванные хламидиями (27,0%), ми-коплазмами и уреаплазмами (19,7%). Хронические цервициты в анамнезе имели 159 (12,8%) женщин, сальпингоофориты — 223 (18,0%), эндометриты — 128 (10,3%).
На втором месте по частоте находятся различные гормональные нарушения, выявленные у 247 (19,9%) беременных. Дефицит прогестерона среди них встречался у 167 больных, гиперандрогения надпочечникового генеза — у 16, яичникового генеза — у 10, смешанного — у 20. Гипотиреоз выявлен у 26 пациенток, тиреотоксикоз — у 11.
Третье место по частоте занимают тромбофилии различного генеза — 223 (18,0%), среди них антифосфолипидный синдром выявлен у 21 пациентки, генетически детерминированные тромбофилии в виде мутации 3 генов из 5 исследованных — у 2, 2 генов — у 4, 1 гена — у 3 беременных.
Реже встречаются в качестве причин невынашивания беременности анатомические причины (аномалии развития матки, опухоли матки и др.) — 63 (5,1%), а также истмико-цервикальная недостаточность — в 53 (4,3%) случаев.
В то же время истмико-цервикальная недостаточность, по данным статистики городского Перинатального центра г. Уфы за 2003—2005 год, явилась причиной преждевременного прерывания беременности во II триместре — у 38,7% женщин, в III триместре — у 28,9%. ИЦН диагностирована у 53 женщин, включенных в настоящее исследование. В 77,3% случаев они имели в анамнезе преждевременные роды или поздние выкидыши, которым предшествовали медицинские аборты или выскабливания полости матки. В 22,7% случаев ИЦН выявлялась при первой беременности (в 19,7% — на фоне гиперандрогении, в 1,5% — на фоне гениталь-ного инфантилизма, в 1,5% — при наличии пороков развития матки). У 51 (96,2%) женщины с ИЦН удалось пролонгировать беременность до рождения жизнеспособного плода, из них мы наблюдали ранние преждевременные роды у 5 (9,4%) пациенток, поздние преждевременные роды — у 6 (11,3%), роды доношенным плодом — у 40 (75,5%). У 2(3,8%) женщин произошли поздние выкидыши в сроке 19 и 20 недель. Таким образом, своевременная диагностика и хирургическая коррекция ИЦН является хорошим резервом для снижения перинатальных потерь.
Генетические дефекты из 16 обследованных выявлены у 6 супружеских пар с привычной потерей беременности, при кариотипировании хориона прогрессирующей беременности отклонений в хромосомном аппарате не выявлено. При кариотипировании хориона прервавшейся беременности в 11 случаях из 68 выявлены хромосомные аномалии.
Сочетание 2 причин и более невынашивания беременности обнаружено у 136 (91,9%) больных с привычной потерей плода, а также у 356 (32,7%) больных с угрозой прерывания при первой беременности. Наиболее распространенными сочетаниями были одновременное присутствие носительства урогениталь-ных инфекций и гиперкоагуляционных состояний, инфекционного фактора и дефицита прогестерона, инфекций, гиперандрогении и ИЦН. Сочетание 4 и более факторов невынашивания беременности мы наблюдали у 42 (3,4%) женщин, из них у 36 удалось пролонгировать беременность до доношенного срока.
Выводы.
1. Комплексный и дифференцированный подход к диагностике и лечению угрозы прерывания беременности в ранние сроки позволяет в 96,5% случаев добиться хороших результатов в отношении пролонгирования беременности до рождения жизнеспособного плода.
2. Для достижения хороших результатов в лечении невынашивания беременности важна последовательность и преемственность между всеми звеньями оказания амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи беременным женщинам.
Вестник РУДН, серия Медицина, 2009, № 6 ЛИТЕРАТУРА
[1] Агаджанова А.А. Современные методы терапии больных с привычным невынашиванием беременности // Русский медицинский журнал. — 2003. — Т. 11. — № 1 (173). — С. 3—6.
[2] Долгушина Н.В., Макацария А.Д. Вирусные инфекции у беременных. — М.: Триада-Х, 2004. — 144 с.
[3] Макацария А.Д., Бицадзе В. О. Профилактика повторных осложнений беременности в условиях тромбофилии. — М.: Триада-Х, 2008. — 152 с.
[4] Макацария А.Д., Пшеничникова Е.Б., Пшеничникова Т.Б., Бицадзе В.О. Метаболический синдром и тромбофилия в акушерстве и гинекологии. — М.: МИА, 2006. — 480 с.
[5] Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. — М.: Литтерра, 2005. — С. 212—477.
[6] Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. — М.: Триада-Х, 2005. — 304 с.
[7] Сидельникова В.М. Применение дидрогестерона для лечения угрозы прерывания беременности в I триместре // Гинекология. — 2008. — 10 (6). — С. 25—27.
[8] Сидельникова В.М. Эндокринология беременности в норме и при патологии. — М.: Медпресс-информ, 2009. — 352 с.: ил.
[9] Серов В.Н., Сидельникова В.М., Агаджанова А.А., Тетруашвили Н.К. Ранние потери беременности — новое понимание гормональных нарушений // Русский медицинский журнал. — Т. 11, 16 (188).
[10] Шехтман М.М., Варламова Т.М., Бурдули Г.М. Заболевания эндокринной системы и обмена веществ у беременных. — М.: Триада-Х, 2001. — 128.
DIFFERENTIATED APPROACH TO THE TREATMENT OF IMMINENT ABORTION IN EARLY PREGNANCY
U.R. Khamadyanov, E.M. Kamalov, V.I. Ivaha, T.V. Saubanova, S.U. Khamadyanova, A.Z. Kusyabaeva, R.R. Zagidullina
Department of Obstetrics and Gynecology № 1 Bashkirian State Medical University Department of Gynecology Municipal Perinatal Centre of Ufa
Batyrskaya str., 41, Ufa, Russia, 450106
The examination and treatment system in cases of pregnancy miscarriage under 14 weeks of gestation was established according to experience of hospital care in 1236 patients with imminent abortion hospitalized to the Department of Gynecology, Municipal Perinatal Centre of Ufa. The main factors, influencing the appearance of complications in early pregnancy, were investigated during examination of patients, and prospective analysis of treatment outcomes after undertaken individual correction have been carried out. The pregnancy progression was obtained in 95,5% cases.
