CC BY
43
— определение толерантности незрелого мозга к гипоксии (меньшее количество нейронов и синапсов и меньшая зависимость от ионного насоса, потребляющего энергию);
— генетическую нейропластичность — мозг в ответ на повреждение и под влиянием нейротрофических факторов может генерировать новые нейробласты и осуществлять аутотрансплантацию незрелых нейронов в определенные отделы мозга, а прежде денервирован-ные нейроны способны к реиннервации и обновлению синаптической функции;
— при гипоксии происходит перераспределение кровотока за счет ауторегуляции головного мозга (при этом он возрастает в стволе и спинном мозге, но ослабевает в белом веществе и коре головного мозга), замедляя функционирование суб- и кортикальных структур, тем самым предотвращая их гибель;
— у недоношенных детей все болевые реакции внешне проявляются гораздо слабее, чем у доношенных. Это происходит благодаря запрограммированной в период первых часов после родов активации антиноцептивной системы плода, что снижает возможность деструкции клеток, но продолжительная боль в период родов и после нарушает развитие системы ноцицепции и может привести к необратимым функциональным и структурным изменениям в ЦНС, тем самым нарушая программу ответов в будущем;
— к вопросу о прогнозировании эффекта трансплантации: прежде всего необходимо полное кли-нико-биологическое обследование с обязательным вирусологическим исследованием всех 8 герпес-типов + JVC-вируса. Особенно важная идентификация JVC-вируса, поскольку высоко его скрытое носительство у потенциальных реципиентов. При введении стволовых клеток, возможно их иммуносупрессивное действие на организм (вплоть до возникновения в будущем у реципиентов мультифокальной лейкоэнцефалопатии) вследствие активации собственным JVC.
Для применения методологии лечения гемипоэти-ческими аутостволовыми клетками было отобрано 12 детей (из 32 кандидатов) с церебральным параличом и двойной гемипаретической формой (7 мальчиков, 5 девочек в возрасте от 1 до 7 лет). Из них 2 детей после ЭКО. Проведено тщательное соматическое обследование, включая исследование развернутой иммунограммы (С3, С4, С8, CD20, CD56, CD95 + IgA, IgG, G-М). По данным МРТ у 12 детей данные аномалии развития мозга исключены.
При лечении использована аутологическая культура мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток, полученных под местной анестезией (из лаборатории, сертифицированной МЗ Украины (2007)), губчатого костного мозга пациента. Выделение клеточного материала проводилось по методике градиентного центрифугирования. Полученную клеточную культуру идентифицировали согласно рекомендации ISCT (2006).
Маркированы стволовые клетки (СБ45 + СБ95, СБ34). Культурную смесь вводили в/в капельно в зависимости от веса ребенка — от 25 до 50 млн, с повторением через 2—3 недели.
Катамнез составил от полугода до 2 лет. Состояние без изменения и без ухудшения отмечалось у 5 детей, у 4 детей — четкое улучшение моторики, у 3 увеличена моторика и функция речи. Динамика соответствовала шкалам оценки тяжести. Для оценки неврологической симптоматики применялись различные шкалы: от 1 года до 2 лет — шкала ШБА№В, больше 2 лет — шкала ОМБС8.
Первый опыт аутотрансплантации при лечении детей с церебральным параличом нами оценивается как положительный. Таким образом, подуманный и патогенетически обоснованный отбор пациента, который потенциально отреагирует на лечение, позволяет оптимизировать правильное определение биологического эффекта клеточной терапии при наименьшем возможном объеме применения материала.
УДК 616.831-009.11+616.8-008.6]-053.8
ВОВЧЕНКО И.В., ЕВТУШЕНКО С.К., ЕВТУШЕНКО О.С. Донецкий областной детский клинический центр нейрореабилитации
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ У ВЗРОСЛЫХ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
Детский церебральный паралич является тяжелым заболеванием, связанным с повреждением различных функций головного мозга, проявляющимся дисфункцией двигательной и мышечной систем, задержкой у части больных интеллектуального и речевого развития. Детский церебральный паралич называется детским по причине его проявления в детском, младенческом возрасте. Однако патологические изменения в головном мозге при церебральном параличе сохраняются у человека на всю жизнь. Еще в детском возрасте (примерно до 8—10 лет) заболевание проходит начальную стадию с дебютом клинических проявлений в ответ на имеющиеся нарушения в головном мозге и хронически-ре-зидуальную стадию (после 11—12 лет) со становлением неправильных двигательных стереотипов и началом развития вторичных расстройств. Во взрослом возрасте отмечается хронически-резидуальная стадия с уже сформированным, фиксированным ригидным патологическим двигательным стереотипом. Достаточно часто у взрослых больных продолжается развитие вторичных изменений в мышечной и костно-суставной системах. Нарастание патологических вторичных изменений у данных больных создает острую необходимость их лечения в течение жизни. Однако, как часто это бывает, многие взрослые больные с ЦП после достижения ими возраста 18 лет остаются со своей тяжелой болезнью один на один, не обращаясь ни к одному из врачей.
Находясь на амбулаторном учете, они переходят под юрисдикцию семейного врача и взрослого невролога. К сожалению не все взрослые неврологи, работающие со всем спектром неврологических проблем, имеют объем необходимых знаний для ведения подобных больных. Специализированных реабилитационных центров для лечения взрослых больных с церебральным параличом нет.
В связи с этим Донецкий центр (много лет изучающий проблематику церебрального паралича) не теряет связей с частью своих бывших пациентов (по просьбе самих пациентов или их родных) и после достижения ими возраста 18 лет продолжает оказание им консультативной амбулаторной помощи.
В результате нашей работы была проведена оценка динамики развития неврологической симптоматики у всех осмотренных больных в течение их жизни начиная с 18-летнего возраста. Всего в центре за последние 6 лет было осмотрено 38 взрослых больных с церебральным параличом в возрасте от 18 до 55 лет с различной степенью выраженности нарушений двигательных функций. Из них 5 человек были с атонически-астатической, 7 человек — с гиперкинетической и 26 человек — со спастическими формами церебрального паралича (10 — со спастической диплегией, 7 — с гемиплегией и 9 — с двойной гемиплегией). Из этих 38 больных у 16 человек отмечался 1-й уровень, у 15 — 2-й уровень, у 6 — 3-й и у 1 — 4-й уровень статического и моторного развития (исходя из классификации больших моторных функций при церебральных параличах — ОМБС8). Больных в возрасте от 18 до 25 лет было 17 человек, от 26 до 32 лет — 11, от 33 до 37 лет — 7 и от 38 до 55 лет — 3. Следует отметить, что больные в возрастной категории от 38 до 55 лет в отличие от других больных никогда в нашем центре не лечились и обратились к нам впервые. Из осмотренных больных было 18 женщин и 20 мужчин. Практически все больные (36 человек из 38 больных), прошедшие контрольный осмотр в центре, получали курсовое амбулаторное лечение.
В связи с проводимыми осмотрами взрослых больных с церебральным параличом в центре нам удалось проследить за динамикой и особенностями развития неврологической симптоматики в различные периоды их жизни.
Так, отмеченные у больных нарушения статомо-торных показателей, изменения в мышечном тонусе и костно-суставной системе, психоэмоциональные показатели, функционирование соматической и вегетативной нервной систем не оставались практически неизменными в течение их жизни.
Было отмечено, что мышечный тонус у больных со спастическими формами с 1-м и 2-м уровнем по оценке ОМБС8 долгие годы оставался стабильным и лишь по достижении ими 33-35-летнего возраста у 5 человек отмечено незначительное повышение тонуса. Ни у одного из данных больных контрактуры отмечены
не были. У 5 из 6 человек с 3-м уровнем и у 1 человека с 4-м уровнем согласно оценке ОМБС8 было отмечено усиление выраженности имеющихся контрактур и повышение мышечного тонуса (согласно международной шкале оценки тонуса мышц Ашфорт). Таким образом, исходя из наших данных, прогрессирование вторичных изменений в мышечной и костно-суставной системах отмечалось у больных с тяжелыми формами церебрального паралича и практически у всех больных при достижении ими определенного возраста (33—35 лет и старше).
Все больные с гиперкинетической и спастическими формами независимо от тяжести состояния, 2 человека с атонически-астатической формой периодически в течение жизни испытывали мышечные боли разной интенсивности. У 3 человек с гиперкинетической формой они имели практически постоянный и выраженный характер.
Рентгенологические признаки остеопороза различных костей были выявлены у 28 из 33 обследованных больных. У 11 больных (из них у 5 из 6 человек с 3-м уровнем и у 1 человека с 4-м уровнем по оценке ОМБС8) отмечались клинические признаки остеоартроза отдельных суставов с болями различной интенсивности в них.
Таким образом, необходимо отметить, что патология мышечной и костно-суставной систем у больных с церебральным параличом приводит с возрастом к нарушению качества их жизни. Нарушение функций стояния и ходьбы, мелкой моторики кистей рук и других функций делает таких больных недостаточно конкурентными в мире здоровых людей и порой является непреодолимой преградой для них в выборе той или иной профессии. В связи с этим у таких больных борьба с прогрессиро-ванием уже имеющихся у них вторичных изменений в мышцах, суставах и костях имеет большое значение.
Обращает на себя внимание тот факт, что из 38 осмотренных больных у 10 человек наблюдалось улучшение тех или иных статомоторных показателей (согласно оценке ОМБС8), у 15 человек показатели остались практически на прежнем уровне, а у 13 человек отмечено их ухудшение. Из 13 человек с наступившим ухудшением были 7 из 10 человек в возрасте от 33 до 55 лет (все с 1-м и 2-м уровнем по шкале ОМБС8), 5 из 6 человек с 3-м уровнем и 1 человек с 4-м уровнем по шкале ОМБС8. Все больные с 3-м и 4-м уровнями по шкале ОМБС8 были в возрасте до 33 лет. Исходя из анамнеза больных в возрасте от 33 до 55 лет с отмеченным ухудшением, регресс статомоторных функций у них наступил лишь после 33—35 лет. Таким образом, наступление регресса статомоторных функций у большинства больных в возрасте от 33 до 55 лет было отмечено, даже несмотря на легкий уровень статомоторных нарушений у них, и практически у всех больных с 3-м и 4-м уровнями по шкале ОМБС8 независимо от их возраста.
Кроме наблюдения за состоянием мышечной и кост-но-суставной систем, статомоторного развития у данных
№ 3(65), 2014
www.mif-ua.com
143
больных, было проведено наблюдение за развитием у них другой неврологической симптоматики.
У 26 больных (68 % от осмотренных) имелись различной степени выраженности, продолжительности и локализации цефалгии: у 17 человек отмечались головные боли по типу гидроцефальных, у 5 — цервикогенные головные боли и у 4 человек боли имели мигренозный характер. Среди 7 человек более выраженные головные боли по интенсивности и продолжительности (среди них все больные с мигренями) наблюдались у больных с гиперкинетической и двойной гемиплегической формами церебрального паралича. На УЗДГ сосудов головного мозга и шеи у 24 человек были отмечены различной степени выраженности признаки венозной дисциркуляции. Из 15 человек с головными болями, прошедших МРТ-обследование головного мозга, у 7 человек отмечались признаки ликворной дисциркуляции.
У 35 % отмечена ларвированная депрессия, тремор рук, мышечные боли. Назначение гаммалата В6 (1 драже 3 раза в день) существенно нивелировало депрессию, раздражительность, улучшило сон, способствовало исчезновению синдрома беспокойных ног.
Из всех осмотренных больных 52 % имели достаточно хороший социальный адаптационный механизм. Обращает на себя внимание тот факт, что все же не физическое, а именно психоэмоциональное состояние людей с подобной проблемой является важнейшим фактором для социальной адаптации.
Все больные с сохраненным интеллектом прошли общеобразовательный курс средней школы, и 5 больных из 6 с когнитивными нарушениями прошли школьный курс по вспомогательной программе. Продолжили учебу после окончания средней школы 16 человек в средних и 8 человек в высших специальных учебных заведениях. Из числа осмотренных больных 11 человек создали свои семьи. Остальные больные проживали с родителями или родственниками.
Таким образом, исходя из результатов проведенной нами работы, можно сделать выводы о том, что у больных, страдающих церебральным параличом, отмечается достаточно высокий риск прогрессиро-вания уже имеющихся у них вторичных изменений в мышечной и костно-суставной системах. Отмечено, что наибольший риск прогрессирования вторичных изменений имеется у больных с тяжелыми формами церебрального паралича и у большинства больных при достижении ими определенного возраста (старше 33—35 лет). У данных больных для достижения социального благополучия отмечена большая зависимость от их физического и психоэмоционального состояния. В связи с этим можно отметить необходимость проведения для взрослых больных церебральным параличом периодической реабилитации в амбулаторных, стационарных и санаторно-курортных условиях для усиления и продления их различных адаптационных механизмов на долгие годы.
УДК 616.831-009.11-009.12-053.2-085:615.821.2/.825.2
ЕВТУШЕНКО С.К., ВОВЧЕНКО И.В., ЯНОВСКАЯ Н.В., ЕВТУШЕНКО О.С.
Донецкий областной детский клинический центр нейрореабилитации
ПРИМЕНЕНИЕ ГИДРОМАССАЖА С ВОЗДЕЙСТВИЕМ НА БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ ТОЧКИ У ДЕТЕЙ СО СПАСТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА
Детский церебральный паралич среди заболеваний нервной системы является главной причиной детской инвалидности. Успешная реабилитация детей, страдающих этим тяжелым недугом, требует применения новых физиотерапевтических и рефлексотерапевтических методов терапии.
Для успешной реабилитации детей со спастическими формами церебрального паралича нами разработан метод гидромассажа с целенаправленным воздействием на биологически активные точки (БАТ).
Известно, что в основе влияния гидромассажа на организм лежит рефлекторное воздействие, реализуемое через нейрогуморальные и гормональные механизмы, включающие реакции и метаболические процессы, протекающие на тканевом, клеточном и молекулярном уровнях. Подключение же биологически активных точек еще более усиливает это воздействие, включает целенаправленные механизмы меридианно-энергети-ческого уровня.
Подводный душ-массаж детям в центре проводился в аппарате-тангентере. В течение 5 минут до гидромассажа проходила адаптация ребенка в воде при температуре 35—37 °С. После этого начиналось воздействие струей воды на тело ребенка в течение последующих 5 минут. Температура массирующей струи при гидромассажном воздействии соответствовала температуре воды в ванне. Давление струи воды соответствовало 1,5 атмосферы. В отличие от классического гидромассажа без воздействия на БАТ в нашем случае проводилось более умеренное по силе воздействие на тело ребенка лишь приемом «поверхностного поглаживания» (приемы «глубокого поглаживания», «продольного и поперечного разминания», «вибрации» исключались) для лучшего восприятия в дальнейшем воздействий на БАТ. Расстояние от гидромассажной насадки до тела составляло 12—15 см.
Последующие 5—10 минут (продолжительность зависела от выраженности спастичности мышц) воздействие проводилось на БАТ с пролонгацией до 20 секунд на каждую точку. При этом давление струи воды увеличивалось на 1 — 1,5 атмосферы с уменьшением расстояния между концом гидромассажной насадки до поверхности тела до 3—5 см. Для снижения спастич-ности мышц и повышения в них обменных процессов
