CC BY
189
УДК 616.8-009:617.5-089
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ МАСТЭКТОМИИ
Р.К. Шихкеримов, A.A. Савин, И.Д. Стулин, Л.З. Вельшер, М.Л. Стаханов, С.В. Стражов, Л.А. Савин, Н.В. Лочан, М.В. Антонюк
Московский государственный медико-стоматологический университет
Проведено клиническое обследование 247 женщин после радикального лечения рака молочной железы, 72% из них были старше 51 года. У 95% обследованных женщин после радикального лечения рака молочной железы в той или иной степени было поражение плечевого сосудисто-нервного пучка, скаленус-синдром, головная боль, головокружение и др. Данные инструментальных и лабораторных методов исследования свидетельствовали о нарушении макро- и микроциркуляции, скорости проведения нервного импульса и температурного распределения на стороне мастэктомии. У многих больных по данным ультразвуковой доп-плерографии была отчетливо снижена скорость кровотока по позвоночной артерии в 6-м сегменте на стороне операции, особенно при проведении пробы Эдсона.
Ключевые слова: постмастэктомический синдром, скаленус-
синдром, неврологические нарушения
Key words: mastectomy, syndrome, neurologic disorders
В последние годы рак молочной железы в структуре заболеваемости женского населения России вышел на первое место и составил 19,3%. В среднем риск заболеть раком молочной железы имеет каждая 10-я женщина. Около 42% больных раком молочной железы составляют женщины старше 60 лет. Больные с впервые установленным диагнозом заболевания I и II стадии, когда эффективность противоопухолевого лечения наиболее оптимальна, в среднем по России составляет 60,8% [5].
Еще в 1904 г. ".Б. Напйеу был сформулирован принцип оперативного лечения опухолей: «удаление одним блоком первичной опухоли вместе с окружающими ее лимфатическими сосудами и узлами, содержащими раковые эмбо-лы, проникшие в них через лимфатические пути» [1]. Согласно этому принципу, основным
методом в лечении больных раком молочной железы остается радикальное хирургическое вмешательство, которое проводится в России у 95,9% пациенток. Из них у 71% женщин операция сочетается с различными вариантами лучевой и химиотерапии.
По данным литературы, известны цифры увеличения заболевания, которые превышают темпы увеличения смертности от рака молочной железы [3]. По-видимому, этим обусловлено ежегодное увеличение абсолютного числа лиц, переживших 5 лет и более после радикального лечения. Общая 5-летняя выживаемость больных с данной патологией после радикального лечения составляет 54,2%, а при локализованных процессах достигает 97%. В России на диспансерном учете с диагнозом рак молочной железы в 2000 г. состояло 367 632 человека [4].
Рис. 1. Левосторонний постмастэктомический синдром.
Как показывает практика, пациенты, по сути дела, излеченные от рака, в большинстве своем по-прежнему не могут считаться здоровыми, поскольку возникшие после радикального лечения функциональные нарушения верхней конечности нередко не позволяют им возобновить не только производственную деятельность, но и полноценное самообслуживание [2,6]. Развитие целого ряда различных осложнений органического и функционального характера и их разнообразных комбинаций закономерно приводит к инвалидизации более 80% оперированных [7] (рис. 1).
Традиционно при диагностике постмастэкто-мического синдрома специалистами описывались чаще всего такие проявления, как отек верхней конечности, тугоподвижность плечевого сустава. Однако, по нашим данным, клиническая картина постмастэктомического синдрома гораздо шире и разнообразней. Опыт работы с больными после радикального противоопухолевого лечения рака молочной железы свидетельствует, что постмастэктомический синдром проявляется не только отеком руки и тугопод-вижностью плечевого сустава, но и комплексом неврологических нарушений. Именно эти симптомы изучены недостаточно.
Цель настоящей работы — изучить невроло-гическия нарушения у женщин после радикального лечения рака молочной железы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под нашим наблюдением находились 247 женщин после радикального лечения рака молочной железы в возрасте 32—74 лет. 72% больных были старше 51 года, 42% — старше 60 лет. Радикаль-
ная мастэктомия по Райеу выполнена 121 пациентке (48%), 73 (29%) — операция в модификации ИаЫеё—Меуег, а 53 (21%) - по Мадену.
Большинство пациенток получали пред- и (или) послеоперационную лучевую терапию. Всем больным проводили клинико-неврологическое, инструментальное и мануальное обследование. Чтобы определить влияние спазмированной передней лестничной мышцы на сосудисто-нервный пучок (подключичная артерия - плечевое сплетение), проводили пробу Эдсона. Обследование включало измерение окружности верхней конечности сантиметровой лентой в средней трети плеча и предплечья, определение объема движений в плечевом суставе угломером, оценку силы мышц кисти с применением кистевой динамометрии при помощи динамометра ДРП-90. Гемодинамика магистральных артерий головы и пораженной верхней конечности изучалась методом ультразвуковой допплерографии на аппарате Вазоскан-УЬ (Англия). Реологические свойства крови определяли лазерным анализатором агрегации тромбоцитов. Кожная температура оценивалась с помощью тепловизора АСА-ТЬегшоушоп-782. Скорость распространения возбуждения (СРВ) по моторным волокнам локтевого нерва исследовали на аппарате «Медикор»-МС — 440. Функциональную блокаду двигательных сегментов позвоночника всем пациенткам наряду с мануальным обследованием определяли при рентгенографии шейного и грудного отделов позвоночника, 4 больным произведена спиральная компьютерная ангиография системы подключичной артерии (в Неврологическом центре РАМН). Пациентки были осмотрены: до операции, на 4—7-е сутки, 12-е сутки, через 5—8 мес, 1—5 лет, более 5 лет после операции. Контролем служили показатели интактной верхней конечности.
Для исключения метастазирования и продолженного роста опухоли все больные постмастэкто-мическим синдромом находились на динамическом наблюдении в онкодиспансерах, где им регулярно проводилось комплексное обследование.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У 96% обследованных женщин после радикального лечения рака молочной железы в той или иной степени отмечались признаки поражения плечевого сосудисто-нервного пучка и скале-нус-синдром (рис. 2). Двигательные расстройства характеризовались повышенной утомляемостью руки, затруднением или потерей тонких профессиональных навыков, а также снижением мышечной силы. Это сопровождалось гипотонией и реже гипотрофией мышц, особенно группы гипотенара. Чувствительные нарушения выражались парестезией (онемение, ощущение
Рис. 2. Сдавление подключичной артерии между передней лестничной мышцей и I ребром (спиральная КТ-ангиография).
ползания мурашек или покалывания), снижением болевой и температурной чувствительности преимущественно в области иннервации локтевого нерва, а иногда и всей кисти. Все виды чувствительности в зоне медиального кожного нерва плеча были нарушены у 89% больных. Вегетативно-сосудистые нарушения в верхней конечности в виде синдрома Рейно отмечались у 85% больных. В редких случаях диагностированы воспалительные осложнения в виде острого тромбофлебита, синдрома Педжета—Шреттера и рецидивирующей рожи.
Данные инструментальных и лабораторных методов исследования свидетельствовали о нарушении макро- и микроциркуляции, скорости распространения возбуждения и температурного распределения на стороне мастэктомии. При ультразвуковой допплерографии сосудов верхних конечностей была снижена линейная скорость кровотока в плечевой и локтевой артериях на 35% на пораженной стороне. Вязкость крови, взятой из кубитальной вены на стороне операции, была повышена. Показатели телетермографии обнаружили асимметрию температуры на 0,8—2,1°С в различных областях пораженной и интактной руки у всех пациенток. По данным электронейромиографии у 62% пациенток отме-
чалось замедление скорости распространения возбуждения по локтевому нерву пораженной руки.
У большинства больных через 3—5 лет после операции, согласно данным мануального и рентгенологического исследования позвоночника, развивались биомеханические нарушения в виде сколиотического искривления и функциональной блокады позвоночных двигательных сегментов в шейном и грудном отделе позвоночника. Распределение функциональной блокады происходило в сегментах СрСц, СурСуц на интактной стороне, Сщ-Су, ТЪщ-ТЪу! — на пораженной. Кроме того, функциональное блокирование позвоночных сегментов на грудном уровне чаще всего сопровождалось блокированием реберно-по-перечных суставов на стороне операции. В 73% случаев функциональное блокирование было патологическим и клинически проявлялось болью и ограничением подвижности в пораженных сегментах.
Кроме вышеописанных нарушений, представляют интерес и другие неврологические нарушения, которые у больных появлялись или усиливались после операции. Выраженность этих нарушений прогрессировала с увеличением послеоперационного срока. По нашим наблюдениям, у женщин (особенно в возрасте старше 60 лет) через 2—3 года после операции часто отмечались головная боль и головокружение, нередко с тошнотой, в редких случаях с рвотой. Они имели различную выраженность и длительность. Больные часто отмечали резкую сжимающую или тупую головную боль, преимущественно затылочной или реже затылочно-теменно-височной локализации, нередко системное головокружение с тошнотой, неустойчивостью при ходьбе, расстройством равновесия, шумом в ушах, нарушением цветоощущения, снижением зрения, потемнением в глазах, появлением мушек и цветных кругов перед глазами. На этом фоне, хотя и в редких случаях, возникала кратковременная потеря сознания с последующей общей слабостью, адинамией, общим гипергидрозом, тахикардией, бледностью кожных покровов. Часто наблюдались нистагм, диффузное снижение мышечного тонуса в конечностях, неустойчивость в позе Ромберга и при ходьбе. Многие больные отмечали снижение памяти на текущие события, повышенную тревожность, а также снижение работоспособности и интереса к окружающему. В патогенезе вышеперечислен-
ных симптомов мы придаем большое значение вовлечению в процесс передней лестничной мышцы и ее воздействию на подключичную и на отходящую от нее позвоночную артерию. На электроэнцефалограмме у данных пациенток регистрировалась остро- и медленно-волновая активность, а по данным ультразвуковой доп-плерографии выявлялось отчетливое снижение линейной скорости кровотока в позвоночной артерии в 6-м сегменте на стороне операции, особенно при проведении пробы Эдсона. Вместе с тем большое значение могли иметь и тревожные расстройства, вызванные онкологическим заболеванием, хирургическим лечением и химиотерапией.
Таким образом, полученные нами данные показывают высокую частоту и широкий спектр неврологических нарушений у женщин после радикального противоопухолевого лечения рака молочной железы. По нашему мнению, в развитии неврологических синдромов большое значение имеют поражение плечевого сосудисто-нервного пучка и скаленус-синдром, экстрава-зальные воздействия на позвоночную артерию. В развитии некоторых симптомов (повышенная тревожность, снижение настроения, головная боль, головокружение) могла иметь значение
психотравмирующая ситуация, связанная с онкологическим заболеванием, хирургическим лечением и химиотерапией. Своевременная диагностика и лечение неврологических нарушений у женщин, перенесших мастэктомию, представляется важным аспектом их реабилитации и повышения качества жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пронин В.И., Розанов Ю.Л., Вельшер Л.З. Мастэк-томия и ее последствия. М.: Медицина; 1985. 37.
2. Савин А.А., Вельшер Л.З., Стаханов М.Л. и др. Неврологические проявления постмастэктомического синдрома. Неврол. журн. 1999; 4 (6): 19-21.
3. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Заболевания злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1998 году. М.; 1999. 281.
4. Чиссов В.И., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 2000 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2002. 264.
5. Шихкеримов Р.К., Вельшер Л.З., Стаханов М.Л. и др. Комплексное лечение постмастэктомических расстройств с применением квантовых технологий, лекарственной и мануальной терапии. Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии. Гурзуф, 2008. 78-80.
6. Paci E., Cariddi A., Barchielli A. et al. Long-term sequelae of breast cancer surgery. Tumori. 1996; 82 (4): 321-324.
7. Urschel H.C.Jr., Razzuk M.A. Neurovascular compression in the thoracic outlet: changing management over 50 years. Ann-Surg. 1998; 228 (4): 609-17.
Поступила 23.07.2008
E F Г-ОГИн, Г E. Гаги«
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ
БОЛЕЗНЬ
it
АССОЦИИРОВАННЫЕ БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ KHOtiUUbPfUUEHHH:
йЁнзаы тип 1.-НМ1 пнягнэспш* л f.»Jtop ИСДОНЯ
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ И АССОЦИИРОВАННЫЕ БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ: основы патогенеза, диагностика и выбор
лечения
Е.Е. Гогин, Г.Е. Гогин Издательство «Ньюдиамед», 2006 г.
В книге на основе многолетнего клинического опыта рассмотрены особенности течения гипертонической болезни — «эссенциальной» гипертонии, вариабельной и изменчивой, но нозологически единой и патогенетически обособленной, освещен вклад отечественных терапевтических школ в изучение гипертонической болезни, проанализированы мировые достижения в разработке стандартов диагностики и лечения, успехи популяционной стратегии, обеспечившей ограничение пандемии артериальной гипертонии, развитие активных методов помощи при сопутствующей ей ишемической болезни и снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в социально стабильных странах. Рассмотрены возможности эхокардиографии в объективизации изменений сердца и задачи раннего установления симптоматических (монопатогенетических) гипертоний. Большое место в книге отведено лечению гипертонической болезни — стандартному гипотензивному и индивидуально оптимизированному в соответствии со стадией и проявлениями болезни, сочетающему базисную патогенетическую терапию с курсовой симптоматической, которые обеспечивают вторичную профилактику осложнений.
Книга предназначена терапевтам, кардиологам, студентам и преподавателям медицинских вузов и биологических факультетов университетов
Изда-ви^-шп ■К.Г.ЛЛДЫЙП'-№срда, 2 DOG
