CC BY
25
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616. 8 - 089:617.5
КОМПЬЮТЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ
___ ____U __U _
ПЕРИФЕРИЧЕСКОМ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ
Р.К. Шихкеримов1, А.А. Савин, И.Д. Стулин, Л.З. Вельшер, М.Л. Стаханов, С.В. Стражев, Л.А. Савин
Московский государственный медико-стоматологический университет
$
Представлены результаты клинического обследования 417 женщин, перенесших радикальное лечение рака молочной железы в возрасте 31—74 лет. Большинству (83%) пациенток проведено пред- и/или послеоперационная дистанционная у-терапия и оперативное вмешательство, остальным — только хирургическое лечение. У большинства пациенток после радикального лечения сформировался сложный нейроваскулярный синдром с нарушением кровообращения в верхней конечности и головном мозге. По данным инструментальных и лабораторных методов исследования, у них были нарушены макро- и микроциркуляция, скорость проведения нервного импульса и температурное распределение на стороне мастэктомии. У многих пациенток, по данным ультразвуковой допплерографии, отмечалось отчетливое снижение скорости кровотока в VI сегменте позвоночной артерии на стороне операции. Наличие регионарного постурального дисбаланса мышц в шейно-плечевом регионе было в 58% случаев, признаки атипичного моторного паттерна «отведение плеча» и/или «сгибание плеча» — у 69% пациенток.
-Ф-
Ключевые слова: посмастэктомический синдром, синдром верхней апертуры грудной клетки, биомеханические нарушения Key words: postmastectomy syndrome, syndrome of superior aperture of thorax, biomechanical disorders
Бурно развивающиеся в современном мире компьютерные технологии все больше применяются в диагностике различных болезней. Использование специализированных компьютерных аппаратно-программных комплексов в алгоритме диагностического поиска при заболеваниях на стыке онкологии и неврологии приобретает особую актуальность в наши дни.
1 Шихкеримов Рафиз Каирович, кафедра нервных болезней лечебного факультета МГМСУ. E-mail: rafizkair@m ail.ru.
Заболеваемость раком молочной железы у женщин высока как в России, так и во всём мире. Увеличилось и число лиц, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы [5,6], а возникающий после радикального лечения заболевания постмастэктомический синдром требует качественно нового подхода к его диагностике [1,3].
Известно, что в большинстве случаев у женщин после радикального лечения рака молочной железы развиваются отёк руки на стороне операции, тугоподвижность плечевого и локтевого суста-
-Ф-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 7-8, 2011
вов, боль и парестезии в руке, снижение мышечной силы, вегетативно-трофические расстройства, нарушение кровообращения в вертебробазиляр-ном бассейне, регионарный постуральный дисбаланс мышц шейно-грудного региона, функциональная блокада преимущественно в шейном и грудном отделе позвоночника, а также расстройства в психоэмоциональной сфере [7]. Разнообразие проявлений постмастэктомическо-го синдрома обусловливает применение специализированной клинической и инструментальной его диагностики [2,4].
Цель данной работы — определить различные расстройства при постмастэктомическом синдроме на основе применения современных диагностических компьютерных систем.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под нашим наблюдением находились 417 женщин, оперированных по поводу рака молочной железы, в возрасте 31—74 лет. 73% из них были старше 51 года. 83% пациенток проведены пред- и/или послеоперационная дистанционная гамма-терапия и оперативное вмешательство, а 17% — только хирургическое лечение.
В алгоритм диагностики входили клинико-невро-логическое обследование, мануальное тестирование и современные компьютерные диагностические исследования.
Применялись компьютерные аппаратно-программные комплексы: аппарат ультразвуковой доппле-рографии Сономед 325 (Россия), ультразвуковой дуплексный сканер Sonomed 400 (США) с линейным датчиком, генерирующим ультразвуковую волну с частотой 7,5 МГц, нейрофизиологический комплекс Нейрон-Спектр-4 ВПМ (анализ ЭЭГ, акустических стволовых вызванных потенциалов проводился с помощью программы Нейрон-Спектр.net). Определение скорости нервного импульса проводилось с помощью электронейромиографа — «Нейрософт-МБН». Использовались аппарат «ОКСИ-ПЛЮС-491» фирмы «Инвекор», рентгенологическая установка «РУМ-20М», тепловизор — AGA-Thermovision 782 и спиральный компьютерный томограф Philips Brilliance 16P.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты комплексного клинико-инстру-ментального обследования женщин после радикального лечения рака молочной железы показали разнообразие клинических форм и проявлений постмастэктомического синдрома.
В зависимости от интенсивности тех или иных проявлений у пациенток нами выделены клинические варианты течения постмастэктомическо-
го синдрома: отечный, нейропатический, церебральный, патобиомеханический и смешанный.
Двигательные расстройства характеризовались повышенной утомляемостью руки, затруднением или потерей тонких профессиональных навыков, а также снижением мышечной силы, сопровождаясь гипотонией и реже гипотрофией мышц, особенно группы мышц мизинца.
Чувствительные нарушения выражались парестезией (онемение, ощущение ползания мурашек или покалывания), снижением болевой и температурной чувствительности, преимущественно в области иннервации локтевого нерва, а иногда и всей кисти. Нарушение всех видов чувствительности в зоне медиального кожного нерва плеча было у 87% больных. Вегетативно-сосудистые нарушения в верхней конечности в виде синдрома Рейно отмечались у 84% больных.
Через 2—3 года после операции на первый план часто выходили церебральные проявления в виде головной боли и головокружения, часто с тошнотой, в редких случаях — с рвотой. Нередко регистрировались вестибулярные нарушения, шум в ушах, нарушение цветоощущения, снижение зрения, потемнение в глазах, появление мушек и цветных кругов перед глазами. На этом фоне, хотя и в редких случаях, возникала кратковременная потеря сознания с последующей общей слабостью, адинамией, общим гипергидрозом, тахикардией, бледностью кожных покровов. В неврологическом статусе часто наблюдались нистагм, диффузное снижение мышечного тонуса в конечностях, неустойчивость в позе Ромбер-га и при ходьбе. Многие пациентки отмечали снижение памяти на текущие события, повышенную тревожность, а также снижение работоспособности и интереса к окружающему.
При ультразвуковой допплерографии визуализировались гемодинамические нарушения после радикальной мастэктомии. Линейная скорость кровотока по плечевой и локтевой артериям на поражённой стороне снижалась на 35%. У большинства (76%) пациенток отмечались признаки гемодинамически значимой экстравазальной компрессии позвоночной артерии на стороне радикального лечения рака молочной железы при проведении позиционной пробы с целью выявления гипертонии передней лестничной мышцы.
Дуплексное сканирование сосудов визуализировало снижение линейной скорости кровотока в сегментах VI и У2 позвоночной артерии на стороне мастэктомии, утолщение комплекса инти-
-Ф-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ма-медиа более 1 мм в области истока позвоночной артерии на этой стороне. Все пациентки с данным феноменом ранее перенесли лучевую терапию, у них были и признаки фиброза мягких тканей в области подключичного сосудисто-нервного пучка.
Признаки экстравазальной компрессии подключичной и позвоночной артерий на стороне радикального лечения были у 67% пациенток. При этом компрессия не была обусловлена рубцовым сдавлением указанных сосудов, во всех случаях она локализовалась в области межлестничного промежутка, степень компрессии менялась во время сканирования и зависела от положения головы обследуемой, степени напряжения мышц надплечья на стороне радикального лечения. У 28% пациенток в ходе дуплексного сканирования отмечено затруднение кровотока по подключичной вене.
Спиральная рентгеновская компьютерная то-моангиография более наглядно визуализировала стеноз подключичной (рис. 1) и позвоночной артерий (рис. 2) вследствие формирования ска-ленус-синдрома на стороне операции. Итогом сформировавшегося нейроваскулярного синдрома верхней апертуры грудной клетки и церебральных гемодинамических нарушений становится вертебробазилярная недостаточность с клиническими проявлениями и подтверждаемая изменением акустических стволовых вызванных потенциалов (рис. 3).
Рис. 1. Экстравазальная компрессия подключичной артерии в области межлестничного промежутка у пациентки с постмастэктомическим синдромом.
Рис. 2. Сочетанная компрессия подключичной и позвоночной артерий у пациентки с цереброваскулярны-ми проявлениями постмастэктомического синдрома.
У 91% пациенток на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) были признаки дезорганизации корковой ритмики в фоновой записи. При этом признаки депрессии корковой ритмики на фоновой ЭЭГ были у 25% пациенток (рис. 4). Практически у всех пациенток на фоновой ЭЭГ — признаки раздражения срединных структур головного мозга.
Функциональная проба Ланге у 66% пациенток показала изменение картины ЭЭГ: у 45% из них — наличие или усиление дезорганизации корковой ритмики, у 26% — увеличение амплитуды основного ритма ЭЭГ. При спектральном анализе обращено внимание на наличие 0-активности в фоновой записи ЭЭГ и при проведении пробы Ланге (рис. 5). А у 10% пациенток отмечена 5- и 0-активность в фоновой записи, преимущественно в центральных отведениях. При проведении пробы Ланге у 23% пациенток — наличие 5-ак-тивности, локализованной в центральных отведениях.
Телетермография обнаружила асимметрию на 0,8—2,1°С в различных областях поражённой и интактной руки у всех пациенток. В зоне послеоперационного рубца определялось локальное повышение температуры, обусловленное длительным асептическим воспалением. Обращает на себя внимание гипотермия отечных мягких тканей верхней конечности на стороне радикального лечения.
По данным электронейромиографии у 60% пациенток замедлена скорость распространения возбуждения по локтевому нерву поражённой руки.
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 7-8, 2077
Насыщение кислородом мягких тканей пальцев кистей ^р02) у больных с постмастэктоми-ческим синдромом по данным пульсоксиметрии было статистически достоверно различным: на интактной стороне — 96,7 ± 0,26%, а на поражённой — 93,8 ± 0,5%, что свидетельствует о гипоксии тканей руки на стороне операции.
Изучение функциональных биомеханических нарушений показало наличие регионарного пос-турального дисбаланса мышц в шейно-плечевом регионе у 58% пациенток, а атипичного моторного паттерна «отведение плеча» и/или «сгибание плеча» — у 69% пациенток. Причиной биомеханических нарушений, на наш взгляд, является
1к: Cz-M 2к: Cz-M1
1000 3000 5000 7000 9000 11000 13000
500 мкс 0,05 мкВ 1
500 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
V
Л
левое 100дБ (сж.) 100 мкс
правое 100дБ (сж.) 100 мкс
I
Л-Д
II
У
Vе—N
II
II
Ia
III,
РП
IIIa
yv
IIIa
IIIa
IIIa
V Va
Va
правое
правое
левое 1
левое 1
Рис. 3. Слуховые коротколатентные вызванные потенциалы головного мозга. Слева — здорового человека, справа — пациентки после правосторонней мастэктомии с синдромом правой позвоночной артерии: удлинение интервала III—V, увеличение латентности пика III.
■ у • • ; V • • у •:• ; • 'V ■ ; • 1Г : У ' К; *'
Рис. 4. Дезорганизация а-ритма в фоновой записи у пациентки с клиникой цереброваскулярной недостаточности в рамках постмастэктомического синдрома.
VI
Ia
IV
V
V
III
VI
2
IV
II
2
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Рис. 5. Э-активность у пациентки с постмастэктомическим синдромом и вертебробазилярной недостаточностью при проведении пробы Ланге.
дисбаланс передней и задней группы мышц грудного отдела, возникающий после удаления молочной железы, малой и большой грудных мышц.
У большинства пациенток через 3—5 лет после операции, согласно данным мануального и рентгенологического исследования позвоночника, развивались биомеханические нарушения в виде сколиотического искривления и блокады позвоночных двигательных сегментов в его шейном и грудном отделе. Блокада этих сегментов на грудном уровне чаще всего сопровождалась и блокированием реберно-поперечных суставов на стороне операции. В 75% случаев функциональное блокирование клинически проявлялось болью и ограничением подвижности в пораженных сегментах.
Таким образом, предложенные нами высокоспециализированные компьютерные аппаратно-программные комплексы позволяют с высокой точностью верифицировать нарушения у пациенток с постмастэктомическим синдромом. Применение данных диагностических методик, несомненно, должно стать обязательным в алгоритме обследования больных, перенесших радикальное лечение рака молочной железы, и контролировать эффективность терапевтических мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вавилов М.П., Гойденко В. С. Концепция с давления верхней апертуры грудной клетки в мануальной диагностике и лечении пострадиационно-мастэктомичес-кого синдрома // Рефлексология. 2005. № 4. С. 5-8.
2. Кирсанов М.Ю., Беляков К.М. Особенности неврологических нарушений у больных раком молочной железы // Нижегородский медицинский журнал. 2006. №3. С. 13-16.
3. Савин Л.А., Стулин И.Д. и др. Влияние лучевой терапии на развитие цереброваскулярных нарушений у женщин, перенесших радикальную мастэктомию. Материалы научно-практической конференции «Совершенствование оказания помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями». М., 2009. С. 27-28.
4. Шихкеримов Р.К, Вельшер Л.З. и др. Клинические варианты постмастэктомического синдрома. Всероссийская конференция «Новые технологии в диагностике и лечении рака молочной железы и меланомы кожи». М., 2010. С. 48-49.
5. Fang Z.Q., Luo S.Q., Hong X.P. et al. Comparison of outcomes of breast conservation operation and modified radical operation for breast cancer // J. Guangdong. Med. Col. 2006. № 24. P. 140-141.
6. Goudas L.C., Bioch R., Gialeli-Goudas M. et al. The epidemiology of cancer pain // Cancer Incest. 2005. № 23. P. 182-190.
7. Urschel H.C.Jr., Razzuk M.A. Neurovascular compression in the thoracic outlet: changing management over 50 years // Ann. Surg. 1998. № 228. P. 609-617.
Поступила 15.05.2011
