CC BY
41
6. Harper P.A. Regulating the regulator: Factors that control levels and activity of the aryl hydrocarbon receptor / P.A. Harper, D.S. Riddick, A.B. Okey // Biochem. Pharmacol. - 2006. - Vol. 72, № 3. - P. 267279.
7. Petrulis J.R., Perdew G.H. The role of chaperone proteins in the aryl hydrocarbon receptor core complex // Chem. Biol. Interact. - 2002. - Vol. 141, № 1. - P. 25-40.
8. Sogawa K. Ah receptor, a novel ligand-activated transcription factor / K. Sogawa, Y. Fujii-Kuriyama // J. Biochem. - 1997. - Vol. 122, № 6. - P. 1075-1079.
9. The spectrum of adult congenital heart disease in Europe: morbidity and mortality in a 5 year follow-up period. The Euro Heart Survey on adult congenital heart disease / P. Engelfriet [et al.] // Eur. Heart. J. -2005. - Vol. 26. - P. 2325-2333.
10. Whitlock J.P. Induction of cytochrome P4501A1 / J.P. Whitlock // Ann. Rev. Pharmacol. Toxicol. - 1999. -Vol. 39. - P. 103-125.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗНЫХ МЕТОДОВ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ
Шимкина Надежда Федоровна, проф. Баранцевич Евгений Робертович.
Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П. Павлова
Кафедра неврологии и мануальной медицины ФПО, г. Санкт-Петербург
АННОТАЦИЯ
сахарный диабет 1 типа- наиболее распространенное эндокринологическое заболевание, встречающееся у детей и пациентов молодого возраста, затрагивающее около 10-20 миллионов человек в мире и имеющее тенденцию к распространению. Осложнения данного заболевания мультисистемны, затрагивают в том числе нервную ткань, вызывая такие состояния, как центральная, периферическая нейропатия и автономная нейропатия. Нами было проведено обследование двух групп пациентов, получающих инсулинотерапию с помощью разных методов- непрерывных подкожных инъекций и базис-болюсного. Полученные результаты показали, что пациенты из группы помповой терапии имели меньше неврологических осложнений, лучший эмоциональный фон и качество жизни, чем пациенты из группы базис-болюсной терапии.
Ключевые слова - сахарный диабет 1 типа, диабетическая нейропатия, диабетическая энцефалопатия, автономная нейропатия, инсулинотерапия методом непрерывных подкожных иньекций, инсулиновая помпа. ABSTRACT
Type 1 diabetes mellitus is the most common endocrine disorder of childhood and young people affecting about 10-20 million people worldwide. Chronic diabetic complications are multisystemic and comprise the lesion of nervous system such as diabetic encephalopathy, diabetic neuropathy, and autonomic neuropathy. In this study we have examined two groups of patients who have been treated with following regimens: continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) therapy and basal-bolus therapy. The data reveals that the patients from the group of CSII therapy have had less neurological complications, better emotional condition and higher quality of life than the patients from the group of basal-bolus therapy.
Key words - type 1 diabetes mellitus, diabetic neuropathy, diabetic encephalopathy, autonomic neuropathy, continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) therapy, insulin pump.
Актуальность работы
Сахарный диабет первого типа (СД 1) - наиболее распространенное эндокринологическое заболевание, встречающееся у детей и пациентов молодого возраста, затрагивающее около 10-20 миллионов человек во всем мире [8].
На 01.01.2010 г. в России было зарегистрировано 16 654 детей, 9106 подростков и 268 497 взрослых, страдающих СД1. Заболеваемость СД1 среди взрослых составила 14,6 на 100 тыс. взрослого населения, смертность от СД1 составила 3,2 на 100 тыс. взрослого населения [6].
Вследствие СД могут поражаться большинство жизненно важных систем-сердечно-сосудистая, нервная, пищеварительная, мочеполовая, дыхательная, органы зрения и эндокринные органы.
Наиболее значимыми в процессе развития осложнений СД являются глюкозотоксичность и окислительный стресс [7], возникающие вследствие гипергликемии. В исследованиях DCCT и UKPDS было доказано, что именно гипергликемия вызывает развитие поражений нервной ткани при СД [9, 10].
В течение длительного времени было принято считать поражение нервной системы поздним осложнением СД, однако с введением в широкую медицинскую практику нейрофизиологичеких исследований, практически у
всех больных СД было выявлено наличие клинических или субклинических неврологических нарушений [4].
Классификация диабетической невропатии (Бала-болкин М.И.) [1, 2, 3, 4].
Субклиническая стадия нейропатии:
A) Нарушенные электродиагностические тесты: снижение проводимости нервного импульса чувствительных и двигательных периферических нервов; снижение амплитуды нервно-мышечных индуцированных (вызванных) потенциалов.
B) Нарушенные чувствительные тесты: вибрационный, тактильный тест, тепловая и холодовая пробы.
C) Нарушенные функциональные тесты автономной нервной системы: нарушение функции синусового узла и нарушение ритма сердечной деятельности, изменение потливости и зрачкового рефлекса.
Клиническая стадия нейропатии:
A) Центральная: энцефалопатия, миелопатия
Б) Периферическая нейропатия
1. Дистальная симметричная сенсорно-двигательная
полинейропатия
2. Проксимальная амиотрофия
B) Автономная нейропатия
1. Нарушенный зрачковый рефлекс
2.
3.
4.
5.
6.
1. 2.
3.
4.
Нарушение потоотделения Автономная нейропатия мочеполовой системы Автономная нейропатия желудочно-кишечного тракта
Автономная нейропатия сердечно-сосудистой системы
Бессимптомная гипогликемия
Г) Локальная нейропатия
Мононейропатия
Множественная мононейропатия
Плексопатия
Радикулопатия
5. Нейропатия черепных нервов
Диабетическая полинейропатия (ДИН) является субклиническим или имеющим клинические проявления поражением периферической нервной системы у больных сахарным диабетом при отсутствии других причин, способных вызвать специфический симптомокомплекс поражения функции периферических нервов[12].
ДИН должна быть диагностирована в максимально короткие сроки для своевременного начала лечения, первичной и вторичной профилактики поздних стадий невропатии (таблица 1).
Стадии нейропатии [5,12].
Таблица 1
Стадия Характеристика стадии Клиническая характеристика
Стадия 0 Стадия 1 СУБКЛИНИЧЕСКАЯ • Симптомов и признаков нет • Клинически нельзя провести дифференциальный диагноз между 0 и 1 стадиями, различия- на основании заключения электрофизиологических тестов.
Стадия 2 КЛИНИЧЕСКАЯ Хроническая болевая нейропатия • Наличие симптомов (усиливающихся ночью): жжение, боль, парестезии • Отсутствие или нарушение чувствительности и снижение, или отсутствие рефлексов
Острая болевая нейропатия • Диффузная боль (туловище). • Может наблюдаться гиперестезия. • Минимальные чувствительные расстройства или вариант нормы при проведении неврологического осмотра
Амиотрофия При СД 1 встречается редко. • Проявляется мышечной слабостью, поражает, как правило, проксимальные мышцы нижних конечностей, начало подострое. • Обычно сопровождается болью, особенно по ночам, при минимальных чувствительных расстройствах.
Безболевая нейропатия в сочетании с потерей чувствительности • Симптомов нет или имеется онемение стоп, снижение температурной чувствительности, нарушение болевой чувствительности. • Признаки сниженной или отсутствующей чувствительности с отсутствием рефлексов.
Стадия 3 Иоздние осложнения • Язвы стоп, остеоартропатия (стопа Шарко) • Нетравматические ампутации
Диабетическая энцефалопатия обусловлена неэффективным метаболическим контролем и встречается у пациентов с СД 1 до 80,7% случаев [6]. Клиническими проявлениями диабетической энцефалопатии являются нарушение когнитивных функций, органическая неврологическая симптоматика, нарушения сна, тревога и депрессия [13]. Пациенты отмечают снижение способности к целенаправленной деятельностиснижение коэффициента интеллекта, памяти, внимания, способности к запоминанию новой информации и обучению, нарушения сна, нарушение пищевого поведения, снижение качества жизни, депрессию и тревогу [13].
Клинические проявления автономной (вегетативной) невропатии многообразны, определяются поражением тех или иных систем. Часто сочетают в себе признаки поражения сразу нескольких систем.
Цель исследования - сравнить выраженность основных неврологических осложнений (диабетической энцефалопатии, диабетической полинейропатии, вегетативных нарушений) у пациентов с сахарным диабетом 1 типа, использующих инсулинотерапию методом непрерывных подкожных иньекций и базис- болюсный метод.
Материалы и методы. Нами было обследовано 34 пациента в возрасте 29±11 лет, длительность заболевания СД - 14,25±9,25 лет, уровнем гликированного гемоглобина 9,5±1,5%. Из исследования были исключены пациенты, на момент обследования или в анамнезе имеющие
идиопатические нейропатии, заболевания соединительной ткани, гипо/гипертиреоз, другую эндокринную патологию (кроме СД), алкоголизм, наркоманию, онкологические заболевания, гематологические заболевания, лечение химиотерапевтическими препаратами, лучевые методы лечения, выраженные нарушения функции печени и почек, алиментарную недостаточность, нарушение обмена кальция, отравления тяжелыми металлами, хронические гепатиты, ВИЧ - инфекцию, сифилис, лепру, облитериру-ющий атеросклероз нижних конечностей, заболевания периферических вен. А также пациентки, находящиеся в периоде беременности или лактации.
В первую группу (16 человек) были включены пациенты, находящиеся на терапии инсулином методом непрерывных подкожных инъекций 4,5±1,5 лет. Возраст пациентов составлял 28±9 лет. Длительность заболевания-15,8±10,8 лет, уровень гликированного гемоглобина-8, 28±1,2%.
Вторую группу (18 человек) составили пациенты, получающие терапию базис- болюсным методом. Возраст пациентов - 29±10 лет. Длительность течения СД- 12,7±7,7 лет, уровень гликированного гемоглобина- 8, 69±0, 8%.
Всем пациентам проводилось стандартизированное клиническое неврологическое исследование, оценка когнитивных функций и изменений эмоционального фона с использованием международных шкал, из них: 3 субъек-
тивных - TSS (Шкала Общих Неврологических Симптомов), NSS (Шкала Неврологических Симптомов), опросник HADS (Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии); 3 объективных- NDS (Шкала Нейропатического Дисфункционального Счета), MMSE (Краткая Шкала Оценки Когнитивных Функций), MoCA (Монреальская Шкала Оценки Когнитивных Функций). Оценивалось наличие изменений в вегетативной нервной системе (изменения кожных покровов, зрачковых реакций, наличие асимптом-ных гипогликемий).
Результаты оценивались по критерию Стьюдента для количественных значений (f =32, t критическое = 2.037 p< 0, 05), по методу Фишера для качественных данных с помощью системы SAS 9.3 для Windows.
Результаты. По шкале TSS-t = 3.62, p< 0, 05 (1 группа- min- Обаллов, max- 5.33 балла, среднее- 5.62; 2 группа min - 0 баллов, max- 12.32 балла, среднее- 5.62 баллов), различия между группами пациентов статистически достоверно.
По шкале NSS статистически достоверных различий не обнаружено.
По шкале NDS- t= 2.88, p< 0, 05 (1 группа min-2балла, max- 20баллов, среднее- 8.12баллов; 2 группа -min-4 балла, max- 28 баллов, среднее- 13.55 баллов), различие достоверно.
Шкала MMSE отличий между группами пациентов не выявила.
По шкале MoCA- t= 2.16, p< 0,05 (среднее количество баллов у пациентов 1 группы- 29.3, 2 группы- 27.6), что говорит о наличие статистически достоверной разницы.
По данным Госпитальной Шкалы Тревоги и Депрессии пациенты из группы постоянных подкожных инь-екций (инсулиновая помпа) имеют более благоприятный эмоциональный фон и качество жизни (среднее значение в 1 группе- 4.12, во 2- 8.44, t= 3.12, p< 0, 05).
При оценке частоты встречаемости вегетативных нарушений у пациентов обеих групп было обнаружено, что пациенты из группы режима множественных иньек-ций (шприц - ручка, группа 2) страдают в 8 раз чаще пациентов из группы непрерывных подкожных иньекций (группа 1) - F1=0.4167, F 2=3.3333, p< 0, 05. Нарушения зрачковых реакций встречались в 3 раза чаще (F1=0.5385, F2=1.6154, p< 0,05). Критерий Фишера для оценки частоты гипогликемий для пациентов группы 2= 5, для пациентов из группы 1= 0, p< 0,05, так как инсулинотерапия с помощью помпового метода позволяет избегать данного состояния посредством более точного и физиологичного дозирования инсулина.
По результатам исследования были получены статистически значимые различия по четырем из шести шкал (пяти шкалам и опроснику). Для пациентов из группы помповой терапии было характерно:
- меньшая выраженность нейропатических симптомов по шкале TSS
- меньшее количество признаков нейропатии по шкале NDS
- более высокие показатели когнитивной функции по шкале MoCa
- более благоприятный эмоциональный фон по шкале HADS
- меньшая частота встречаемости вегетативных нарушений по сравнению с пациентами из группы шприц-ручек
Выводы
При длительном использовании метода непрерывных подкожных инъекций, частота выявления и интенсивность проявления симптомов диабетической невропатии, диабетической энцефалопатии меньше, ниже частота развития вегетативных нарушений, чем при использовании базис-болюсного метода. Следует отметить, что у пациентов, использующих помповой метод введения инсулина, отмечалось улучшение качества жизни, эмоционального фона.
Частота выявления осложнений - диабетической энцефалопатии, диабетической полинейропатии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа при помповой инсулино-терапии значительно снижена по сравнению с базис- бо-люсной инсулинотерапией.
Список литературы
1. Балаболкин М.И. и др. Диабетическая автономная нейропатия: диагностика, классификация, прогностическое значение, лечение (учебно-методическое пособие). - Ижевск: Экспертиза, 2001. - с. 1-35
2. Балаболкин М.И. Диабетология. - М.: Медицина, 2000. -672 с.
3. Балаболкин М.И., Чернышова Т.Е., Трусов В.В., Гурьева И.В. Диабетическая нейропатия: патогенез, диагностика, классификация, прогностическое значение, лечение (учебнометодическое пособие). -М.: Экспертиза, 2003 - с.3-105.
4. Вёрткин А.Л., Ткачева О.Н., Торшхоева Х.М., Под-пругина Н.Г., Работинская Е.Г., Новикова И.М., Тамкаева М.Х. Диабетическая автономная нейро-патия: распространенность, патогенез, диагностика, лечение, прогноз. Методические рекомендации. Москва. МГМСУ, 2005. -с 4-5.
5. И.В. Гурьева, Е.Ю. Комелягина, И.В. Кузина, А.С. Аметов. Диабетическая периферическая сенсомо-торная нейропатия. Патогенез, клиника и диагностика. Методические рекомендации. Москва, 2004.
6. Маркин С.П. Поражение нервной системы при сахарном диабете// Методическое пособие. Москва, 2008
7. Сунцов Ю.И., Болотская Л.Л., Маслова О.В., Казаков И.В., Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространенности в Российской Федера-ции//Сахарный Диабет 1/2011, 15-18
8. American Diabetes Association. Diabetes statistics for Youth. American Diabetes Association (2004).
9. Rosen P., Nawroth P.P., King G. et al. The role of oxidative stress in the onset and progression of diabetes and its complications // Diabetes Metab Res Rev, 1001, 17, 189-212.
10. UK Prospective Diabetes Study Group. Br Med J 1998; 317.
11. DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of Diabetes on the development and progression of long-term complication in insulin dependent diabetes mellitus. N. Engl. J. Med., 1993; 70:1009-1018.
12. International Guidelinese on Outpatient management of Diabetic Periferal Neuropathy, 1995, 17p.
13. Litmanovich E.,Geva R., Rachmiel M. Short and long term neuro- behavioral alterations in type 1 diabetes mellitus pediatric population. World J Diabetes 2015 March 15; 6(2): 259-270.
