CC BY
129
УДК 616.126-002-06 Т.Г. САКОВЕЦ1, Г.Р. ХУЗИНА2
1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2Казанская государственная медицинская академия - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Неврологические осложнения при инфекционном эндокардите: клиника, диагностика, лечение
Саковец Татьяна Геннадьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии и реабилитации, тел. +7-909-307-94-77, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-0713-9836
Хузина Гульнара Рашидовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии, тел. (843) 237-34-66, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-6991-4906
Цель исследования — изучение неврологических осложнений при инфекционном эндокардите для проведения своевременной диагностики и адекватного выбора тактики лечения указанных нозологий.
Материал и методы. ИЭ представляет собой заболевание, развивающееся вследствие воздействия инфекционного агента на сердечные клапаны, реже интиму магистральных сосудов и пристеночный эндокард полости сердца. Инфекционный эндокардит влечет за собой разнообразный спектр осложнений, в том числе, включающих поражение нервной системы: ишемические и геморрагические инсульты, транзиторные ишемические атаки, бессимптомную церебральную эмболию, микотические аневризмы, абсцессы мозга, менингит, токсическую энцефалопатию. Показано, что у пациентов с инфекционным эндокардитом, страдающих от неврологических осложнений, частота фатальных исходов остается стабильно высокой, несмотря на выбор адекватных схем антимикробной терапии.
Результаты. Диагностика и лечение ИЭ до сих пор, несмотря на развитие современных клинико-лабораторных исследований, заставляет врачей различного профиля испытывать значительные затруднения в связи с полиэти-ологичностью этой нозологии, выявлением широкого спектра резистентных к использованию современных лекарственных средств инфекционных агентов при поражении эндокарда, клиническим полиморфизмом ИЭ.
Выводы. Сложность дифференциальной диагностики, лечения, высокая частота фатальных исходов диктует необходимость повышения осведомленности об ИЭ, его осложнениях врачей различного профиля во избежание повышения смертности и инвалидизации больных.
Ключевые слова: инфекционный эндокардит, неврологические осложнения, лечение.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-10-25-29
(Для цитирования: Саковец Т.Г., Хузина Г.Р. Неврологические осложнения при инфекционном эндокардите: клиника, диагностика, лечение. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 10, C. 25-29)
T.G. SAKOVETS1, G.R. KHUZINA2
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Kazan State Medical Academy - Branch Campus of the FSBEIFPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str.,
Kazan, Russian Federation, 420012
Neurological complications of infective endocarditis: clinic, diagnosis, treatment
Sakovets T.G. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Neurology and Rehabilitation, tel. +7-909-307-94-77, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-0713-9836
Khuzina G.R. — PhD (medicine), Associate Professor of the Neurology Department, tel. (843) 237-34-66, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-6991-4906
Objective — the study of neurological complications in infective endocarditis for timely diagnosis and adequate tactics for the treatment of these nosologies.
Material and methods. IE is a disease that develops as a result of the action of an infectious agent on the heart valves, less often the intima of the great vessels and the parietal endocardium of the heart cavity. Infective endocarditis entails a diverse spectrum of complications, including those involving damage to the nervous system: ischemic and hemorrhagic strokes, transient ischemic attacks, asymptomatic cerebral embolism, mycotic aneurysms, brain abscesses, meningitis, toxic encephalopathy. The study shows that in patients with infective endocarditis suffering from neurological complications, the frequency of fatal outcomes remains consistently high, despite the choice of adequate antimicrobial regimens. Results. Diagnosis and treatment of IE till the present, despite the development of modern clinical and laboratory research, makes doctors of various profiles be faced with significant difficulties due to the etiology of this nosology, identifying a wide range of infectious agents resistant to the use of modern drugs, and the clinical polymorphism of IE.
Conclusion. Complexity of the differential diagnosis, treatment, high frequency of fatal outcomes dictates the need to increase awareness of IE, its complications of different types of doctors in order to avoid increasing mortality and disability of patients.
Key words: infective endocarditis, neurological complications, treatment.
(For citation: Sakovets T.G., Khuzina G.R. Neurological complications of infective endocarditis: clinic, diagnosis, treatment. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 10, P. 25-29)
Ретроспективное описание заболевания, напоминающее по течению и клинической картине инфекционный эндокардит (ИЭ), относится к 60-м годам XVII века. В 80-х годах XIX века Киркес, а затем Вирхов и Бекманн, описали клинические признаки кардиогенной мультиорганной эмболии, источником которой были вегетации на пораженных инфекцией клапанах сердца, что в 1877 году побудило ученых использовать термин «инфекционный эндокардит» для описания указанной нозологии. Инфекционные аневризмы были впервые описаны в 1869 году служителем церкви у 13-летнего пациента, в клинической картине заболевания которого был представлен левосторонний гемипарез на фоне инфекционного поражения митрального клапана и разрыва аневризмы средней мозговой артерии. Для инфекционного эндокардита в XIX веке была признана патогномоничной клиническая триада в виде лихорадки,сердечного шума и гемиплегии.
Характерной чертой современной эпидемиологической эволюции ИЭ является изменение распространенности, течения и клинических исходов этого заболевания. Открытие и широкое использование антибиотиков способствовало резкому изменению этиологии ИЭ: ранее наиболее часто наблюдающаяся причина инфекционного поражения эндокарда — ревматическая болезнь сердца — в эпоху применения антибиотиков уступила свое первое место кальцификации митрального и/или аортального клапана, врожденным порокам сердца, пролапсу митрального клапана [1]. Существенные изменения претерпел средний возраст развития дебюта инфекционного эндокардита: он прогрессивно увеличился с 30 летнего возраста в хХ веке до 70-74-лет в настоящее время [2].
Повышает в настоящее время риск развития ИЭ внедрение в клиническую практику применения устройств, обеспечивающих простой, беспрепятственный доступ к сосудам (внутривенные катетеры для парентерального введения лекарственных средств или питательных веществ, шунты для гемодиализа), а также имплантированных электрокардиостимуляторов, кардиовертеров-де-фибрилляторов у кардиохирургических больных, использование катетеров у пациентов урологического и гастроэнтерологического профиля [3].
Риск развития ИЭ значительно выше у получающих программный гемодиализ больных в сравнении с общей популяцией вследствие значительной распространенности кальцификации [4], дисфункции клапанов сердца, а также нарушения механизмов реализации врожденного и адаптивного иммунного ответа ввиду хронической уремии [5]. Все это детерминирует у этой категории больных высокую частоту неблагоприятных клинических исходов в случае развития ИЭ, что выявляется при оценке выживаемости (в США выживают 40%, 30% и 20% страдающих от инфекционного поражения энодо-карда больных в первый, второй и третий годы заболевания соответственно) [6-8].
Внутривенное введение наркотических средств — хорошо известный источник инфицирования приводящего к развитию ИЭ у больных наркоманией. В группе риска по развитию этой нозологии находятся пациенты с нозокомиальными заболеваниями, иммунодефицитными состояниями, обусловленными наличием ВИЧ-инфекции и/или проведением химиотерапии, дети с врожденными пороками сердца. В последнем случае во избежание развития ИЭ рекомендован ряд профилактических мер перед санацией ротовой полости, любым хирургическим лечением [9].
Наиболее распространенными инфекционными агентами при ИЭ по-прежнему остаются различные виды Staphylococcus [10] и Streptococcus, реже указанное заболевание вызывают энтерококки, Aspergillus и Candida.
ИЭ представляет собой заболевание, развивающееся вследствие воздействия инфекционного агента интракардиально на сердечные клапаны, реже интиму магистральных сосудов и пристеночный эндокард полости сердца [11]. Муральный (пристеночный) эндокардит имитирует в своих клинических проявлениях клапанный эндокардит [12]. При ИЭ поражаются преимущественно правый и левый желудочки, стенки и верхушки сердца. Тем не менее, вегетации могут развиваться в любой сердечной камере, включая нетипичную локализацию, такую как аневризмы левого желудочка, перегоро-дочно-краевую трабекулу, папиллярные мышцы, муральные тромбы. Вегетации могут быть одиночными или множественными, и, в ряде случаев, ми-
НЕВРОЛОГИЯ
микрировать под опухоли сердца. Инфекционный эндокардит влечет за собой разнообразный спектр осложнений, в том числе, включающих поражение нервной системы.
Диагностика инфекционного эндокардита основывается на клинико-лабораторных исследованиях. Целесообразно выделить четыре основные клинические группы больных, страдающих от ИЭ: пациенты с первичным поражением сердечных клапанов, больные, перенесшие протезирование сердечных клапанов, лица, употребляющие инъекционные наркотики и пациенты с внутрибольничным ИЭ. В кардиохирургической практике выделяют ранний эндокардит протезированного клапана, развивающийся после кардиохирургического вмешательства в течение первых 2 месяцев, вследствие нозокомиальной инфекции, и поздний внебольнич-ный эндокардит протеза клапана, чаще встречающийся через 12 месяцев после операции [13].
В ходе клинической оценки пациентов с лихорадкой неясного генеза катамнестически возникающие внезапно шумы в сердце, сочетающиеся с поражением кожи и/или слизистых оболочек (петехиаль-ные высыпания конъюнктивы/слизистой оболочки, поражения Джейнуэя — иммуновоспалительная реакция в виде неинтенсивных эритематозных геморрагических поражений на ладонях и подошвах, узлы Ослера, петехии и кровоизлияния подногтево-го ложа, пятна Рота на сетчатке глаза) могут указывать на ИЭ. В 1994 году университет Duke разработал валидизированные критерии для диагностики инфекционного эндокардита [14], уточненные в 2000 году, когда было предложено облигатное использование трансэзофагеальной эхокардиографии для адекватной дифференциальной диагностики инфекционного поражения эндокарда [15].
Инфекционный эндокардит часто приводит к жизнеугрожающим неврологическим осложнениям, доминирующим в клинической картине заболевания [16]. Их клинический спектр обширен и включает ишемические и геморрагические инсульты, транзиторные ишемические атаки, бессимптомную церебральную эмболию, симптоматические или латентные микотические аневризмы, абсцессы мозга, менингит, токсическую энцефалопатию, симптоматическую эпилепсию [17].
Поражение нервной системы, сопровождающее ИЭ в 35-39% случаев и характеризующееся клинической картиной, присущей сосудистым церебральным катастрофам и/или вторичному инфекционному поражению центральной нервной системы, определяет повышение смертности у больных. Показано, что у пациентов с инфекционным эндокардитом без неврологических осложнений, летальность составляет 21%, в то время как у больных, страдающих от вторичной неврологической патологии, частота фатальных исходов значительно выше и достигает 58% [3, 13, 18-24].
Необходимо учитывать, что к моменту инициализации парентальной антибиотикотерапии,у 76% больных манифестируют неврологические клинические проявления [25]. Около половины эмболических осложнений ИЭ связаны с поражением нервной системы и 25-67% больных с ИЭ облигатно имеют неврологические осложнения, 90% которых связаны с эмболическими событиями.
Staphylococcus aureus, как возбудитель ИЭ, определяет распространение патологического процесса одновременно на митральные и аортальные клапаны, детерминируя, таким образом, ввиду обширно-
го поражения эндокарда, развитие тяжелых неврологических осложнений [25].
Церебральная эмболия обычно фиксируется до начала антибактериальной терапии, ее частота значительно регрессирует после начала эффективной антибиотикотерапии, учитывающей чувствительность к антимикробной терапии инфекционного агента. Рядом авторов оценивается распространенность острого ишемического инсульта у больных с ИЭ следующим образом: до госпитализации у 1014% больных наблюдаются острые цереброваску-лярные нарушения и только у 2,7-4,9% пациентов отмечаются сосудистые церебральные катастрофы после начала соответствующей антибиотикотера-пии в условиях стационара.
Неврологические осложнения подразделяются на острые церебральные сосудистые катастрофы кар-диоэмболического характера в виде ишемических инсультов или транзиторных ишемических атак, а также геморрагические инсульты различной этиологии, инфекционные процессы центральной нервной системы и другие менее специфические поражения нервной системы. В развитии неврологических осложнений при ИЭ важную роль играет этапная последовательность патофизиологических процессов. Доклинический этап, на котором гуморальный ответ с высвобождением воспалительных цитокинов определяет развитие у пациентов неспецифических клинических симптомов в виде анорексии, усталости, нарушения внимания, когнитивных нарушений, сонливости и/или раздражительности, характеризуется диффузными сосудистыми воспалительными процессами в микроциркуляторном русле, что определяет развитие васкулита малых сосудов [18].
Ишемический кардиоэмболический инсульт. После застойной сердечной недостаточности эмболия сосудов головного мозга является наиболее частым системным осложнением инфекционного эндокардита. Ишемический инсульт является наиболее распространенным эмболическим осложнением иЭ [19], возникающим у 14-19% больных [21, 26] вследствие кардиогенной эмболии клапанными вегетациями преимущественно дистальных ветвей средней мозговой артерии. Возникающие при инфекционном поражении митрального клапана вегетации чаще всего служат источником микроэмболов ввиду большего их размера в сравнении с теми, которые наблюдаются при инфекционном эндокардите аортального клапана [27]. Хотя, по мнению некоторых авторов, особенности обнаруживаемых при эхокардиографическом исследовании вегета-ций (размер, плотность, мобильность), косвенно характеризующих эмболический материал, не являются предикторами развития каридиоэмболиче-ского инсульта и не позволяют достоверно прогнозировать риск развития эмболии.
Высокую летальность при каридиоэмболических инсультах у больных с иЭ определяет инфициро-ванность Staphylococcus aureus или грибами, которые, размножаясь интракардиально, формируют на клапанах вегетации размерами до 10-15 мм [26], в дальнейшем, при их отрыве наблюдается распространенная церебральная эмболия. Антифосфо-липидные антитела, выявляющиеся при ИЭ, могут быть значимым фактором риска развития кардио-эмболических инсультов [28]. Считается, что в настоящее время частота инсультов у пациентов с ИЭ снижается, что может быть связано с тщательной дифференциальной диагностикой, адекватной антибиотикотерапией. Рекомендуется раннее на-
значение антибиотиков, так как это обусловливает значительное уменьшение частоты кардиоэмболи-ческих событий: если в течение первой недели после инициирования антибиотикотерапии отмечается 13 ишемических инсультов на 1000 пациентов, то через 2 недель от начала терапии выявляется 1,2 случаев сосудистых церебральных катастроф на 1000 пациентов [29].
Оценка маркеров цереброспинальной жидкости, изучение проведенных магнитно-резонансных то-мографий (МРТ) головного мозга при различной локализации поражения эндокарда показывает, что общая частота явных и латентных цереброваску-лярных осложнений у пациентов с левосторонним инфекционным эндокардитом бывает значительно более высокой — 65%, в сравнении с долей церебральной острой патологией при инфекционном поражении эндокарда в правом желудочке — 27% [30]. Современные подходы к терапии пациентов, перенесших ишемический инсульт, включают в себя адекватный сестринский уход за больным, меры по снижению частоты осложнений при остром нарушении мозгового кровообращения и раннее начало антибиотикотерапии.
Геморрагические инсульты. Частота возникновения геморрагических инсультов (внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияния), сопровождающихся высокой летальностью, у пациентов с ИЭ за последние несколько десятилетий остается стабильно высокой — 3-7% [31].
Наиболее распространенной среди геморрагических осложнений ИЭ является геморрагическая трансформация ишемического инсульта из-за септической эмболии сосудов мозга [18], встречаясь у 1,4% больных с ЭИ [31]. Первичное внутримозго-вое кровоизлияние у больных с инфекционным поражением эндокарда наблюдается в 2,4% случаев.
При ангиографии выявляются микотические аневризмы, которые в 1-1,7% случаев служат причиной вторичного субарахноидального кровоизлияния и часто приводят к фатальным исходам [18, 26, 32].
Помимо геморрагической трансформации ише-мических инсультов, другими распространенными причинами внутримозгового кровоизлияния являются гнойный артериит, некроз сосудистой стенки, не приводящий к образованию аневризмы, в сочетании с одновременным использованием антиагре-гантов и антикоагулянтов [18, 26].
Микотические аневризмы (МА). MA развиваются примерно у 2-5% пациентов с ИЭ [33, 34]. Патогенетические механизмы развития MA связаны как с прямым воздействием на стенку сосуда инфекционного агента (Streptococcus viridans (около 50%слу-чаев) и Staphylococcus aureus (около 10%) [21], так и с септической эмболией vasa vasorum и/или внедрением иммунных комплексов в артериальную стенку с последующей ее дилятацией и разрушением.
MA имеют тенденцию развиваться в бифуркациях дистальных отделов средней мозговой артерии. Окклюзия сосудов септическими эмболами, сопровождающаяся вторичным артериитом и деструкцией стенки сосуда, вызывается, как правило, Staphylococcus aureus. Streptococcus viridans определяет поражение сосудистой стенки vasa vasorum [21].
Клинические проявления МА широко варьируют от отсутствия и/или легкой головной боли до возникновения менингеального синдрома, расстройств
чувствительности, поражения черепных нервов, эпилептических приступов, внезапно развившегося гемипареза и гемианопсии. Общая смертность при МА у пациентов с ИЭ составляет 60%, при этом, необходимо отметить, что у пациентов без разрыва МА смертность составляет 30%, частота фатальных исходов у больных с разрывом МА приближается к 80% [13, 21, 26].
Хирургическое лечение МА, включающее клипи-рование или эндоваскулярную эмболизацию. представляет собой одну из сложно решаемых проблем даже в современных условиях. При невозможности хирургического вмешательства терапия включает в себя длительный курс противомикробных препаратов, что в 80% позволяет элиминировать или уменьшить размер МА. Рекомендован ангиографи-ческий контроль за состоянием МА еженедельно. У пациентов без неврологических симптомов, при развитии и/или увеличении размера аневризмы, клипирование или эндоваскулярное вмешательство проводится на фоне продолжающейся антибиотикотерапии [26].
Необходимо учитывать, что вследствие рыхлости стенок мА или ее веретенообразной конфигурации проведение любого хирургического вмешательства может потребовать особого подхода к несущей аневризму артерии.
Абсцесс головного мозга. Абсцессы головного мозга (макроабсцессы) при ИЭ встречаются редко. Они формируются на фоне ограниченного инфекционного воспаления нервных волокон — церебри-те, который может трансформироваться в являющиеся результатом локальной септической эмболии микро- и/или макроабсцессы. По частоте превалируют микроабсцессы, клинически проявляющиеся в виде головной боли, эпилептических приступов и энцефалопатии. Целесообразно проведение длительной антибиотикотерапии, при отсутствии положительной динамики показано нейрохирургическое лечение [3, 18, 21, 22, 26].
Другие системные осложнения инфекционного эндокардита с поражением центральной нервной системы.
Острая или подострая энцефалопатия встречается у 25% пациентов [3, 21, 26], у больных описаны изменения личности, галлюцинации и параноидальные идеи. Эпилептические приступы наблюдаются у 14% пациентов с инфекционным эндокардитом, их причинами является очаговое поражение вещества головного мозга, ятрогенное снижение порога судорожной готовности при использовании ряда лекарственных препаратов и нарушение обмена веществ. Другие менее распространенные осложнения включают септический менингит (2-20% пациентов с ИЭ), поражение черепных нервов, цере-брит, менингоэнцефалит, вентрикулит и эпендимит. Сообщается, что поражение позвоночника и спинного мозга (остеомиелитом тел позвонков, дисцит, радикулопатии, септические эмболы сосудов спинного мозга) выявляется у 9-10% пациентов [3, 18, 21, 22, 26].
Сроки проведения операции на клапанах сердца при неврологических осложнениях у больных с ИЭ зависят от общего состояния пациента, сопутствующих заболеваний, оценки оперативного риска. Для стратификации риска хирургического лечения, проводимого на разных сроках ИЭ, необходимо проводить исследование глазного дна (выявление пятен Рота, геморрагических петехий), цереброспинальной жидкости, нейровизуализацию: компьютерная
НЕВРОЛОГИЯ
томография (КТ) или МРТ. МРТ играет важную роль в выявлении асимптомных церебральных эмболических поражений у пациентов с Иэ [35].
Сроки кардиохирургического вмешательства после каридиоэмболического ишемического инсульта определяется размером и локализацией зоны инфаркта, риском реперфузионного повреждения [18].
При консервативной терапии с использованием антибиотиков без проведения хирургического вмешательства повышается риск развития кардиоэмбо-лических инсультов. В настоящее время считается допустимым проведение хирургического лечения на ранних сроках цереброваскулярных осложнений при ИЭ. Тем не менее, ряд авторов указывает на сомнительную безопасность сердечно-легочного шунтирования у пациентов с острым неврологическим повреждением, которое может усилить отек мозга, зону ишемии, привести к вторичному церебральному кровоизлиянию. Темп восстановления неврологических функций превалирует при ишемических инсультах, тогда как при геморрагических осложнениях длительно сохраняется клиническая симптоматика. Доказано, что при абсцессах головного мозга, микотических аневризмах раннее кадиохирургическое вмешательство способствует быстрому лизированию микотических эмболов.
Таким образом, диагностика и лечение ИЭ до сих пор, несмотря на развитие современных клинико-лабораторных исследований, заставляет врачей различного профиля испытывать значительные затруднения в связи с полиэтиологичностью этой нозологии, выявлением широкого спектра резистентных к использованию современных лекарственных средств инфекционных агентов, клиническим полиморфизмом ИЭ, при наличии неврологических осложнений — высокой частотой фатальных исходов. Все это диктует необходимость повышения осведомленности об ИЭ, его осложнениях врачей различного профиля во избежание повышения смертности и инвалидизации больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Johnson M.D., Johnson C.D. Neurologic Presentations of Infective Endocarditis // FACC Neurol. Clin. — 2010. — №28. — P. 311-321.
2. Maor Y., Rubinstein E. Changing populations: the elderly, injection drug users, health-care-associated and immunocompromised patients. In: Chan K.L., Embil J.M., editors. Endocarditis: diagnosis and management. — 1st edition. — London: Springer-Verlag, 2006. — P. 23-35.
3. Jones H.R., Siekert R.G. Neurological manifestations of infective endocarditis // Brain. — 1989. — №112. — P. 1295-1315.
4. Wang A.Y., Wang M., Woo J. et al. Cardiac valve calcification as an important predictor for all-cause mortality and cardiovascular mortality in long-term perito-neal dialysis patients: a prospective study // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. — 2003. — №14. — P. 159-168.
5. Hauser A.B., Stinghen A.E., Kato S. et al. Characteristics and causes of immune dysfunction related to uremia and dialysis // Perit. Dial Int. — 2008. — №28 (Suppl 3). — P. 183-187.
6. Wang C.Y., Wang Y.C., Yang Y.S. et al. Microbiological features, clinical characteristics and outcomes of infective endocarditis in adults with and without hemodialysis: A 10-year retrospective study in Northern Taiwan // Journal of Microbiology, Immunology and Infection. — 2018. — Vol. 51, №5б. — Р. 1-8.
7. Murdoch D.R., Corey G.R., Hoen B. et al. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study // Arch. Intern. Med. — 2009. — №169. — P. 463-473.
8. Duval X., Delahaye F., Alla F. et al. Temporal trends in infective endocarditis in the context of prophylaxis guideline modifications: three successive population-based surveys // J. Am. Coll Cardiol. — 2012. — №59. — P. 1968-1976.
9. Hamati A.I. Neurological Complications of Systemic Disease: Children in Neurology in clinical practice. Vol. 2 Red: Bradley W.G. et al. — Philadelphia, PA: Butterworth-Heinemann/Elsevier, 2008. — P. 835-849.
10. Selton-Suty C., Celard M., Le Moing V. et al. Preeminence of Staphylococcus aureus in infective endocarditis: a 1-year population-based survey // Clin. Infect. Dis. - 2012. - №54. - P. 1230-1239.
11. Wong K.M., Chugh S.M., Lee D.S. Fever and multiorgan infarcts in a 35-year-old man // CMAJ. - 2012. - Vol. 184, №7. - P. 11-15.
12. Kearney R.A., Eisen H.J., Wolf J.E. Nonvalvular infections of the cardio-vascular system // Ann. Intern. Med. — 1994. — Vol. 121, №3. — P. 219-230.
13. Mylonakis E., Calderwood S.B. Infective endocarditis in adults // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 345, №18. — P. 1318-1330.
14. Durack D.T., Lukes A.S., Bright D.K. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiography findings. Duke Endocarditis Service // Am. J. Med. — 1994. — Vol. 96, №3. — P. 200-209.
15. Li J.S., Sexton D.J., Mick N. et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis // Clin. Infect. Dis. — 2000. — №30. — P. 633-638.
16. Савчук Е.А., Иошина Н.Н., Ибрагимова Л.Р. Неврологические осложнения инфекционного эндокардита // Таврический журнал психиатрии. — 2015. — Т. 19, №3. — С. 46-50.
17. Garcia-Cabrera E., Fernandez-Hidalgo N., Almirante B. Neurological complications of infective endocarditis: Risk factors, outcome, and impact of cardiac surgery: A Multicenter Observational Study // Circulation. — 2013. — №127. — P. 2272-2284.
18. Skinner C.R. Neurological complications of endocarditis: pathophysiologic mechanisms and management issues. In: Chan K.L., Embil J.M., editors. Endocarditis: diagnosis and management. — 1st edition. — London: Springer-Verlag, 2006. — P. 241-251.
19. Haldar S.M., O'Gara P.T. Infective rndocarditis. Chp.85. In: Fuster V., Walsh R.A., O'Rourke R.A. et al, editors. Hurst's the heart. — 12th edition. — New York: McGrawHill Medical, 2008. — P. 1975-2004.
20. Bayer A.S., Bolger A.F., Taubert K.A. et al. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications // Circulation. — 1998. — №98. — P. 2936-2948.
21. Karchner A.W. Infective endocarditis. In: Libby P., Bonow R.O., Mann D.L., editors. 8th edition, Braunwald's heart disease a textbook of cardiovascular medicine. — Vol. 2. — Philadelphia: Saunders-Elsevier, 2008. — P. 1720-1730.
22. Pruitt A.A., Rubin R.H., Karchmer A.W. et al. Neurologic complications of bacterial endocarditis // Medicine. — 1978. — №57. — P. 329-343.
23. Lerner P. Neurologic complications of infective endocarditis // Med. Clin. North Am. — 1985. — №69. — P. 385-398.
24. Kanter M.C., Hart R.S. Neurologic complications of infective endocarditis // Neurology. — 1991. — Vol. 41, №7. — P. 1015-1020.
25. Heiro M., Nikoskelainen J., Engblom E. et al. Neurologic manifestations of infective endocarditis: a 17-year experience in a teaching hospital in Finland // Arch. Intern. Med. — 2000. — №160. — P. 2781-2787.
26. Prabhakaran S. Neurologic complications of endocarditis // Continuum Lifelong Learning in Neurology. — 2008. — №14. — P. 53-73.
27. Anderson D.J., Goldstein L.B., Wilkinson W.E. et al. Stroke location, characterization, severity, and outcome in mitral vs. aortic valve endocarditis // Neurology. — 2003. — №61. — P. 1341-1346.
28. Kupferwasser L.I., Hafner G., Mohr-Kahaly S. et al. The presence of infectionrelated antiphospholipid antibodies in infective endocarditis determines a major risk factor for embolic events // J. Am. Coll Cardiol. — 1999. — №33. — P. 1365-1371.
29. Bashore T.M., Cabeli C., Fowler V. Update on infective endocarditis // Current Problems in Cardiology. — 2006. — №31. — P. 274-352.
30. Snygg-Martin U., Gustafsson L., Rosengren L. et al. Cerebrovascular complications in patients with left-sided infective endocarditis are common: a prospective study using magnetic resonance imaging and neurochemical brain damage markers // Clin. Infect. Dis. — 2008. — №47. — P. 23-30.
31. Thuny F., Avierinos J., Triboilloy C. et al. Impact of cerebrovascular complications on mortality and neurologic outcome during infective endocarditis: a prospective multicentre study // Eur Heart J. — 2007. — №28. — P. 1155-1161.
32. Пономарева Е.Ю., Ландфанг С.В Анализ госпитальной летальности при инфекционном эндокардите // Fundamental research. — 2015. — №1. — С. 1222-1225.
33. Phuong L.K., Link M., Wijdicks E. Management of intracranial infectious aneurysms: a series of 16 cases // Neurosurgery. — 2002. — №51. — P. 1145-1152.
34. Habib G. Management of infective endocarditis // Heart. — 2006. — №92. — P. 124-130.
35. Duval X., Iung B., Klein I. et al. Effect of early cerebral magnetic resonance imaging on clinical decisions in infective endocarditis: a prospective study // Ann. Intern. Med. — 2010. — №152. — P. 497-504.
