CC BY
364
у старшей девочки. В полости рта временные зубы пока отсутствуют. Признаков воспаления и патологических изменений тканей пародонта и слизистой оболочки рта не выявлено. От фотографирования второй дочери родители отказались.
Для подтверждения диагноза (генетическая экспертиза) и дальнейшего лечения пациентки направлены в Детскую республиканскую клиническую больницу.
Для коррекции пародонтальных проявлений пациентки М. 4 лет было назначено следующее лечение:
- амоксициллин (500 мг, три раза в день) и ме-тронидазол (400 мг, три раза в день) в течение 7 дней;
- полоскание полости рта (0,05% раствор хлор-гексидина биглюконата);
- проведено обучение гигиене полости рта (инструктаж родителей).
Заключение
Характерно, что врач-стоматолог, как правило, поставив пациента с синдромом Папийона-Лефев-ра на диспансерный учет, может проводить только симптоматическое лечение. В основном это противовоспалительные и антимикробные препараты, удаление гиперпластических разрастаний, устранение болей. Также таким пациентам требуется ортопедическое лечение - врач обязан подготовить пациента к нему. Схема мероприятий на диспансерном учете (осмотр 1 раз в 1 месяц):
1) профессиональная гигиена полости рта;
2) рациональное протезирование с 4 лет;
3) медикаментозная терапия:
- орошение растворами хлоргексидина, ми-
рамистина;
- трипсин, химотрипсин;
- мази (антибактериальные);
- кератопластики.
Заключение
В лечении пациентов с СПЛ решающее значение имеет именно междисциплинарный подход - необходимы консультации нескольких специалистов: дерматолога, педиатра, эндокринолога, пародонто-лога, стоматолога-ортопеда. Учитывая, что при этом заболевании поражение локализовано именно в полости рта и пародонте, в частности, врач-стоматолог - первый специалист, к кому обращаются пациенты с данной патологией. Однако стоматолог обязан своевременно направить пациента к врачу общего профиля, педиатру либо к эндокринологу, а в последующем поддерживать постоянный контакт с ним, определяя характер лечебных мероприятий.
Литература/References
1. Грудянов А. И. Заболевания пародонта. М.: Книга, 2009. 141 c. [Grudyanov A. I. Zabolevaniya parodonta. Moscow: Kniga, 2009. 141 p. (In Russ.)]
2. Данилевский Н.Ф., Борисенко A.B. Заболевания пародонта. М.: Книга, 2004. 232 c.[D anile vskii N.F., Borisenko A.V. Zabolevaniya parodonta. Moscow: Kniga, 2004. 232 p. (In Russ.)]
3. Закиров T.B., Бимбас E.C. Успешное лечение пародонтита при синдроме Папийона-Лефевра: шестилетнее наблюдение и обзор литературы // Стоматология детского возраста и профилактика. 2010. № 2 (33). С. 50-55. [Zakirov T.V., Bimbas E.S. Successful treatment of periodontal disease in the syndrome of Papillon-Lefevre: a six-year observation and review of the literature. Stomatologiya detskogo vozrasta iprofilaktika. 2010; 2 (33): 50-55. (In Russ.)]
4. Fayiza Y.K., Suhail M.J., Mubashir M. Papillon-Lefevre syndrome: Casere port and review of the literature. J. Indian. Soc. Periodontol. 2012 Apr-Jun; 16 (2): 261-265.
УДК 616.833.15-009.7
НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА ОДОНТОГЕННОГО ГЕНЕЗА
1Шишкина Е. С., 2Мухачева М.В.
'ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: lena-stem@mail.ru
2КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница», Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. Воровского, 42)
В статье представлены определение и этиологические формы невралгии тройничного нерва, в том числе одонтогенного генеза. В связи с высокой распространенностью прозопалгии необходимо помнить о возможной стоматологической природе лицевой боли. Таким пациентам необходима консультация стоматолога для исключения воспалительного процесса в ротовой полости и другой стоматологической патологии. Одним из видов такой патологии является гальваноз как явление непереносимости стоматологических материалов. Описана клиническая картина гальваноза, выражающаяся в болевом синдроме по ходу ветвей тройничного нерва, что требует диагностики с иными причинами невралгии тройничного нерва. Представлен клинический случай невралгии тройничного нерва в результате гальваноза. Вовремя установленный топический диагноз при прозопалгии, определение этиологии болевого синдрома в области лица помогает назначить адекватное лечение, профилактику рецидивов болевых пароксизмов и повысить качество жизни таких пациентов.
Ключевые слова: невралгия тройничного нерва, одонтогенная невралгия, прозопалгия.
TRIGEMINAL NEURALGIA WITH ODONTOGENIC GENESIS
'Shishkina E.S., 2Muhacheva M.V.
'Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610998, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: lena-stem@mail.ru 2Kirov Regional Clinical Hospital, Kirov, Russia (610027, Kirov, Vorovsky St., 42)
The article presents the definition and etiological forms of trigeminal neuralgia including odontogenic genesis. Due to the high prevalence of prozopalgia, it is necessary to consider the possible dental cause of facial pain. Such patients require the dentist's consultation to avoid the inflammatory process in the oral cavity and other dental pathologies. One of the types of this pathology is galvanosis as a type of intolerance to dental materials. The clinical case of galvanosis, which is expressed in pain syndrome along the branches of the trigeminal nerve, is described, which requires diagnosis with other causes of trigeminal neuralgia. A clinical case of trigeminal neuralgia as a result of galvanosis is presented. A timely established topical diagnosis in case of prosopia, the determination of the etiology of pain in the face area helps to prescribe adequate treatment, to prevent recurrence of painful paroxysms and to improve the quality of patients' life.
Key words: trigeminal neuralgia, odontogenic neuralgia, prosopalgia.
По определению классификационного комитета Международного общества по головной боли, невралгия тройничного нерва (НТН) - это болезненное одностороннее поражение лица, характеризующееся короткими, подобными ударам электрического тока ланцинирующими болями в области иннервации ветвей тройничного нерва [1].
Распространенность данной патологии составляет 2,7-5,0:100 000 населения в год. Считается, что несколько чаще страдают женщины, возраст пациентов - после 40 лет.
Принято выделять две этиологические формы невралгии тройничного нерва - идиопатическую и симптоматическую. На сегодняшний день установлено, что большинство пациентов с идиопатической невралгией V пары черепных нервов имеют в основе поражения компрессию корешка тройничного нерва измененными сосудами. Это впервые установил нейрохирург Dendy в 1934 г., оперируя пациентов с НТН: у 60% больных имелось сдавление корешка тройничного нерва артерией или веной, аневризмой или ангиомой [2]. Таким образом, под идиопатической НТН подразумевается сдавление сосудами V пары вследствие, как правило, цереброваскулярного заболевания.
Под симптоматической НТН подразумеваются все иные причины поражения: объемные образования мосто-мозжечкового угла, демиелинизация в результате рассеянного склероза и другие неврологические расстройства. Но у каждого четвертого пациента с НТН определяется одонтогенный генез болевого синдрома. Это связано в первую очередь с анатомическими особенностями и зонами иннервации 2 и 3 ветви тройничного нерва. Причинами НТН одонтогенного генеза являются: воспалительный процесс в пульпе зуба и пе-риодонте; дентиклы, петрификаты пульпы; остеомиелит челюсти; кисты и/или гранулемы; ретенция зубов и аномалия их расположения; заболевания тканей па-родонта; инородные тела в канале нижней челюсти и подглазничном канале; гиперцементоз корня зуба; некачественные протезы, травмирующие слизистую или нарушающие высоту прикуса и гальваноз [1, 3].
Протезы из металла или пластика в ротовой полости могут обуславливать стоматологические проблемы аллергического, токсико-химического либо механического происхождения. Подобные проявления, связанные с присутствием протезов во рту, получили название гальваноза.
Частота случаев непереносимости сплавов металлов, по данным В.К. Леоньева и В.Н. Козина, составляет 5-15% [4, 5]. Основным контингентом пациентов, страдающих непереносимостью зубных протезов, являются пожилые люди [6, 7] с жалобами на зубную боль, боль в области жевательных мышц, изменениями вкуса, металлическим привкусом во рту, сухостью в ротовой полости или, наоборот, обильным слюноотделением.
Клиническая картина складывается из поражения как основных (реже) и более мелких (чаще) 2 и 3 ветвей тройничного нерва. Но наиболее часто страдают мелкие альвеолярные нервы. Пациенты испытывают постоянные боли, усиливающиеся при приеме пищи, разговоре, провоцирующиеся ярким светом, громким звуком, переохлаждением или вызванные порывом ветра [8]. Нередко возникает чувство онемения в деснах, в области внутренней поверхности и наружной поверхности щек. Иногда при вовлечении в процесс язычной ветви тройничного нерва у пациентов возникает чувство онемения в передних 2/3 одноименной половины языка. Реже вовлекается передний небный нерв, что обусловливает в клинической картине боли жгучего характера в соответствующей половине неба. Как правило, симптомы раздражения (боль, онемение, жжение) преобладают над негативными неврологическими симптомами (в неврологическом статусе отсутствуют анестезия и гипостезия в зоне иннервации ветвей V пары). Лишь на поздних стадиях заболевания могут наблюдаться симптомы выпадения чувствительности.
У большинства пациентов имеются триггерные (курковые) зоны, при прикосновении к которым провоцируется очередной болевой пароксизм. Эти зоны обычно локализуются вокруг крыльев носа, губ, на деснах верхней и нижней челюстей на стороне пораженного нерва. Существует прямая связь между размеров курковой области с интенсивностью болевого импульса [9].
Нередко болевой синдром сопровождается вегетативной симптоматикой: десквамацией эпителия слизистой оболочки, рыхлостью и/или кровоточивостью десны, гиперсаливацией и другими проявлениями. Как одно из проявлений гальваноза возможно вовлечение в патологический процесс жевательной мускулатуры в виде атрофии или тризма.
НТН является основанием к консультации пациента стоматологом. Неврологам необходимо заподозрить одонтогенный генез невралгии на основании, в первую очередь, особенностей болевого синдрома. Особенностью одонтогенных невралгий являются: упорные постоянные боли в зоне иннервации верхнечелюстной и нижнечелюстной ветвей тройничного нерва, преобладание симптомов раздражения над симптомами выпадения в начальной стадии заболевания, отсутствие иной неврологической симптоматики, сохранение болевого синдрома при устранении этиологического фактора.
Течение НТН зависит от этиологии. При стоматологическом генезе заболевание имеет благоприятный прогноз при условии установления и устранения причины заболевания.
Приводим собственное клиническое наблюдение пациентки с невралгией тройничного нерва одонтогенного генеза.
Пациентка С., 65 лет, поступила в отделение неврологии КОГБУЗ КОКБ с жалобами на чувство жжения в языке, внутренней поверхности обеих щек, усиленное слюнотечение. Впервые боли в области лица появились три года назад после имплантации мостовидных протезов нижней челюсти справа. Лечилась по месту жительства у терапевта без выраженной положительной симптоматики. Постепенно боли прогрессировали: стали постоянного характера, усиливались при приеме пищи и чистке зубов. Была проконсультирована по месту жительства хирургом, инфекционистом, аллергологом. Данных за хирургическую, инфекционную и аллергическую патологию выявлено не было. Поступила с целью диагностики и лечения прозопалгии.
В неврологическом статусе: сознание ясное. Ме-нингеальные знаки отрицательны. Обоняние и зрение не нарушены. Движения глаз в полном объеме. Глазные щели D=S. Нистагма нет. Чувствительность на лице не изменена. Пальпация точек выхода тройничного нерва безболезненна. Фонация сохранена. Глотание не изменено. Язык по средней линии. На слизистой полости рта признаки стоматита (рис. 1). Тонус в норме. Сила в конечностях 5 баллов. СХР D=S средней живости. Патологические симптомы отрицательны. В позе Ромберга устойчива. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Чувствительность на туловище и конечностях сохранена. Нарушения функции тазовых органов не выявлено.
Рис. 1. Явления стоматита на слизистой как признак гальваноза.
При поступлении пациентке был поставлен диагноз: нейропатия язычных нервов (травматического генеза?). Стойкий нейропатический синдром.
Для дифференциальной диагностики была проведена электронейромиография V пары черепных нервов, где патологии выявлено не было. Больная С. была проконсультирована стоматологом и выставлен диагноз: Гальваноз. Пациентке предложено убрать протезы. Ввиду длительного стойкого болевого синдрома назначен карбамазепин с положительным эффектом.
Заключение
После установления топического диагноза пациентам с НТН необходимо выявление причины заболевания. Часто это требует не только консультации стоматолога, но и выполнения дополнительных исследований, например, выполнение прицельных снимков зубов, ортопантомография лицевого скелета, рентгенография и томография височно-нижнече-люстного сустава и другие.
Лечение НТН одонтогенного генеза заключается в скорейшем устранении этиологического фактора. Специализированное лечение направлено на причину заболевания (замена протеза, удаление пломбировочного материала, ликвидация местного воспалительного процесса и т.д.). Неотложная помощь подразумевает под собой назначение ненаркотических анальгетиков, анти-гистаминных препаратов. В хроническую стадию нейропатии назначаются транквилизаторы и нейролептики. Широко используются физиопроцедуры: при воспалительном процессе на болевые зоны назначается фонофорез гидрокортизона; для купирования болевого синдрома используют электрофорез новокаина или хлорида кальция; после стихания боли назначают диадинамические токи, ультразвук, УФО, УВЧ-терапию; в восстановительном периоде используют парафинотерапию, озокерит, иглорефлексотерапию. При травматическом генезе и/или в поствоспалительной этиологии НТН могут использоваться электрофорез лидазы или гиалуронидазы.
Таким образом, для установления топического диагноза пациенты с одонтогенным поражением тройничного нерва первоначально наблюдаются и лечатся у невролога. Знание этиологии и дополнительных методов исследования для дифференциальной диагностики прозопалгии неврологом ускоряет постановку правильного диагноза и назначение адекватного лечения таким пациентам.
Литература/References
1. Карлов В.А. Лицевая боль // Журнал неврологии и психиатрии. 2010. № 5. С. 90-100. [Karlov V.A. Facial pain. Zhurnal nevrologii i psihiatrii. 2010; (5): 90-100. (In Russ.)]
2. Jannetta P.J. Observations on the etiology of Trigeminal neuralgia, Hemifacial spasm, Acoustic nerve dysfunction and Glossopharyngeal neuralgia; definitive microsurgical treatment and results in 117 patients. Neurochirurgia (Stutt) 1977; (20): 145-154.
3. Лебедев К.А., Митронин А.В., Поняки-на И.Д. Непереносимость зубопротезных материалов. М., 2010. 208 c. [Lebedev K.A., Mitronin A.V, Ponyakina I.D. Neperenosimost zyboproteznykh materialov. Moscow; 2010. 208 p. (In Russ.)]
4. Кулаков А.А., Андреева С.Н. Юридические аспекты оказания медицинской помощи пациентам с непереносимостью стоматологических материалов // Стоматология. 2017. № 4. С. 43-47. [Kulakov A.A., Andreeva S.N. Legal aspects of medical care for patients with intolerance to dental materials. Stomatologiya. 2017; (4): 43-47. (In Russ.)]
5. Леонтьев К.А., Козин В.Н. Конструктивный подход к проблеме непереносимости стоматологических материалов // Стоматологический вестник. 2006. № 3. [Leont'ev K.A., Kozin V.N. Constructive approach to the problem of intolerance of dental materials. Stomatologicheskii vestnik. 2006; (3). (In Russ.)]
6. Гончаров А.В., Исакова Т.Г., Гончарова О.П. Влияние возрастного фактора на развитие гальва-ноза // Российская стоматология. 2016. № 1. С. 21-
22. [Goncharov A.V., Isakova T.G., Goncharova O.P. Influence of age factor on the development of galvanosis. Rossiiskaya stomatologiya. 2016; (1): 21-22. (In Russ.)]
7. Pajukoski H., Meurman J.H., Halonen P., Sulkava R. Prevalence of subjective dry mouth and burning mouth in hospitalized elderly patients and outpatients in relation to saliva, medication, and systemic diseases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001; 92 (6): 641-649.
8. Грачев Ю.В. Пароксизмальная тригеминаль-ная боль // Журнал неврологии и психиатрии. 2011. № 7, С. 84-87. [Grachev U.V. Paroxysmal trigeminal pain. Zhurnal nevrologii i psihiatrii. 2011; (7): 84-87. (In Russ.)]
9. Krafft R.M. Trigeminal neuralgia. American Family Physician 2008; (77): 1291-1296.
Формат 60х84'/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. п. л. 9,77. Тираж 150. Заказ 1073. Подписано в печать 30.05.2019. Дата выхода 13.06.2019. Свободная цена. Для читателей старше 16 лет. Отпечатано в ООО «Кировская областная типография». 610004, г. Киров, ул. Ленина, 2., www.printkirov.ru
