CC BY
36
УДК: 616.22-006.6-089.163-059+615.849+615.847.8
нетрадиционное фракционирование дозы предоперационного облучения с локальной магнитотерапией при комбинированном лечении рака гортани
м.у. раджапова, Б.г. Андреев, и.А. гулидов, Б.А. панкратов
ГУ «Медицинский радиологический научный центр РАМИ», г. обнинск 249030, Калужская область, г. Обнинск, ул. Королева, 4, e-mail: gulidov@mrrc.obninsk.ru
Проведена сравнительная оценка эффективности комбинированного лечения 83 больных с IV стадией рака гортани с использованием различных режимов фракционирования предоперационной магнито-лучевой терапии и сроков оперативного вмешательства. Выявлено, что использование нетрадиционных режимов фракционирования предоперационной магнито-лучевой терапии позволяет существенно улучшить отдаленные результаты комбинированного лечения рака гортани и снизить частоту послеоперационных осложнений, применение концентрированного облучения с неотсроченной операцией значительно сокращает сроки проводимой терапии.
Ключевые слова: рак гортани, комбинированное лечение, магнито-лучевая терапия, нетрадиционное фракционирование.
UNCONVENTIONAL DOSE FRACTIONATION OF PREOPERATIVE RADIATION THERAPY WITH LOCAL MAGNETOTHERAPY IN COMBINED MODALITY TREATMENT FOR LARYNGEAL CANCER M.U. Radzhapova, VG. Andreev, I.A. Gulidov, VA. Pankratov Medical Radiological Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Obninsk 4, Korolyeva Street, 249030-0bninsk, Kaluga region, e-mail: gulidov@mrrc.obninsk.ru
The comparative assessment of efficacy of combined modality treatment including various regimens of fractionation of preoperative magneto-radiation therapy was carried out. Unconventional regimens of fractionation of preoperative magneto-radiation therapy was found to contribute to the improvement of long-term treatment results and decrease in the incidence of postoperative complications for laryngeal cancer patients.
Key words: laryngeal cancer, combined modality treatment, magneto-radiation therapy, unconventional fractionation.
Основным методом лечения местнораспространенного рака гортани (МРГ) по-прежнему остается комбинация в разной последовательности лучевой терапии и хирургического вмешательства. Следует заметить, что на эффективность комбинированного лечения могут оказать влияние как параметры лучевой терапии, так и характер, а также сроки выполнения операции. Так, использование предоперационного концентрированного облучения с неотсроченной операцией не только сокращает сроки комбинированного лечения, не ухудшая его результатов, но и снижает выраженность лучевых реакций, при этом отмечается более благоприятное течение раннего послеоперационного периода [1]. В то же время с увеличением интервала от хирургического вмешательства до начала послеоперационной лучевой терапии достоверно повышается риск развития локаль-
ного рецидива у больных с опухолями головы и шеи [7].
Анализ литературы по данной проблеме свидетельствует о том, что оптимизация методов комбинированного лечения рака гортани осуществляется путем совершенствования параметров лучевого компонента и использованием органосохраняющих операций. В тех случаях, когда не удается сохранить орган, усилия специалистов направлены на реабилитационные мероприятия, в том числе и на восстановление речевой функции [2, 6]. Перспективным подходом к улучшению показателей эффективности лечения больных с МРГ является внедрение в клиническую практику химиотерапии в сочетании с лучевой терапией и хирургическим вмешательством, а также использование различных радиомодификаторов, в том числе и физических [3-5].
В клинике МРНЦ накоплен положительный опыт консервативного лечения рака гортани с применением магнито-лучевой терапии. В настоящее время наши усилия сконцентрированы в направлении совершенствования методики предоперационной лучевой терапии и определения оптимальных сроков выполнения оперативного этапа комбинированного лечения рака гортани.
Целью исследования является повышение эффективности комбинированного лечения рака гортани с использованием различных режимов фракционирования предоперационной магнито-лучевой терапии и сроков оперативного вмешательства.
Материал и методы
Проведена оценка непосредственных и отдаленных результатов комбинированного лечения 83 больных раком гортани IV стадии с предоперационной магнито-лучевой терапией и использованием различных режимов фракционирования дозы облучения. Предоперационная магнито-лучевая терапия проводилась по следующим методикам:
- с традиционным фракционированием - I (контрольная) группа - 21 больной;
- с «условно-динамическим» фракционированием дозы облучения с последующей отсроченной операцией, через 2-3 нед после облучения - II группа - 25 больных;
- с концентрированным облучением и неот-сроченной операцией, которая выполнялась в день последнего облучения или на следующий - III группа - 37 больных.
Дистанционная гамма-терапия осуществлялась на установках типа Рокус (источник 60Со). В зону облучения включали первичный очаг и пути регионарного лимфооттока. Использовали два противолежащих боковых поля, размером 5-8x9-14 см в зависимости от распространенности опухолевого процесса и конституционных особенностей пациента.
Традиционное фракционирование дозы облучения заключалось в подведении к очагу 2 Гр 5 раз в нед до СОД 40 Гр (ВДФ 65 ед.). При «условно-динамическом» фракционировании дозы облучения к очагу 2 раза в нед подводили 5 Гр до СОД 20 Гр, затем ежедневно, 5 раз в нед
по 2 Гр в очаге до СОД 32 Гр (ВДФ 65 ед.). Через 2-3 нед в обеих группах после стихания острых лучевых реакций в гортани производили оперативное вмешательство. При концентрированном облучении к очагу 2 раза в нед подводили 5 Гр до СОД 20 Гр (ВДФ 47 ед.) и проводили неот-сроченную операцию.
Непосредственно перед каждым сеансом облучения всем больным омагничивали первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования постоянным магнитным полем напряженностью 700 мТл в течение 30 мин. Для этого использовали специально сконструированное устройство, состоящее из двух редкоземельных постоянных магнитов, установленных под углом на штативе, прикрепляемом к столу. Оригинальная конструкция магнитной системы позволяет равномерно омагнитить область шеи с включением в поле магнитного воздействия опухоли гортани и зон регионарного метастазирования.
Объём и характер операции в основном зависели от распространенности первичной опухоли и наличия регионарных метастазов и определялись индивидуально для каждого больного. У большинства пациентов хирургические вмешательства производили как на гортани, так и на путях регионарного лимфооттока, а у части пациентов - и на соседних органах, вовлеченных в опухолевый процесс. Следует добавить, что исследуемые группы по объему операции были сопоставимы между собой (табл. 1).
Сравнительный анализ возрастного состава пациентов в исследуемых группах показал, что в них преобладали больные старше 50 лет, в I, II и III группах их доля составила 86; 64; 76 % соответственно. Переход опухоли на гортаноглотку диагностирован соответственно у 57; 68; 72 % пациентов, а поражение других органов (корня языка, язычных валекул, пищевода) отмечалось в 14; 12; 16 % случаев, регионарные метастазы (N^3) наблюдалось у 90; 92; 89 % пациентов. Морфологическое исследование показало, что плоскоклеточный ороговевающий рак встречался у 62; 76; 74 % больных, а плоскоклеточный неороговевающий рак - у 38; 24; 26 % пациентов соответственно вышеуказанным группам. Кроме того, у 11 человек (13 %) был выявлен первично множественный рак, когда наряду с гортанью опухолью поражался другой орган.
НЕТРАДИЦИОННОЕ ФРАКЦИОНИРОВАНИЕ ДОЗЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОБЛУЧЕНИЯ
----------------------------------------------------------------------------------- 25
Таблица 1
объём хирургических вмешательств при комбинированном лечении рака гортани
Характер операции Количество операций, абс.ч. (%)
Ларингэктомия 7 (8)
Расширенная ларингэктомия 3 (4)
Расширенная ларингэктомия + операция Крайля 19 (23)
Расширенная ларингэктомия + ФФИК шеи 28 (34)
Расширенная ларингэктомия + гемитиреоидэктомия 5 (6)
Расширенная ларингэктомия + резекция боковой стенки глотки 2 (2)
Расширенная ларингэктомия + резекция боковой стенки глотки + гемитиреоидэктомия + операция Крайля или ФФИК шеи 1Q (12)
Расширенная ларингэктомия + резекция боковой стенки глотки + части корня языка или трахеи + операция Крайля или ФФИК шеи 4 (5)
Расширенная ларингэктомия + круговая резекция глотки + ФФИК шеи 3 (4)
Расширенная ларингэктомия + круговая резекция глотки + резекция верхней части пищевода + ФФИК шеи 2 (2)
Всего S3 (1QQ)
Примечание: ФФИК - футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи.
Критериями оценки эффективности лечения были погодовая выживаемость и частота послеоперационных осложнений. Вычисление показателей выживаемости больных осуществляли с помощью построения таблиц дожития по В.В. Двойрину, а сравнение достоверности различий показателей между группами - обобщенным показателем %2. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием электронных таблиц Microsoft Excel 97 SR-2.
Результаты исследования
При анализе особенностей раннего послеоперационного периода установлено, что при использовании предоперационной магнитолучевой терапии с различными режимами фракционирования дозы облучения послеоперационные осложнения в виде некроза тканей передней поверхности шеи с образованием глоточных свищей возникли у 5 (6 %) из S3 пролеченных пациентов. Следует отметить, что в группах с нетрадиционными режимами фракционирования предоперационной магнитолучевой терапии частота послеоперационных осложнений была меньше, во II группе - 1 (4 %), в III группе - 2 (5 %) случая, чем в контрольной группе с традиционным фракционированием - 2 (1Q %) наблюдения (р^^).
Показатели трёх-, пятилетней общей выживаемости у больных после комбинированного
лечения с использованием нетрадиционных режимов фракционирования предоперационной магнито-лучевой терапии были также достоверно выше, чем у пациентов, которым предоперационную магнито-лучевую терапию проводили в режиме традиционного фракционирования (табл. 2). Так, во II группе с «условнодинамическим» фракционированием трёх-, пятилетняя выживаемость составила 56,7 ± 10,4 % и 51,3 ± 10,7 %; а в III группе с концентрированным облучением - 45,2 ± 8,6 % и 41,6 ± 8,6 % соответственно, против 18,9 ± 9,7 % и 11,3 ± 8,3 % в контрольной группе больных (р<0,05). При этом длительность комбинированного лечения в основных группах была сокращена до 4-5 нед против 10-12 нед в контрольной. При сравнении показателей выживаемости между II и III группами достоверных различий не отмечено.
Что касается отдаленных результатов комбинированного лечения рака гортани у пациентов с наиболее прогностически неблагоприятной распространенностью заболевания Т4К1-3 то пятилетняя выживаемость во II группе с «условнодинамическим» фракционированием составила 45,9 ± 15,0 %, а в III группе с концентрированным облучением - 33,5 ± 8,8 %, против 8,6 ± 8,2 % в I (контрольной) группе (табл. 3).
Таким образом, использование нетрадиционных режимов фракционирования предопераци-
Таблица 2
Выживаемость больных раком гортани при комбинированном лечении с предоперационной магнито-лучевой терапией (М ± т), %
Сроки наблюдения Группа I (n=21) Группа II (n=25) Группа III (n=37)
1 год 80,0 ± 8,9 91,8 ± 5,5 75,7 ± 7,1
2 года 62,9 ± 11,2 66,2 ± 9,7 55,3 ± 8,4
3 года 18,9 ± 9,7 56,7 ± 10,4* 45,2 ± 8,6*
5 лет 11,3 ± 8,3 51,3 ± 10,7* 41,6 ± 8,6*
Примечание: * - различия с I (контрольной) группой статистически значимы (р<0,05).
Таблица 3
Выживаемость больных раком гортани с распространенностью Т4М13 при комбинированном лечении с предоперационной магнито-лучевой терапией (М ± т), %
Сроки наблюдения Группа I (n=21) Группа II (n=25) Группа III (n=37)
1 год 93,1 ± 6,7 82,6 ± 11,2 80,0 ± 8,2
2 года 77,5 ± 11,4 45,9 ± 15,0 44,6 ± 9,0
3 года 17,2 ± 11,1 45,9 ± 15,0 37,4 ± 8,9*
5 лет 8,6 ± 8,2 45,9 ± 15,0* 33,5 ± 8,8*
Примечание: * - различия с I (контрольной) группой статистически значимы (p<0,05).
онной магнито-лучевой терапии существенно улучшает отдаленные результаты комбинированного лечения рака гортани и уменьшает количество послеоперационных осложнений, а применение концентрированного облучения с неотсроченной операцией значительно сокращает сроки данной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Барышев В.В., Андреев В.Г., Панкратов В.А. и др. Сравнительная характеристика методик лечения больных раком гортани Т3К М0 при проведении самостоятельного лучевого и комбинированного лечения // Сибирский онкологический журнал. 2006. № 1. С. 9-13.
2. Новожилова Е.Н., Забазный Н.П., Журавлев МН. и др. Хирургические аспекты восстановления голосовой функции у больных после ларингофарингэктомии // Российский онкологический журнал. 2008. № 2. С. 13-16.
3. Панкратов В.А., Андреев В.Г., Курпешев О.К. и др. Применение термохимиолучевого лечения у больных местнораспространенным раком гортани и гортаноглотки // Российский онкологический журнал. 2006. № 4. С. 20-23.
4. Чижевская С.Ю., Староха Е.В. Применение химиолучевой терапии в комбинированном лечении больных раком гортани и гортаноглотки // Сибирский онкологический журнал. 2008. Приложение № 1. С. 136.
5. Чижевская С.Ю., ЧойнзоновЕ.Л. Современные возможности и перспективы комбинированного лечения рака гортани и гортаноглотки // Сибирский онкологический журнал. 2007. № 4. С. 127-132.
6. Шинкарев С.А., Подольский В.Н., Козловская Е.В., Коренев АА. Возможности пластической хирургии при операциях по поводу опухолей головы и шеи // Современная онкология. 2007. Т. 9, № 2. С. 42-43.
7. Zheng Chen, Will King, Robert Pearcey et al. The relationship between waiting time for radiotherapy and clinical outcomes: A systematic review of the literature // Radiotherapy and Oncology. 2008. Vol.87, № 1. P. 3-16.
Поступила 24.12.08
