CC BY
76
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без стойких подъемов сегмента ST на электрокардиограмме*
УКАЗАТЕЛЬ ОПИСАНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Антиагреганты
Ацетилсалициловая кислота
Блокаторы гликопротеиновых IIb/Шa рецепторов тромбоцитов
Абциксимаб
Тирофибан
Эптифибатид
Клопидогрел
Плавикс
Прасугрел
Тикагрелор
Антикоагулянты прямого действия
Далтепарин натрия Надропарин кальция Нефракционированный гепарин Фондапаринукс натрия Эноксапарин натрия Клексан
в-адреноблокаторы
Атенолол Метопролол Пропранолол Эсмолола малеат
Наркотические анальгетики
Морфин
Нитраты
Тринитрат глицерина (нитроглицерин)
Антагонисты кальция
Верапамил Дилтиазем
#
Нестабильная стенокардия (НС) и инфаркт миокарда (ИМ) без стойких подъемов сегмента БТ на электрокардиограмме (ЭКГ) представляют собой период обострения ишемической болезни сердца, когда особенно велика опасность смертельного исхода, возникновения обширного инфаркта миокарда и других осложнений, связанных с выраженной ишемией миокарда. Эти патологические состояния имеют общий патогенез, с практической точки зрения объединяются общим термином «острый коронарный синдром (ОКС) без стойких подъемов сегмента БТ на ЭКГ» и характеризуются отсутствием признаков остро возникшей окклюзии коронарной артерии, когда в ранние сроки заболевания показано проведениетромболитической терапии. При ИМ без стойких подъемов сегмента 57" на ЭКГ, в отличие от НС, выявляется повышение уровня маркеров некроза миокарда в крови (сердечный тропонин, МВ фракция креатинфосфокиназы (КФК)).
Эпидемиология
ОКС - крупнейшая проблема здравоохранения и одна из ведущих причин госпитализации. Однако оценить распространенность НС и ИМ без стойких подъемов сегмента БТ
на ЭКГ затруднительно, поскольку регистры и эпидемиологические исследования, учитывающие именно эти формы обострения ИБС, включают ограниченное число лечебных учреждений и не позволяют судить о состоянии дел в популяции в целом. Кроме того, диагностические критерии ишемического некроза (инфаркта) миокарда (и соответственно, основания для его разграничения с НС) постоянно пересматриваются, что затрудняет сопоставление данных, полученных в разные годы. По некоторым данным, частота госпитализаций в связи с ОКС без стойких подъемов сегмента БТ на ЭКГ в Европе составляет около трех на каждую 1000 населения, и этот показатель может заметно различаться в отдельных странах и регионах (в частности, он, очевидно, выше в ряде стран Восточной Европы, включая Российскую Федерацию). В целом, несмотря на различия результатов отдельных регистров, среди госпитализированных больных ОКС без стойких подъемов сегмента БТ на ЭКГ обычно преобладает над ОКС с подъемами сегмента БТ.
Классификация
ОКС без стойких подъемов сегмента БТ на ЭКГ включает случаи возникновения длительного (более 15-20 мин)
* Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: руководство для практикующих врачей / Под общей редакцией Е.И. Чазова, Ю.А. Карпова. - 2-е издание, исправленное и дополненное. - М.: Литтерра, 2014. - 1056 с.
ангинозного приступа в покое, появление тяжелой стенокардии, соответствующей, как минимум, II-III функциональному классу (ФК) по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества, недавнюю дестабилизацию стенокардии с увеличением ее тяжести, как минимум, до III ФК, а также постинфарктную стенокардию (появившуюся в первые 2 нед после ИМ).
ОКС без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ включает случаи НС и некоторые формы ИМ (ИМ, который в ранние сроки не сопровождался признаками быстро не проходящей окклюзии крупной коронарной артерии тромбом - стойкими подъемами сегмента ST). Указанные формы ОКС имеют общий патогенез, поскольку в основе их развития часто лежит наличие неокклюзирующего тромба на месте эрозии или разрыва атеросклеротической бляшки, что обусловливает необходимость в проведении вмешательств, направленных на ограничение размеров тромба и предупреждение дальнейшего тромбообразования в коронарной артерии. ИМ без стойких подъемов сегмента ST отличается от НС повышением уровней маркеров некроза миокарда в крови. При этом размеры некроза часто бывают сравнительно невелики, так что в дальнейшем патологические зубцы Q на ЭКГ во многих случаях не формируются (ИМ без зубцов Q на ЭКГ). Однако повышенный уровень маркеров некроза миокарда при ОКС без стойких подъемов сегмента ST - не только повод для диагностики ИМ. Это также одно из свидетельств неблагоприятного прогноза заболевания и основание для более активного лечения. Провести различие между НС и ИМ без стойких подъемов сегмента ST в ранние сроки заболевания, когда принимается решение о способах лечения конкретного больного, во многих случаях невозможно, поэтому в данной главе рассматриваются подходы к диагностике и лечению именно ОКС без стойких (более 20 мин) подъемов сегмента ST на ЭКГ. ОКС со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ описывается в гл. «Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ».
Первоначальное представление о тяжести ОКС без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ можно получить на основании оценки тяжести болевого синдрома и времени, прошедшего после последнего появления симптомов, предположительно связанных с острой ишемией миокарда. Для этого обычно используют классификацию, предложенную C. Hamm и E. Braunwald (2000):
■ стенокардия покоя, острая - приступ стенокардии в покое или при минимальной физической нагрузке, возникший в предшествующие 48 ч;
■ стенокардия покоя, подострая - приступ стенокардии в покое или при минимальной физической нагрузке, возникший в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 ч;
■ тяжелая впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия без приступов в покое - первое возникновение или дестабилизация ранее существовавшей стенокардии в предшествующий месяц, сопровождающееся появлением признаков, присущих, как минимум, III ФК по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества, но без развития стенокардии покоя.
В зависимости от условий развития выделяют следующие формы НС (и ОКС без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ):
■ первичная - возникает при отсутствии экстракар-диальных факторов, способствующих появлению или усилению несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой и приводящих таким образом к ишемии миокарда. При этом причиной ОКС без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ, по-видимому, становится острое нарушение коронарного кровотока;
■ вторичная - развивается при наличии факторов, усиливающих ишемию миокарда у больных с гемодина-мически значимыми, но стабильными ограничениями просвета коронарных артерий. При этом предполагают, что острого нарушения коронарного кровотока не происходит, даже если выраженность ишемии такова, что развился некроз миокарда.
Этиология и патогенез
Тромбоз коронарных артерий является наиболее частой причиной обострений ИБС.
В возникновении тромба в коронарных артериях принципиальное значение имеет нарушение целостности эндотелия, покрывающего поверхность бляшки, вследствие эрозии или разрыва ее фиброзной покрышки. Формирование артериального тромба начинается с адгезии и агрегации тромбоцитов, обусловленных их активацией при контакте с субэндотели-альными структурами. Одновременно происходит активация каскада реакций коагуляции, причиной которой является высвобождение тканевого тромбопластина при разрыве бляшки. Активация процессов свертывания крови происходит на поверхности фосфолипидных мембран (включая мембраны тромбоцитов) и завершается образованием основного фермента свертывания крови тромбина, под действием которого происходит превращение фибриногена в фибрин. Тромбы, обнаруживаемые в коронарных артериях при ОКС без стойких подъемов сегмента ^ на ЭКГ и тромбозе стентов, состоят в основном из тромбоцитов с небольшим содержанием фибрина и эритроцитов. В то же время тромбы, наблюдаемые при ИМ, развивающемся с появлением стойких подъемов сегмента ^ на ЭКГ, имеют в своем составе больше эритроцитов и фибрина. В какой-то степени это объясняет эффективность фибринолитиков при ИМ с подъемами сегмента ^ и отсутствие эффекта от подобного лечения при НС и ИМ без стойких подъемов сегмента ^ на ЭКГ.
Тромбоз коронарной артерии может вызывать эмболию мелких сосудов (в основном тромбоцитарными агрегатами) дистальнее осложненной атеросклеротической бляшки, что приводит к образованию небольших участков некроза в миокарде, которые можно обнаружить с помощью определения уровня чувствительных биомаркеров в крови (сердечных тропонинов).
Среди других причин возникновения ОКС без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ можно выделить:
■ спазм сегмента эпикардиальной коронарной артерии или сужение мелких интрамуральных коронарных сосудов;
■ быстрое нарастание стенозирования коронарных артерий или шунтов без сопутствующего тромбоза или спазма;
■ наличие экстракардиальных причин у больных стено-зирующим атеросклерозом:
• повышение потребности миокарда в кислороде (лихорадка, выраженная тахикардия, тахиаритмия, высокое артериальное давление (АД), декомпенсация сердечной недостаточности, гипертиреоз);
• снижение коронарного кровотока (артериальная гипотензия);
• уменьшение доставки кислорода к миокарду (выраженная анемия, гипоксемия).
Клинические признаки и симптомы
Типичное проявление ишемии миокарда - стенокардия: давящая боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, шею, нижнюю челюсть.
Помимо боли, ишемия миокарда может проявляться острой СН, митральной регургитацией, появлением сердечных аритмий или блокад.
У больных в возрасте 25-40 лет, старше 75 лет, лиц, страдающих сахарным диабетом (СД), а также у женщин нередко встречаются атипичные симптомы:
■ боль в эпигастральной области;
■ боль колющего характера;
■ клиническая картина, характерная для поражения плевры;
■ нарастание одышки;
■ слабость;
■ потеря сознания;
■ остро возникшие расстройства пищеварения.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
■ Оценка жалоб - необходимое начальное условие для диагностики ОКС.
Анализ жалоб больного позволяет выявить наличие, давность и характер ОКС. Дальнейшее обследование позволяет определить форму ОКС, составить суждение о его патогенезе, выявить факторы риска (ФР) неблагоприятного исхода, а также при необходимости осуществить дифференциальную диагностику.
■ Сбор анамнеза дает возможность в одних случаях охарактеризовать предшествующее течение ишеми-ческой болезни сердца (ИБС), в других - оценить вероятность ее наличия, а также выявить заболевания, осложнения и состояния, отягчающие течение ИБС или способные давать сходные клинические проявления.
■ Физикальное обследование (включая термометрию) необходимо проводить с учетом существующих симптомов заболевания. Его результаты имеют важнейшее значение для выбора способов лечения ОКС, выявления отягчающих обстоятельств и сопутствующей пато-
логии, а также проведения дифференциального диагноза.
■ Лабораторные исследования следует провести как можно быстрее, однако лечение острых коронарных больных обычно начинают немедленно, не дожидаясь их результатов.
К обязательным методам лабораторного обследования относятся:
• общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, содержание лейкоцитов, тромбоцитов);
• биохимический анализ крови (уровень калия, оценка функции печени и почек с обязательным расчетом клиренса креатинина или скорости клу-бочковой фильтрации);
• определение в крови уровня сердечного тропонина Т или I, МВ-фракции КФК при поступлении в стационар; при получении нормальных значений данные показатели определяют повторно через 6-12 ч.
■ Инструментальные исследования:
• ЭКГ в 12 общепринятых отведениях (должна быть выполнена в ближайшие 10 мин после контакта с медицинским персоналом);
• наблюдение по монитору за ритмом сердца, степенью смещений сегментов БТ во многих отведениях (при невозможности - частая повторная регистрация ЭКГ) с ранних сроков заболевания (и вплоть до стабилизации);
• мониторинг ЭКГ по Холтеру (обычно в более поздние сроки заболевания для оценки наличия и выраженности ишемии миокарда и аритмий);
• рентгенография грудной клетки (при первой возможности);
• ультразвуковое исследование сердца во время приступа ишемии миокарда и вне его (безотлагательно);
• коронарная ангиография (показана в ранние сроки заболевания у больных с высоким риском развития неблагоприятного исхода, при возобновляющейся ишемии миокарда или значительной ишемии миокарда во время физической или фармакологической нагрузки, а также при подозрении на редкую или необычную причину возникновения ишемии миокарда - изолированный спазм, диссек-цию или эмболизацию коронарной артерии, расслоение аорты с вовлечением устья коронарной артерии);
• пробы с физической нагрузкой (велоэргоме-трия, тредмил) или фармакологические нагрузочные тесты после стабилизации клинической картины (обычно, как минимум, через несколько суток от начала лечения).
При обследовании особое внимание следует обращать на наличие клапанных пороков сердца (особенно аортального стеноза), гипертрофической кардиомиопатии, сердечной недостаточности (СН), заболеваний легких с дыхательной недостаточностью, анемии, нарушенной функции почек.
ЭКГ - ключевой метод диагностики ОКС. Для получения дополнительной информации целесообразно:
■ регистрировать ЭКГ во время появления клинических симптомов и после их исчезновения (полученные данные сравнивают);
■ проводить сравнительный анализ ЭКГ, выполненных при ОКС и до того, как состояние больного ухудшилось (особенно показано при наличии в анамнезе заболеваний и состояний, деформирующих ЭКГ, - гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), обширный ИМ, блокада левой ножки пучка Гиса).
Интерпретация изменений на ЭКГ при ОКС без стойких подъемов сегмента ST:
■ достаточно характерные для ишемии миокарда - смещения сегмента ^ более 0,1 мВ или инверсия зубцов Т глубиной более 0,1 мВ не менее чем в двух смежных отведениях (последний признак менее специфичен);
■ менее информативные - смещения сегмента ^ и (или) инверсии зубцов Т с амплитудой на 0,05-0,1 мВ. Наличие глубоких симметричных отрицательных зубцов T в передних грудных отведениях характерно для критического проксимального стеноза передней нисходящей коронарной артерии, что сопряжено с высоким риском неблагоприятного исхода.
Наличие снижений сегмента ST и повышенный уровень сердечных тропонинов в крови - серьезные свидетельства в пользу активного тромбообразования в коронарной артерии. Определение уровня МВ-фракции КФК, а не сердечных тропонинов, в крови неблагоприятно сказывается на точности диагностики, поскольку при этом не удается выявить почти 1/3 больных с повышенным риском развития неблагоприятного исхода, нуждающихся в более активном лечении.
Факторы риска неблагоприятного исхода
У больных с приступом стенокардии в покое или при минимальной физической нагрузке, возникшим в ближайшие 24-48 ч, вероятность наличия активного тромбоза в коронарной артерии и связанных с ним осложнений наиболее высока. Особенно неблагоприятно развитие затяжного (продолжающегося более 20 мин) приступа стенокардии покоя. Тем не менее для выбора оптимального подхода к лечению необходимо учитывать дополнительные ФР неблагоприятного исхода, которые выявляются при первом контакте с больным и в течение 6-12 ч после начала лечения. При этом по степени риска неблагоприятного исхода больных разделяют на три категории.
Риск неблагоприятного исхода наиболее высокий:
■ если стенокардия не исчезает или возобновляется, несмотря на максимально возможное антиангинальное лечение (особенно в случаях, когда ишемия миокарда сопровождается выраженными смещениями сегмента ST на ЭКГ или возникновением глубоких отрицательных зубцов 7);
■ если нарастают проявления СН (в особенности при развивающемся кардиогенном шоке);
■ если рецидивируют угрожающие жизни желудочковые аритмии (фибрилляция желудочков, пароксизмы устойчивой желудочковой тахикардии).
Риск неблагоприятного исхода высокий:
■ при кратковременных смещениях сегмента ST, а также инверсии зубцов T (чем они более выражены и распространены, тем хуже прогноз), как с наличием клинических проявлений ишемии миокарда, так и бессимптомных;
■ при повышенном уровне сердечного тропонина в крови (чем он выше, тем хуже прогноз);
■ при СД;
■ при нарушенной функции почек (когда скорость клу-бочковой фильтрации ниже 60 мл/1,73хм2);
■ при низкой фракции выброса левого желудочка (менее 40%);
■ при возникновении или усугублении шума митральной регургитации;
■ при ранней постинфарктной стенокардии;
■ у больных, перенесших операцию коронарного шунтирования;
■ у больных, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в ближайшие 6 мес;
■ у больных с умеренным и высоким риском по валиди-зированным индексам (шкалам) оценки вероятности неблагоприятного исхода (GRACE, TIMI).
Риск неблагоприятного исхода низкий:
■ при отсутствии указанных выше ФР (включая нормальный уровень сердечного тропонина в крови при поступлении и повторном определении с интервалом, как минимум, 6 ч).
В последнее время получил широкое распространение расчет совокупных показателей (индексов) риска на основании учета нескольких ФР неблагоприятного исхода. Одним из них является индекс риска TIMI. При его оценке учитывается наличие 7 независимых и практически равноценных ФР:
■ возраст, как минимум, 65 лет;
■ наличие, как минимум, трех ФР развития ИБС (семейный анамнез ИБС, артериальная гипертензия (АГ), ги-перхолестеринемия, СД, курение);
■ выявленные ранее стенозы коронарных артерий (как минимум, 50% просвета сосуда), а если коронарная ангиография не проводилась - ИМ или реваскуля-ризация миокарда в анамнезе;
■ смещения сегмента ST, как минимум, на 0,5 мВ при поступлении в стационар;
■ как минимум, 2 эпизода ишемии миокарда в предшествующие сутки;
■ применение ацетилсалициловой кислоты в предшествующие 7 сут;
■ повышенный уровень маркеров некроза миокарда в крови (МВ-фракция креатинфосфокиназы (КФК) и (или) сердечный тропонин).
В зависимости от количества ФР выделяют больных с низким (0-2 указанных ФР), умеренным (3-4 ФР) и высоким (5-7 ФР) риском развития неблагоприятного исхода (сумма
случаев смерти, ИМ или возобновления ишемии миокарда с необходимостью неотложной реваскуляризации миокарда) в ближайшие 2 нед.
В настоящее время полагают, что более точно охарактеризовать прогноз при ОКС без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ позволяет индекс риска GRACE, и поэтому ему следует отдавать предпочтение. С помощью индекса риска GRACE можно получить не только информацию о совокупности неблагоприятных исходов, но и оценить вероятность смерти в стационаре и на протяжении ближайших 6 мес. Поскольку алгоритм расчета этого показателя достаточно сложен, на практике удобно использовать разработанную компьютерную программу, доступную на сайте http://www.outcomes.org/grace/ acs_risk. cfm.
Дифференциальный диагноз
Симптомы, позволяющие предположить ОКС, могут возникать не только при НС или ИМ, но и при ряде других заболеваний (как сердца, так и экстракардиальных).
В целом, для ишемии миокарда не характерны:
■ острая, режущая боль;
■ боль, связанная с дыханием и кашлем;
■ боль, локализованная в средних и нижних отделах живота;
■ боль, локализованная таким образом, что на нее можно указать одним пальцем (особенно в области верхушки сердца);
■ боль, воспроизводимая при движениях или пальпации грудной клетки или верхних конечностей;
■ боль постоянная, продолжающаяся в течение многих часов;
■ очень кратковременная боль (длящаяся несколько секунд);
■ боль, иррадиирующая в нижние конечности.
В этих случаях необходимо искать другие причины появления подобной клинической картины, такие, как:
■ миалгии, поражения костного скелета;
■ спазм пищевода, гастрит, пептическая язва, холецистит;
■ пневмония, плеврит, пневмоторакс;
■ перикардит;
■ синдром гипервентиляции, панические приступы.
Отсутствие патологических изменений на ЭКГ не позволяет исключить ОКС, хотя и должно заставить предположить наличие других, не связанных с ишемией миокарда, причин возникновения симптомов.
Помимо ишемии миокарда, причинами смещений сегмента ST и изменения зубцов Т на ЭКГ являются:
■ аневризма ЛЖ;
■ гипертрофия ЛЖ;
■ перикардит;
■ вазоспастическая стенокардия;
■ синдром ранней реполяризации желудочков;
■ синдром преждевременного возбуждения желудочков;
■ блокады ножек пучка Гиса;
■ применение сердечных гликозидов, трициклических антидепрессантов, фенотиазинов;
■ заболевания центральной нервной системы.
Повышенный уровень сердечного тропонина Т или I, взятый сам по себе, в отрыве от клинических проявлений заболевания, не может использоваться для дифференциальной диагностики, поскольку свидетельствует о некрозе миокарда вне зависимости от вызвавшей его причины. Так, помимо ишемии миокарда вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, уровень сердечного тропонина в крови может повышаться:
■ при остром перикардите;
■ миокардите;
■ кардиотропной вирусной инфекции (не обязательно миокардите);
■ расслаивающей аневризме аорты;
■ повышенном напряжении стенки ЛЖ (СН, тахикардия, шок);
■ тромбоэмболии легочной артерии;
■ прямой травме сердца;
■ введении кардиотоксичных лекарственных средств (ЛС) (адриамицин);
■ длительных интенсивных физических нагрузках (марафон);
■ тяжелой почечной недостаточности.
Для оценки вероятности взаимосвязи между недавно появившимися симптомами и ишемией миокарда эксперты Американской коллегии кардиологов и ассоциации сердца предлагают принимать во внимание ряд признаков, включающих данные анамнеза, физикального обследования, ЭКГ и определения уровня маркеров некроза миокарда в крови (табл. 1).
ОКС необходимо отличать от стабильной стенокардии и менее выраженного утяжеления клинической симптоматики ИБС. Критерием отличия НС от ИМ, не приведшего к формированию патологических зубцов 0 на ЭКГ, является нормальный уровень маркеров некроза миокарда в крови. Изменений на ЭКГ для дифференциальной диагностики этих состояний недостаточно.
Принципы лечения
Подходы к лечению больных НС и ИМ без стойких подъемов сегментов БТ на ЭКГ не различаются. Основной способ снижения частоты неблагоприятных исходов заключается в проведении антитромботической терапии, а также в своевременном выполнении реваскуляризации миокарда у больных с высоким риском неблагоприятного исхода. Применяют также ЛС, положительно влияющие на выраженность ишемии миокарда и на другие клинические проявления заболевания. Кроме того, при наличии явного экстракардиального фактора, способствующего усугублению ишемии миокарда, необходимо его скорейшее устранение. В отличие от первичной НС, при вторичной НС необходимость активной антитромботической терапии сомнительна, однако разграничить эти формы заболевания на основании клинических данных достаточно сложно. Поэтому подобные больные, как правило, тоже получают надлежащее антитромботическое лечение, если к нему нет проти вопоказаний.
Таблица 1. Оценка взаимосвязи между недавно появившимися признаками и симптомами острого коронарного синдрома у больных ишемической болезнью сердца
Показатель Высокая вероятность ОКС (любой из следующих признаков) Средняя вероятность ОКС (отсутствие критериев высокой вероятности ОКС и любой из следующих признаков) Низкая вероятность ОКС (отсутствие критериев высокой и средней вероятности ОКС и любой из следующих признаков)
Анамнез Боль или дискомфорт в груди Боль или дискомфорт в груди Возможные ишемические
или левой руке (как основной или левой руке (как основной симптомы при отсутствии
симптом), аналогичные возни- симптом). Возраст старше каких-либо характеристик
кавшим при ранее подтвержденной 70 лет. средней вероятности ОКС.
стенокардии ИБС в анамнезе, Мужской пол. Недавнее использование
включая ранее перенесенный ИМ СД кокаина
Данные осмотра Преходящий шум митральной Атеросклероз внесердечных Дискомфорт в грудной клетке,
регургитации, артериальная артерий который воспроизводится
гипотензия, потливость, отек легких при пальпации
или хрипы в легких
ЭКГ Возникшие или предположительно Патологические зубцы Сглаженность зубцов Т
возникшие одновременно Депрессии сегмента в7 от 0,05 или их инверсия с амплитудой
с симптомами обострения ИБС до 0,1 мВ или инверсии зубца Т менее 0,1 мВ в отведениях
преходящие смещения сегмента амплитудой более 0,1 мВ с преобладающими зубцами
в7 (как минимум, на 0,1 мВ) Я. Отсутствие патологических
или инверсии зубца Т во многих изменений
грудных отведениях
Маркеры некроза миокарда в крови Повышенный уровень сердечных тропонинов или МВ-фракции КФК Нормальные показатели Нормальные показатели
Эффективность ряда методов лечения зависит от степени риска развития неблагоприятного исхода и времени, прошедшего после возникновения последнего эпизода ишемии миокарда.
Инвазивный подход к ведению больных предполагает проведение коронарной ангиографии и принятие решения о целесообразности и способе реваскуляризации миокарда в зависимости от состояния коронарного русла. При этом у большинства больных выполняется ЧКВ (как правило, сразу вслед за диагностической коронарной ангиографией). В случаях, когда необходима операция коронарного шунтирования, она обычно откладывается, как минимум, на несколько суток (если нет необходимости в неотложном инвазивном вмешательстве). Срочность инвазивного лечения зависит от тяжести проявлений заболевания и риска неблагоприятного исхода. По современным представлениям больные из группы наиболее высокого риска должны как можно быстрее (уже в ближайшие часы) подвергнуться коронарной ангиографии. Больные из группы высокого риска также получают пользу от инвазивного подхода к лечению ОКС без стойких подъемов сегмента S7 на ЭКГ, однако в этих случаях вмешательство может проводиться не столь срочно (в первые 72 ч на фоне начатого активного медикаментозного лечения). Тем не менее и здесь есть основания полагать, что чем тяжелее больной, тем больше оснований не откладывать инвазивные вмешательства. Больных с низким риском неблагоприятного исхода рекомендуют лечить консервативно, и потребность в коронарной ангиографии у них возникает при возобновлении достаточно выраженной ишемии миокарда (спонтанно или во время нагрузочных
проб) или других серьезных осложнениях заболевания (СН, выраженные аритмии).
Устранение ФР-прогрессирования атеросклероза - необходимый компонент вторичной профилактики после перенесенного ОКС. Профилактические меры включают прекращение курения, нормализацию массы тела, нормализацию АД, адекватную гиполипидемическую терапию, а также поддержание нормального уровня глюкозы в крови при СД.
Лечение отдельных осложнений ОКС изложено в гл. «Инфаркт миокарда с подъемом сегмента S7на ЭКГ».
Антитромботическая терапия
При определении особенностей антитромботического лечения ОКС без стойких подъемов сегмента S7 в каждой конкретной клинической ситуации, помимо суждения о патогенезе заболевания (вероятности наличия внутрикоронар-ного тромбоза), необходимо учитывать риск неблагоприятного исхода, опасность возникновения кровотечений, функцию почек (клиренс креатинина или скорость клубоч-ковой фильтрации), а также подход к ведению больного (инвазивный или консервативный).
Ацетилсалициловая кислота
При отсутствии противопоказаний ацетилсалициловую кислоту необходимо использовать у всех больных ОКС без стойких подъемов сегмента БТ на ЭКГ.
Это ЛС эффективно как в ранние сроки заболевания, так и при длительной вторичной профилактике. Ожидаемая польза данного вмешательства (снижение риска смерти и ИМ
почти на 50%) заметно превосходит опасность геморрагических осложнений. Ацетилсалициловая кислота внутрь, первая доза у больных, в последние дни регулярно не принимавших препарат, 160-325 мг (разжевать и проглотить таблетку, не покрытую кишечнорастворимой оболочкой), затем 75-100 мг 1 раз в сутки неопределенно долго в виде таблеток, покрытых или не покрытых кишечнораство-римой оболочкой.
Ацетилсалициловая кислота противопоказана при гиперчувствительности, активной пептической язве, продолжающемся тяжелом кровотечении, геморрагическом диатезе.
Блокаторы рецепторов P2Y12-тромбоцитов
Один из блокаторов рецепторов Р2У12-тромбоцитов -второй обязательный компонент антитромботического лечения ОКС без стойких подъемов сегмента БТ на ЭКГ, если нет чрезмерно высокого риска кровотечений.
Добавление клопидогрела к терапии ацетилсалициловой кислотой и гепарином на 20% снижает относительный риск возникновения суммы случаев ИМ, инсульта и смерти от сосудистых причин вне зависимости от риска неблагоприятного исхода заболевания, наличия или отсутствия некроза (инфаркта) миокарда, а также подхода к ведению больного (инвазивный или консервативный). Польза от подобного лечения проявляется очень быстро (к концу первых суток после приема первой дозы клопидогрела), сохраняется на протяжении длительного времени и при надлежащем отборе больных превосходит опасность геморрагических осложнений. Клопидогрел внутрь, первая доза 300 мг, затем 75 мг 1 раз в сутки на протяжении ближайшего года; если в ближайшие часы может быть выполнено стентиро-вание коронарных артерий, нагрузочную дозу клопидогрела желательно увеличить до 600 мг; в первую неделю после стентирования коронарных артерий возможно применение клопидогрела в дозе 150 мг 1 раз в сутки при отсутствии высокого риска кровотечений. Монотерапия клопидогрелом служит альтернативой ацетилсалициловой кислоте при ее непереносимости из-за гиперчувствительности или выраженных желудочно-кишечных расстройств.
По сравнению с клопидогрелом добавление к ацетилсалициловой кислоте прасугрела у больных с умеренным и высоким риском неблагоприятного исхода способствует дополнительному снижению относительного риска суммы случаев ИМ, инсульта и сосудистой смерти на 16% (включая сосудистую и общую смертность, взятые по отдельности), а также частоты тромбоза стентов. При этом положительный эффект нарастает на протяжении ближайшего года. С другой стороны, при применении тикагрелора отмечалось увеличение относительного риска крупных кровотечений, не связанных с операцией коронарного шунтирования, на 19%.
Тикагрелор внутрь, первая доза 180мг,затем 90мг 2раза в сутки на протяжении ближайшего года; переход на тикагрелор возможен в том числе у больных, ранее получавших клопидогрел. По сравнению с клопидогрелом добавление к ацетилсалициловой кислоте прасугрела у больных ОКС, подвергнутых коронарному стентированию, способствует дополнительному снижению относительного риска суммы случаев ИМ, инсульта и сосудистой смерти на 19%, а также
частоты тромбоза стента. С другой стороны, при применении прасугрела отмечалось увеличение относительного риска крупных кровотечений, включая угрожающие жизни и смертельные. Поэтому его использование не рекомендуется больным с повышенным риском серьезных кровотечений (как минимум, инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе); у больных в возрасте 75 лет и старше, с массой тела менее 60 кг предлагают либо уменьшить дозу прасугрела, либо воздержаться от его использования.
Прасугрел внутрь (при известной коронарной анатомии, когда ожидается стентирование коронарной артерии), первая доза 60 мг, затем 10 мг 1 раз в сутки на протяжении ближайшего года; начало применения прасугрела возможно только у больных, не получавших клопидогрел.
Блокаторы гликопротеинов ПЬ/П^ тромбоцитов
После начала широкого применения сочетания ацетилсалициловой кислоты и блокаторов рецепторов Р2У12-тромбо-цитов значение ЛС этой группы уменьшилось. В настоящее время их рекомендуют использовать в добавление к ацетилсалициловой кислоте и блокатору рецепторов Р2У12-тромбоцитов перед ЧКВ у больных с высоким риском тромботических осложнений (в частности, при повышенном уровне сердечного тропонина), а также при неожиданном возникновении тромботических осложнений во время ЧКВ. Применение блокаторов гликопротеинов ПЬ/Ша тромбоцитов оправдано в случаях, когда блокаторы рецепторов Р2У12-тромбоцитов по каким-то причинам назначены не были или были впервые приняты незадолго до ЧКВ (и соответственно, их антитромбоцитарное воздействие еще не успело проявиться в достаточной степени), а также если на фоне двойной антитромбоцитарной терапии при ожидании коронарной ангиографии возобновляется ишемия миокарда.
В настоящее время при ОКС без подъемов сегмента БТ применяют абциксимаб, тирофибан или эптифибатид.
Абциксимаб в/в болюсом 0,25 мг/кг, затем в виде инфузии 0,125 мкг/кг в минуту (максимально 10 мкг/мин) в течение 12-24 ч (12 ч после ЧКВ), или тирофибан в/в болюсом 0,4 мкг/кг в минуту в течение 30 мин, затем в виде инфузии 0,1 мкг/кг в час в течение 48-96 ч (24 ч после ЧКВ), или Эптифибатид в/в болюсом 180 мкг/кг, затем в виде инфузии 2,0 мкг/кг в минуту в течение 72-96 ч (24 ч после ЧКВ); при начале использования непосредственно перед ЧКВ - в/в болюсом 180 мкг/кг, затем начало инфузии 2 мкг/кг/мин с дополнительным болюсом 180 мкг/кг через 10 мин. При необходимости проведения операции коронарного шунтирования внутривенную инфузию блокаторов гликопротеинов ИЬ/Ша тромбоцитов следует отменить, как минимум, за 4 ч до вмешательства. Однако при этом из-за длительного сохраняющегося анти-тромбоцитарного действия абциксимаба в случае развития тяжелого кровотечения может потребоваться переливание свежих тромбоцитов.
Антикоагулянтная терапия
Парентеральное введение антикоагулянтов - третий обязательный компонент антитромботического лечения
ОКС без стойких подъемов сегмента БТ на ЭКГ, если нет чрезмерно высокого риска кровотечений.
Применение антикоагулянтов оправдано, если лечение начинают в ранние сроки заболевания (через 48-72 ч после последнего болевого приступа) и наличии свидетельств умеренного или высокого риска неблагоприятного исхода (как минимум, смещения сегмента ST на ЭКГ, повышения уровня маркеров некроза миокарда в крови или сочетания нескольких ФР). На практике вводить антикоагулянты начинают всем больным, не имеющим противопоказаний. После периода наблюдения, составляющего 6-12 ч, у больных из группы низкого риска не исключена возможность отмены препаратов этой группы с продолжением приема ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела внутрь так, как это описано выше. При выборе антикоагулянта, помимо удобства применения в каждом конкретном случае, следует учитывать опасность геморрагических осложнений.
Нефракционированный гепарин (НФГ) - наименее удобный, но наиболее управляемый режим антикоагулянтной терапии. Так, с одной стороны, необходимо осуществлять постоянную внутривенную инфузию с индивидуальным подбором дозы, с другой - действие препарата прекращается через 4-6 ч после прекращения введения и у него есть полноценный антидот (протамина сульфат). В связи с этим полагают, что есть основания предпочесть НФГ у больных с высоким риском кровотечений (включая выраженное нарушение функции почек, когда клиренс креатинина не достигает 30 мл/мин), а также в случаях, когда в ближайшее время ожидается операция коронарного шунтирования.
Нефракционированный гепарин в/в болюсом 60-70 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД), сразу вслед за этим постоянная в/в инфузия с начальной скоростью 12-15 ЕД/кг/ч (максимально 1000 ЕД/ч), в последующем подбор дозы, обеспечивающей увеличение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1,5-2,5 раза выше верхней границы нормы; продолжительность лечения 2-5 сут (до клинической стабилизации). В первые сутки после прекращения инфузии НФГ возможна реактивация заболевания (увеличение частоты развития тромботических осложнений). Надежные способы предотвращения этого феномена не разработаны. Предлагают постепенно уменьшать скорость инфузии препарата или переходить на его подкожное введение в течение нескольких дней перед отменой. Однако клиническая эффективность этих подходов не ясна.
Низкомолекулярные гепарины (НМГ) характеризуются большей простотой применения (вводятся подкожно, нет необходимости в специальном лабораторном контроле). Далтепарин и надропарин столь же эффективны и безопасны, как и НФГ. Эноксапарин имеет преимущество в эффективности перед НФГ, которое проявляется по меньшей мере у больных с высоким риском неблагоприятного исхода. В условиях инвазивного лечения, когда выполняется ЧКВ, далтепарин и надропарин не изучены. На фоне лечения эноксапарином ЧКВ можно выполнять без дополнительного введения антикоагулянтов, если после подкожной инъекции препарата прошло меньше 8 ч; если это время составляет 8-12 ч, непосредственно перед ЧКВ следует ввести допол-
нительный внутривенный болюс эноксапарина 0,3 мг/кг. Переход с одного препарата гепарина на другой в процессе лечения нежелателен. Однако за 24 ч до операции коронарного шунтирования рекомендуется перейти с подкожных инъекций НМГ на более управляемую внутривенную инфузию НФГ.
Надропарин кальция в/в болюсом 86 анти-Ха МЕ/кг, затем п/к по 86 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки, продолжительность лечения 5-8 сут, или далтепарин натрия п/к 120 анти-Ха ЕД/кг (но не более 10 000 анти-Ха ЕД) 2 раза в сутки; продолжительность лечения 5-8 сут, или эноксапарин натрия п/к 100 анти-Ха МЕ 1 мг/кг 2 раза в сутки (непосредственно перед первой п/к-инъекцией допускается в/в болюс 3000 анти-Ха МЕ (30 мг) препарата); продолжительность лечения 2-8 сут (до клинической стабилизации). НМГ выводятся почками, поэтому при сниженном клиренсе креатинина (скорости клубочковой фильтрации) возможно накопление препаратов с увеличением риска кровотечений. Для эноксапарина предложено уменьшать дозу наполовину в случаях, когда клиренс креатинина не достигает 30 мл/мин.
Фондапаринукс не отличается от эноксапарина по эффективности, но вызывает меньше кровотечений, что способствует снижению смертности больных. Это приобретает особое значение при достаточно длительном лечении у больных с нарушенной функцией почек (клиренс креатинина ниже 60 мл/мин). При клиренсе креатинина менее 30 мл/мин фондапаринукс противопоказан.
Фондапаринукс натрия п/к по2,5 мг 1 раз в сутки, продолжительность лечения до 8 сут или более ранней выписки; если на фоне лечения фондапаринуксом выполняется ЧКВ, во время процедуры следует дополнительно вводить НФГ (в/в болюсом 85 ЕД/кг; при одновременном использовании блокаторов гликопротеиновых рецепторов 11Ь/Ша 60 МЕ/кг; при необходимости дополнительные болюсы под контролем активированного времени сверты-ваниякрови). За 24 ч до операции коронарного шунтирования рекомендуется перейти с подкожных инъекций фондапари-нукса на более управляемую внутривенную инфузию НФГ.
Прямые ингибиторы тромбина. При инвазивном подходе к ведению больных в ранние сроки заболевания, когда во многих случаях выполняется ЧКВ, более безопасной альтернативой сочетанию гепарина и блокаторов гликопро-теинов ПЬ/Ша тромбоцитов может служить внутривенная инфузия бивалирудин.
Бивалирудин в/в болюсно 0,1 мг/кг с последующей инфузией 0,25 мг/кг/ч продолжительностью <72 ч; перед ЧКВ дополнительно болюсом 0,5 мг/кг с последующей инфузией 1,75 мг/кг/ч до окончания процедуры (при необходимости введение можно продолжить в той же дозе в течение 4 ч, а затем в дозе 0,25 мг/кг/ч вплоть до 12 ч). При КК 30-59 мл/мин скорость в/в инфузию следует уменьшить до 1,4 мг/кг/ч. Антагонисты витамина K показаны в случаях, когда необходимо длительное использование антикоагулянтов (фибрилляция предсердий с повышенным риском тромбоэмболических осложнений, протезы клапанов сердца, недавно перенесенные венозные тромбоэмболические осложнения). При этом
в случаях, когда не было выполнено стентирования коронарных артерий, речь идет о замене длительного приема сочетания ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела на сочетание ацетилсалициловой кислоты с антагонистом витамина К при целевых значениях МНО 2-2,5. У больных, перенесших ИМ, возможна монотерапия антагонистом витамина К с целевым МНО 2,5-3,5 (этот режим может быть оправдан при непереносимости ацетилсалициловой кислоты, а также у отдельных категорий больных с механическими протезами клапанов сердца, нуждающихся в достаточно высоких значениях МНО). При высоком риске кровотечений есть основания использовать менее эффективный, но более безопасный режим вторичной профилактики - монотерапию антагонистом витамина К с целевым МНО 2-3. В случаях, когда выполнено стенти-рование коронарных артерий, рекомендуется использование трех антитромботических препаратов - ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела и антагониста витамина К (со строгим поддержанием значений МНО в диапазоне 2-2,5); продолжительность тройной антитромботической терапии должна быть как можно более короткой и зависеть от типа имплантированного стента и риска кровотечений.
Из-за медленного наступления эффекта антагонисты витамина К нельзя использовать для раннего лечения ОКС (если только больной уже не находился на подобранной дозе антагониста витамина К во время развития ОКС).
Тромболитическая терапия
Тромболитическая терапия больным ОКС без стойких подъемов сегмента БТ не показана.
Противоишемическая терапия
в-адреноблокаторы
в-адреноблокаторы (ББ) рекомендуется использовать у всех больных ОКС без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ, если нет противопоказаний. У больных с высоким риском неблагоприятного течения заболевания, особенно при сохраняющейся ишемии миокарда, высоком АД, тахиаритмии, первую дозу ББ предпочтительно ввести внутривенно. В последующем дозу ББ постепенно увеличивают до достижения достаточно выраженного бради-кардитического действия, устранения проявлений заболевания или появления неприемлемых побочных эффектов. У больных без выраженной СН ЧСС следует поддерживать на уровне 50-60 в минуту в покое.
Абсолютные противопоказания к использованию ББ:
■ кардиогенный шок;
■ тяжелая бронхообструкция;
■ гиперчувствительность.
Относительные противопоказания к началу титрования дозы ББ:
■ ЧСС менее 60 в минуту;
■ систолическое АД менее 100 мм рт. ст.;
■ клинические проявления СН, включая наличие признаков низкого сердечного выброса;
■ длительность интервала Р0 >0,24 с;
■ атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) II и III степени, когда не установлен функционирующий искусственный водитель ритма сердца;
■ бронхиальная астма или хроническая обструктивная болезнь легких в анамнезе;
■ выраженная ишемия нижних конечностей;
■ повышенный риск кардиогенного шока (наличие нескольких из перечисленных факторов риска - возраст старше 70 лет, систолическое АД менее 120 мм рт. ст., ЧСС более 110 в минуту, ЧСС менее 60 в минуту, длительное время после начала симптомов).
При наличии относительных противопоказаний следует начинать лечение ББ с низких доз, увеличивая их с крайней осторожностью. Кроме того, здесь разумно предпочесть ББ короткого действия (метопролола тартрат, внутривенное введение эсмолола), а у больных бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких в анамнезе или нетяжелой бронхообструкцией использовать кардиосе-лективные ББ.
Метопролол в/в 2,5 мгза 1 -2мин или внутрь в начальной дозе 6,25-12,5 мг, в последующем постепенное увеличение дозы в зависимости от индивидуальной переносимости.
Эсмолола малеат в/в инфузия в начальной дозе 0,1 мг/кг/мин с последующим постепенным увеличением дозы на 0,05 мг/кг/мин каждые 10-15 мин до достижения эффекта или дозы 0,3 мг/кг/мин (для более быстрого появления эффекта возможно первоначальное введение 0,5 мг/кг в течение 2-5 мин); при хорошей переносимости в дальнейшем переходят на прием внутрь других ББ.
Начать подбор дозы ББ можно и в более поздние сроки ОКС без стойких подъемов сегмента БТ на ЭКГ, после исчезновения ряда противопоказаний, имевшихся в остром периоде заболевания (выраженной брадикардии, быстро проходящих блокад, артериальной гипотензии, острых проявлений СН). При этом ЛС обычно принимают внутрь, начиная с низких доз, которые увеличивают медленно и с крайней осторожностью.
Критерии прекращения увеличения дозы ББ:
■ ЧСС менее 50 в минуту;
■ систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или ухудшение состояния больного при снижении АД;
■ выраженные нарушения внутрисердечной проводимости;
■ появление или усугубление симптомов СН;
■ возникновение бронхообструкции (обычно требуется отмена).
Данных о предпочтительности применения того или иного ББ при ОКС без подъемов сегмента БТ на ЭКГ нет. Для препаратов, имеющих лекарственные формы для внутривенного введения и приема внутрь, рекомендуется придерживаться следующих схем подбора дозы.
Метопролол тартрат в/в медленно 5 мг, при хорошей переносимости каждые 5 мин до суммарной дозы 15 мг, через 15 мин внутрь 25-50 мг, затем внутрь 25-50 мг 4 раза в сутки на протяжении 2 сут, в последующем 100 мг 2 раза в сутки (при необходимости до 300 мг/сут и более) неопределенно долго (при переходе на метопролола сукцинат с замедленным высвобождением действующего вещества
таблетки принимают 1 раз в сутки) или пропранолол в/в болюсом 0,5-1 мг, при хорошей переносимости через
1 -2 ч внутрь 40-80 мг 3-4 раза в сутки (при необходимости до 360-400 мг/сут и более) неопределенно долго. Внутривенное введение ББ осуществляют под контролем ЧСС и АД, с учетом состояния внутрисердечной проводимости, наличия или отсутствия признаков СН и бронхоспазма. Введение следующего внутривенного болюса возможно при хорошей переносимости предыдущего. В зависимости от динамики симптомов, ЧСС и АД можно использовать более низкие или высокие дозы ЛС (например, увеличение дозы ББ оправдано при сохранении стенокардии и хорошей переносимости лечения у больных без выраженного снижения сократительной способности ЛЖ).
У больных с выраженной сократительной дисфункцией ЛЖ требуется особая осторожность при доборе доз ББ, особенно в самом начале лечения. В последующем при хорошей переносимости осуществляют ступенчатое увеличение (титрование) дозы, чтобы достичь рекомендуемой (целевой) для больных хронической СН. Из ББ, рекомендованных для лечения хронической СН у больных с систолической дисфункцией ЛЖ (метопролола сукцинат с замедленным высвобождением действующего вещества, карведилол, бисопролол), при ОКС (у больных с ИМ) изучены метопролол и карведилол.
Карведилол внутрь 6,25 мг 2 раза в сутки, при хорошей переносимости увеличивать дозу каждые 3-10 сут до 25 мг
2 раза в сутки.
Нитраты
Нитраты используют для устранения ишемии миокарда, острых проявлений СН (застой в легких, отек легких), артериальной гипертензии. Оптимальная длительность и интенсивность курса лечения не установлены. Положительного воздействия на исходы заболевания не ожидается.
Для быстрого появления эффекта применяют нитроглицерин.
Нитроглицерин п/я или в виде аэрозоля (спрея) 0,3-0,6 мг, при необходимости повторно до 3 раз с интервалом 5 мин.
При сохранении показаний рекомендуется начать внутривенную инфузию нитроглицерина.
Нитроглицерин в/в в виде инфузии с начальной скоростью 10 мкг/мин и увеличением дозы на 10 мкг/мин каждые 3-5 мин вплоть до возникновения реакции (снижения) АД и (или) уменьшения выраженности клинических проявлений заболевания (при отсутствии ответной реакции на введение ЛС в дозе 20 мкг/мин дозу повышают каждый раз на 10-20 мкг/мин; при низком АД дозу увеличивают менее интенсивно); у нормотоников в большинстве случаев не следует снижать систолическое АД менее 110 мм рт. ст., при наличии АГ - более чем на 25% от исходного среднего АД; обычно не используют дозы выше 200 мкг/мин. Увеличение дозы прекращают при существенном уменьшении или устранении корригируемых клинических проявлений заболевания, а также появлении неприемлемых побочных эффектов (обычно это выраженная артериальная гипо-тензия, непереносимая головная боль).
При длительной внутривенной инфузии нитроглицерина (более 12-24 ч) может возникнуть толерантность к гемодинамическому действию нитратов. Для ее преодоления требуется увеличение дозы. Если ишемия миокарда не возобновляется в течение 12-24 ч, скорость инфузии уменьшают и в ряде случаев переходят на прием нитратов внутрь с соблюдением достаточных «безнитратных» интервалов.
Противопоказания к нитратам:
■ выраженная сократительная дисфункция правого желудочка, когда его выброс зависит от преднагрузки;
■ неустраненная гиповолемия;
■ систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или более чем на 30 мм рт. ст. ниже исходного;
■ ЧСС менее 50 в минуту;
■ ЧСС более 100 в минуту в случаях, когда нет признаков СН;
■ прием силденафила или варденафила в предшествующие 24 ч, прием тадалафила в предшествующие 48 ч.
Антагонисты кальция
ЛС этой группы широко использовать не рекомендуется.
Показания
Дилтиазем или верапамил применяют при невозможности использования ББ при отсутствии СН, выраженного нарушения сократительной способности ЛЖ, тяжелых нарушений АВ-проводимости и функции синусно-предсердного узла; длительно действующие производные дигидропири-дина используют в сочетании с ББ и нитратами для лечения упорной стенокардии, ББ и ингибиторами ангиотензинпрев-ращающего фермента для контроля высокого АД; особое показание к антагонистам кальция - вазоспастическая сте нокардия.
Производные дигидропиридина не следует назначать без адекватно подобранной дозы ББ. Необходимо избегать применения короткодействующих производных дигидропи-ридина.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента показаны больным СН, систолической дисфункцией ЛЖ (фракцией выброса, не превышающей 40%), сохраняющейся АГ, СД. Кроме того, их использование может быть полезно более широкому контингенту больных без признаков СН, во многом в качестве меры, направленной на предупреждение осложнений атеросклероза (доказательства получены в исследованиях с использованием рамиприла в целевой дозе 10 мг/сут и периндоприла в дозе 8 мг/сут).
Гиполипидемические лекарственные средства
Гиполипидемические ЛС (статины) необходимы больным гиперлипидемией. Важно, чтобы использование было начато до выписки из стационара. При выборе дозы статина можно ориентироваться на уровень холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (при невозможности его определения - общего ХС) в анализе крови при поступлении, если больной госпитализирован вскоре после возникновения ОКС. Кроме того, есть свидетельства,
что статины в высокой дозе (в частности, аторвастатин в суточной дозе 80 мг, назначенный в начале лечения без учета уровня ХС в крови) безопасны и при достаточно длительном использовании способны благоприятно повлиять на исходы заболевания.
Другие лекарственные средства
Морфин применяют при сохранении болевого синдрома после повторного сублингвального приема нитроглицерина, наличии удушья, выраженном возбуждении.
При наличии осложнений могут потребоваться и другие ЛС.
Оценка эффективности лечения
Об эффективном лечении ОКС без стойких подъемов сегмента БТ на ЭКГ свидетельствует исчезновение ишемии миокарда, предотвращение ИМ у больных НС или его рецидива у больных с ИМ без подъемов сегмента БТ, отсутствие тяжелых осложнений и смертельного исхода. Эффективная вторичная профилактика сопряжена со снижением риска новых эпизодов обострения ИБС и осложнений атеросклероза в других сосудистых бассейнах.
Для эффективной терапии НФГ важно поддерживать АЧТВ в границах терапевтического диапазона. Индивидуальный подбор дозы других антитромботических ЛС с помощью лабораторных показателей в настоящее время не рекомендуется.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Осложнения, связанные с применением ЛС при ОКС без подъемов сегмента БТ, не специфические для данного заболевания.
Опасность возникновения кровотечений повышается при одновременном применении различных антитромбо-тических ЛС (особенно при добавлении к лечению блока-торов гликопротеинов ПЬ/Ша тромбоцитов и длительном использовании тройной антитромботической терапии).
Тем не менее в большинстве случаев рекомендуемые схемы антитромботического лечения обеспечивают существенное положительное воздействие на клинически важные исходы заболевания при приемлемой частоте и структуре кровотечений.
Соответственно, при этом польза превосходит риск геморрагических осложнений. Однако при принятии индивидуального решения о назначении и выборе анти-тромботических ЛС необходимо каждый раз сопоставлять преимущества такой терапии (и соответственно, последствия отказа от нее) с риском возникновения кровотечений, их ожидаемой тяжестью и последствиями у каждого конкретного больного.
Ошибки и необоснованные назначения
Наиболее распространенные ошибки при медикаментозном лечении ОКС без стойких подъемов сегмента БТ на ЭКГ следующие:
■ отказ от назначения ЛС с доказанным положительным влиянием на прогноз, их замена малоизученными или недостаточно эффективными ЛС;
■ отказ от применения блокаторов рецептора Р2У12-тромбоцитов в дополнение к терапии ацетилсалициловой кислотой, недостаточная длительность их использования;
■ введение НФГ п/к или болюсное в/в введение без немедленного начала постоянной в/в инфузии;
■ отсутствие контроля АЧТВ при использовании НФГ;
■ недостаточное внимание к функции почек при применении НМГ или фондапаринукса;
■ переход с одного препарата гепарина на другой в процессе лечения;
■ недостаточное внимание к антитромботическому сопровождению ЧКВ;
■ введение фибринолитика (кроме случаев развивающегося ИМ со стойкими подъемами сегмента БТна ЭКГ);
■ отказ от активного антитромботического лечения из-за переоценки риска кровотечений и недостаточного внимания к опасности ишемических осложнений;
■ применение чрезмерно высоких доз ББ, использование ББ без учета противопоказаний;
■ необоснованный отказ от ББ или применение очень низких доз ББ;
■ использование короткодействующих производных дигидропиридина, особенно у больных, не получающих адекватной дозы ББ;
■ недостаточно активные меры по вторичной профилактике.
Прогноз
Прогноз зависит от тяжести проявлений ОКС без стойких подъемов сегмента БТ на ЭКГ, своевременности и адекватности лечения, включая доступность (и реальное выполнение на практике) инвазивных вмешательств у больных из групп высокого риска. Этими обстоятельствами во многом объясняется несовпадение результатов различных регистров, клинических и эпидемиологических исследований, а также трудности сопоставления данных, полученных разными группами исследователей. По данным ряда регистров, госпитальная летальность при такой форме ОКС колеблется от 1,8 до 6,6%. Вместе с тем известно, что при ОКС без стойких подъемов сегмента БТ неблагоприятные исходы возникают в основном после выписки из стационара. Так, 6-месячная смертность при этой форме ОКС может достигать 12%. При вторичной НС прогноз часто хуже, чем при отсутствии явной внешней причины для возникновения ОКС.
