CC BY
35
(^^т/ребёнка
Пгслядипломна освпа / Ро$1дгас1иа1е ЕсЮеаНоп
СИМПОЗ|УМ № 170 «НЕСПРИЯТЛИВ1 ПОДИ' ПЮЛЯ ¡МУЫЗАЦП»
Проводить: кафедра дитячих ¡нфекцмних хвороб та дитячо'! ¡мунологи Нацюнально'! медично!' академи пюлядипломно'! оcв¡ти ¡мен¡ П.Л. Шупика.
Рекомендовано: пед¡атрам, л¡карям загально'! практики — c¡мейноí медицини.
ЧЕРНИШОВА Л.1.
НМАПО ¡мен П.Л. Шупка, м. Кив
НЕСПРИЯТЛИВ1 ПОДИ ПЮЛЯ ¡МУЫЗАЦП
1мушзац1я мае велику юторш. Було доведено, що нiчого бшьш надiйного в профiлакгицi iнфекцiйних хвороб, н1ж вакцинацiя, немае. Але за вакцинащею закрiпилася слава небезпечного способу запобтан-ня iнфекцiйним хворобам.
Щеплення почали проводиги годi, коли ще не знали септики й антисептики, не надавалося зна-чення збертанню та транспортуванню вакцин. З вакцинами вводилася велика кiлькiсгь ангигенiв i рiзних допом1жних речовин. Це призводило до ви-никнення ускладнень, i нерiдко тяжких. Пщ час етдемш, наприклад натурально! вiспи, страх перед смертельно небезпечною iнфекцiею переборював страх перед вакцинащею, i люди йшли щепитися. Спад шфекцшно! хвороби породжував антивак-цинальну кампанiю, що, у свою чергу, призводило до масових вщмов вiд щеплення, збiльшення серед населення неiмунних осiб до конкретно! шфекци (зниження колективного iмунiтету) i виникнення чергово! епщемп. В Укра!ш з 2009 року збiльшилася кшьюсть вщмов вiд щеплень. При цьому за остан-нi роки деяю лiкарi необГрунтовано розширюють протипоказання до вакцинацп. Частина медичних працiвникiв не щеплять сво!х дiгей i онуюв. Аналiз причин цього показуе, що в корисп iмунопрофiлак-тики майже нiхго не сумнiваегься, особливо щодо вже звичних щеплень, але в той же час лише згадка про вакцинацiю зразу ж асощюеться з реакцiями та ускладненнями. Страх перед щепленням iснуе пе-реважно у спецiалiсгiв рiзного профiлю, яю нiколи не займалися iмунопрофiлакгикою ш в практичному, нi в теоретичному плаш. Багато поколiнь меди-кiв навчались за пiдручниками, у яких при захво-рюваннях iз невизначеною егiологiею, як правило, називались рiзнi фактори, i часто на першому мiсцi була вакцинацiя. Слщ вiдмiгиги, що за осганнi роки
змшилося виробництво вакцин. Перехiд вщ моно-валентних до комбiнованих вакцин (АКДП), замiна плазмових вакцин рекомбшантними проти гепатиту В, використання шактивовано! вакцини проти полiомiелiгу, перехщ вщ цшьноклгганно! вакцини проти кашлюка до ацелюлярно! — все це пщвищило безпеку iмушзацп.
Перед впровадженням ново! вакцини прово-дяться багато дослщжень i обов'язковi доклiнiчнi (експериментальш) та клiнiчнi випробування. У клшчних дослiдженнях бере участь велика кшьюсть провакцинованих осiб, фiксуюгься всi змши в ста-нi здоров'я тсля вакцинацп. Вакцини обов'язково контролюються у процес виробництва та при ввозi в крашу. Щеплення дозволяеться проводити тшь-ки зареестрованими в Украш вакцинами вщповщ-но до показань i протипоказань щодо 1х проведен-ня згiдно з календарем профшактичних щеплень в Украш та 1нструкщею про застосування вакцин, затвердженими в установчому порядку. За рекомен-дацiею ВООЗ у багатьох кра!нах розроблена система постмаркетингових дослщжень та проводиться мо-нiгоринг ефекгивносгi та безпечносгi вакцин. Мо-нiгоринг пiсля впровадження вакцини показуе, що быьшкть статв, ят спостеркаються в перюд тсля вакцинацп, е лише такими, що збилися за часом з iму-тзащею. В Укра!ш контроль за вакцинащею проводить Центр контролю за iмунобiологiчними препаратами МОЗ.
Розвиток iмунолоriчноI науки дав можливють конструювати вакцини з мтмальною реактоген-нютю та високою ефективнютю. Показано, що для
© Чернишова Л.1., 2014 © «Здоров'я дитини», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
формування протективного iмунiтету можна вводи-ти лише окремi антигени, а не цгльш клiтини мжро-органiзмiв.
Сучасш комбiнованi вакцини дозволяють на 95 % зменшити кiлькiсть антигенiв, що вводяться при iмунiзацii. Це зменшило частоту небажаних ефектiв. Впровадження ацелюлярно! протикашлю-ково! вакцини зменшило суттево кiлькiсть мюце-вих та загальних реакцш Наприклад, гарячка вище 38 °С зустрiчалася у багатьох дггей пiсля введення АКДП, через що юнувала рекомендацiя призна-чати одразу ж жарознижуючi засоби. З введениям ацелюлярних вакцин гарячка бувае значно рщше. Слiд зазначити, що якщо мiсцевi реакцп не потре-бують доказiв щодо зв'язку iз щепленням, то навiть гарячка не завжди бувае пов'язаною з вакцинацiею. Гарячка, як i судоми, не мае якихось особливостей, пов'язаних зi щепленням. Тому важливо не про-пустити iншi можливi причини цих чи шших пору-шень у сташ здоров'я. Причин судом у ввд, у якому проводяться щеплення, може бути багато. Це i ш-фантильт спазми: епшептичний синдром, що вщмь чаеться у дiтей у вжом 3—7 мiс. i характеризуеться флексорними, екстензорними або флексорно-екс-тензорними спазмами, затримкою нервово-пси-хiчного розвитку; i вроджен1 аномалл метаболiзму: фенiлкетонурiя, гiстидинурiя, некетотична гшер-глiцинемiя, гiперорнiтинемiя, гемоцитрулiнемiя, спонгiозна дистрофiя Ван Богарта (хвороба Кана-вана), метахроматична лейкодистрофiя (хвороба Гринфiльда — Шольца), глобо^дно-кл^инна лей-кодистрофiя (хвороба Краббе), неонатальна адре-нолейкодистроф1я, суданофiльна лейкодистрофiя (хвороба Пелiцеуса — Мерцбахера), недостатшсть пiридоксину, недостатнiсть бiотинiдази, хвороба Лафори, цереброгепаторенальний синдром (синдром Цельвегера), оргашчш ацидурп, мгшхондрГ-альнi енцефаломюпатп.
При введеннi живих вакцин можуть бути деякi симптоми тих шфекцш, проти яких проводилися щеплення. Наприклад, вакцинасоцшований по-лiомiелiт. Але не можна виключити тiльки за кль нiчними проявами полiомiелiт, який викликаеться «диким» штамом полiовiрусу. Для цього потрiбне генотипування вiрусiв.
Будь-яка вакцина, як i будь-який медикамен-тозний препарат, може викликати тяжку алерпчну реакцiю. Таке стаеться надзвичайно рщко. При ви-никненнi шокового стану шзшше 2—3 годин пiсля щеплення слщ подумати про iншi види шоку, крГм анафтактичного. Окрiм протишокових заходiв, якi майже однаковi при вах видах шоку, може бути не-обх1дною специфiчна терап1я, наприклад лжування блискавичних форм меншгококовог шфекци. Ха-рактерних патологоанатомiчних змiн для поствак-цинальних ускладнень не юнуе! Немае макроско-пiчних змiн, характерних для поствакцинальних ускладнень (наприклад, шоковi органи однаковi при всiх видах шоку). Не описано пстолопчних змш, специфiчних для поствакцинальних усклад-
нень. Немае доказiв, що iнтеркурентнi захворюван-ня впливають на iмунну вщповщь на вакцину, i не доведено, що при цьому збшьшуються ризики вак-цинацп.
Чого в сучасних умовах можна очiкувати пiсля iмушзацii? Наприклад, гарячка пiсля введення ком-бiнованих вакцин з ацелюлярним кашлюковим компонентом, згщно з анотащею до препаратiв, зустрь чаеться у менше нж 0,01 % дггей. У той самий час, за даними статистичного управлiния МОЗ Украши, у дiтей раннього вiку, коли проводяться основш щеплення, захворювання органiв дихання (ГР1, пнев-мони) рееструються в 60—90 %, при яких гарячка виникае дуже часто. Зпдно з анотац1ями до цих же вакцин описаш в перюд пiсля iмушзацii судоми з га-рячкою або без не! в менше нж 0,01 % дггей. Хвороби нервово! системи у дггей раннього вГку рееструються у 8,9 %. Судоми при них зус^чаються, безперечно, часпше, н1ж у 0,01 %. Отже, у перюд тсля iмушзацii можна скорiше очiкувати зб^ за часом штеркурент-них захворювань та рiзних патологiчних станiв, н1ж реакцiй i ускладнень вщ вакцинаци.
Останнiм часом ВООЗ рекомендуе для оцшки пiслявакцинального перiоду використовувати кри-терiй НПП1 — несприятливi поди тсля iмушзацii.
Видгляють п'ять основних титв НПП1:
1. Реакц1я на вакцину — властивють вакцини.
2. Програмш помилки — техиiка тдготовки i про-ведення вакцинацп.
3. Випадков1 НПП1 — випадково пов'язанi з вак-цинацiею.
4. Реакщя на iн'eкцiю (укол) — безпосередньо на введення голки (страх, бгль).
5. Неустановлена НПП1 — причину встановити неможливо.
Реакцп на вакцину можуть бути незначними по-ширеними (наприклад, поширений набряк навколо мюця введення вакцинального препарату) та рщкю-ними, але серйозними (наприклад, регiональний лiмфаденiт пiсля введення БЦЖ).
Додатковi компоненти вакцини можуть викликати деяю з таких реакцш (ад'юванти на основi алю-мiнiю, антибiотики i консерванти).
При появi рiдкiсних серйозних реакцш слщ з'ясувати термiни можливо! ¡¡¡х появи з анотацiею до препарату або з таблицею очжуваних реакцш, яка е в На^ш МОЗ № 595.
Але навиъ при збяу термiнiв виникнення симп-томiв у першу чергу необидно надати невщкладну допомогу (призначення симптоматично! або син-дромально! терапи), подумати про iншi причини па-толопчних станiв, призначити вщповщне обстежен-ня для уточнення дiагнозу й направити повщомлення про НПП1 по шстанци (згщно з Наказом МОЗ).
Приклади неналежно! практики iмунiзацГi та пов'язаш з цим НПП1:
— недотримання правил асептики при iн'екцiях ^ iнфекцiя, смерть;
— помилки при розведенш вакцини ^ мiсцевий абсцес, вщсутнють ефекту вiд вакцинацп;
— введения вакцин у неправильне мюце ^ мю-цевий абсцес, пошкодження нерва;
— неправильне транспортування i збереження вакцини ^ мiсцева реакц1я, иеефекгивиiсть вакцини;
— не враховаш протипоказання ^ тяжка реакцiя (якш можна було б запобiгги).
Випадковi НПП1 — це иесприягливi поди, вклю-чаючи смерть, що не пов'язаш з iмуиiзацieю, але ви-никаюгь у тому вiцi (ранньому), коли проводиться вакцинац1я (випадкова асощац1я). Батьки i громад-ськсть можуть звинувачувати у всьому вакцину. Таш випадки розлдуються групою швидкого реагування, до яко1 входять педiатри й лiкарi вузьких педiатрич-них спещальностей, ят добре знають патологт дтей рiзних вжових груп.
Пщ час дослщжень, проведених у рiзних крашах, не було знайдено причинно-наслщкового зв'язку м1ж синдромом раптово! дитячо! смерт (СРДС) та вакци-иацieю. Нижче иаведеиi результати таких дослщжень.
Незважаючи на збыьшення за мсяцями числа вак-цинацш (червот стрыки на рисунку), кыьксть ви-пад^в СРДС рiзко зменшувалася. У табл. 2 наведет результати аналiзу частоти СРДС за роками в Ш-меччиш залежно вщ збiльшеиия щеплень.
Таблиця 1. Рщк1сн1 серйозн реакцП на вакцинац1ю
Вакцина Реакщя 1нтервал до проявлення Показник на 1 млн доз вакцини
БЦЖ Лiмфаденiт Абсцес Гншний адешт БЦЖ-остеп" Дисемiнована БЦЖ-шфек^я 2-6 Mic. 1-12 Mic. 1-12 Mic. 100-1000
ХiБ-вакцина Невiдома - -
Проти гепатиту В Анафiлактична реакцiя 0-1 год 1-2
Корова/КПК Фебрильнi судоми Тромбоцитопешя Анафiлактична реакцiя 5-12 дшв 15-35 дшв 0-1 год 330 30 1
Оральна полюмieлiтна (ОПВ) Вакцинасоцiйований паралiтичний полiомieлiт 4-30дшв До 0,4
Правцева Неврит плечового нерва Анафтактична реакцiя Стерильний абсцес 2-28 0-1 год 1-6 тижн. 5-10 1-6 6-10
АКДП Безперервний (> 3 години) плач Судоми Ппотоычний ппореспонсивний епiзод Анафiлактична реакцiя 0-24 год 0-3 дш 0-24 год 0-1 год 1000-50 000 600 30-990 1-6
Примтка: терм1ни виникнення поб'чних реакцй необхдно зв'ряти з анотацею до конкретноI вакцини!
Таблиця 2. Пост1йне зниження частоти синдрому раптовоi смерт в дтей у Н1меччин1
PiK Випадки на 1000 дггей Вакцини
1991 1,55 АКДП
1994 АаКДП
1996 АаКДП-Х1Б
1998 АаКДП-1ПВ/Х1Б
2000 АаКДП-ГепВ-1ПВ/Х1Б
2002 0,46
Реакцiя на ш'екцго (укол) — нерщко виникае не-притомшсть тсля вакцинаци, особливо у дггей вь ком 11—18 роюв. Небезпека тяжких травм потребуе спостереження упродовж 15 хвилин пiсля iMym3ami.
Австралiя, 1997-2001
BiK (Mic.) —♦— Чолов^и —■— Жшки
Brotherton J.M.L. et al.// Pediatrics 2005; 115: e643-e646.
Рисунок 1. Анал'з 'мов'рност 36iry за часом вакцинаци i синдрому раптовоi дитячоi смерт
Кожен випадок порушення стану здоров'я у
30-денний термiн пiсля отримання щеплення щд-лягае розслвдуванню.
— У разi госпiталiзацii або летального випадку про-тягом останшх 30 дiб тсля вакцинацп головний лжар ЛПЗ у першi 24 години подае коротку (оператив-ну) тформацт (наказ МОЗ Украши вiд 16.09.2011 р. № 595) до Департаменту шсляреестращйного нагляду ДП «Державний експертний центр МОЗ Украши».
— Протягом 24 годин створюеться група оперативного реагування зi спещалюпв рiзного профiлю.
— На перюд розслiдування Державна служба Украши з лжарських засобiв тимчасово забороняе реалiзацiю (торгiвлю) та застосування вiдповiдноi сери вакцини, яка розмщуються у карантин.
Алгоритм дм при виникненш несприятливих подм тсля вакцинацп
1. Визначити випадок як тдозрыий щодо зв'язку зi щепленням; надати оперативне повiдомлення за спецiальною формою.
2. Готовшсть до проведения адекватно! невщ-кладно! допомоги (иаприклад, при анафшактично-му шоку, гiпергермГi, судомах тощо).
3. Виключення пагологiчиих сташв з подiбии-ми симптомами, характерних для вiдповiдиого вiку.
4. Специфiчне лiкуваиия при визиачеииi причини.
Хоча деяю стани, що спостерiгаються в окремих оаб пiсля iмуиiзащi, не е суттевим доказом наяв-носп зв'язку м1ж захворюванням i вакциною, про них необхщно повiдомляти. Це разом з шшими по-вщомленнями може дати ключ до розумшня нових i иесподiваиих реакцiй.
Список лператури
1. Дитяча iмунологiя: тдручник / Л.1. Чернишова, А.П. Во-лоха, Л.В. Костюченко та iH.; за ред. проф. Л.1. Чернишовог, А.П. Волохи. — К. : ВСВ «Медицина», 2013. — 720 с.
2. Offi t P.A., Quarles J., Gerber M.A. et al. Addressing parents' concerns: do multiple vaccines overwhelm or weaken the infant's immune system?// Pediatrics. — 2002. — 109. — 124-9. Ш
