CC BY
57
Статья поступила в редакцию 19.12.2014 г.
НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАН. ТРЕБУЕТ ЛИ ОЖОГОВАЯ РАНА ОБОСОБЛЕННОЙ ТЕРМИНОЛОГИИ?
UNRESOLVED QUESTIONS OF SURGICAL PROCESSING OF WOUNDS.WHETHER BURN WOUND REQUIRES SEPARATE TERMINOLOGY?
Торгунаков А.П. Torgunakov A.P.
ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная Kemerovo State медицинская академия» Министерства здравоохранения Medical Academy,
Российской Федерации,
г. Кемерово, Россия Kemerovo, Russia
Разные направления учения о ранах развивались самостоятельно без координации с другими, что в конечном итоге привело к множеству условной терминологии, бесконечным попыткам введения новых терминов с разным их толкованием, обособленности друг от друга по этой проблеме разных медицинских специальностей хирургического профиля, сложности восприятия проблемы студентами.
Цель - упорядочение терминологии и упрощение практического ее применения при лечении ран любого происхождения.
Материал и методы. Анализ данных литературы по хирургической обработке ран, собственного опыта преподавателя хирургической кафедры и руководителя хирургической клиники.
Результаты. Сформулирована новая концепция проблемы хирургической обработки ран, в соответствии с которой выделяются четыре стадии раневого процесса по морфологическим критериям воспаления, которым соответствуют клинические формы ран (асептическая и инфицированная, воспаленная, гнойная (гнойно-некротическая), гранулирующая). В название операции хирургической обработки предлагается вносить клиническую форму раны, не используя термины первичная, вторичная, ранняя, поздняя, поскольку форма раны лучше определяет назначение этих терминов. Основными самостоятельными мероприятиями при лечении ран считать хирургическую обработку, перевязку, повязку, ампутацию и некротомию. Элементами основных мероприятий считать иссечение грануляций, не-крэктомию, рассечение раны, раневые покрытия, аутодемопластику, наложение швов, дренирование, санацию раны.
Заключение. Изложенная концепция избавляет от многочисленных терминов, упрощает понимание проблемы врачами и студентами. Данными подходами целесообразно пользоваться в практической деятельности врачам всех хирургических специальностей.
Ключевые слова: хирургическая обработка раны; терминология.
Different directions of the doctrine about wounds developed independently and without coordination with other directions that finally led to multiple conditional terms, infinite attempts of introduction of new terms with their different interpretation, isolation of different medical surgical specialties from each other in terms of this problem, and complexity of perception of a problem by students.
Objective - to gradate the terminology and to simplify its practical application for treatment of wounds of any origin.
Materials and methods. The analysis of the literature data about surgical processing of wounds, the private experience of the teacher of surgical chair and the head of the surgical clinic.
Results. The new concept of the problem of surgical processing of wounds was developed. According to the problem, there are four stages of wound process in relation to morphological criteria of inflammation which are in correspondence with clinical forms of wounds (aseptic and infected, inflamed, purulent [purulent necrotizing], granulating). It is supposed that the name of surgical preparation should include a clinical form of a wound, but without the following terms: primary, secondary, early, late wound, because a form of a wound better determines prescription of these terms. The main independent measures for wound treatment are surgical preparation, dressing, amputation and necrotomy. The elements of the main measures are granulation dissection, necrectomy, wound dissection, wound coverage, autodermoplastics, suturing, draining, wound debridement.
Conclusion. The stated concept relieves of numerous terms, simplifies understanding of the problem by doctors and students. The approaches are expedient for using in practical activity of doctors of all surgical specialties.
Key words: surgical processing of a wound; terminology.
Раневые повреждения составляют обширную главу в хирургии. Следует полагать, что раны, получаемые людьми в глубокой древности, послужили толчком для развития самой хирургии. В настоящее время ежедневно многие тысячи пострадавших получают помощь в виде хирургической обработки ран. Но, несмотря на многовековую историю совершенствования методов консервативного и хирургического лечения пострадавших с раневыми повреждениями, в
учении о ранах отсутствует единое понимание в обозначении периодов раневого процесса, классификации ран в зависимости от периодов течения раневого процесса и взаимоотношения ран с микроорганизмами, способов хирургического вмешательства при лечении больных с раневым повреждением. Сохраняется стремление придать элементам хирургической обработки ран статус самостоятельного способа лечения ран, например, наложению швов и некрэктомии, а вместо
перевязки или хирургической обработки привнести другие понятия (очищение ран, иссечение грануляций, туалет ран и т.п.). Нужно полагать, что система хирургического лечения ран, оформившаяся в период второй мировой войны [5] и включающая первичную и вторичную хирургическую обработку ран (ПХО и ВХО), а также вторичные швы, далека от совершенства.
В последующие годы всестороннее углубленное изучение раневого процесса прояснило сущность про-
№ 1[март]2015
^ 63
исходящих изменении в тканях, окружающих раневую полость, что позволило представлять их в соответствующих классификациях. Именно на понимании течения раневого процесса, которое пополнилось новыми методами, базируется концепция лечения ран [1-3, 7]. Так, в классификации И.Г. Руфа-нова (1954) раневоИ процесс разделен на две фазы: фазу гидратации и фазу дегидратации. В 1956 году С.С. Гирголав предложил выделять три фазы раневого процесса: 1) фазу воспаления, соответствующую фазе гидратации; 2) фазу регенерации; 3) фазу реорганизации рубца и эпителизации. Заметим, что выделением фазы воспаления в раневом процессе была допущена ошибка, поскольку и последующие стадии (регенерации, реорганизации) также относятся к воспалению. Был нарушен принцип построения классификации по одному критерию. Последующие классификации сохранили эту неточность [3].
В конце двадцатого столетия окончательно было обосновано мнение о том, что заживление свежих и гноиных ран происходит по одинаковым биологическим закономерностям. Было показано, что при первичных швах обрабо-таннои гноинои раны заживление первичным натяжением наступает в 80-90 % случаев при условии дренирования и подавления микроб-ноИ флоры. Этим фактом было стерто кажущееся принципиальным различие между ПХО и ВХО. Но основные положения учения о лечении ран с присущими ему нерешенными проблемами остались незыблемыми, и перешли в хирургическую практику XXI века.
Анализ существующего положения в учении о ранах позволил, как нам кажется, выявить имеющиеся в нем недостатки и определить способы их устранения [9]. При этом мы основывались на целостности понимания раневого процесса, представленного периодами воспалительной реакции во взаимоотношении с микробами, отказе от канонизации в определении ПХО и ВХО [8]. Вне обсуждения тогда остались такие вопросы, как место перевязки в системе лечения ран, классификация
и место некрэктомии, нужны ли особые термины для названия лечебных мероприятий при ранах не механической природы. Для перехода к обсуждению обозначенных тем позволим себе, повторяя некоторые моменты, кратко изложить суть предложенной концепции.
Что конкретно обращает на себя внимание в учении о ранах?
Во-первых, отсутствие взаимосвязи между классификацией раневого процесса по фазам (воспаления, регенерации, реорганизации рубца и эпителизации) и классификацией ран в зависимости от взаимоотношения макроорганизма с микробами (асептические, микробно загрязненные, инфицированные, гнойные). Как видно, в раневом процессе классификацией не представлена фаза нагноения, соответствующая гнойным ранам, а в классификации ран не охвачен раневой процесс полностью, в частности, фазе регенерации и эпителизации нет соответствующего вида ран. Кроме того, часть терминов, используемых в классификации ран, не корректны. Вместо словосочетания «микробно загрязненные» (грязь — размокшая от воды почва) следовало применять термин «инфицированные» (зараженные микробами, попадание микробов в рану), а ошибочное использование «инфицированные раны» — как имеющие клинические признаки воспаления, можно заменить словосочетанием «воспаленные раны» в соответствии с их клиническими признаками. Фазе регенерации соответствуют гранулирующие раны, которые выведены из классификации.
Во-вторых, наличие в классификации хирургической обработки ран (ХОР) избыточного нагромождения условных терминов с указанием сроков ее проведения (первичная, отсроченная — ранняя и поздняя, вторичная, хотя проводится она, как правило, впервые). То же самое можно отметить в лечении гранулирующих ран (вторичные швы — ранние и поздние с указанием сроков наложения).
В-третьих, некрэктомия и наложение вторичных швов позиционируются как основное действие, хотя всегда некрэктомия была эле-
ментом ХОР, а наложение швов считалось завершающим элементом любой операции. Иссечение застарелых грануляций и наложение швов является ни чем иным как ХОР. Так почему мы это действие называем «вторичным поздним швом»?
В-четвертых, стремление к внедрению новых понятий в качестве самостоятельных оперативных вмешательств. Так, вместоХОР или перевязки комбустиологами настойчиво внедряются в качестве названия операций «очищение ран», «туалет ран», «иссечение раны», «иссечение грануляций».
В-пятых, на разных этапах истории учения о ранах одна из задач ХОР провозглашалась целью ее: рассечение, некрэктомия, а в последних определениях ХОР ее целью являются профилактика развития раневой инфекции (для ПХО) и борьба с развившейся инфекцией в ране (для ВХО). Признание факта заживления свежих и гнойных ран по единым биологическим закономерностям, по сути, устранило различие между ПХО и ВХО. Следовательно, назрела необходимость в уточнении цели ХОР и определении самой хирургической обработки, ее места в системе лечения ран. Рассечение, некрэктомия, иссечение грануляций, гемостаз, санация раны, дренирование, наложение швов должны рассматриваться как возможные элементы хирургической обработки, целью которой является ускорение заживления раны. Все элементы ХОР направлены на достижение этой цели.
В-шестых, канонизация содержания хирургической обработки ран как операции с ее пятью элементами (рассечение, иссечение, гемостаз, удаление инородных тел, восстановление нарушенных взаимоотношений в тканях). При наличии четкого определения ХОР не возникали бы дискуссии на тему, что считать первичной хирургической обработкой ран, не предлагалось бы ХОР при отсутствии одного ее элемента называть «туалетом раны», «иссечением раны» и т. п. [4, 6]. На наш взгляд, ХОР как операция по возможному объему совпадает с любыми хирургическими вмешательствами, с одной стороны,
а с другой стороны, граничит с такой манипуляцией, как перевязка.
Устранить обозначенные выше противоречия и нерешенные вопросы ХОР можно путем приведения классификации ран в соответствие с течением раневого процесса, что автоматически устранит множество терминологических недоразумений.
В соответствии с изменениями в тканях мы предложили [9] выделять четыре стадии в раневом процессе, которые более полно, чем в существующих классификациях, отражают динамику морфологических и метаболических превращений, происходящих в ране и хорошо определяемых по клиническим признакам: 1) стадию метаболических и сосудистых расстройств с реактивной транссудацией; 2) стадию клеточной инфильтрации и воспалительной серозной экссудации; 3) стадию воспалительной гнойной экссудации; 4) стадию регенерации и эпителизации.
Каждой стадии раневого процесса в представленной классификации соответствует клиническое определение ран (асептические и инфицированные — первой стадии, воспаленные — второй, гнойные (гнойно-некротические) — третьей, гранулирующие — четвертой):
- асептические раны — содержащие ничтожно малое количество микробов, не способных вызвать воспаление; как правило, это свежие операционные раны;
- инфицированные — это все свежие случайные раны; изменения в таких ранах находятся в стадии вазомоторных и метаболических расстройств с реактивным отеком, а микробы, попавшие в них — в периоде инкубации и не оказывают влияния на течение раневого процесса, а также на общее состояние больного; классические клинические признаки воспаления еще не определяются;
- воспаленные — имеющие клинические признаки воспаления: отек, красноту, гипертермию. По окончании периода инкубации наступает период распространения инфекции — влияние микробов на течение раневого процесса становится очевидным, поскольку воспаление переходит
в стадию инфильтрации и воспалительной серозной экссудации;
- гнойные (гнойно-некротические) — раны, в которых за периодом максимальной выраженности воспаления наступает некроз тканей с гноеобразованием, гноетечением;
- гранулирующие — в гранулирующих ранах доминируют процессы регенерации, роль микроорганизмов в раневом процессе становится второстепенной.
Принятие изложенной классификации раневого процесса и ран сразу упрощает все позиции по терминологии. Отпадает необходимость в терминах, связанных со сроками хирургической обработки, в разделении ее на первичную, отсроченную и вторичную, а также в делении швов на первичные, ранние вторичные, поздние вторичные.
С позиций данной классификации каждый хирург называет ХОР следующим образом: хирургическая обработка асептической (инфицированной, воспаленной, гнойной (гнойно-некротической), гранулирующей) раны (локализация). Далее следует описание операции, включая рассечение, некрэктомию, иссечение грануляций, вопросы дренирования, применение раневых покрытий, аутодермоплатики, наложения швов, изолирующей повязки, иммобилизации.
Как видно, термины в предлагаемой нами классификации ран предпочтительнее терминов, предложенных в классификации операционных ран P.J. Cruse [10]. Естественно, классификация для случайных и операционных ран должна быть единой.
Предложенная классификация не нарушает существующие понятия о сути происходящих изменений в ранах и в то же время предельно упрощает применяемую терминологию, облегчает восприятие проблемы студентами, в большей степени, чем существующие классификации, нацеливает врача на характер профилактических и лечебных мероприятий при каждом виде ран. Вид же ран легко определяется по клиническим признакам. Дополнение классификации гранулирующими ранами избавляет врача пользоваться понятиями «наложе-
ние ранних» или «поздних вторичных швов» как самостоятельными операциями, поскольку хирургическая обработка охватывает весь раневой процесс, а эти процедуры являются, как правило, одним из элементов поздней хирургической обработки, что относится к воспаленным, гнойным и гранулирующим ранам. Ранняя хирургическая обработка проводится при асептических и инфицированных ранах. Поскольку это очевидно из классификации, то понятиями «ранняя» и «поздняя» хирургическая обработка также пользоваться нет необходимости.
Изложенное привело нас к потребности дать новое определение ХОР, в котором утверждается, что это операция, что она имеет цель, которой охватываются все манипуляции и сопутствующие процедуры и не абсолютизируется обязательное количество действий хирурга. Именно отсутствие в каком-либо случае одного действия (например, рассечения) при каноническом понимании хирургической обработки побуждало некоторых хирургов и травматологов называть ее по-другому — «туалет раны», «очищение раны» и так далее.
Таким образом, хирургическая обработка раны — это операция, направленная на ускорение заживления ран и восстановление функции поврежденных органов и тканей, которая может включать рассечение тканей, удаление инородных тел, иссечение патологических и с сомнительной жизнеспособностью тканей, восстановление анатомических образований, наложение швов и дренирование.
Такое определение хирургической обработки ран не лишает ее свойств, характерных для любой операции и в то же время устраняет дистанцию с перевязкой ран. В медицинском употреблении, особенно в хирургической практике, перевязка представляет собой целый комплекс мероприятий, ставший самостоятельным понятием, в соответствии с которым оно и должно употребляться. Перевязка — лечебно-диагностическое мероприятие при ранах и других па-
№ 1[март]2015
I 65
тологических процессах с нарушением целости кожных покровов, включающее осмотр, санацию окружающих тканей и полости раны, бескровные манипуляции, включая некрэк-томию и дренирование, наложение повязки.
Как видно, перевязка представляет собой более общее понятие, чем наложение повязки, и включает в себя наложение повязки как части целого. Это означает, что перевязка включает не только замену повязки, но и ревизию полости раны, оздоровление ее путем механического или химического воздействия, удаление инородных тел, некротических тканей, экссудата, сгустков, гноя и дренирование.
В практической медицине широкое распространение получил термин «туалет раны», подменяющий термин «перевязка», видимо, в силу узкого понимания последней как только «замена повязки». Но, во-первых, термин не удачен с точки зрения значения и звучания его. Туалет (фр. toilette) — 1) наряд, одежда; 2) приведение одежды в порядок; 3) столик с зеркалом и ящиками; 4) название уборных в общественных местах. Использование этого термина подразумевало наведение порядка в ране. Для обозначения этого мероприятия существует более приемлемый термин латинского происхождения и более соответствующий существу перевязки — санация (лат. sanatio — лечение, оздоровление). Именно этот термин в последние годы получает все большее распространение во многих разделах хирургии: санационная релапаро-томия, санационная бронхоскопия, санация брюшной полости. Как повязка, так и санация раны как части входят в общее понятие перевязки или операции. Следовательно, употребление термина «туалет» не оправдано ни в качестве самостоятельной манипуляции, ни в качестве составной части перевязки, где более приемлем термин «санация раны».
Закономерно возникает вопрос: требуется ли особая терминология и понятия для ожоговых ран? Иссекая застаревшие грануляции при наложении поздних вторич-
ных швов и омертвевшие ткани при ПХО, общие хирурги не называли эти действия «иссечением грануляций» и «некрэктомией» в качестве самостоятельных операций. Создалось ложное впечатление, что подобные действия присущи только хирургической обработке ожоговых ран. Появилась тенденция к обособленности понятий в лечении ожоговых ран в целом. Комбусти-ологи стали разрабатывать классификацию некрэктомии в связи с внедрением «активной хирургической тактики» в лечении глубоких ожогов, позиционируя ее как самостоятельную операцию, о чем свидетельствует предложение называть ее первичной некрэктомией, отсроченной и вторичной некрэктомией.
Следует напомнить, что ожоги являются раневым повреждением и это признается всеми. Как и при ранах от механических воздействий, при ожогах наблюдаются те же периоды раневого процесса и виды ран (инфицированность, максимальная выраженность воспаления, нагноение, регенерация). Но ввиду особенностей ожоговой поверхности последовало отступление от терминологии, принятой при хирургическом лечении ран от механических повреждений (первичная и вторичная хирургическая обработка ран), другие авторы пытались приспособить старую терминологию к новым обстоятельствам. Существо проблемы от этого стало еще более запутанным.
Закономерности изменений в организме при случайных, послеоперационных ранах и термических ожогах типичны, как для любой стресс-реакции. Однако выраженность и продолжительность стадий этой реакции зависят от силы патогенного воздействия. При ожогах это воздействие сильнее и продолжительнее, в силу чего регенеративные процессы, соответствующие стадии резистентности, развиваются позже — через 5-6 суток после травмы. Но ни этот фактор, ни более мощное подавление фагоцитоза и иммунокомпетентности обожженного не являются поводом для обособленности в терминологии для ожоговых ран.
Поскольку ключевым действием в обработке ран, ожогов и от-
морожений является некрэктомия, в классификации целесообразно предусмотреть систематизацию ее по различным признакам, что позволит давать характеристику хирургическому вмешательству в каждом конкретном случае. Анализ состояния вопроса, касающегося классификации некрэктомии, выявил незавершенность ее по некоторым критериям. В скорректированном виде она представляется нам следующим образом.
По площади. Одномоментная (полная) некрэктомия предусматривает удаление омертвевших тканей на всей пораженной площади. Частичная некрэктомия — удаление омертвевшей ткани с части пораженной площади. Этапная некрэктомия — последующее удаление оставшейся омертвевшей ткани после частичной некрэктомии.
По очередности выполнения некрэктомии на одной площади. Некрэктомия, выполняющаяся впервые, называется первичной, если на этой площади проводится удаление омертвевших тканей еще раз — это вторичная (повторная) некрэктомия, в третий раз — третичная. Такая последовательность возможна при сознательном не радикальном иссечении при первичной некрэктомии (обработке раны) или в результате развития вторичного некроза.
По цели. Если иссечение некротических тканей проводится не на всю глубину, а с целью только дезинтоксикации — это паллиативная некрэктомия, при радикальной не-крэктомии омертвевшие ткани иссекаются полностью.
По технике выполнения. Иссечение по касательной называется тангенциальной некрэктоми-ей, проводится чаще дерматомом. Возможно удаление некротических тканей посредством окаймляющих разрезов (скальпельная) и иссечения скальпелем. Сочетание этих приемов возможно с применением физических методов, будет составлять комбинированную некрэкто-мию.
По глубине. Кожная (дермаль-ная) некрэктомия проводится в пределах собственно кожи, кожно-жи-ровая достигает подкожно-жировой клетчатки, подкожно-жировая
— в пределах подкожно-жировой клетчатки, фасциальная — до жизнеспособной фасции, фасциаль-но-мышечная — в пределах мышечной ткани, костная (остеонекрэкто-мия) — в пределах костной ткани и ампутация.
Данная классификация используется в Кемеровском ожоговом центре. Приемлемость ее при термических поражениях и холодовой травме была проверена путем анализа историй болезни 43 больных, пролеченных за 3 месяца. У 96 % больных некрэктомия была полной (одномоментной) и только у двух ожоговых больных — частичной. Повторная некрэктомия (на той же площади) выполнена одному больному. Радикальной некрэктомия была в 83 % случаев, паллиативной
— в 17 %. Скальпельный вариант некрэктомии применен у 64 % больных, у остальных — тангенциальная. По глубине некрэктомии распределились следующим образом: дермальная — 1, дермально-жиро-вая — 9, подкожно-жировая — 6, фасциальная — 1, фасциально-мы-шечная — 3, остеонекрэктомия — 21 (все при отморожениях). По одной ампутации выполнено при ожоге и отморожении.
Приведенную классификацию некрэктомии предполагается использовать при описании хирургом (травматологом, комбустиоло-гом) своих действий как элементов хирургической обработки ран (инфицированных, воспаленных, гнойных, гранулирующих). Естественно, что ампутация и некрото-мия, имеющие свои специфические цели и технику выполнения, не подпадающие под понятия ХОР и перевязки, должны использоваться традиционно как самостоятельные операции. Некротомия (греч. Necros — мертвый, tome — разрез,
рассечение) — рассечение тканей. Применяется при омертвениях с целью перевода влажной гангрены в сухую, при циркулярных ожогах с целью декомпрессии тканей, при анаэробной и гнилостной инфекции с целью аэрации, дезинтоксикации.
Как и любая хирургическая операция, ХОР, в зависимости от времени ее проведения от момента поступления пациента в ЛПУ, может быть срочной, выполняемой сразу после подготовки больного к операции; отсроченной — по медицинским показаниям или несогласии пациента и плановой.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Анализ состояния учения о ранах показал, что разные направления его развивались самостоятельно без координации с другими. Это в конечном итоге привело к излишнему нагромождению условной терминологии, бесконечным попыткам введения новых терминов с разным их толкованием, обособленности друг от друга по этой проблеме разных медицинских специальностей хирургического профиля, сложности восприятия проблемы студентами.
С целью упорядочения терминологии и упрощения практического ее применения при лечении ран любого происхождения целесообразно:
- выделить четыре стадии раневого процесса по морфологическим критериям воспаления (стадия метаболических и сосудистых расстройств с реактивной транссудацией, стадия клеточной инфильтрации и воспалительной серозной экссудации, стадия воспалительной гнойной экссудации, стадия регенерации и эпителиза-ции);
- привести клиническую классификацию ран в соответствие стади-
ям раневого процесса (асептические и инфицированные, воспаленные, гнойные (гнойно-некротические), гранулирующие);
- в название операции хирургической обработки вносить клиническую форму раны, не используя термины первичная, вторичная, ранняя, поздняя, поскольку форма раны лучше определяет назначение этих терминов (например, хирургическая обработка гнойной раны, хирургическая обработка гранулирующей раны);
- основными самостоятельными мероприятиями при лечении ран считать хирургическую обработку, перевязку, повязку, ампутацию и некротомию. Элементами основных мероприятий считать рассечение раны, иссечение грануляций, некрэктомию, раневые покрытия, аутодемопластику, наложение швов, дренирование, санацию раны. Аутодермопластика и некрэктомия имеют свою классификацию, но в составе элементов основных лечебных мероприятий.
Данными подходами целесообразно пользоваться врачам всех хирургических специальностей. Изложенный взгляд может показаться читателю слишком революционным, но, как нам кажется, весьма необходимым и своевременным в столько животрепещущей междисциплинарной проблеме, как учение о ранах. Автор далек от мысли, что изложенная концепция является завершенной и без недостатков, поэтому призывает коллег к дискуссии, изложению иных точек зрения, корректирующих позиций и критики. Нам всем следует стремиться к единому пониманию идеологии в этом вопросе, основанному на новых подходах.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES:
1. Eryukhin IA, Rozhkov AS, Shlyapnikov SA, Rybkin AK. Wound infection. Bulletin of Surgery by the name of I.I. Grekov. 1992; (9-10): 206-215. Russian (Ерюхин И.А., Рожков А.С., Шляпников С.А., Рыбкин А.К. Раневая инфекция // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1992. № 9-10. С. 206-215.)
2. Korzh AA. About the problem of wound surgical preparation. Bulletin of Surgery by the name of I.I. Grekov. 1991; (3): 101-102. Russian (Корж А.А. К проблеме хирургической обработки ран // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1991. № 3. С. 101-102.)
№ 1[март] 2015
3. Kuzin MI. Wounds and wound infection. Kuzin MI, Kostyuche-nok BM, editors. Moscow : Medicine Publ., 1990. 592 p. Russian (Кузин М.И. Раны и раневая инфекция / под редакцией М.И. Кузина, Б.М. Костюченок. М. : Медицина, 1990. 592 с.)
4. Kuzmin KP. What one mean by primary surgical preparation? Orthopedics, Traumatology and Prosthetics. 1982; (1): 65-68. Russian (Кузьмин К.П. Что понимать под первичной хирургической обработкой? // Ортопедия, травматология и протезирование. 1982. № 1. С. 65-68.)
5. Lytkin MI, Zubarev PN. Wound surgical preparation. Bulletin of Surgery by the name of I.I. Grekov. 1990; (5): 3-8. Russian (Лыткин М.И., Зубарев П.Н. Хирургическая обработка ран // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1990. № 5. С. 3-8.)
6. Smirnov SV, Borisov VS. Surn injury in surgical practice. In: 80 lectures. Savelyev VS, editor. Moscow : Literature Publ., 2008. p. 865-875. Russian (Смирнов С.В., Борисов В.С. Ожоговая травма в практике хирурга // 80 лекций / под ред. В.С. Савельева. М. : Литература, 2008. С. 865-875.)
7. Tkachenko SS. Surgical preparation of wounds - the problem of the integral body. Bulletin of Surgery by the name of I.I. Grekov. 1992; (9-10): 261-264. Russian (Ткаченко С.С. Хирургическая обработка ран - проблема целостного организма // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1992. № 9-10. С. 261-264.)
8. Torgunakov AP. What one mean by primary surgical preparation of wounds? Orthopedics, Traumatology and Prosthetics. 1983; (5): 57-58. Russian (Торгунаков А.П. Что понимать под первичной хирургической обработкой ран? // Ортопедия, травматология и протезирование. 1983. № 5. С. 57-58.)
9. Torgunakov AP. The unsolved issues of wound surgical preparation. Polytrauma. 2011; (3): 94-98. Russian (Торгунаков, А.П. Нерешенные вопросы хирургической обработки ран // Политравма. 2011. № 3. С. 94-98.)
10. Cruse PJ, Foord R. The epidemiology of wound infection: a 10-year prospective study of 62939 wounds. Surg. Clin. North. Am. 1980. 60(1): 27-40.
Сведения об авторе:
Торгунаков А.П., профессор, д.м.н., заведующий кафедрой общей хирургии, ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Минздрава России, Кемерово, Россия.
Адрес для переписки:
Торгунаков А.П., пр-т Октябрьский, 82-402, г. Кемерово, Россия, 650065
Тел: + 7 (384-2) 53-15-96 E-mail: aptorgunakov@rambler.ru
Information about author:
Torgunakov A.P., MD, PhD, professor, had of general surgery chair, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.
Address for correspondence:
Torgunakov A.P., Oktyabrsky prospect, 82-402, Kemerovo, Russia, 650065
Tel: + 7 (384-2) 53-15-96 E-mail: aptorgunakov@rambler.ru
m
ПОЛИТРАВМА
