CC BY
74
Статья поступила в редакцию 31.05.2011 г.
НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАН
UNRESOLVED QUESTIONS OF SURGICAL PROCESSING OF WOUNDS
Торгунаков А.П. Torgunakov A.P.
Кемеровская государственная медицинская академия, Kemerovo state medical academy,
г. Кемерово, Россия Kemerovo, Russia
При анализе современного состояния учения о хирургической обработке ран установлено отсутствие параллелизма между фазами раневого процесса и клиническими видами ран, представленных в соответствующих классификациях, большое количество применяемых названий хирургической обработки, обусловленных временным фактором и не имеющих клинического содержания, некорректное использование терминов «загрязненные» и «инфицированные». В результате изменения классификации раневого процесса и клинической классификации ран, по мнению автора, упрощается классификация хирургической обработки ран, отпадает необходимость в использовании сложных для понимания терминов, уточняется цель и определение самой обработки ран.
Ключевые слова: раны; раневой процесс; хирургическая обработка ран; классификация.
At the analysis of a current state of the doctrine about surgical processing of wounds absence of parallelism between phases wound's process and clinical kinds of wounds presented in corresponding classifications, a considerable quantity of applied names of surgical processing caused by the time factor and not having the clinical maintenance, incorrect use of terms «polluted» and «infected» is established. As a result of classification change wound's process and clinical classification of wounds, according to the author, classification of surgical processing of wounds becomes simpler, necessity for use of difficult terms for understanding disappears, the purpose and definition of the processing of wounds is specified.
Key words: wounds; wound's process; surgical processing of wounds; classification.
Лечение ран относится к самой древней и важной проблеме в хирургии. В течение многих веков человечеством совершенствовались методы консервативного и хирургического лечения пострадавших с раневыми повреждениями и, тем не менее, только в период второй мировой войны была разработана стройная система хирургического лечения ран [1]. Получило более определенную формулировку понятие о первичной хирургической обработке (ПХО) ран и получила признание вторичная хирургическая обработка (ВХО) ран по вторичным показаниям. Наложение вторичных швов как метод, ускоряющий заживление гранулирующих ран, дополняло разработанную систему.
В последующие годы всестороннее углубленное изучение раневого процесса прояснило сущность происходящих изменений в тканях, окружающих раневую полость, что позволило представлять их в соответствующих классификациях. Именно на понимании течения раневого процесса базируется концепция лечения ран. В течение длительного времени в клинической практике применялась классификация И.Г. Руфанова (1954), разделявшая раневой процесс на две
фазы: фазу гидратации и фазу дегидратации. В 1956 году С.С. Гир-голав предложил выделять три фазы раневого процесса: 1) фазу воспаления, соответствующую фазе гидратации; 2) фазу регенерации; 3) фазу реорганизации рубца и эпителизации. Близки по подобным названиям фаз классификации R. Ross (1968) и В.И. Стручкова (1975). В классификации М.И. Кузина (1977) фаза воспаления разделена на два периода: сосудистых изменений и очищения раны от некротических тканей [2].
В конце двадцатого столетия окончательно было обосновано мнение о том, что заживление свежих и гнойных ран происходит по одинаковым биологическим закономерностям. Было показано, что при первичных швах обработанной гнойной раны заживление первичным натяжением наступает в 80-90 % случаев, при условии дренирования и подавления микробной флоры. Этим фактом было стерто кажущееся принципиальным различие между ПХО и ВХО. Лечение ран пополнилось различными способами их «консервации», ускоряющими очищение и регенерацию (обработка гнойной раны пульсирующей струей, вакуумная и ультразвуковая обработка
ран, обработка ран лучами лазера, внутриартериальные инфузии, гипербарическая оксигенация, абак-териальная управляемая среда, паравульнарные блокады) [2-5]. В вышеизложенном варианте основные положения учения о лечении ран с присущими ему нерешенными проблемами перешли в практику XXI века; ими руководствуются хирурги в настоящее время.
В клинике общей хирургии Кем-ГМА на базе МУЗ ГКБ № 2 г. Кемерово ежегодно проводятся более 350 хирургических обработок ран (ХОР), включая раны обожженных. С позиций хирурга с многолетним стажем и преподавателя хирургии в вузе, к нерешенным вопросам учения о хирургическом лечении ран, лишающим его цельности и завершенности, позволю себе отнести следующее. 1. Отсутствие взаимосвязи между классификацией раневого процесса по фазам (воспаления, регенерации, реорганизации рубца и эпителизации) и классификацией ран в зависимости от взаимоотношения макроорганизма с микробами (асептические, ми-кробно загрязненные, инфицированные, гнойные). Как видно, раневой процесс в классификации не представлен временем до
^ 94
ПОЛИТРАВМА
фазы воспаления, отсутствует фаза нагноения, соответствующая гнойным ранам, а в классификации ран не охвачен раневой процесс полностью, в частности, фазе регенерации и эпителиза-ции нет соответствующего вида ран. Кроме того, часть терминов, используемых в классификации ран, некорректны. Вместо словосочетания «микробно загрязненные» (грязь — размокшая от воды почва) следовало применять термин «инфицированные» (зараженные микробами, попадание микробов в организм), а ошибочное использование «инфицированные раны», как имеющие клинические признаки воспаления, можно заменить словосочетанием «воспаленные раны», в соответствии с их клиническими признаками.
2.Наличие в классификации ХОР избыточного нагромождения условных терминов с указанием сроков ее проведения (первичная, отсроченная — ранняя и поздняя, вторичная), хотя проводится она, как правило, впервые. То же самое можно отметить в лечении гранулирующих ран (вторичные швы — ранние и поздние с указанием сроков наложения). Наложение вторичных швов позиционируется как основное действие, хотя всегда наложение швов считалось завершающим элементом операции, в данном случае ХОР. Иссечение застарелых грануляций и наложение швов является ничем иным, как ХОР. Так почему мы это действие называем «вторичным поздним швом»? Заметим, что, по признанию А.В. Вишневского, классификация ХОР отражает больше организационно-тактическое содержание и не касается клинического содержания раневого процесса, более важного в хирургии мирного времени.
3.Сужение цели ХОР. Был период времени, когда ее целью было рассечение, затем удаление мертвых тканей — некрэктомия, а в последних определениях ХОР целью являются профилактика развития раневой инфекции (для ПХО) и борьба с развившейся инфекцией в ране (для ВХО). При-
знание факта заживления свежих и гнойных ран по единым биологическим закономерностям, по сути, устранило различие между ПХО и ВХО. Следовательно, назрела необходимость в уточнении цели ХОР и определении самой обработки, ее места в системе лечения ран. При наличии четкого определения ХОР не возникали бы дискуссии на тему, что считать первичной хирургической обработкой ран [6], не предлагалось бы ХОР, при отсутствии одного ее элемента, называть «туалетом раны», «иссечением раны» и т.п. [7, 8]. На наш взгляд, ХОР, как операция, по возможному объему совпадает с большими хирургическими вмешательствами, с одной стороны, а с другой стороны граничит с такой манипуляцией, как перевязка. Некрэктомия, гемостаз, санация раны, дренирование, наложение швов должны рассматриваться как элементы хирургической обработки, целью которой является ускорение заживления раны.
Устранить обозначенные выше противоречия и нерешенные вопросы ХОР можно единственным путем — привести классификацию ран в соответствие с течением раневого процесса, что автоматически устранит множество терминологических недоразумений. В детальном анализе раневого процесса нет необходимости, так как он полно представлен в монографии М.И. Кузина и Б.М. Костюченок «Раны и раневая инфекция» (1990), а проследим за основными изменениями в тканях, чтобы акцентировать внимание на этапах с качественными изменениями ситуации в раневом процессе, определяемых клинически.
В соответствии с этими изменениями мы предлагаем выделять четыре стадии в раневом процессе, которые более полно отражают динамику морфологических и метаболических превращений, происходящих в ране и хорошо определяемых по клиническим признакам:
1. Стадия метаболических и сосудистых расстройств с реактивной транссудацией.
2.Стадия клеточной инфильтрации и воспалительной серозной экс-
судации.
№ 3 [сентябрь] 2011
3.Стадия воспалительной гнойной экссудации.
4. Стадия регенерации и эпителиза-ции.
Чтобы убедиться в обоснованности выделения этих стадий, проследим за изменениями, происходящими в поврежденных тканях. Тотчас после ранения реактивные процессы метаболического и сосудистого характера, чередуясь по важности в патогенезе, взаимно обусловливающиеся, формируют картину первой стадии. Первоначальный рефлекторный спазм сосудов в области раны, усиленный катехоламинами, сменяется их паралитическим расширением под влиянием гистамина, освобождающегося из мастоцитов соединительной ткани, что является результатом ответной неспецифической реакции нервной системы на раздражение рецепторов. В результате мобилизации других биологических вазоактивных веществ (серотонин, калликреин, брадики-нин, простаглантиды, полипептиды) повышается проницаемость сосудистой стенки, замедляется кровоток. За счет транссудации развивается отек поврежденных тканей. Одновременно в них отмечаются резкое нарушение обмена веществ, разнообразные биохимические изменения: нарастающий ацидоз, увеличение ионов калия, накопление продуктов неполного окисления — молочной, пировиноградной, масляной и других органических кислот, аминокислот, обладающих токсическим действием и еще больше повышающих проницаемость тканевых мембран. Под влиянием этих процессов изменяется состояние коллоидов, понижается поверхностное натяжение и повышается осмотическое давление. Изменившаяся среда раздражает нервные рецепторы и усиливает отмеченные расстройства нервно-рефлекторным путем (порочные круги). Наряду с накоплением жидкости в межклеточных пространствах, происходит набухание клеточных коллоидов и переход их из студенистого состояния (гель) в жидкое (золь). Гидратация коллоидов протоплазмы и осмотическая гипертония преодолевают границы клеточной резистентности, в результате чего наступает плазмолиз и гибель
клеточных элементов (вторичный некроз). Происходит накопление в тканевой жидкости протеолитиче-ских и липолитических ферментов. Микробы в первую стадию раневого процесса находятся в состоянии инкубации и не оказывают ни местного, ни общего влияния на организм — рана находится в стадии инфицированности.
Далее процесс плавно переходит во вторую стадию — стадию выраженного воспаления. Установлена существенная роль в развитии воспаления цитокинов, оксида азота (N0), активированных эндотелиальных клеток и фактора агрегации тромбоцитов. Факторы, улучшающие гидратацию, набухание тканей ускоряют отторжение мертвых тканей и очищение раны. Одновременно с морфологическими изменениями в ране происходят сложные биохимические изменения: развивается ацидоз в связи с гибелью клеток и накоплением ионов водорода и калия, задержкой продуктов ускоренного обмена (углекислота, молочная кислота). На этом фоне усиливаются миграция лейкоцитов в очаг воспаления и экссудация жидкой части крови с плазменными белками. Увеличение отека приводит к сдавливанию лимфатических сосудов, стазам, тромбозам и вторичным некрозам. Для микробов это период распространения.
Перечисленные изменения приводят к появлению классических клинических признаков воспаления: боли, отеку, гиперемии, гипертермии, нарушению функции. При отсутствии осложнений вторая стадия раневого процесса длится 4-7 суток. Миграция лейкоцитов, усиленная воспалительная серозная экссудация приводят ткани в состояние инфильтрации, повышенный обмен — к гипертермии и воспалительной гиперемии. На границе живых и мертвых тканей формируется лейкоцитарный вал и отек окружающих тканей. Гибель тканевых структур и деятельность присоединяющихся микробов создают условия положительного хемотаксиса — усиленной миграции лейкоцитов в экссудат, который становится гнойным. Эти изменения соответствуют третьей стадии
раневого процесса — стадии гнойной экссудации, или нагноения.
Развиваются лимфангит и регионарный лимфаденит. В эту фазу очаг воспаления освобождается от мертвых тканей, токсинов и подготавливается к процессам регенерации (лат. regeneratю — восстановление, возрождение утраченных или поврежденных тканей). Очищение очага осуществляется фагоцитозом, ферментативными процессами и гноеотделением. К ферментам, санирующим воспалительный очаг, относят: аутолизаты — продукты распада тканевых клеток с освобождением ферментов типа трипсина, гидролаз; гетеролизаты — продукты распада лейкоцитов; некро-гормоны — продукты белкового распада (аминокислоты, амиды). Молочная кислота, образующаяся в избытке в очаге воспаления, усиливает действие аутолитических ферментов.
Далее следует четвертая стадия
— заживления раны, в которой преобладают процессы регенерации и эпителизации. По окончании эпи-телизации раневой процесс следует считать законченным. Для четвертой стадии раневого процесса характерны дегидратация и регенерация с образованием грануляционной ткани. Биохимические изменения идут в сторону уменьшения кислотности, концентрация ионов кальция увеличивается, а ионов калия
— уменьшается. В зоне воспаления понижаются обмен веществ, местная температура. Воспалительный процесс затихает, количество выделений из раны становится меньше, развивается грануляционная и рубцовая ткань. Следует помнить, что в большой ране фазы раневого процесса в разных участках могут не совпадать, и это нужно учитывать при лечении. Четвертая стадия охватывает промежуток времени до 2-4 недель, начиная с первых суток после ранения. Выделявшаяся в старой классификации фаза реорганизации рубца клинически ничем не отличается от стадии регенерации, до завершения эпителизации; смысл их разделения отсутствует.
Каждой стадии раневого процесса в представленной классификации (таблица) соответствует клиническое определение ран (асептиче-
ские и инфицированные — первой стадии, воспаленные — второй, гнойные — третьей, гранулирующие — четвертой):
- асептические — содержащие ничтожно малое количество микробов не способных вызвать воспаление. Как правило, это свежие операционные раны; в них имеется реактивный отек на почве метаболических и сосудистых расстройств;
- инфицированные — содержащие количество микробов способное вызвать воспаление (микробное число раны равно 105-106 на грамм ткани). Это все свежие случайные раны; изменения в таких ранах находится в стадии вазомоторных расстройств и реактивного отека, а микробы, попавшие в них — в периоде инкубации и не оказывают влияния на течение раневого процесса, а также на общее состояние больного; классические клинические признаки воспаления еще не определяются. Период инкубации для разных микробов по продолжительности бывает разным — при анаэробной инфекции может составить 3-4 часа, при других микробах
— до суток и более;
- воспаленные — имеющие клинические признаки воспаления: отек, красноту, гипертермию, экссудат. По окончании периода инкубации наступает период распространения инфекции — влияние микробов на течение раневого процесса становится очевидным, поскольку воспаление переходит в стадию инфильтрации и воспалительной серозной экссудации, хорошо определяемой по клиническим признакам;
- гнойные — раны, в которых за периодом выраженного воспаления наступает некроз тканей с гноеобразованием, гноетечением. Количественное представительство микробов и лейкоцитов в очаге возрастает. Если наступает нагноение свежей случайной или операционной раны, то такую рану называют вторично гнойной. Если же вскрывается очаг гнойного воспаления (абсцесс, флегмона), то получающуюся рану называют первично гнойной. Нагноение раны является
ПОЛИТРАВМА
Таблица
Сопоставление стадий раневого процесса, клинических форм ран и их хирургического лечения по существующей
и предлагаемой классификациям
По существующей классификации
Стадии раневого процесса - Воспаления Регенерации Реорганизации рубца и эпителизации
Виды ран Асептические, микробно загрязненные Инфицированные, гнойные - -
Хирургическое лечение ПХО ВХО Вторичные швы Вторичные швы
По предлагаемой классификации
Стадии раневого процесса Сосудистых и метаболических изменений Инфильтрации и воспалительной серозной эссудации Воспалительной и гнойной эссудации Регенерации и эпителизации -
Виды ран Асептические, инфицированные Воспаленные Гнойные Регенерирующие -
Хирургическое лечение ХОР асептической, инфицированной ХОР воспаленной ХОР гнойной ХОР регенерирующей -
Примечание: ПХО - первичная хирургическая обработка; ВХО - вторичная хирургическая обработка; ХОР - хирургическая обработка раны.
началом периода ограничения распространения микробов и воспаления;
- гранулирующие — в гранулирующих ранах нет гноетечения, клинически выраженных признаков воспаления, доминируют процессы регенерации, роль микроорганизмов в раневом процессе становится второстепенной. Изложенное с очевидностью показывает, что состояние, в котором находятся раны в каждом конкретном случае, определяют не установленные средние сроки, а характер взаимодействия микроорганизмов с макроорганизмом. Результат этого взаимодействия проявляется с разной скоростью.
Принятие изложенной классификации раневого процесса и ран сразу упрощает все позиции по терминологии. Отпадает необходимость в терминах, связанных со сроками хирургической обработки, в разделении ее на первичную, отсроченную и вторичную, а также в делении швов на первичные, ранние вторичные, поздние вторичные. Швы могут различаться только по технике наложения (узловые, непрерывные: простые, по Мульта-новскому, по Шмидену, погружные, внутрикожные и т.п.), но не по сроку. В зависимости от степени сближения стенок и краев раны различают швы наводящие (края
№ 3 [сентябрь]
и стенки раны сближены частично), наложенные наглухо (края раны приведены в соприкосновение). Швы могут быть наложены без дренажей или с дренажами. Швы, соединяющие ткани на какой-то этап операции (временно), называются провизорными (фр. provisoire, нем. provisorisch — временный, предварительный).
С позиций данной классификации каждый хирург называет ХОР следующим образом: хирургическая обработка асептической (инфицированной, воспаленной, гнойной, гранулирующей) раны (локализация). Далее следует описание операции, включая вопросы дренирования, наложения швов, изолирующей повязки, иммобилизации.
При сопоставлении предлагаемой нами классификации ран с классификацией операционных ран Cruse (1980) оказалось, что она полностью соответствует ее содержанию, отличаясь только терминами: асептическая — чистая, инфицированная — условно чистая, воспаленная — загрязненная (с негнойным воспалением), гнойная — грязная (с гнойным воспалением). Как видно, термины в предлагаемой нами классификации предпочтительнее. Очевидно и то, что для операционных и случайных ран классификация должна быть единой.
■шин Й
Предложенная классификация не нарушает существующие понятия о сути происходящих изменений в ранах и, в то же время, предельно упрощает применяемую терминологию; в большей степени, чем существующие классификации, нацеливает врача на характер профилактических и лечебных мероприятий при каждом виде ран. Вид же ран легко определяется по клиническим признакам. Дополнение классификации гранулирующими ранами избавляет врача от использования понятий «наложение ранних» или «поздних вторичных швов» как самостоятельными операциями, поскольку хирургическая обработка охватывает весь раневой процесс, а эти процедуры являются, как правило, одним из элементов поздней хирургической обработки, что относится к воспаленным, гнойным и гранулирующим ранам. Ранняя хирургическая обработка проводится при асептических и инфицированных ранах. Поскольку это очевидно из классификации, то понятиями «ранняя» и «поздняя» хирургическая обработка также пользоваться нет необходимости.
Изложенное привело нас к потребности дать новое определение ХОР, в котором утверждается, что это операция, что она имеет цель, которой охватываются все манипуляции и сопутствующие процедуры,
и не абсолютизируется обязательное количество действий хирурга. Именно отсутствие в каком-либо случае одного действия (например, рассечения), при каноническом понимании хирургической обработки, побуждало некоторых хирургов и травматологов называть ее по другому — «туалет раны». Таким образом, хирургическая обработка раны — это операция, направленная на ускорение заживления ран и восстановление функции поврежденных органов и тканей, которая может включать рассече-
Литература:
ние тканей, удаление инородных тел, иссечение патологических и с сомнительной жизнеспособностью тканей, восстановление анатомических образований, наложение швов и дренирование.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Выделение в раневом процессе реактивной стадии сосудистых и метаболических расстройств, а при клинически выраженном воспалении фазы нагноения, наряду с ограничением реорганизации рубца моментом завершения эпителиза-
ции, приводит в соответствие стадии раневого процесса с видами ран в предложенной классификации. Эта классификация ран наполняется клиническим содержанием, что лучше ориентирует врача в решении профилактических и лечебных задач. С принятием данной классификации отпадает необходимость в классификации хирургической обработки и наложения швов, связанных с временным фактором, так как хирургическую обработку, по показаниям, можно проводить при всех стадиях раневого процесса.
1. Лыткин, М.И. Хирургическая обработка ран /М.И. Лыткин, П.Н. Зубарев //Вестн. хир. им. И.И. Грекова. - 1990. - № 5. - С. 3-8.
2. Раны и раневая инфекция /под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюче-нок. - М.: Медицина, 1990. - 592 с.
3. Раневая инфекция /И.А. Ерюхин, А.С. Рожков, С.А. Шляпников, А.К. Рыбкин //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1992.
- № 9-10. - С. 206-215.
4. Корж, А.А. К проблеме хирургической обработки ран /А.А. Корж //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1991. - № 3. - С. 101-102.
5. Ткаченко С.С. Хирургическая обработка ран - проблема целостного организма /С.С. Ткаченко //Вестник хи-
рургии имени И.И. Грекова. - 1992. - № 9-10. - С. 261264.
6. Торгунаков, А.П. Что понимать под первичной хирургической обработкой ран? /А.П. Торгунаков //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1983. - № 5. - С. 57-58.
7. Кузьмин, К.П. Что понимать под первичной хирургической обработкой? /К.П. Кузьмин //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1982. - № 1. - С. 65-68.
8. Смирнов, С.В. Ожоговая травма в практике хирурга /С.В. Смирнов, В.С. Борисов //80 лекций / под ред. В.С. Савельева. - М.: Литтерра, 2008. - С. 865-875.
Сведения об авторах: Information about author:
Торгунаков А.П., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой об- Torgunakov A.P., PhD, professor, head of chair of general surgery,
щей хирургии, ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.
академия Федерального агентства по здравоохранению и социаль-
ному развитию», г. Кемерово, Россия.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Торгунаков А.П., пр-т Октябрьский, 82-402, г. Кемерово, Россия, Torgunakov A.P., Oktyabrsky prospect, 82-402, Kemerovo, 650065,
650065 Russia
Тел: +7-905-909-8987 Tel: +7-905-909-8987
E-mail: torgunakov@gmail.com E-mail: torgunakov@gmail.com
m
ПОЛИТРАВМА
