CC BY
33
J.A. Gomes, J. Salluh, P. Povoa // Chest. - 2018. - Vol. 153, № 3 - P. 1-10. Сведения об авторах:
Литвин Андрей Антонович — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических дисциплин медицинского института БФУ им. И. Канта, Россия, Калининград; 236016, Калининград, ул. А. Невского 14, e-mail: — [email protected], +79110720673.
Прокопцов Александр Сергеевич - студент 6 курса медицинского института
БФУ им. И. Канта по специальности "Лечебное дело" ВПО.
Романова Екатерина Михайловна - студентка 6 курса медицинского института
БФУ им. И. Канта по специальности "Лечебное дело" ВПО.
Колокольцева Екатерина Николаевна - студентка 6 курса медицинского
института БФУ им. И. Канта по специальности "Лечебное дело" ВПО.
УДК 616.71-007.234
Мальцева Т.С.1, Мазуренко С.0.12, Крутько Д.М. h2, Гайнутдинова Е.М.1, Егоров К.С.2, Ермолаева Л.Г.1, Такмаков А.В.2, Россошанский А.Н.2
НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА
1 Санкт-Петербургский государственный университет; 2Городская больница «Святого Великомученика Георгия»
Резюме.
Остеопороз - самое распространенное метаболическое заболевание скелета, единственными клиническими проявлениями которого являются переломы. Последствия остеопороза: утрата трудоспособности, инвалидность, уменьшение продолжительности жизни. Мы поставили перед собой цель изучить насколько больные, перенесшие типичные для остеопороза переломы, были охвачены диагностикой этого заболевания и получали терапию до перелома. Также планировалось изучить в группе пациентов с переломами факторы риска развития остеопороза и сопутствующие заболевания. Были проанализированы истории болезни и опросники 101 пациента (77 женщин и 24 мужчины, средний возраст 63,8±17,0 лет) перенесшего малотравматичные переломы различной
локализации. Выделены основные факторы риска остеопороза и переломов: женский пол, постменопаузальный период, падения в анамнезе, курение, алкоголизм и лечение кортикостероидными препаратами. Из сопутствующих заболеваний превалировала патология сердечнососудистой системы. Почти треть пациентов указывала на малотравматичные переломы, перенесенные ранее. 90% больных, несмотря на очевидные факторы риска развития остеопороза и предшествующие переломы, не обследовались и не получали терапию для профилактики повторных переломов. Был сделан вывод что, несмотря на доступность информации, врачи не до конца осознают серьезность остеопороза как заболевания. На этом пути предстоит еще много сделать, и, мы надеемся, наше исследование послужит очередным шагом к поставленной цели. Ключевые слова: остеопороз, переломы.
Resume.
Maltseva T.S., Mazurenko S.O., Krutko D.M., Gainutdinova E.M., Egorov K.S., Ermolaeva L.G., Takmakov A.V., Rososhanski A.N. Unresolved problems of early diagnosis and treatment of osteoporosis.
Osteoporosis is the most common metabolic disease of the skeleton, the only clinical manifestations of which are fractures. The consequences of osteoporosis: physical disability and reduced life expectancy. We have set a goal to study how patients who have had typical osteoporosis fractures were covered by the diagnosis of this disease and received therapy before the fracture. It was also planned to study the risk factors of osteoporosis and concomitant diseases in the group of patients with fractures. The case histories and questionnaires of 101 patients (77 women and 24 men, mean age 63.8±17.0 years) with low-traumatic fractures of different localization were analyzed. The main risk factors for osteoporosis and fractures were identified: female sex, postmenopausal period, history of falls, Smoking, alcoholism and treatment with corticosteroid drugs. The disorders of the cardiovascular system were prevalent in patients with low-traumatic fractures. Nearly one-third of patients reported low-impact fractures in previous years. 90% of patients, despite the obvious risk factors for osteoporosis and previous fractures, were not examined and did not receive therapy to prevent repeated fractures. It was concluded that, despite the availability of information, doctors are not fully aware of the seriousness of osteoporosis as a disease. There is still much to be done along the way, and we hope that our study will serve as another step towards that goal. Key words: osteoporosis, fractures.
Введение.
Непрерывное старение населения и значительная потребность в трудовых ресурсах, ставит перед современной медициной задачи сохранения здоровья и физической активности пожилых людей. Остеопороз - самое распространенное метаболическое заболевание костей, снижающее прочность скелета и приводящее к переломам и утрате трудоспособности [1]. По оценке экспертов ВОЗ остеопороз входит в список наиболее социально значимых болезней, наряду с сердечнососудистой патологией, онкологическими заболеваниями и сахарным диабетом [2]. Медицинские и социальные последствия остеопороза включают в себя инвалидизацию и высокую смертность населения, а также связанный с этим рост экономических затрат. Количество койко-дней из-за переломов, обусловленных остеопорозом, превышает совокупное их число при сахарном диабете, инфаркте миокарда и раке легкого [3]. Финансовые затраты на лечение осложнений остеопороза составляют в России более 300 миллиардов рублей [4]. Человеческие потери вследствие переломов не поддаются исчислению. 33% больных, проживших после перелома шейки бедра более одного года, остаются прикованными к постели, а 42% — ограниченно активными. Только 9% больных, перенесших перелом шейки бедренной кости, возвращаются к тому уровню активности, который предшествовал перелому [5]. Несмотря на то, что раннее же выявление и профилактика остеопороза стоят гораздо меньше, чем лечение его последствий, достижения в этой сфере медицинской деятельности нельзя считать удовлетворительными. Не все города Российской Федерации обеспечены двухэнергетическими рентгеновскими денситометрами. Не все врачи готовы заниматься выявлением и профилактикой этого заболевания. Но даже в таких мегаполисах, как Москва и Санкт-Петербург, где нет проблем с доступностью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, проблема раннего выявления и лечения заболевания остается нерешенной. Поэтому мы поставили перед собой цель изучить насколько больные, перенесшие типичные для остеопороза переломы, были охвачены диагностикой этого заболевания и получали терапию до перелома. Также изучить факторы риска развития остеопороза и сопутствующие заболевания. Материалы и методы.
Исследование проводилось на базе отделения травматологии и ортопедии в городской больнице №4 имени Святого Великомученика Георгия. В исследование включены 101 пациент (77 женщин и 24 мужчины) с
318
низкоэнергетическими переломами различной локализации. Средний возраст составил 65,4±16,3 лет. В исследованной группе 15 женщин были в фертильном возрасте, 62 женщины были в возрасте постменопаузы. Каждый пациент, включенный в исследование, проходил анкетирование с указанием паспортных данных, номера истории болезни, сведений о диагнозе, дате поступления, характере перелома, произведенной операции. Антропометрические характеристики (рост, вес, индекс массы тела) и документировались в анкете (Таблица 1).
Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование
Характеристики Группа Мужчины (26) Женщины (77) P
Возраст (годы) 63,8±17,0 60,1±15,5 64,9±17,4 p=0,54
Рост (см) 165,5±9,4 176,8±9,0 162,8±6,4 p=0,01
Вес (кг) 73,4±18,6 89,0±19,8 68,5±15,3 p=0,01
Индекс массы тела 26,4±6,3 28,4±5,4 25,8±6,5 p=0,09
Все больные были опрошены по поводу факторов риска развития остеопороза, таких как возраст начала менопаузы, употребление алкоголя, курение и его продолжительность, прием кортикостероидных препаратов, наличие спонтанных падений за последний год и их количество, наличие переломов в прошлом и их характер. Также в процессе интервьюирования выяснялось, обследовался ли пациент по поводу остеопороза ранее, выполнялась ли ему остеоденситометрия и назначалась ли терапия остеопороза в прошлом. Выявлялись сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, хроническое нарушение мозгового кровообращения. Уточнялся уровень повседневной физической активности согласно оригинальной шкале. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общепринятых методов статистики. Для обработки данных применяли стандартный пакет программы прикладного статистического анализа "StatSoft Statistica v. 8". Методы описательной статистики включали в себя оценку среднего арифметического (M) и величины среднеквадратичного отклонения (SD) для переменных, распределение которых соответствовало нормальному. Межгрупповые различия оценивали с использованием параметрических (t-критерий Стьюдента, дисперсионный анализ) и, там где это
требовалось непараметрических методов анализа метод - Манна - Уитни. В каждой из приведенных методик критический уровень значимости определен исходя из значения «р» не более 0,05.
Результаты исследования.
Переломы бедренной кости составили 46,5% всех переломов. Из них 32% пациентов имели переломы шейки бедра, 8% - переломы диафиза бедренной кости, 7% - чрезвертельные переломы. При этом в группах пациентов мужского и женского пола доля больных с переломами бедренной кости почти не отличалась. Вторыми по распространенности (28%) переломами, послужившими причиной госпитализации, оказались переломы костей голени. На третьем месте (12%) - переломы плеча и костей предплечья. В переломы «другой локализации» (13%) включены низкоэнергетические переломы позвонков, ключицы, тазовых, мыщелков большеберцовых костей. 23 пациента (18 женщин, 5 мужчин) указали на наличие низкоэнергетических переломов у родственников первой степени родства. 32 пациента (31,6%) перенесли ранее как минимум один низкоэнергетический перелом. Из них 6 пациентов мужского пола и 26 женского. 31 больному с переломом шейки бедренной кости было выполнено эндопротезирование сустава, 35 больным - металлоостеосинтез. Возраст, в котором развились первые низкоэнергетические переломы, смогли указать только 18 человек (15 женщин, 3 мужчин). Средний возраст развития первого низкоэнергетического перелома в этой группы был 62,7±13,0 лет, среди мужчин - 56,0±9,5, среди женщин - 64,0±13,5 лет. Из указанных пациентами первых низкоэнергетических переломов наиболее часто встречались переломы костей предплечья (8) переломов луча в типичном месте), далее следовали переломы костей голени (7), переломы плечевой кости (3), компрессионные переломы позвонков (3), переломы ключицы (3), тазовых костей (2) и переломы ребер (2). Из факторов риска развития остеопороза, помимо менопаузы, были выявлены следующие: курение, злоупотребление алкоголя, длительный прием глюкокортикоидный препаратов. Почти половина пациентов (48,5%) указывали на курение в анамнезе (38 мужчин и 11 женщин). Из них 20 пациентов продолжали активно курить и после перелома. Средняя продолжительность курения составляла 20,6±17,7 лет в исследуемой группе. Мужчины ожидаемо курили чаще и дольше (25,4±17,4 лет) женщин (18,0±17,5 лет). 11 больных (10,8%) употребляли алкоголь чаще 1 раза в неделю, 1 больной 3-4 раза в неделю и 1 больной каждый день. Только одна больная отметила наличие долгих запоев
320
несколько раз в год. 8 больных (7,9%) принимали длительно кортикостероидные препараты. Фактором риска переломов, у пациентов с остеопорозом, наряду с минеральной плотностью костей и возрастом, являются небольшие травмы, обычно падения с высоты роста. В исследованной группе 25 больных (24,7%) имели спонтанные падения за год предшествовавший перелому. Среднее число падений за последний год составляло 3,2±1,2. Среди мужчин среднее число падений составляло 3,0±1,6, среди женщин 3,3±1,1 ф>0,05). Большая часть больных имела сопутствующие заболевания. У 31 больного (30,6%) диагностирована ишемическая болезнь сердца, у 54 больных (53,4%) -гипертоническая болезнь, у 18 человек (17,8%) - хроническая сердечная недостаточность. 7 больных (6,9%) страдали хронической почечной недостаточностью, но лечение гемодиализом не получали. У 18 больных (17,8%) диагностирована хроническая недостаточность мозгового кровообращения, подтвержденная клинически и по данным ультразвуковых методов исследования. Указаний на перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения в исследованной группе не было. У 4 больных (3,96%) был выявлен сахарный диабет 2 типа. Несмотря на то, что большинство пациентов указывали в анамнезе на факторы риска развития остеопороза и многие уже имели малотравматичные переломы, только 5 пациентов с предшествующими переломами, после первого перелома были направлены на исследование минеральной плотности костной ткани. Всего денситометрическое исследование выполняли 11 пациентов (10,8%) из которых у семерых из них был выявлен остеопороз и у трех остеопения. С лечением остеопороза ситуация была еще более драматична, чем с его диагностикой. Препараты витамина D и кальция нерегулярно получали только четыре пациента. Три пациента указывали на краткосрочное лечение бисфосфонатами и, один пациент получил однократно инъекцию деносумаба.
Обсуждение результатов.
Менопауза и возраст - немодифицируемые факторы риска первичного остеопороза. Средний возраст анализированных пациентов 60 лет, что уже является фактором увеличивающим риск переломов. Постменопаузальный остеопороз - самая частая форма заболевания. В исследованной нами группе, женщины постменопаузального возраста (62 пациентки) закономерно преобладали над мужчинами (24 пациента) и женщинами, не достигшими менопаузы (15 пациенток). Из модифицируемых факторов риска развития
321
остеопороза самым распространенным было курение. При этом ни один из
курильщиков не связывал свое заболевание со зловредной привычкой и 20
пациентов продолжали курить и после перелома. Злоупотребление алкоголем не
только способствует прогрессирующей потере костной массы, но и увеличивает
риск падений, способствующих переломам. Почти 11% пациентов с переломами
принимали алкоголь чаще 1 раза в неделю и, один пациент принимал алкоголь
каждый день. Проблемы курения и алкоголизма актуальны во всем мире.
Влияние этих вредных привычек на риск переломов давно доказано [6, 7].
Несмотря на то, что население России стало меньше потреблять алкогольные
напитки, алкоголизм и курение остаются постоянными факторами
ухудшающими здоровье и продолжительность жизни нации.
Глюкокортикоидные препараты очень часто используются в современной
медицине для лечения ревматологических, аутоиммунных, кожных и некоторых
эндокринных заболеваний. При этом настороженность врачей в отношении
стероидного остеопороза оставляет желать лучшего [8, 9]. Ни один из 8
пациентов с переломами, получавших длительную терапию
глюкокортикоидными препаратами не получал полноценную профилактику
стероидного остеопороза. В лучшем случае врачами рекомендовались препараты
кальция и витамина D. Но бисфосфонаты, препараты выбора в лечении и
профилактике стероидного остеопороза [10], не назначались нашим пациентам.
Из сопутствующих заболеваний у пациентов с малотравматичными переломами
превалировала патология сердечнососудистой системы, преимущественно
гипертоническая болезнь (53,4%), иногда в сочетании с ишемической болезнью
сердца (30,6%) и хронической недостаточностью мозгового кровообращения.
Пациенты с сахарным диабетом 2 типа занимали в этой группе небольшое место
(около 4%). Сердечнососудистая патология не только ухудшает трофику всех
тканей, включая костную, но и увеличивает риск падений из-за
прогрессирующей саркопении [11] и хронического нарушения мозгового
кровообращения на фоне системного атеросклероза или неадекватного лечения
артериальной гипертензии. И это подтвердилось опросом наших пациентов.
Почти 25% из них указывали на повторные спонтанные падения за год
предшествовавший перелому. При этом пациенты мужского и женского пола
падали одинаково часто, что уже отмечалось нами в предшествующих
исследованиях[12]. Хроническая почечная недостаточность - еще один фактор,
предрасполагающий к развитию костной патологии и остеопороза [13, 14]. Риск
переломов шейки бедра, не говоря уже о других переломах, в несколько раз
322
превышает риск переломов в общей популяции [15, 16]. Этот риск увеличивается еще до начала заместительной почечной терапии и значительно сокращает жизнь пациентов уже получающих лечение гемодиализом [17]. Развивающийся на фоне хронической болезни почек вторичный гиперпаратиреоз [18] не только способствует прогрессирующей потере костной ткани, но ухудшает состояние сердечнососудистой системы пациентов с патологией почек.
И последний пункт нашего исследования - маршрутизация пациентов с факторами риска остеопороза и уже перенесенными переломами. Всего 11 пациентов до поступления в стационар выполняли оценку минеральной плотности костей. При этом из них только 5 были направлены на денситометрию после первого перелома. Санкт-Петербург второй город после столицы страны по обеспеченности населения двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрией, которая считается золотым стандартом в ранней диагностике остеопороза.
Однако, несмотря на доступность информации, на постоянно проводимые конференции и лекции, посвященные это проблеме, врачи еще не до конца осознают серьезность остеопороза, а также не верят в возможность его эффективного лечения. На этом пути предстоит еще много сделать, и, мы надеемся, наша статья послужит очередным шагом к достижению цели - ранней диагностике и эффективному лечению остеопороза.
Список литературы
1. Мазуренко С.О. Метаболические заболевания костей. Диагностика и лечения. / Учеб. методическое пособие. СПб.: Издательство Санкт-Петербургского государственного университета. 2007. 48 с.
2. Kanis J.A., McCloskey E.V., Johansson H., Cooper C. Rizzoli R., Reginster J.Y. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. // Osteoporos Int. 2013 Vol. 24 (1); P. 399-428.
3. Ström O., Borgström F., Kanis J.A., Compston J., Cooper C., McCloskey E.V., Jönsson B. Osteoporosis: burden, health care provision and opportunities in the EU. // Archives of Osteoporosis 2011, Volume 6, Issue 1-2, pp 59-155
4. Российская ассоциация по остеопорозу. Информационный портал [Электронный ресурс] - 2018 г. http://www.osteoporoz.ru
5. Лесняк О.М. Аудит состояния проблемы остеопороза в странах Восточной Европы и Центральной Азии 2010. // Остеопороз и остеопатии. 2011; № 2: Стр. 3-6.
6. Kanis J.A. Smoking and fracture risk: a meta-analysis // Osteoporosis Int. -2005. - № 16. - P. 155-162.
7. Cawthon P.M. et al. Alcohol Intake and its relationship with bone mineral density, falls, and fractere risk in older men. // J.Am. Geriatr Soc. 2006; Vol. 54 (11); P. 1649—1657.
8. Boling EP. Secondary osteoporosis: underlying disease and the risk for glucocorticoid-induced osteoporosis. // Clin Ther. 2004; Vol. 26(1); P. 1-14.
9. Nguyen K.D., Bagheri B., Bagheri H. Drug-induced bone loss: a major safety concern in Europe. // Expert Opin Drug Saf. 2018; Vol. 17(10); P. 1005-1014.
10. Мазуренко С.О. Искусство лечения остеопороза: Бисфосфонаты. // Современная ревматология № 1. 2012. С. 48-54.
11. Krutko D.M., Gainutdinova E.M., Maltseva T.S., Mazurenko S.O., Egorov K.S. Sarcopenia defined by bioelectrical impendance and handgrip strength analysis in elderly patients with low-energy femoral fractures. // Osteoporosis International 2018. Vol. 29. Suppl. 1. P 286 (poster 513)
12. Krutko D.M., Mazurenko S.O., Gainutdinova E.M., Maltseva T. S. The functional characteristics of the patients with low-energy fractures // Osteoporosis International 2017. Vol. 28. Suppl. 1. P. 333-334
13. Cunningham J., Sprague S.M., Cannata-Andia J., et al. Osteoporosis in chronic kidney disease. // Am.J. Kidney Dis. - 2004. -Vol. 43. - P. 566-571.
14. Мазуренко С.О. Прогрессирование остеопороза и его лечение у больных с хронической болезнью почек, получающих терапию программным гемодиализом. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2006. № 3. С. 98-101.
15. Nitta K., Yajima A., Tsuchiya K., Intern Med. Management of Osteoporosis in Chronic Kidney Disease. 2017;56(24):3271-3276.
16. Mazurenko S.O., Mazurenko O.G., Enkin A.A., Staroselsky K.G. Use of Dual Energy X-Ray Absorptiometry for Assessment of Fracture Risk in Dialysis Patients // Biomedical Engineering, Vol. 51, No. 1, May, 2017, pp. 20-23.
17. Mazurenko S.O., Staroselsky K.G., Enkin A.A., Vasiliev A.N., Mazurenko O.G. Fractures and clinical outcome in hemodialysis patients // Osteoporosis International 2014 Vol. 25 Suppl. 2 S. 161.
18. Мазуренко С.О., Кулаева Н.Н., Старосельский К.Г. Влияние вторичного гиперпаратиреоза на костный метаболизм у больных с хронической болезнью почек // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им И.И. Мечникова. 2014 Т.6 № 1. С.70-76
324
