CC BY
34
непрерывный мониторинг лактата и глюкозы
при комплексной хирургической коррекции приобретённых комбинированных пороков сердца и ишемической болезни сердца
II. И. Ленькин1, А. А. Смёткин1, А. Хуссейн', А. II. Ленькин2, К. В. Паромов2, А. А. Ушаков1, М. А. Крыгина1, М. Ю. Киров1
continuous monitoring ог lactate amd glucose during the integral surgical management ог acquired combined heart valvular diseases and ischemic heart disease
P. I. Len'kin1, A. A. Smyotkin1, A. Khusseyn1, A. I. Len'kin2, К. V7. Paromov2, A. A. Ushakov1, M. A. Krygina1, M. Yu. Kirov1
'Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск
2ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич», г. Архангельск
'Northern Stale Medical University. Arkhangelsk. RE
2\i. E. Volosevich First Municipal Clinical Hospital, Arkhangelsk, RE
У 20 пациентов, прооперированных no поводу комбинированных приобретённых пороков клапанов сердца п ншемической болезни сердца, осуществляли непрерывный мониторинг лактата и глюкозы венозной крови с использованием системы для внутрисосудистого микродиализа Eirus. Концентрации лактата п глюкозы. определённые с помощью технологии микродиализа, коррелирован!! с показателями артериачыюй крови (rho- 0,917./? < 0.0001 для лактата и rho - 0.693,/» < 0,0001 для глюкозы соответственно). Согласно результатам анализа Бланда- Альтмана, средняя разность между показателями, измеренными с помощью системы Eirus. и в газах артериал ьной крови составила 0,09 ±1.1 ммоль/л для лактата и-0,1 ± 4 ,65 ммоль/л (М ± 1,96 SD) для глюкозы соответственно. Таким образом, технология внутрисосудистого микродиализа позволяете приемлемой точностью непрерывно мониторнровать концентрации лактата и глюкозы в центральной вене при комплексных кардиохнрургнческих вмешательствах высокого риска и своевременно диагностировать изменения этих показателей в нериоиерационном периоде.
Ключевые стова: лактат, ммкродиалмз, кардиохирургия, мониторинг.
Lactate and glucose oft he venous blood were continuously monitored usingthe Eirussystem for intravascular microdialysis with 20 patients operated for complex non-heritable valvular heart disease and ischemic heart disease. The lactate and glucose concentrations, measured by microdialysis techniques, were correlated to the values of arterial blood (rho - 0.917,/? < 0.0001 for lactate and rho - 0.693,/? < 0.0001 for glucose, respectively). According to the Bland-Altman test results the mean difference between the values measured with Eirus system and that in arterial blood gases made 0.09 ±1.1 mmol/L for lactate and -0.1 ± 4.65 mmol/L(M ± 1.96 SI)) for glucose, correspondingly. Thus, the technique of intravascular microdialysis allows with acceptable accuracy continuous monitoring of lactate and glucose concentrations in median vein under combined high-risk cardiac surgery and timely diagnostics of the values variation in the perioperative period.
Key words: lactatc, microdyalysis, card i o-s urge ry, monitoring.
Известно, что сочстаииые операции но коррекции дисфункции клапанного аппарата и ншемической болезни сердца (ИБС) представляют собой карднохирургнческие вмешательства высокого риска 119. 33, 48]. Прямые и косвенные результаты таких операции зависят от целого ряда факторов, включающих возраст пациентов, их функциональный статус, тяжесть течения ИБС и предоперационной
сердечной недостаточности, степень рсмодел про нация миокарда [41,491. Кроме того, на исход операции влияют анатомические и технические особенности, определяющие объём и продолжительность хирургического вмешательства, длительность искусственного кровообращения (ПК) и ишемии миокарда(ИМ).
Комбинированные карднохирургнческие операции требуют проведения И К, которое, в свою
очередь, приводит к развитию системного воспалительного ответа и синдрома ишемпп-реперфу-зии [5, 8. 20. 22. 52]. 11ейтрофильиая секвестрация в жизненно важных органах, возникающая в ответ на высвобождение активных форм кислорода и медиаторов воспаления, ведёт к усилению операционного стресса, гипоиерфузии тканей и синдрому полиорганной недостаточности, способствуя развитию послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов [6.9. 25. 37].
Существуют различные методы, позволяющие своевременно диагностировать н уменьшить системную воспалительную реакцию п повреждение органов, опосредованные хирургической травмой н ПК. К этим методам относят комплексный мониторинг гемодинамики н метаболизма с последующей целенаправленной терапией. Результаты ряда недавних исследований чётко продемонстрировали положительные результаты такого подхода в кардиохирургии 11 -4.16,17.26,27.30-32,45.46].
С недавних пор в клинической практике начали использовать технологию непрерывного измерения концентрации лактата н глюкозы венозной крови - систему виутрисосудистого микродиализа Eirus [43]. Эта технология может предоставить дополнительную информацию о метаболизме п перфузии тканей, что облегчает принятие своевременного решения но изменению лечебной тактики [7|. Так. постоянное измерение уровня лактата и глюкозы может быть ценным дополнением к мониторингу гемодинамики п газов крови, позволяющим проводить целенаправленную коррекцию инфу-зиоиной терапии н пнотронной/вазонрессорной поддержки для достижения адекватного баланса между доставкой н потреблением кислорода |7].
Непрерывный мониторинг концентрации лак-тага и глюкозы был использован в нескольких пилотных клинических исследованиях, в том числе у кардиохирургических больных при изолированном аортокоронариом шунтировании, а также при коррекции аортальных пороков сердца с непродолжительным IIK [43]. Тем не менее роль этого показателя у карднохнрургпческнх пациентов высокого риска остаётся неясной. В связи с этим цели исследования -оценка динамики лактата и глюкозы венозной крови с помощью системы микродпализа при комплексной хирургической коррекции приобретённых комбинированных пороков сердца н ИБС п сравнение этих показателей с концентрацией лактата н глюкозы в газовом составе артериальной крови.
Материалы и метода
I (сследование проведено на базе Первой городской клинической больницы им. Е. Е. Волосевич п кафедры анестезиологии н реаниматологии Северного государственного медицинского университета (СГМУ) г. Архангельска и одобрено
этическим комитетом СГМУ. В проспективном порядке обследован 21 взрослый пациент (11 мужчин и 10 женщин). всем в плановом порядке предстояло оперативное вмешательство по поводу комбинированных приобретённых пороков клапанов сердца и ИБС. Один пациент исключён в связи с техническими проблемами с сенсором для микродиализа. Для дальнейшего анализа все пациенты были разделены на две группы: больные с осложнениями раннего послеоперационного периода (и - 11) и больные без осложнений (и -9). В предоперационном периоде обследование больных осуществляли согласно протоколу, включавшему рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию, эхокарднографию и коронарографню, общий к биохимический анализы крови, коагулограм-му. Тяжесть исходной сердечной недостаточности оценивали на основании функционального класса NY1IA. Оценку риска предстоящего хирургического вмешательства выполняли при помощи шкалы Ни го Score II. Критериями исключения из исследовании служили: отсутствие информированного согласия. возраст младше 18 лет. морбидное ожирение (индекс массы тела > 40),участие пациента в любом другом клиническом исследовании.
11еред операцией всем больным была назначена стандартная схема премеднкацин: бензодиазеиипы (феиазепам 1-2 мг). барбитураты (фенобарбитал 100 мг), блокаторы протонной помпы (омепразол 20 мг). Вдень вмешательства в операционной у всех пациентов перед анестезией осуществляли иреок-сигенацию 80% О, в течение 3-5 мин. Индукцию в анестезию проводили нропофолом (1.0-2.0 мг/кг) и фентанилом (2,5-3,0 мкг/кг). Миорелаксацпю перед интубацией трахеи осуществляли иииекуро-ння бромидом (0,1 мг/кг). Всем пациентам устанавливали катетер 20 G (Arteriofix. B|Braun, Germany) в лучевую артерию для инвазнвного мониторинга гемодинамики.
После индукции в анестезию в правую яремную вену устанавливали трёх просвети ый катетер (Eirus TLC, Maquet Critical Care. Швеция) для постоянного перпоперационпого мониторинга уровня глюкозы и лактата с использованием системы виутрисосудистого микродпализа Eirus (Maquet Critical Саге. Швеция). К одному из портов для микродпализа подсоединяли датчик, представляющий собой электрохимический биосенсор, содержащий электроды для измерения концентраций глюкозы п лактата. Датчик снабжён контейнером для отходов. куда после выполнения анализа поступает жидкость для перфузии. В контейнере для отходов имеется антибактериальный сунерпоглотнтель жидкости для перфузии вместимостью 30 мл, что соответствует примерно 4 дням использования. Датчик подсоединяли к считывателю данных с датчика. Считыватель данных сдатчика, подключённый с помощью кабеля к монитору, преобразует анало-
говые с 11 п iai ы. i юступаю тис с датч 11 кг«, в i и 1фровой сигнал, который подаётся на монитор. Ко второму иорту подсоединяли шприце 0.9% раствором NaCl. При поступлении в катетер раствора NaCl более мелкие молекулы, такие как молекулы глюкозы и лак-тага, через мембрану проникают в него из крови пациента до достижения одинаковой концентрации в растворе NaCl и в крови. Раствор изотонического электролита поступает к датчику, где непрерывно измеряются уровни глюкозы н лактата. Значения глюкозы и лактата. отображаемые на мониторе, указывают на то, какой была их концеиграция в крови примерно 5 мин назад. Данная система нуждается в периодической (1 раз в 8ч) калибровке поуровню глюкозы на основании лабораторной оценки этого показателя, нрнэтом капибровкн но уровню лактата в новой версии монитора, используемой в данном исследовании, не требуется. Кроме того, катетер EirusTLC использовали как для введения препаратов. так и для забора образцов крови.
Флотационным катетером Свана - Ганца (Corodyn. В|Вгаип), проведённым через отдельный интродюсер в правой подключичной вене, катетеризировали лёгочную артерию. Респираторную поддержку в операционной осуществляли в режиме вентиляции, контролируемой но объёму, со следующими параметрами: дыхательный объём -6-8 мл/кг предсказанной массы тела, поток -1 л/мни, ПДКВ - 5 см 112(). FiO, - 50% или выше для достижения Sp( )2> 94%. Частота дыханий была скорректирована для поддержания уровня EtCO, в пределах 30-35 мм рт. ст. Анестезию поддерживали севофлураном (0.5-3,0 об. %) и фентанилом (2-4 мкг- кг'1- ч'1). Глубину анестезии мониториро-вали с номощыо В IS-мониторинга, показатель BIS поддерживали в пределах 40-60баллов.
У всех пациентов осуществляли оценку частоты сердечных сокращений, инвазивиого артери-альиого давления (АД), центрального венозного давления, сердечного индекса (СИ), индекса системного сосудистого сопротивления, давления в лёгочной артерии с помощью монитора LifeScope (Nihon Kohden, Япония), церебральной оксигена-цин (церебральныйоксиметр ForeSight, C-ASMIiD, США), механики дыхания (Drager Primus, Германия). Эти параметры и газовый состав артериальной. смешанной венозной крови, гемоглобин, уровень лактата и глюкозы (ABL800 FLEX; Radiometer Medical. Дания) были оценены после индукции в анестезию и в конце операции. В течение 11К каждые30 мни проводили оценку газового состава артериальной и смешанной венозной крови. уровня лактата и глюкозы. Термодилюционное измерение СИ выполняли посредством трёхкратного болюсного введения 10 мл раствора 0,9% NaCl комнатной температуры (20°С) в центральный венозный порт катетера Свана - Ганца Интрао-нерационную инфузнониую терапию осуществля-
ли растворами кристаллоидов (Sterofiindin ISO и G5, B|Braun)co скоростью 6 мл кг1 • «г1. В случае декомненсироваиного метаболического ацидоза (pll < 7.15) использовали раствор NaIlC035%. Гипергликемию > 10 ммоль/л корригировали подкожным или внутривенным введением инсулина для поддержания уровня глюкозы крови в пределах 4-10 ммоль/л. Температуру тела в течение ПК поддерживали на уровне 36,6°С. ПК проводили с помощью аппарата Jostra 111. 20 (Maquet, Швеция) в стандартном непульенру-ющем режиме с экстракорпоральным контуром между полыми венами и восходящим отделом аорты. Остановку сердечной деятельности и защиту миокарда осуществляли холодным (4-6вС) кард ион легнческим раствором (Custodiol, Dr Franz Köhler Chemie GmbH, Германия), который доставлялся антеградно в объёме 30 мл/кг. Среднее АД во время перфузии поддерживали на уровне 50-70 мм рт. ст. Для контроля гипертензнн использовали внутривенную инфузию нитроглицерина 0,5-1,0 мкг • кг1 ■ мин1. В случае артериальной гинотензии во время ПК осуществляли болюсное внутривенное введение фенилэфрниа в дозе 0,015 мг/кг. Восстановление спонтанной сердечной деятельности происходило спонтанно в течение 20-40 мни после снятия зажима с аорты либо с использованием электрокардиостимуляции. В случае снижения СII < 2,0 л • мин1 • м2 и среднего АД < 60 мм рт. ст. более 2 мни использовали целенаправленную ииотроиную (адреналин) и/или вазонрессорну ю (норадренал 11 и) иоддержку.
После операции все пациенты были переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В послеоперационном периоде продолжали мониторинг гемодинамики н метаболических нарушений (LifeScope. Nihon Kohden, Япония и Finis. Maquet. 111 веция). а также мониторинг вентиляции (Hamilton G5,1 lamilton Medical, Швейцария). Оценку гемодниамнчесих и респираторных изменений, показателей газового состава смешанной венозной крови осуществляли через 15 мин после перевода в ОРИТ, а также через 8. 12. 16. 20 и 24 ч после операции. Метаболические показатели и газовый состав артериальной крови оцени ваш спустя 15 мин после перевода и через 2.4, 6,8. 10. 12. 14, 16. 18,20, 22 п 24 ч. Концентрации лактата и глюкозы, измеряемые с использованием системы мнкродиализа сравнивали с показателями артериальной крови.
После появления спонтанного дыхания пациентов переводили на режим поддержки давлением с дыхательным объёмом на уровне 6-8 мл/кг. Экс-тубацию трахеи осуществляли после выполнения теста на спонтанное дыхание в течение 30 мни. Критериями для прекращения респираторной поддержки служили: наитие у пациента сознания, адекватного мышечного тонуса; SpO,>95% при FiO,- 0.5; РаСО, < 45 мм рт. ст.; объём отделяемого подрена-
жам менее 50 мл/кг. стабильные показатели гемодинамики без значимой ннотронной/вазоирессорной поддержки (дозы адреналина и/или норадреналн-на < 0,1 мкг кг1 • мин*1); температура тела > 35Х. Всем пациентам проводили стандартную схему аитибнотикопрофилактнки и антикоагулянтной терапии и течение 24 ч.
У всех пациентов осуществляли оценку но шкале SOFA через 24 ч после операции, определяли длительность искусственной вентиляции лёгких, продолжительность пребывания в ОРИТ и госпитализации. а также анализировали послеоперационные осложнения.
Все данные были оценены в проспективном порядке с использованием индивидуальной регистрационной формы. Статистический анализ проведён при помощи пакета программ SPSS 17.0. Характер распределения количественных данных оценивали с применением критерия Шапиро - Уилка. Пепа-раметрические данные представлены как медиана и соответствующий интервал между 25%-ным и 75%-иым перцентилямн. При нормальном распределении результаты представлены с помощью средних величин (М) и стандартного отклонения (SD). Для межгрупповых сравнений использован U-критерий Манна - Уитпи, для внутри групповых - критерий Уилкоксоиа. Для сравнения качественных данных использовали точный критерий Фишера. Анализ корреляционных взаимосвязей проведён с применением rhо-коэффициента Спир-мена. Анализ соответствия между показателями лактата и глюкозы артериальной крови и данными
монитора Eirus проводил и с использован нем метода Блацда - Альтмана. Результаты считали статистически значимыми при р < 0.05.
Результаты и обсуждение
Характеристика пола, возраста и клинических иерионерационных показателей у обследуемых больных представлена в таблице.
Концентрация лактата, измеренная с помощью системы lîirus. повышалась в послеоперационном периоде более чем в 3 раза в сравнении с исходными значениями, достигая максимума 3,5 ммоль/л (2.8-4.7 ммоль/л) к 8 ч после вмешательства (р < 0,05). Схожую динамику отмечали и при анализе лактата газов артериальной крови (рис. I ) 11о-вышениеуровня лактата крови имеет большое про-гностическоезначение, гак как чётко ассоциируется с неблагоприятными исходами у реанимационных больных. Традиционно считалось, что гиперлакта-темия является следствием тканевой гипоперфу-зин на фоне анаэробного метаболизма |71. Однако в последнее время появляется всё больше исследовательских работ, демонстрирующих и другие причины для увеличения концентрации лактата. Так, В. Levy et al. было показано, что. наряду с тканевой гнпоперфузпей, повышение лактата является следствием адренергического стресса у пациентов, находящихся в критическом состоянии. Метаболизм лактата осуществляется в печени и почках, а его концентрация определяется балансом между выработкой и клиренсом, что затрудняет интерпретацию
Таблица
Характеристика изучаемых показателей
Показатели Значения
Возраст, лет 63 (57-69)
Пол м ж, % 55/45
Euroscore II. баллы 2,33 (1.24-4.76)
Риск операшш по Euroscore IL % 6,0 (4.0-7.8)
Класс тяжести СН по NYHA Ш (П-IV)
Фракпкя выброса до операции. % 58 (47-62)
Длительность ИМ. мин 88,0 (70,5-110.5)
Длительность ИК. мин 118(93-153)
Длительность операции, мин 205 (190-247)
Длительность анестезии, мин 260 (240-300)
Длительность послеоперационной 113Л. ч 9.0 (6.3-14,7)
SOFA до операиии. баллы 2,0 (1,5-2,5)
SOFA через 24 ч. баллы 4.0 (2.5-5.0)
Осложнения з раннем послеоперационном периоде, из них: И
- респираторные 1
- аритмогенные 4
- неврологические 4
- почечные 2
9
] Лактат артериальной крози I Лактат. определяемый системой Е«ги5
i
р
см
9
<о
У 8
9
Я
<м
и»
Рис. 1. Динамика концентрации лактата в периоперационном периоде; * - р< 0,05 при проведении внутригрупповых сравнений
гиперлактатемии. Наряду с высокими абсолютными значениями лактата, независимым предиктором летального исхода является показатель его клиренса в ходе проводимой терапии [36].
При исследовании 432 пар данных обнаружили тесную корреляционную связь между концентрацией лактата. измеренной с помощью системы Е1ги5> и его уровнем в артериальной крови (гЬо - 0.917, р < 0.0001). Эта взаимосвязь сохранялась как во время операции (гЬо - 0.894./?< 0,0001, и - 135), так и в послеоперационном периоде (гЬо - 0,897,
Интраоперационно
Лактат артериальном крови, ммоль/л
р < 0,0001,п - 297; рис. 2). Напученные данные соотносятся с результатами других авторов, исследовавших систему внутри сосудистого микродиализа при кардиохирургических вмешательствах (431.
Согласно анализу Бланда - Альтмана, средняя разность между показателями лактата. непрерывно измеряемого системой Епиб (Ьас1а1е_соп1), и лактатом артериальной крови (Ьас1а1е_аП) составила 0,09 ±1,1 ммоль/л (М ± 1,96 5Э). Интра-операционное различие было минимальным: 0,001 ± 0.800 ммоль/л (М ± 1,96 Б1)), в после-
Послеоперационный период
0.0 90 10.0
Лаггат артериальном крови, ммоль/л
Рис. 2. Взаимосвязь между показателями лактата артериальной крови и данными непрерывного мошгторинга лактата венозной крови
операционном периоде оно несколько возрастаю, но находилось в клинически приемлемых пределах: 0.14 ± 1,20 ммоль/л (М ± 1,96 SD) (рис. 3). Это различие может быть отчасти обусловлено задержкой с отображением измеренной концентрации системой Eirus и разными точками измерения лактата в ходе исследования - в артериальной (газы крови) и в венозной (Eirus) крови. Существует несколько причин, но которым использовали в качестве референтных значений уровня лактата и глюкозы именно образцы артериальной крови. Во-первых, определение концентрации лактата и глюкозы в артериальной крови является золотым стандартом диагностики метаболических нарушений у пациентов, находящихся в критических состояниях. Во-вторых, разница между концентрацией лактата в центральной венозной и артериальной крови обычно минимапьна [7.43.54]. Так, М. Н. Weil et al.
выявили тесную корреляционную связь между концентрацией лактата венозной и артериальной крови (г - 0,996), а средняя разность между этими показателями составила 0,03 ммоль/л [53]. В исследовании F. Möller et al. было показано, что средняя разность между концентрациями лактата в артериальной крови и центральной венозной крови составляла 0,09 ± 0.60ммоль/л (М ± 1,96SD), при этом авторы также обнаружили тесную корреляцию между данными показателями (г - 0,92) [35].
Концентрация глюкозы, измеренная как с помощью системы Eirus, так и при анализе газового состава артернатьной крови, повышалась в послеоперационном периоде более чем в 2 раза в сравнении с исходными значениями (р < 0,05), достигая максимума 13,5 ммоль/л (11,7-15,5 ммоль/л), но данным внутри сосудистого микродиализа, к 2 ч после вмешательства (рис. 4).
Интраоперационно
Послеоперационный период
i
1,5 1.0 0.5 0.0 -0.5 -1,0 -1.5 -2.0
о__о_
о в
jo •»
W/ г
Ше: . *
1
т
о* **
Ж.1 □
* »
6
jt-196 SD 0,79
*
Mean
-0.00
-Г96 SD •0,80
10
12
+1.96 SD 1.35
Mean of Lactate cont and Lactate art ммоль/л
2 4 6 8 10
Mean of Lactate cont and Lactate art мыальУл
Рис. 3. Результаты анализа Бланда - Альтмана для лактата артериальной крови (Lactate_art) и непрерывно измеряемого лактата венозной крови (Lactate_cont)
25.0 f 22.5 I 20.0 I 17.5 г 15.0
1 125 i
i »
| 5.0 I 2.5 0.0
| Глюкоза артериальной крови | Непрерывны/, мониторинг глюкозы системой E:rus
S 2
ц
и
•л
о
а
У С4
* У
Ф У
СО
У 00
§ § § §
аз У о
-
У (N
СО У
<£>
<Я У со
У 8
IÜ
а
у
Я
S
У
CN
Рис. 4. Динамика концентрации глюкозы в периоперационном периоде; * -р < 0,05 при проведении внутригрупповых сравнений
При анализе 414 пар данных выявлена положительная корреляция между показателями глюкозы артериальной крови и уровнем глюкозы, определяемым с помощью системы Eirus (rho - 0,693. р< 0,0001). При этом в интраоперациоином периоде взаимосвязь между этими показателями становилась менее тесной: rho - 0.533, р - 0.0001, п - 127. а в послеоперационном периоде коэффициент корреляции возрастал: rho - 0.769./) < 0,0001. п - 287 (рис. 5).
По результатам анализа Бланда - Альтмана средняя разность между уровнем глюкозы, непрерывно измеряемым с помощью системы Eirus (Glucose_cont), и концентрацией глюкозы артериальной крови (Glucoseart) была -0.10 ± 4,65 ммоль/л (М ± 1.96 SD). Пнтраопера-циоиная разница между артериальной глюкозой и глюкозой, измеряемой с помощью микродначиза,
составила 0.01 ± 5,80 ммоль/л (М ± 1,96 .41)), в послеоперационном периоде этот показатель находился на-0.10 ± 4.15 ммоль/л (М ± 1.96 41)) (рис. 6). Таким образом, измерения, полученные обоими способами, хорошо согласуются друге другом. Полученные данные соотносятся с результатами других авторов, исследовавших систему внутри сосуд истого микродначиза в кардиохирургии [44].
I [звестно.что у пациентов, находящихся к критическом состоянии, независимо от наличия сахарного диабета часто развиваются явления гипергликемии. Основными механизмами стресс-индуцированной гипергликемин у больных отделений ОРИТ являются инсулииорезистентность и повышение продукции глюкозы за счёт глюконеогенеза [511. У кардиохирургичеекпх больных гипергликемия ассоциируется с повышением частоты послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов
зр юр is. a Mí ХО ,0 5 б 100 ISjO ¡0.0 Xf>
Глюкоза зртеризльней крови, ммоль/л Глюкоза артериальной крови, ммоль/л
Рис. 5. Взаимосвязь между показателями глюкозы артериальной крови и данными непрерывного мониторинга глюкозы венозной крови
Интраоперационно
2
Послеоперационный период
Интраоперационно
Послеоперационный период
(3 i
8 е
4 2 0 -2 -4 •6 -8 -10
-L
-L-
-L.
5 10 15 20
Mean с■ Glucose cont an<j Gucose art. ммоль/л
25
8
5 6
ъ 4
1
% 2
0
§
(5 -2
1 -4
Р -6
1 -8
-10
+1 96 SD
~лл
Mean
_L
-L
-L
-L
-0,1
■1.96 SD -4,2
-L
5 10 15 20 25
Mean of Giuccse con: and Glucose а"., ммогв/л
30
Рис. 6. Результаты анализа Бланда - Альтмана для глюкозы артериальной крови (С1исо$е_агО и непрерывно измеряемой глюкозы системой Еиги$ (С1исо$е_сом)
115,18]. Контроль уровня сахара в OPI IT направлен не только на выявление эпизодов гипергликемии, но п на предотвращение тяжёлых гипогликемии, которые, безусловно, ассоциируются с неврологическими осложнениями и высокими показателями летальности у реанимационных больных 113,29.341. Во многих исследованиях было показано, что нестабильность гликемического профиля является независимым фактором ухудшения клинического исхода 112.28]. К сожалению, большинство мониторов для непрерывного измерения глюкозы, используемые на данный момент, не показали приемлемой точности измерения у реанимационных больных, что создаёт определённые сложности с контролем гликемии | Ю. 21.24,39]. В связи с этим технология внутрисосудистого микродиализа, используемая системой iiirus, может быть ценным дополнением к стандартному мониторингу уровня глюкозы у больных в О РИТ.
Входе исследования выявили взаимосвязь концентрации лактата в центральной вене с веноарте-риальным градиентом по PC02(rho- 0,351,/;< 0,05: рис. 7) п средним АД (rho - -0.213./) < 0.001; рис. 8). Статистически значимой корреляции между лак-гатом. значениями СИ и сатурацией смешанной венозной крови не выявлено. Неадекватность тканевой перфузии ведёт к увеличению веноартери-ального градиента по парциальному давлению СО, (APv aCO,) 111 ]. В нормальных условиях величина ДPy jC02 не превышает 5-6 мм рт. ст. [ 141. В исследовании Е. Robin ei аI показали, что повышение ДРу.аС()2> 6 мм рт. ст. ассоциируется с высокими показателями послеоперационных осложнений у пациентов после обширных хирургических вмешательств |42]. Более того, в нескольких исследованиях но ранней целенаправленной терапии
Рис. 7. Взаимосвязь между показателями веноартерпаль-ного градиента РСО, и уровнем лактата венозной крови
у пациентов с сепсисом было показано, что. наряду с клиренсом лактата, веиоартернальиый градиент по РС02 п артериальная гинотензия являются достоверными признаками перснстирующей тканевой ги по перфузии, даже при нормальных значениях центральной венозной сатурации [23,50] Так, в условиях, когда происходят нарушения на микро-циркуляторном уровне, нормальные или высокие значения ¿суО, не исключают явления гииопер-фузии тканей (38, 40, 47]. Значение СИ. наряду с концентрацией гемоглобина п насыщением артериальной крови кислородом, является ключевой детерминантой глобальной доставки кислорода [2]. Однако увеличение С11 является лишь косвенной предпосылкой, но никоим образом не гарантией улучшения доставки кислорода и утилизации его тканями [49]. Результаты проведённого исследования могут свидетельствовать о нарушениях микроциркуляции у кардиохирургических пациентов после длительного ПК: это может препятствовать адекватному потреблению кислорода даже на фоне улучшения его доставки.
В раннем послеоперационном периоде у 11 пациентов развились осложнения, при этом отмечалась тенденция к увеличению количества осложнений у больных с повышением уровня лактата крови > 4 ммоль/л (р- 0,16). У пациентов с ранними послеоперационными осложнениями отмечались более высокие показатели концентрации лактата крови: 2.92 (1,75-3.5) ммоль/л, в то время как у пациентов без осложнений этот показатель был статистически значимо ниже 2,36 (1,5-3,0) ммоль/л (/> - 0,002). Таким образом, полученные результаты подтверждают прогностическую роль лактата в диагностике периоперациониых осложнений в кардиохирургии (7|.
Рис. 8. Взаимосвязь между показателями среднего артериального давления и уровнем лактата венозной крови
Заключение
При комплексной хирургической коррекции приобретённых комбинированных пороков сердца п ИБС в периоперационном периоде отмечается значимое повышение показателей лактата и глюкозы крови, достигающее максимума к 6 ч и 2 ч после вмешательства соответственно. Технология внутрисосудистого микродиализа позволяет с приемлемой точностью непрерывно мо-ннторировать концентрации лактата п глюкозы в центральной вене при кардиохирургнческих вмешательствах высокого риска. Данная технология и сочетании с мониторингом гемодинамики и газового состава артериальной крови является новым перспективным подходом к глобальной оценке метаболизма п перфузии тканей при критических состояниях.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Северный государственный медицинский университет,
163000. ¿.Архангельск, просп. Троицкий, д. 51.
Леиькии Павел Игоревич
аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии.
E-mail: bruber@mdlru
Сметкин Алексей Анатольевич
кандидат медииц неких наук, доцент кафедры
анестезиологии и реаниматологии.
E-mail: anesth sm@mail.ru
Хуссейн Айнз
кандидат медищлнеких наук, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии. E-mail: ayyaz@mailju
Ушаков Алексей Андреевич
студент 6-го курса лечебною факультета.
E-mail: smushakov&ffnailxom
Крыгина Мария Алексеевна клинический ординатор кафедры анестезиологии и реаниматологии. E-mail: т ash a- kryg&mailги
Киров Михаил Юрьевич
доктор медицинских наук, профессор. заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии. Е-т ail: т ikhmijdrov&hotm ml.com
ГБУЗАО 4гПервая го}юдская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич
163001, г. Архангельск, ул. Суворова, д. 1.
Леиькии Андрей Игоревич доктор медицинских наук, врач анестезиол ог-реанимат олог. E-mail: zrww.starfish®mailru
Паромов Константин Валентинович кандидат медищлнеких наук, врач анестезиол ог-реанимат олог. E-mail: kp-82&mailru
Литература
1 Гайдуков К. M., Ленькин А И., Кузьков В. В н др. Насыщение кислородом гемоглобина центральной венозной крови и венозно-артериальный градиенг РСО, после комбинированных операций на клапанах сердца // Анестезиол. и реаниматал. - 2011. - № 3. - С 19-21
2 Ленькин А. И > Захаров В И.» Паромов К. В и др. Взаимосвязь церебральной оксигенации с детерминантами доставки и потребления кислорода при комплексной хирургической коррекции приобретенных пороков сердца // Сб. докл. и тез. 4-го Беломорского симпозиума» Архангельск. 23-24 июня 2011.-С. S-6.
3. Ленькин А. И., Паромов К. В.,Сметкин А. А. и др. Устранение нарушений гемодинамики при комплексном хирургическом лечении приобретённых клапанных пороках сердца //Общ, реаниматол. -2011. -№7. -G 10-17.
4. Паромов К. В., Ленькин А. И., Сметкин А. А н др. Целенаправленная коррекция нарушений гемодинамики при хирургической коррекции приобретённых клапанных пороках сердца // Серд.-сосуд, заболевания БюллетеньНЦ ССХ им. АН Бакулева РАМН. - 2011. - №12 (6). - е 194.
5. Шмырев В А., Пономарев Д Н.> Шахин Д Г. и др. Системная воспалительная реакция при использовании дистантного ишемического прекон-диционнрования у кардиохирургических пациентов // Вестн. анестезиол и реаниматал. - 2014. - К* 3. - С 10-17.
& Abu-Omar Y., Ratnatunga С. Cardiopulmonary bypass and renal Injury // Perfusion. - 2006. -Vol.21. - P 209-213.
7. Bakker J., Nllsten M. W. N > lansen T C. Clinical use of lactate monitoring in critically ill patients// Ann. Intens. Care. - 2013. - Vol. 3. - P 12.
B. Calvin S. H.> Ng & W.> Arlrt A. A. et al Inflammatory response to pulmonary lsc hemia-reperfusion injury// Surg. Today. - 2006. - Vol. 3d - P 205-214
9. Clark S. C. Lung Injury after cardiopulmonary bypass 11 Perfusion. - 2006. -Vol 21. - P. 225-228.
10. CrltcheDC. D„Savarese V. Callahan A. et al. Accuracy ofbedsld?capillar v bfcod glucose measurements In critically ill paUents // Intens. Care Med - 2007. -VoL 33. - R 2079-2084.
11 Ores M., MonnetX.,Teboul J-L Hemodynamic management of cardiovascular failure by using PCO. difference // J. Clin. Moult Comput - 2012. -VoL 26. -P. 367-374.
12. Egl M> Bellomo R. Reducing glycemlc variability In Intensive care unit patients: a new therapeuUc target? //J. Diabetes Set TechnoL - 2009 - Vol. 3. -P. 1302-1308.
13. Egl M.»BellomoR.,Stachowski E et al Hypoglycemiaandoutcomeln critically 111 patients// Mayo Clin. Proc - 2010. - VoL 3. - P. 217-224.
14. Futler E., Robin E.> labaudon M. Central venous 02 saturation and \vnous-to-arterlaICO: difference as complementary took for goal-directed therapy during high-risk surgery // Crlt. Care. - 2010. - VoL 14. - P 193.
1>. Gandhi G. Y>NuttaII G A., Abel M. D. et al. Intra -operative hyperglycemia and perioperative outcomes In cardiac surgery patients // Mayo. Clin. Proc. -200?.-VoL SO. -P. 862-866.
16i Goepfert M. Reuter D. A.> Akyol D. et aL Goal-dJrected fluid management redoes vasopressor andcatecholamine use in cardiac surgery patients// Intens Care Med - 2C07. - VoL 33. - P 96-103.
17. Goepfert M. S., Richter H. P., Zu Eulenburg C et aL Individually optimized hemodynamic therapy reduces complications and length of stay in the intensive care unit , a prospective, randomized controlled tr lal // Anesthesiology. - 3) 13. -VoL 119 - P. 824-836
18. Guvener М> Pasaoglu I.> DemJrcin Met aL Perioperative hyperglycemia isa strong correlate of p^toperative Infection In type II diabetic patients after coronary artery bypass grafting// Endocr. J. - 2002. - Vol. 49. - P. 531-537.
19. Hicks I. L. Cardiac Surgery //1 Am. Coll. Surg. - 19<Я. - VoL 186. - P. 129-133.
20. Hirai S. Systemic Inflammatory response syndrome after cardiac surgery under cardiopulmonary bypass // Ann Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2003. -VoL 9. - P. 365-370.
21. Ho«edemaekers C. W„ Klein Gunnewlek 1. M„ Piinsen M. A. et al. Accuracy of bedside glucose measurement from three glucometers In critically ill patients//Crlt. Care Med. - 2008. - VoL 36. - P. 3062-3066.
22. Holmes I. Н» Connolly N. C, Paull D. L et al. Magnitude of the inflammatory response to cardiopulmonary bypass and Its relation to adverse clinical outcomes// Inflamm. Res. - 2002. - VoL 51. - P. 579-586.
23. lone* A. E> Shapiro N. I., Trzeclak S. et al. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as gxtfs of early sepsis therapy, a randomized clinical trial // IAMA - 2010. - Vol. 303. - P. 739-74*
24. Kanll S., Buffle J., Hutton B. et al. Reliability of polnt-of-care testing for glucose measurement in critically III adults // Crlt. Care Med. - 2005. - VoL 33. -P 2778-2785.
25. Kennedy D. I., Butterworth I. F. Endocrine function during and after cardiopulmonary bypass: recent observations // I. Clin. Endocrln. Metabol. -1994.-VoL 78. - P. 997-10)2.
26. Kirov M. Y„ Kuzkov V. V.» Molnar Z. Perioperative haemodynamlc therapy// Curr. Opln. Crlt. Care. - 2010. - VoL 16. - P. 384-392.
27. Kirov M. Y., Lenkln A. 1 > Kuzkov V. V. et al. Single transpulmonary thermodllution in off-pump coronary artery bypass grafting: haemodynamlc changes and effects of different anaesthetic techniques // Acta Anaestheslol Scand - 2007. - VoL 51. - P. 426-433.
28. Krlnsley I S. Glycemlc variability: a strong Independent predictor ofmortality in critically ill patients // CrttCare Med. - 20)8. - VoL 36, >* 11. - P 30)8-3013.
29. Kr insley I. S., Grow A. Severe hypoglycemia In critically ill patients: risk fac tors and outcomes// Crlt. Care Med - 2007. - VoL 35, )* 10. - P 2262-2267.
30. Lenkln A L. Zaharov V. L. Lenkln P. 1 etaL Nor mother mic cardiopulmonary bypass increases cerebral tissue oxygenation during combined valve surgery a single-centre, randomized trial // Interact Cardlo Vascular and Thoracic Surgery. - 2013. - VoL 16. - P. 595-601.
31. Lenkln A. L. Zaharov V L> Lenkln P. 1. et al. Monitoring of anesthetic depth during surgical correction of acquired valvular disorders: single center, randomized trial// J. Cardic<horac Vase. Anesth.-2014 - VoL 28. - P 301-307.
32. LenkJn A. I., Kirov M. Y> Kuzkov V V. et al. Comparison of gcal-directed hemodynamic optlmlzaHon using pulmonar у artery catheter and transpul monary themiodiluiion in combined vahrereplr: a randomized clinical trial //Crlt Care Res. Pract. -2012. - article ID 821218. -do* 10.1155/2012/821218.
33. Looney Y.,Qulnton P Mitral vahvsurgery.contlnuingeduratlon in anaesthesia// CrltlcaL Care & Pain. - 2005. - P 1-1
34. Mechanlck I I., Handelsman Y. Blcomgaaien Z.T. Hypoglycemli ui the intensive care unlt//Curr. Opln Clin. Nutr.Metab.Care.-2007.-Vol 10.№2.-P. 193-196.
35. Moller F.> Llska J., Eldhagen F. et al Intravascular mlcrodialysis as a method for measuring glucose and lactate during and after cardiac surgery// (. Diabetes ScLTechnoL -2011. -VoL 5. - P 1099-1107.
36. Nguyen H P., Rivers E P,Kncblich В. P et al. Early lactate clearance Is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock // Crlt Care Med. -2004. - Vol. 32. - P 1637-1642.
37. Ohri S. K, Velissarts T. Gastrointestinal dysfunction following cardiac surgery// Perfusion - 2006. - VoL 21. - P. 215-223.
38. Perz S., UhIigT.> Kohl M. et aL Low and >supranormal< central venous oxygen saturation and markers of tissue hypoxia in cardiac surgery patients: a prrspectlve observational study // Intens. Care Med - 2011. - VoL 37. - P. 52-59.
39. Petersen J R, Graves D. F.,Tacker D. H eta L Comparison of POCT and central laboratory blood glucose results using arterial, capillary» and venous samples from MICU patients on a tight glycemlc protocol// Clin. Chlm. Acta. - 2008. -VoL 396.-P 10-13.
40. Pope I. V., Jones A E. Galeskl D. F. et al. Multlcenter study of central venous oxygen saturation as a predictor of mortality in patients with sepsis // Ann. Emerg. Med - 2010. - Vol. 55. - P 40-16.
41. Prt-tre R> Turlna M I Valve diseases: Cardiac valvesurgerv in octogenarian // Heart. - 20)0. - VoL 83. - P 116-121
42. Robin E., Fuller E> Plres O. et al. Central venous-to-arterial CO: difference as a prognostic tool In high-risk surgical patients //Crlt Care. - 2015. - VoL 19. -
P. 227
43. Schlerenbeck F., Nljsten M. W. N.. Franco-Cereceda A. et aL Introducing intravascular mlcrodialysis for continuous lactate mo-nitoring in patients undergoing cardiac surgery: a prospective observational study // Crlt. Care. -2014.-Vol. 13.-P. 56.
44. Schlerenbeck E. Nilsten M. W. N., Franco-Cereceda A et al. Evaluation of a continuous blood glucose monitoring system using central venous mlcrodialysis //1. Diabetes. Set. Tehnol. - 2012. - VoL 6, - P 1366-1371.
45. Smetkin A. A, Hussain A., Kuzkov V. V. et aL Validation of cardiac output monitoring based on uncal lb rated pulse contour analysis vs transpulmonary ihermodilution during off-pump coro-nary artery bypass grafting // Br J. Anaesth. - 2014. - VoL 112. - P. 1024-1031.
46. Smetkin A. A., Kirov M. Y., Kuzkov V. V. et al. Single transpulmonary thermodilutlo-n andcontinuous mo« lto>rlng of central venous oxygen saturaUon during off-pump coronary surgery // Acta Anaesth. Scand - 2009. - VoL 53. -P 505-514.
47. Texto-rls )., Fouche L, Wiramus S. et al. High central venous oxygen saturaUon in the latter stages of septic shock Is associated with increased mortality // Crlt. Care.-2011 - VoL 15.-P 176.
48. TurlnaM. I. Futureo«fheart vahvsurgery//Eur. I.Cardlcthorac. Surg. -20)4. -VoL 26-P 3-13.
49. Turlna I. Stark T.> Selfert B. et al. Predictors oflong-term outcome after combined aortic and mitral valvesurgerv // Circulation - 1999. - Vet. 100. - P 48-53
50. Vallee F., Vallet B, Mathe O. et al. Central venous-to-arterial carbon dioxide difference: an additional target for go<al-directed therapy in septic shock? // Intens. Care Med - 2008. - Vc4. 34. - P. 2213-2225.
51. Van den Berghe G. How does blood glucose control with Insulin save lives in intensive care? // J. Clin. Invest. - 20)4. - Vol. 114,N> 9. - P 1137-1195.
52. Wan S, LeClerc l.-L., Vincent J-L. Inflammatory respz-nse to cardiopulmonary bypass: mechanisms involved and pcssible therapeutic strategies // Chest. -1997.-VoL 112.-P 676-692
53. Well M. Ho Michaels S.> Rackow E C. Comparison of blood lactate concentrations in central venous, pulmonary artery, and arterial blood // Crlt. Care Med - 1937. - VoL 15. - P 439-490.
54. Younger I G.> Falk I. L., Rothrock S. G. Relationship between arterial and peripheral venous lactate levels // Acad Emerg Med - 1996. - VoL 3. -P. 730-734.
References
1 Gavdukov K.M., L>v>nkln A.L, Kuz'kov V.V. et aL Oxygen saturation of central venous bbod hemoglobin and the venous arterial bbod gradient of PCO, after combined surgeries of the cardiac valve. AwiteztoJ. i Rtartimatol., 2011, no. 3, pp. 19-21. (In Russ.)
2. Lenldn A.L, Zakharov V.L. Paromov KV. et al. Gi-rrelation between cerebral oxygenation with determinants of oxygen delivery andconsumption in integral surgical management of acquired cardiac failure Sb. deki I tez 4-gp Bdomoj-ikegp si/rtpotfuma, ArkhoNgei** 23-24 lyti/tya 2011 |Ahst book of the 4 th White Sea Symposium, Arkhangelsk, lune 23-24,2011) pp. 5-6. (In Russ.i
3. Len'kin A.L, Parc»mov KV., Smyc<kln A .A. et aL Management of hemodynamics disorders in integral surgical treatment of acquired cardiac failure. Ot*;h.
RrattlmatoL, 2011, no. 7, pp. 10-17. (In Russ.i
4 Paromov K.V., Len'kin AI., Smyotkln A.A. etal. Targeted management of hemodynamics disorders In integral surgical management of acquired valvular cardiac failure. Serd-Sasud.Zabok>uMy* BuUetrn NTSSSKHlm. AS Babtteva RAMS\ 2011,no. 12(6),pp. 194. (In Russ.)
5. Shmvrev V.A., Ponomarev D.N., Shakhln D.G. et al. System innammatory response when using distant Ischemic pre-conditioning in cardlosurglcal patients. Vestnik Anastezici I Rtanimatd, 2014, no. 3, pp. 10-17. (In Russ.)
c. Abu-Omar Y., Ratnatunga C. Cardiopulmonary bypass and renal Injury. PcrfuitoN. 2006, voL 21, pp. 209-213.
BecTHHK aHecTC3HQAorHH 11 peaHHMaroAoniH 2015. T. 12. № 6
7. Bakfcer J., Nllsten M.WN., lansen T.C Clinical use of lactate monitoring in critically ill patients Ann. Intern. Care, 201 J, vol. 3, pp. 12.
8 Calvin S.H.. Ng S.W., Ami A. A. et al. Inflammatory response to pulmonary ischem la - reperfusion inlury. Surg. Today, 2006, vol. 36, pp. 205-214.
9. Clark S.C Lung inlury after cardiopulmonary bypass Perfusion, 2006. voL 21. pp. 225-228.
10. CrltcheQ CD., Savarese V.> Callahan A. et aL Accuracy of bedside capillary Mood glucose measurements in critically ill patients. Intern. Care Mai., 3)07, vd.33,pp. 2079-2GS4
11. Dres M, Monnet X.>Teboul J.-L. Hemodynamic management of cardiovascular failure by using PCO. difference. I. din. Monit. Comput., 2012, vol 26. pp. 367-374.
12. Egl M., Bellomo R. Reducing glycemlc variability in intensive care unit patients a new therapeuUc target?/. Dfotees Sci Techno!., 2009, v^L 3> pp. 1302-1308.
13. Egl M.>Bellomo R .Stachowskl E. et aL Hypoglycemia andoutcomeln critically ill patients Mayo. Citn /*w.,2010,voL 85, no 3, pp. 217-224.
14. Fuller E> Robin E., Jabaudon M. Central venous O. saturation and venous-to-ar-
»
terlal CO, difference as complementary took fee goal-directed therapy during high-risk surgery. Cm. Cart, 2010, voL 14. pp 193,
15. Gandhi G.Y.> Nuttall G.A., Abel M.D. et al. Intra-operaUve hyperglycemia and perioperative outcomes in cardiac surgery patients Mayo. Clin. Proc.> 3305. vol. 80» pp. 862-866
16c Goepfeit M.S. Reuter DA.t Akyol D. et al. Goal-directed fluid management reduces vasopressor and catecholamine use In cardiac surgery patients, bitens. Care Med, 2007, vol. 33, pp. 96-103.
17. Goeptert M.S., Rlchter H P., Zu Eulenburg C. et al. Individually optimized hemodynamic therapy reduces complications and length of stay In the intensive care unit: a prospective, randomized controlled triaL Anesthesiology, 3)13. vol.119, pp. 324-836
IS. Guvener M > Pasaoglu I., Demlrcln Met aL Perioperative hyperglycemia is a strong correlate of postoperative Infection in type II diabetic patients after coronary artery bypass grafting Endocr. J.,2002, voL 49, pp. 531-537.
19. Hicks J.L Cardiac Surgery. /. Am. Ceil. Surg,, 1998. vol. 186, pp. 129-133.
20. Hlral S. Systemic Inflammatory response syndrome after cardiac surgery under cardiopulmonary bypass. Ann Thorac. Cardtovase. Surg, 20)3. voL 9, pp. 365-370.
21. Hoedemaekers C.W., Klein Gunnewiek J.M., Prlnsen M.A. et al. Accuracy of bedside glucose measurement from three glucometers in critically ill patients. Crn. Care Med, 20CS, voL 36, pp. 3062-3066
22. Holmes J.H., Connolly N.C.> Paull D.L et al. Magnitude of the Inflammatory response to ca rdiopulmonar y by-pass and Its relation to adverse clinical outcomes. brftatnm. Res., 2002, vol. 51, pp. 579-586
23. lones A.E., Shapiro N.L. Trzeclak S. et aL Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as £:«als of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. JAMA. 2010, voL 303, pp. 739-746.
24. Kanll Buffle J., Hutton B. et al. Reliability of polnt-of-care testing for glucose measurement in critically III adults. Crit. Can Med., 2005, vol. 33. pp. 2778-2785
25. Kennedy D.J., Butterworth I F Endocrine function during and after cardiopulmonary bypass: recent observations. J. Citn Endocrin. Metabol., 1994, vol. 78. pp. 997-1002.
26. Klro-v M Y.. Kuzkov V.V.,MolnarZ. Perioperative hemodynamic therapy. Cart. Opto. Oit. C<ve, 2010, voL 16, pp. 384-392.
27. Kirov M Y., Lenkln A L, Kuzkov V.V. et al. Single transpulmonary thermo-dllutlon in off-pump coronary artery bypass grafting: haemodynamlc changes and effects of different anaesthetic techniques Acta Anaesthesiol Stand, 3)07, vol. 51, pp. 426-433.
28. Krinsley J.S. Glycemlc variabilis*: a strong Independent prediaor of mortality in critically III patients Crit. Care Med, 2008, vol. 36, no. 11, pp. »08-3013.
29. Krinsley IS., Grover A. Severe hypoglycemia in critically ill patients: risk factors and outcomes. Crit. Care Med., 2007, voL 35, no. 10, pp. 2262-2267.
30. Lenkin A.I.,Zaharov VI., Lenkln P.I. et al. Normcthermlc cardiopulmonary bypass Increases cerebral tissue oxygenation during combined valve surgery: a s ingle-centre, randomized trial. Interact. Caniio Vascular and Thoracic Sf*rgery 2013, vol. 16, pp. 595-601.
31 Lenkln A.L,Zaharov VI. Lenkln PL et aL Monuorlng of anesthetic depth during
surgical correction of acquired valvular disorders: single center, randomized trial. /. CardMhorae. Vase. Anesth., 2014, voL 28, pp. 301-307
32. Lenkin A.L, Kirov MY.. Kuzkov V.V. et al. Comparison of goal-directed hemodynamic optimization using pulmonary artery catheter and transpulmonary themiodllutio'n in combined valve repair: a randomized clinical trial. Crit. Care Fes. Pract., 2012. article ID 821218. dol: 10.1155/2012»'821218
33. Looney Yo Quint on P Mitral valve surgery continuing education in anaesthesia Critical. Care & Art»., 2005, pp. 1 -4.
34. MechanlckJ.I., Handelsman Y, Bloomgarden ZT. Hypoglycemia in the intensive care unit. Curr Opin Girt. S\<tr Metab. Care, 2007> voL 10, na 2, pp. 193-196.
35. Moller F, Llska I., Eldhagen F. et al. Intravascular microdialysts as a method for measuring glucose and lactate during and alter cardiac surgery. /. Diabetes Sci TechnoL. 2011, voL 5, pp. 1099-1107.
36. Nguyen H .B, Rivers E.R,Knobllch B P etal. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit. CareMed., 3)04, vol. 32> pp. 1637-1642
37. Ohrl S. K.. Vellssaris T. GastrolntesUnal dysfunction following cardiac surgery Perfusion, 2C06, voL 21, pp. 215-223.
38. PtrzS.. tfhligT., Kohl M. et aL Low and«supranormal» central venous oxygen saturation and markers of tissue hypoxia In cardiac surgery patients: a prospective observational study. Intern. Care tied., 2011. vol. 37. pp. 52-59.
39. Petersen | R, Graves D.F.Tacker D.H. et al. Comparison of POCT and central laboratory blood glucose results using arterial, capillary» and venous samples from MICU patients on a tight glycemlc protocol. Oln. Chirrt. Acta., 2008. vol. 396, pp. 10-13.
40. Pope I.V., Jones A.E. Gaieskl D.F. et al. Muhlcenter study of central venous oxygen saturation as a predictor of mortality In patients with sepsis Am. Errterg. Med., 2010, voL 55. pp. 40-46
41 Prêtre R.> Turlna M J. Valve diseases: Cardiac vahv surgery in octogenarian. Heart, 2000, voL S3, pp 116-121.
42. Robin E, Flitter E, Pires O. et al Central venoois-to-arterial CO. difference as a païgnastic tool In high-risk surgical patients. On. Care, 2015. vol. 19, pp. 227.
43. Schlerenbeck F. Nllsten M.W.N« Franco-Cereceda A. et al. Introducing Intia-vascularmlaodlalysisfor continuous lactate monitoring In patients undergoing cardiac surgery, a prospective observaUonalstu.lv. Crit. Care, 3)14, vol 18, pp. 56.
44 Schlerenbeck F.. Nllsten M.WN., Franco-Cereceda A. et al. EvaluaUon of a continuous blood glucose monitoring system using central venous micro-dialysis. /. Diabetes. Sci. TeknoL, 2012, vol. 6. pp. 1366-1371.
45. Smetkln A.A., Hussain A.. Kuzkov V.V. et al Validation of cardiac output monitoring based on un calibrated pulse contour analysis vs transpulmonary thermodilution during off-pump coronary artery bvpiss grafting. Br. /. Anaesth., 2014, vol. 112, pp. 1024-1031
46. Smetkln A.A., Kirov MY« Kuzkov V.V. et aL Single transpulmonary thermo-dilution and continuous monitoring of central venous oxygen saturaUon during off-pump coronary surgery. Acta Anaesth Scawï., 20W, vol. 53, pp. 505-514
47. Textcrls U Fouché L., Wlramus S. et al. High central venous oxygen saturation in the latter stages of septic shock is associated with Increased mortality. Crit Care, 2011, xol 15. pp. 176
48. Turlna M L Futureofhean valvesurgery. Eur. /. Cardhthorac. Surg., 3)04, vol 26. pp 8-13.
49. Turina J., Stark T., Seit'ert B. et aL Predictors of long-term outcome after combined aortic and mitral valve surgery. Circulation, 1999, voL 100, pp. 48-53
50. Va lie* F., Vallet B., Mathe O. et al. Central wnous-to-arterial carton dioxide difference: an additional target for goal-directed therapy in septic shock? Intens. CareMed12008. voL 34, pp. 2218-2225.
51. Van den Berghe G. How does blood glucose control with insulin save lives in intensive care?. /. Oin. Invest., 2004, vol. 114, no. 9, pp. 1137-1195.
52. Wan S., LeClerc J.-L, Vincent l-L Inflammatory response to cardiopulmonary bypass: mechanisms involved and j>:sslNe therapeutic strategies Chest, 1997» vol. 112, pp. 676-692.
53. Weil M il. Michaels S., Rackow EC. Comparison of blood lactate concentrations m central venous, pulmonary artery, and arterial blood. Crit. Care Med, 1987, voL 15. pp. 489-490.
54. Youngs I.G., Falk I L.. RothrcckS.G. Relationship between arterial and peripheral venous lactate lewis. Acad Ernerg Med., 1996, vol. 3. pp. 730-734.
Щ ArcticSun 5000
( Medivcince
Committed to Restoring bfe*
Новейшая система терапевтической контролируемой гипотермии
МесЬ'уапсе (США) оказывает протективное действие на жизненно важные органы, позволяет снизить скорость и интенсивность метаболических процессов, уменьшая потребность тканей в кислороде
На сегодняшний день технология системы обеспечивает наиболее точный
и быстрый уровень контроля температуры пациента за счет циркуляции воды в каналах манжет на гидрогелевой основе, имитирующих эффект погружения тела пациента в воду и обеспечивающих высокоэффективный, быстрый теплообмен, за счет полного и непрерывного контакта манжеты с кожей пациента.
Применение искусственной гипотермии позволяет улучшить исход у пациентов с:
Остановкой сердца (постреанимационная болезнь)
Травматическими повреждениями головного мозга _
Инсультом
Печеночной энцефалопатией Медикаментозно не купируемой лихорадкой
Инфарктом миокарда с подъемом БТ
к
novalung
® -
Система экстракорпоральной мембранной вентиляции ¡LA (interventional Lung Assist) - Novalung
Система LA обеспечивает эффективную оксигенацию и элиминацию С02, за счет высокотехнологичной мембраны Novalung с уникальным покрытием, позволяющим в течение 29 дней протезировать функцию легких у пациентов с тяжелыми формами дыхательной недостаточности, не поддающимися лечению традиционными режимами ИВЛ.
Система ¡LA служит мостом к выздоровлению у пациентов с тяжелым: РДСВ, не прибегая к агрессивным режимам вентиляции.
iLA позволяет успешно лечить пациентов с не купируемым астматическим статусом, эффективно удаляя С02 из организма в протективных режимах вентиляции.
Подсоединение системы iLA осуществляется пункционным методом через бедренную артерию/бедренную вену, поток крови обеспечивается за счет артерио-венозной разницы давлений, без насоса, что делает данную процедуру относительно простой и доступной в широкой клинической практике.
Объем заполнения системы составляет 250 мл. Поток крови регулируемый: от 0,5 до 4,5 л/мин
шшг
®
ги
www sc hag
ЗЛО «ШАГ» Г 9002, г. Москва, Карманицкий пер, д. 9 Аобзт Бизнес Центр, офис 501А | 17(495)956 13-09, ф. +7 (495) 956-13-10
- эксклюзивный дистрибьютор В России
000 «ШАГ Северо-Запад» 193318, г. Санкт-Пегербур-ул Ворошилова, д 2
Б/знес Центр «Охта», офис 206
1 +7(812Ж0-92-21, ф »7 (812)440-73-50
000 «ШАГ-Юг» 344091,
г Ростов-на Дону, пр-\-т Ставки, д. 245
1 +7 (863) 298-00-76,
тУф. » 7 (863) 266-74-36
