CC BY
96
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
17. Ricci M., Macedo F.I., Suarez M.R. et al. Multiple valve surgery with beating heart technique. Ann. Thorac. Surg. 2009. Vol. 87 (2). P. 527-531.
18. Macedo F.I., Carvalho E.M., Hassan M. et al. Beating heart valve surgery in patients with low left ventricular ejection fraction. J. Card. Surg. 2010. Vol. 25 (3). P. 267-271.
19. Schlensak C., Doenst T., Preusser S. et al. Bronchial artery perfusion during cardiopulmonary bypass does not prevent ischemia of the lung in piglets: assessment of bronchial artery blood flow with fluorescent microspheres. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. Vol. 19 (3). P. 326-331; discussion 331-332.
20. Macedo F.I., Carvalho E.M., Gologorsky E., Salerno T. Gas Exchange during lung perfusion/ventilation during cardiopulmonary bypass: preliminary results of a pilot study. Open Journal of Cardiovascular Surgery. 2010. Vol. 3. P. 1-7.
21. Macedo F.I., Carvalho E.M., Gologorsky E., Salerno T. Lung ventilation/perfusion may reduce pulmonary injury during cardiopulmonary bypass. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010. Vol. 139 (1). P. 234-236.
22. Воронина И.В., Дзыбинская Е.В., Козлов И.А. Ранняя активизация больных после сложных реконструктивных операций в условиях длительного искусственного кровообращения. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2008. № 4. С. 28-32.
Voronina I.V., Dzybinskaja E.V., Kozlov I.A. Rannjaja aktivizacija bol'nyh posle slozhnyh rekonstruktivnyh operacij v uslovijah dlitel'nogo iskusstvennogo krovoobrashhenija. Vestnik transplantologii iiskusstvennyh organov. 2008. № 4. S. 28-32.
23. Gersbach P., Tevearai H., Revelly J.P. et al. Are there accurate predictors of long term vital and functional outcomes In cardiac surgery patients requiring proloned intensive care? Eur.J.Cardiothorac.Surg. 2006. Vol. 29. P. 466-472.
24. Musial Swiatkiewsz V., Kovalik M.M., Lango R. et al. Risk factors for selected early postoperative complications after cardiac surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2008. Vol. 22 (3S Suppl.). P. 28.
25. Naughton C., Reilly N., Powroznyk A. et al. Factors determining the duration of tracheal intubation in cardiac surgery: single-centre sequential patient audit. Eur. J. Anaesthesiol. 2003. Vol. 20. P. 225-233.
26. Rady M.Y., Ryan T. Perioperative predictors of extubation failure and the effect on clinical outcome after cardiac surgery. Crit. Care Med. 1999. Vol. 27. P. 340-347. UJ
УДК 616.12-089-78-06-089.1681
гиперлактатацидемия в ближайшем послеоперационном периоде после операций на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения: предиктор осложнений или артефакт?
Е.А. Ашихмина, М.М. Рыбка, г.в. Добачева, С.л. гордеев, А.Б. чегрина,
ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева», г. Москва
Лобачева Галина Васильевна - e-mail: [email protected]
Изучена динамика уровней сывороточного лактата и глюкозы в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших вмешательство по поводу клапанных пороков сердца и ИБС с применением искусственного кровообращения. Показано, что степень выраженности гиперлактатацидемии коррелирует с длительностью ИВЛ и продолжительностью пребывания в реанимации. Однако только в сочетании с сердечной недостаточностью повышение уровня лактата становится значимым прогностическим фактором развития послеоперационной органной дисфункции и полиорганной недостаточности у кардиохирургических пациентов. В настоящем исследовании не обнаружено достоверной связи между высоким уровнем послеоперационного лактата и смертностью.
Ключевые слова: гиперлактатемия, гипергликемия, органная дисфункция,
искусственное кровообращение.
Postoperative level of serum lactate and glucose was analyzed in patients who underwent cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Postoperative lactate level is associated with mechanical ventilation duration and ICU stay. However, only in case of postoperative cardiac failure hyperlactatemia is associated with higher morbidity (include multi organ failure). There is no association between high postoperative lactate level and mortality according to the results of our study.
Key words: hyperlactatemia, hyperglycemia, postoperative organ dysfunction,
cardiopulmonary bypass.
Al
ЭдУД
Гиперлактатемия после операций на сердце с искус-■ ственным кровообращением не является редкостью. Капиллярный кровоток во время ИК отличается от физиологического. Такие особенности этой технологии как лами-нарность тока крови, гипотермия и отток значительной части ОЦК в кардиотомный резервуар аппарата ИК ведут к рефлекторному спазму микрососудов, обеднению капиллярного кровотока, нарушению перфузии тканей и развитию тканевой гипоксии [1, 2]. Именно нарушением капиллярного кровотока и гипоксией тканей обусловлены такие распространенные в ближайшем послеоперационном периоде в кардиохирургии осложнения как метаболический ацидоз, гиперлактатацидемия, гипергликемия. А к исходу первых-вторых суток после операции развивается та или иная степень органной дисфункции, проявлениями которой могут быть неолигурические нарушения функции почек, снижение оксигенирующей способности легких, снижение конъюгации билирубина в печени, постперфузи-онное нарушение моторики кишечной стенки, отек головного мозга. В тяжелых случаях процесс приобретает характер синдрома полиорганной недостаточности.
Есть предположения, что гиперлактатемия в раннем послеоперационном периоде является предиктором осложнений. Число публикаций на эту тему ограничено, а представленные данные не всегда однозначны.
Целью настоящего исследования было изучить, связано ли увеличение уровня сывороточного лактата в ранние сроки после операции на сердце с искусственным кровообращением с более высокой частотой осложнений и смертностью.
Материал и методы
Ретроспективно были изучены истории болезни у 252 пациентов, которые подверглись операции на сердце с искусственным кровообращением в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии с 1 сентября по 30 ноября 2010 года.
Критериями исключения были: возраст менее 18 лет, инфекционный эндокардит, сахарный диабет I или II типа, количество измерений уровня лактата менее четырех в первый день после операции, коронарное шунтирование без искусственного кровообращения.
Всем пациентам применялась одинаковая, принятая в клинике методика анестезиологического обеспечения. Индукция: мидазолам 0,2 мг/кг, фентанил 5 мкг/кг, року-роний 0,9 мг/кг. Поддержание анестезии: фентанил 5 мкг/ кг/час, пропофол 5 мг/кг/час или мидазолам 0,1 мг/кг/ час, рокуроний 0,5 мг/кг/час. Волемическая нагрузка в доперфузионном периоде составила 15-20 мл/кг. Выполнялась стандартная срединная стернотомия, каню-лировалась аорта и полые вены. Искусственное кровообращение (аппарат ИК - Stockert S3, Germany) проводили с перфузионным индексом 2,4-2,7 л/мин/м2. Применялась умеренная гипотермия, температура тела поддерживалась на уровне 28-30°С. Применялся внутриклеточный кардио-плегический раствор «Custodiol» (GMBH, Германия). После операции все пациенты были переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Концентрация лактата и глюкозы в артериальной крови измерялась с помощью анализатора газов крови (ABL800
FLEX, Radiometer, Denmark) при поступлении в ОРИТ, а затем каждые 3 часа в течение первых 24 часов после операции. Несмотря на то что верхним пределом нормы концентрации сывороточного лактата считается 2 ммоль/л, мы на основе данных литературы [3] и нашего собственного опыта принимали допустимым (клинически незначимым) для пациентов после искусственного кровообращения уровень лактата до 4 ммоль/л.
Критерии послеоперационных осложнений были следующими. Послеоперационная сердечная недостаточность диагностировалась при необходимости введения высоких доз инотропных препаратов (адреналин более 0,1 мкг/кг/ мин и/или добутамин/допамин более 10 мкг/кг/мин) для обеспечения стабильной гемодинамики и/или при фракции выброса левого желудочка по оценке трансторакальной или чреспищеводной эхокардиографии менее 35%. Острое повреждение легких было диагностировано в случае уменьшения соотношения PaO2/FiO2 до 2 и меньше в течение первых 24 часов после операции. Послеоперационные нарушения функции почек определялись при повышении креатинина более 130 мкмоль/л у мужчин и более 100 мкмоль/л у женщин с одновременным повышением уровня мочевины до 9 ммоль/л и выше. Критерием дисфункции печени было сочетание повышения уровня алани-наминотрансферазы (АлАТ) и общего билирубина. Следует отметить, что высокий уровень билирубина без повышения АлАТ после операции не считался диагностическим критерием печеночной недостаточности, а был объяснен как следствие интра- и послеоперационного гемолиза. Неврологические осложнения были диагностированы в случае нарушения сознания, неврологического дефицита, повышенного ликворного давления (>200 мм H2O).
Обработка данных проводилась с применением пакета прикладной статистики компании StatSoft Inc (USA) STATISTICA 6.0, а также SPSS version 11.5 for Windows (SPSS Inc, Chicago, IL). В работе использованы параметрические методы: описательная статистика - среднее значение, стандартное отклонение; сравнение двух независимых групп по одному признаку по t-критерию Стьюдента для независимых выборок. Также использовались непараметрические методы: описательная статистика - медиана, критерий х2, и регрессионный анализ. Данные считали статистически достоверными при значении р<0,05.
Результаты исследования
В исследование вошли 176 (70%) из 252 больных, оперированных в течение срока исследования, которые не попали в критерии исключения. Повышенный уровень сывороточного лактата более 4 ммоль/л был обнаружен у 137 (78%) больных (группа I, основная группа). У 39 (28%) пациентов уровень лактата был меньше 4 ммоль/л из этих пациентов сформирована контрольная группа (группа II).
Частота послеоперационных осложнений и смертность.
Краткая характеристика пациентов основной и контрольной групп представлена в таблице 1. Пациенты с послеоперационной гиперлактатемией были старше, с технически более сложными операциями (протезирование/пластика клапанов в сочетании с АКШ по сравнению с одной клапанной операцией или АКШ) и, соответственно, более длительным ИК и пережатием аорты.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Как видно из таблицы 2, пациенты с высоким уровнем лактата значительно отличаются от пациентов контрольной группы: для них характерны более высокие дозы ино-тропной поддержки, снижение индекса оксигенации, более высокие уровни маркеров нарушения функции почек. В основной группе мы наблюдали значительно более высокую частоту почечной недостаточности, острого повреждения легких, длительной искусственной вентиляции легких и увеличение длительности пребывания в ОРИТ (таблица 3). Пациенты первой группы в среднем
таблица 1.
Краткая характеристика пациентов
Группа I, Группа II,
Параметр лактат >4.0, лактат <4.0, р
n=137 n=39
Возраст, лет 53±10 46±13 0.0005
Пол, муж. 71 (52%) 23 (59%) 0.44
ИМТ, kg/m2 26.6±3.8 25.6±3.9 0.18
Операция*
АКШ 9 (6.5%) 8 (21%) 0.008
ПАК 25 (18%) 10 (26%) 0.27
ПМК 46 (34%) 11 (28%) 0.48
ПлМК 9 (6.5%) 2 (5%) <0.0005
ПАК+ПМК 23 (17%) 4 (10%) 0.29
АКШ+клапан 21 (15%) 2 (5%) <0.0005
другие 4 (3%) 2 (5%) 0.02
ИК, мин 138.5±53.4 119.4±44.3 0.04
Ао, мин 91.3±38.3 76.0±31.1 0.02
Кровопотеря, мл 500±511 462±414 0.66
Примечание: *другие - операция Ross, Bental, удаление миксомы.
таблица 2.
Некоторые параметры послеоперационного периода
Параметр Группа I, лактат >4.0, N=137 Группа II, лактат <4.0, N=39 р
Hbf, г/л 108±15 104±13 0.35
ФИЛЖ|, % 45±8 48±7 0.32
адреналин^ мкг/кг/мин. 0.05±0.04 0.02±0.02 <0.0005
PaO2/FiO2t 2.8±0.8 3.2±0.7 0.0078
альбумин^ g/l 31.9±5.3 32.5±4.2 0.5
мочевина 1f, ммоль/л мочевина ммоль/л 6.6±2.0 9.8±4.7 6.8±4.4 8.1±2.5 0.7 0.03
креатинин 1f, мкмоль/л креатинин 2^^, мкмоль/л 116.9±31.1 135.5±41.4 102.2±30.2 113.6±30.6 0.009 0.003
билирубин общ. 1f, мкмоль/л билирубин общ. 2^^, мкмоль/л 26.3±11.6 29.8±17.9 24.2±10.8 27.9±14.7 0.31 0.55
ALT 1f, Ед/л ALT Ед/л 22.2±24.7 53.9±124.5 34.9±108.9 35.7±86.9 0.21 0.39
подверглись большее сложным и тяжелым хирургическим вмешательствам. Поэтому было выдвинуто предположение, что вышеприведенные данные можно объяснить более выраженной послеоперационной сердечной недостаточностью в основной группе, а не только метаболическими расстройствами после искусственного кровообращения. Для проверки этого предположения основная группа была разделена на две подгруппы: подгруппа 1А -97 (71%) пациентов без послеоперационной сердечной недостаточности, и подгруппа 1В - 40 (29%) пациентов с послеоперационной сердечной недостаточностью (таблица 4). Целью этого подразделения была дифференциация влияния метаболических расстройств, связанных с ИК, и «комбинированных» нарушений метаболизма из-за искусственного кровообращения и сердечной недостаточности. Следует отметить, что в контрольной группе был 1 (2,5%) пациент с симптомами сердечной недостаточности после операции. У пациентов с гиперлактатемией, страдающих сердечной недостаточностью (подгруппа 1В), время ИК и интраоперационная кровопотеря были статистически значимо больше по сравнению с пациентами подгруппы 1А (высокий лактат, но функция сердца компенсирована). Демографические показатели пациентов из подгрупп 1А и 1В были статистически одинаковы (таблица 5).
У пациентов из группы 1А не было статистически значимых различий в частоте послеоперационных осложнений по сравнению с контрольной группой. Тогда как в группе 1В гиперлактатемия была связана с повышением количества и большей тяжестью развившихся осложнений. Для этой подгруппы характерна более высокая частота нарушения функции почек, печени и неврологических осложнений по сравнению с контрольной группой (таблицы 6, 7). У пациентов группы 1В были более длительная искусственная вентиляция легких и пребывание в отделении интенсивной терапии. Наметилась отчетливая тенденция увеличения смертности
таблица 3.
Осложнения и пребывание в ОРИТ
Примечание: f поступление в ОРИТ, f min за первые72 часа п/о, ff max за первые 72 часа п/о.
таблица 4.
Послеоперационные осложнения в подгруппах
Параметр Группа I, лактат >4.0, n=137 Группа II, лактат <4.0, n=39 р
Дисфункция почек 48 (35%) 6 (15%) 0.018
ОПЛ 20 (15%) 1 (2.5%) 0.037
Дисфункция печени 21 (15%) 2 (5%) 0.1
Неврологические осложнения 15 (11%) 1 (2.5%) 0.1
Реинтубация 13 (9.5%) 0 (0%) 0.047
Продолжительность ИВЛ, часы 59±130 14±22 0.03
Пребывание в ОРИТ, часы 70±132 23±25 0.026
Смертность в ОРИТ 4 (3%) 0 (0%) 0.28
Группа Дисфункция почек Острое повреждение легких Дисфункция почек Дисфункция печени Неврологические осложнения Продолжительность ивл, часы Пребывание в орит, часы
IA N=97 27 (28%) 0.11* 8 (8%) 0.24* 12 (12%) 0.22* 5 (5%) 0.60* 36±76 0.09* 43±77 0.10*
IB N=40 21 (53%) <0.001** 12 (30%) 0.002** 9 (23%) 0.02** 10 (25%) 0.006** 117±199 0.002** 136±200 0.001**
II N=39 6 (15%) 1 (2.5%) 2 (5%) 1 (2.5%) 14±22 23±25
Примечание: * р - группа 1А в сравнении с группой II, **р - группа 1В в сравнении с группой II.
таблица 5.
Характеристика пациентов с высоким лактатом (лактат >4.0 ммоль/л)
таблица 7.
Осложнения и пребывание в ОРИТ по подгруппам
Параметр Группа IA, n=97(71%), лактат >4.0, нет СН Group IB, n=40(29%), лактат >4.0, СН р
Возраст, лет 53±11 55±10 0.38
Пол, муж. 49 (51%) 22 (55%) 0.67
ИМТ, kg/m2 26.4±3.4 27.1±3.5 0.3
Операция* АКШ ПАК ПМК ПлМК ПАК+ПМК АКШ+клапан другие 8 (8%) 19 (20%) 33 (34%) 6 (6%) 16 (17%) 14 (l4%) 1 (1%) 1 (2.5%) 6 (15%) 13 (32.5%) 3 (7.5%) 7 (17.5%) 7 (17.5%) 3 (7.5%) 0.23 0.49 0.87 0.75 0.94 0.60 0.04
ИК, мин 130.0±45.6 157.9±65.6 0.006
Ао, мин 87.8±33.9 100.0±46.6 0.09
Кровопотеря, мл 500±511 (median 400) 720±850 (median 400) 0.001
Примечание: *другие - операция Ross, Bental, удаление миксомы.
таблица 6.
Послеоперационные параметры в подгруппах
Параметр группа IA, n=97, лактат >4.0, без СН группа IB, n=40, лактат >4.0, СН группа II, n=39, лактат <4.0
Hbf, г/л 110±16 0.25* 106±13 0.74** 104±13
ФИЛЖ|, % 50±5 0.42* 38±6 <0.001** 48±7
адреналин^ мкг/кг/мин 0.04±0.03 0.0003* 0.08±0.05 <0.001** 0.02±0.02
PaO2/FiO2} 2.9±0.8 0.11* 2.4±0.7 <0.001** 3.2±0.7
альбумин^ g/l 32.3±5.3 0.75* 31.1±5.3 0.19** 32.5±4.2
мочевина 1f, ммоль/л мочевина ммоль/л 6.4±1.8 0.4* 8.8±4.0 0.34* 7.3±2.3 0.55** 12.3±5.4 <0.001** 6.8±4.4 8.1±2.5
креатинин 1f, мкмоль/л креатинин 2^^, мкмоль/л 112.7±27.7 0.05* 129.8±33.6 0.0114* 127.3±36.5 0.0014** 149.4±53.9 0.0006** 102.2±30.2 113.6±30.6
билирубин общ. 1f, мкмоль/л билирубин общ. 2^^, мкмоль/л 25.7±10.7 0.45* 28.9±17.4 0.75* 27.6±13.5 0.21** 31.9±19.2 0.31** 24.2±10.8 27.9±14.7
ALT 1f, Ед/л ALT Ед/л 21.4±26.9 0.25* 44.1±104.7 0.66* 24.2±18.3 0.54** 72.9±162.3 0.16** 34.9±108.9 35.7±86.9
Параметр Группа I, лактат >4.0, n=137 Группа II, лактат <4.0, n=39 р
Дисфункция почек 27 (28%) 0.11* 21 (53%) 0.0006** 6 (15%)
ОПЛ 8 (8%) 0.24* 12 (30%) 0.002** 1 (2.5%)
Дисфункция печени 12 (12%) 0.22* 9 (23%) 0.02** 2 (5%)
Неврологические осложнения 5 (5%) 0.6* 10 (25%) 0.006** 1 (2.5%)
Реинтубация 3 (3%) 0.28* 10 (25%) 0.0013** 0 (0%)
ИВЛ, часы 36±76 0.09* 117±199 0.002** 14±22
Пребывание в ОРИТ, часы 43±77 0.1* 136±200 0.0008** 23±25
Смертность в ОРИТ 2 (2%) 0.38* 2 (5%) 0.16** 0 (0%)
Примечание: * р - группа 1А в сравнении с группой II, ** р - группа 1В в сравнении с группой II.
таблица 8.
Одно- и многофакторный анализ для переменных, связанных с гиперлактатацидемией при поступлении в ОРИТ - «лактат 0» и максимальный лактат - «лактат 4»
Однофакторный анализ
лактат 0 лактат 4
Коэф. корреляции, r P Коэф. корреляции, r P
Возраст, лет -0.068 0.44 0.138 0.12
ИМТ, кг/т2 0.045 0.61 0.265 0.003
Время ИК, мин 0.342 <0.001 -0.12 0.19
Кровопотеря, мл 0.06 0.49 -0.06 0.48
Глюкоза 0, ммоль/л 0.43 <0.001 0.004 0.96
Глюкоза 4, ммоль/л 0.54 <0.001
Адреналин, мкг/ кг/мин 0.37 <0.001 0.083 0.36
Многофакторный анализ
ß-коэф. P ß-коэф. P
ИМТ, кг/m2 0.017 0.82 0.19 0.010
Глюкоза 0, ммоль/л 0.34 <0.001 N/A
Глюкоза 4, ммоль/л N/A 0.63 <0.001
Адреналин, мкг/кг/мин 0.26 0.002 N/A
Примечание: * р - группа М в сравнении с группой II,
**р - группа Ш в сравнении с группой II, f поступление в ОРИТ,
{ т!п в первые 72 часа п/о, {{ тах в первые 72 часа.
(таблица 7): 0% в группе В, 2% в группе 1А (лактат без СН) и 5% в группе 1В (и лактат, и СН). Однако эти различия оказались статистически недостоверны, что связано с малой величиной выборки.
Динамика метаболизма.
При поступлении в ОРИТ пациентов из основной группы уровень сывороточного лактата был выше нормальных значений. Он продолжал расти и достигал максимального уровня между 6-м и 12-м часом после операции. Не суще-
ствовало никаких статистически значимых различий динамики уровня лактата между пациентами с гиперлак-татемией, которые пострадали от послеоперационной сердечной недостаточности (группа 1В), и тех, у кого насосная функция сердца была компенсирована (группа 1А). Уровень глюкозы был повышен у всех пациентов первой группы. Более высокий уровень гликемии наблюдался у пациентов с высоким лактатом и сердечной недостаточностью (группа 1В). Все пациенты первой группы имели более заметный дефицит оснований, чем пациенты из контрольной группы. Уровень рН в течение первого послеоперационного дня был значительно ниже у пациентов
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
рис.
Динамика концентраций лактата, глюкозы, дефицита оснований и рН у пациентов групп 1А, 1В и контрольной группы (группа II). I р <0.051А группа vs контрольной (группа II), * р <0.051В группа vs контрольной (группа II), часы в ОРИТ: 0 -поступление в ОРИТ; 4,8,16,20, 24,28 - каждые 4 часа после поступления.
с гиперлактатемиеи и сердечной недостаточностью по сравнению с контрольной группой (рис.).
Связь гиперлактатемии и периоперационных факторов.
Для оценки связи гиперлактатемии и периоперационных факторов, которые могут иметь значение в патогенезе метаболических расстройств, была изучена их корреляция методом многомерного линейного регрессионного анализа (таблица 8). Высокий лактат при поступлении коррелирует с длительностью ИК, более высоким уровнем глюкозы и более высокой дозой адреналина в момент измерения лактата. Существует статистически значимая связь между пиковой концентрацией лактата, высоким индексом массы тела и уровнем глюкозы после восьмого часа пребывания в отделении интенсивной терапии. По данным регрессионного анализа два фактора остаются независимо связаны с уровнем лактата при поступлении в ОРИТ: уровень глюкозы при поступлении в отделение интенсивной терапии и доза адреналина. Пиковый уровень лактата независимо связан с высоким ИМТ и высокой глюкозой после восьмого часа пребывания в ОРИТ (таблица 8).
Обсуждение
Результаты этого исследования показывают, что гипер-лактатемия в первые сутки после операции на сердце является надежным индикатором ранних послеоперационных осложнений. Частота послеоперационных осложнений (повреждение почек, легких и неврологические осложнения) у пациентов с высоким сывороточным лактатом сразу же после операции была значительно выше по сравнению с пациентами, которые имели нормальные значения уровня лактата. Кроме того, не менее трети пациентов с гипер-лактатемией страдали от послеоперационной сердечной недостаточности. После разделения пациентов с высоким лактатом на две подгруппы по наличию/отсутствию сердечной недостаточности выяснилось, что нет разницы в частоте послеоперационных осложнений между пациентами с нормальным послеоперационным лактатом и пациентами с высоким лактатом при отсутствии сердечной недостаточности. У пациентов с гиперлактатемией и сердечной недо-
статочностью результат был значительно хуже: послеоперационные осложнения, длительная искусственная вентиляция легких и пребывание в отделении интенсивной терапии. В нашем исследовании не было выявлено статистической достоверности в разной смертности в исследуемых группах.
Большинство публикаций в настоящее время представляет аналогичные результаты: высокий лактат в раннем послеоперационном периоде связан с более высокой частотой осложнений и увеличением смертности [4-6]. Однако ни в одном из этих исследований из основной группы с высоким лактатом не выделялась группа случаев сердечной недостаточности, которая, вероятно, могла бы повлиять на результаты и выводы.
На основании результатов проведенного исследования было выявлено, что высокий уровень лактата в случае компенсированной функции сердца относительно доброкачественен и не приводит к увеличению смертности, но незначительно продлевает пребывание в ОРИТ из-за длительной ИВЛ (23±25 часов в группе с нормальным лактатом по сравнению с 43±77 часами в группе с высоким лактатом и сохраненной функцией сердца, р>0,05). В случае сочетания гиперлактатемии и сердечной недостаточности причиной роста послеоперационных осложнений является как сердечная недостаточность сама по себе, так и интраопераци-онная гипоперфузия тканей и органов. Поэтому в клинической практике пациенты с высоким лактатом после операции на сердце нуждаются в более тщательном контроле за возможной сердечной недостаточностью. Высокий лактат при поступлении в ОРИТ может быть индикатором скрытой сердечной недостаточности, которую необходимо компенсировать.
Одной из находок данного исследования можно считать корелляцию гиперлактатемии при поступлении в ОРИТ с высокой дозой адреналина и высокой гипергликемией. Этот вывод соответствует данным других авторов [4, 5, 7]. Maillet et al. даже предлагают пересмотреть инфузию адреналина в пользу назначения норадреналина и добутамина при сохраненной функции левого желудочка и невосприимчивости к инфузионной терапии [4]. В нашем исследовании пиковый уровень лактата был сильнее связан с высоким индексом массы тела и гипергликемией, а не с дозой адреналина. Мы считаем, что влияние инфузии адреналина на уровень лактата требует дальнейшего исследования. С нашей точки зрения основные эффекты адреналина перевешивают временно возникающие побочные метаболические нарушения, такие как гиперлактатемия. Что же касается влияния более высокого индекса массы тела, то логично, что гипоперфузия тканей более выражена у пациентов с высоким индексом массы тела, и чем больше избыточный вес пациента, тем больше вероятность гиперлактатемии.
В структуре осложнений, наблюдаемых в этом исследовании, наивысшая частота была у острой почечной дисфункции и острого повреждения легких, что в сочетании с гиперлактатемией косвенно предполагает интраопераци-онную гипоперфузию во время искусственного кровообращения [8]. К сожалению, данные этого исследования не включают интраоперационного периода, и какие-либо выводы будут преждевременны. Однако тот факт, что
Al
ЭдУД
у 78% пациентов, включенных в исследование, уровень послеоперационного лактата превышал норму в два и более раза предполагает, что эта проблема требует дальнейшего изучения.
У большинства пациентов в нашем исследовании помимо повышения лактата наблюдалась выраженная гипергликемия (рис.), что, по мнению М^оп et а1. [9], служит индикатором высокого уровня гормонов стресса. Это подтверждает гипотезу о возможной недостаточной перфузии во время искусственного кровообращения у исследованных пациентов.
Ограничения исследования
В данном исследовании не был оценен предоперационный уровень сывороточного лактата. Хотя пациенты с сахарным диабетом, инфекционным эндокардитом, болезнями печени или почек, которые потенциально могли бы вызвать повышение лактата сыворотки до операции, не включались в исследование, предоперационная гиперлак-татемия могла присутствовать у некоторых из исследованных пациентов.
Кроме того, в описанной группе пациентов высокий уровень лактата наблюдался сразу после операции с ИК. Поэтому никаких выводов об отсроченной гиперлактате-мии (например, из-за развития сепсиса) как о предикторе осложнений и смертности не может быть сделано.
Заключение
Гиперлактатемия после операций на сердце с искусственным кровообращением не является редкостью. Гиперлактатемия не приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений при сохраненной насосной функции сердца. Однако в случае послеоперационной сердечной недостаточности гиперлактатемия ассоциирована с большим числом и большей тяжестью послеоперационных осложнений и длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии.
Пациенты с высоким лактатом после операции на сердце нуждаются в более тщательном контроле за возможной сердечной недостаточностью. В соответствии с результатами нашего исследования не существует корреляции между высоким уровнем послеоперационного лактата и смертностью. Пик уровня лактата наблюдается между 8-ю и 12-ю часами нахождения в отделении интенсивной терапии и сопряжен с высоким уровнем глюкозы и высоким ИМТ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Poswal P., Mehta Y., Juneja R. et al. Comparative study of pulsatile and nonpulsatile flow during cardio-pulmonary bypass. Annals of Cardiac Anesthesia.
2004. Vol. 7. Р. 44-50.
2. Shinde S.B., Golam K.K., Kumar P., Patil N.D. Blood lactate levels during cardiopulmonary bypass for valvular heart surgery. Annals of Cardiac Anaesthesia.
2005. Vol. 8. Р. 39-44.
3. Demers P., Elkouri S., Martineau R., Courturier A., Cartier R. Outcome with high blood lactate levels during cardiopulmonary bypass in adult cardiac operation. Ann Thorac Surg. 2000. Dec. Vol. 70 (6). Р. 2082-2086.
4. Maillet J., Besnerais P., Cantoni M. et al. Risk factors, and outcome of hyperlactatemia after cardiac surgery. Chest. 2003. Vol. 123. Р. 1361-1366.
5. Ranucci M., Toffol B., Isgro G. et al . Hyperlactatemia during cardiopulmonary bypass: determinants and impact on postoperative outcome. Critical Care. 2006. Vol. 10.Р. 167 (doi:10.1186/cc5113).
6. Munoz R., Laussen P.C., Palacio G. et al. Changes in whole blood lactate levelsduring cardiopulmonary bypass for surgery for congenital cardiac disease: an early indicator of morbidity and mortality. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000. Jan. Vol. 119 (1). Р. 155-162.
7. Tataro R., Raper R. Epinephrine-induced lactic acidosis following cardiopulmonary bypass. Crit Care Med. 1997. Oct. Vol. 25 (10). Р. 1693-1699.
8. Takala J., Uusaro A., Parvianen I., Ruokonen E. Lactate metabolism and regional lactate exchange after cardiac surgery. New Horiz. 1996. Vol. 4 (4). Р. 483-492.
9.Nilsson F, Ekroth R, Milocco I. Splanchnic glucose balance and insulin resistance in the early postoperative phase of cardiac surgery. J Parenter Enteral Nutr. 1988. Vol. 12. Р. 574-578.
