Непрерывная этапная медицинская реабилитация при острых нарушениях мозгового кровообращения и черепно-мозговой травме: правовые основы Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

Непрерывная этапная медицинская реабилитация при острых нарушениях мозгового кровообращения и черепно-мозговой травме: правовые основы

А.П.Репьеви, Г.Е.Иванова, Л.В.Стаховская

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, 1

Один из частых вопросов - каким образом в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации должны быть организованы мероприятия по непрерывной этапной реабилитации лиц, перенесших инсульт?

Авторами статьи проведен комплексный анализ действующего законодательства РФ в рамках регулирования оказания медицинской помощи в объеме медицинской реабилитации определенным категориям пациентов. В частности, раскрыт статус медицинской реабилитации как элемента специализированной медицинской помощи. Определены условия, необходимые для оказания медицинской помощи в объеме медицинской реабилитации, и источники финансирования медицинской реабилитации. Приведен краткий анализ Приказа Минздрава РФ от 29.12.2012 N 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» (Зарегистрировано в Минюсте России 22.02.2013 N 27276). Кратко освещены пробелы в системе правового, кадрового и финансового обеспечения системы здравоохранения в целом и системы медицинской реабилитации в частности. Сделаны предположения о возможном пути решения части проблем.

Ключевые слова: медицинская реабилитация, инсульт, черепно-мозговая травма, медицинское право, законодательство Российской Федерации, финансирование оказания медицинской помощи. Krepyev.stroke@gmail.com

Для цитирования: Репьев А.П., Иванова Г.Е., Стаховская Л.В. Непрерывная этапная медицинская реабилитация при острых нарушениях мозгового кровообращения и черепно-мозговой травме: правовые основы. Consilium Medicum. 2015; 17 (9): 66-69.

Continuous-stage medical rehabilitation of acute violation of cerebral circulation and craniocerebral trauma: the legal framework

A.P.Repyev^, G.E.Ivanova, L.V.Stakhovskaya

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ost-rovitianova, d. 1

One of the main issues of the Russian HC system is how should be medical rehabilitation provided for the stroke patients according the current Russian legislation.

The comprehensive analysis of the current Russian legislation has been provided by the authors of the article in terms of healthcare regulations in medical rehabilitation for defined groups of patients. Particularly the status of medical rehabilitation as a part of the specialized medical care has been disclosed. Sources of budgeting and necessary conditions for the medical rehabilitation providing was determined. Brief analysis of the Russian Ministry of Healthcare order "On the organization of the medical rehabilitation" N 1705n has been provided. Some gaps in the systems of legal, HR and finance support of HC and medical rehabilitation system was highlighted. Some assumptions were made on the possible way of some problems mitigation. Key words: medical rehabilitation, stroke, brain injury, medical law, Russian legislation, medical care budgeting. Krepyev.stroke@gmail.com

For citation: Repyev A.P., Ivanova G.E., Stakhovskaya L.V. Continuous-stage medical rehabilitation of acute violation of cerebral circulation and craniocerebral trauma: the legal framework. Consilium Medicum. 2015; 17 (9): 66-69.

ВНИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова регулярно поступают вопросы, касающиеся тех или иных аспектов оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) и черепно-мозговой травмой (ЧМТ).

Один из частых вопросов - каким образом в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации должны быть организованы мероприятия по непрерывной этапной реабилитации лиц, перенесших инсульт? Мы провели комплексный анализ действующего законодательства РФ, результаты которого предлагаем вашему вниманию.

Медицинская реабилитация, согласно ст. 40 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Закон 323-ФЗ) - это комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и/или компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма,

предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.

Согласно п. 2 ст. 40 Закона 323-ФЗ медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях и включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов.

И, наконец, в соответствии с п. 5 ст. 40 323-ФЗ порядок организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, перечень медицинских показаний и противопоказаний для медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (Министерством здравоохранения Российской Федерации).

Важно отметить, что в соответствии с п. 2-4 ст. 2 Закона 323-ФЗ медицинская реабилитация является неотложной составляющей медицинской помощи, потому что:

• медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и/или восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;

• медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направлен-

66

CONSILIUM MEDICUM 2015 | ТОМ 17 | №9

ных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;

• медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и/или медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Таким образом, можно сделать следующий вывод: медицинская реабилитация - это комплекс медицинских и психологических мероприятий как медикаментозного, так и немедикаментозного характера, оказываемых населению в медицинских организациях на основе соответствующих порядков (утвержденных Минздравом России в установленном порядке) и являющийся неотъемлемой составляющей медицинской помощи.

На основании ч. 1 ст. 34 Закона 32 3-ФЗ медицинская реабилитация отнесена к специализированной медицинской помощи.

Поскольку на основании ч. 1 ст. 37 Закона 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, то помимо порядка организации медицинской реабилитации должны быть утверждены и стандарты медицинской помощи в рамках медицинской реабилитации для разных нозологий и групп нозологий.

Также в соответствии с ч. 2 ст. 64, ч. 2 ст. 76 Закона 323-ФЗ одним из документов, необходимых, в частности, для оценки качества оказания медицинской помощи (в том числе в объеме медицинской реабилитации), являются клинические рекомендации (протоколы лечения), утверждаемые профессиональными медицинскими некоммерческими организациями.

Таким образом, для оказания медицинской помощи в объеме медицинской реабилитации необходимо наличие:

• медицинской организации, имеющей соответствующую лицензию (а значит - соответствующее оснащение, штат, инфраструктуру);

• порядок организации медицинской реабилитации;

• стандарт медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация»;

• клинические рекомендации, утвержденные профессиональной медицинской некоммерческой организацией.

Одним из важнейших аспектов оказания медицинской помощи населению в любом объеме (в том числе в объеме медицинской реабилитации вне зависимости от этапа) является аспект финансирования. Необходимо ответить на вопросы:

1. За счет средств каких бюджетов финансируется комплекс медицинских мероприятий, объединенных понятием «медицинская реабилитация»?

2. Является ли оказание медицинской помощи по профилю медицинской реабилитации бесплатным для граждан РФ?

В 2012 г. на сайте Минздрава России http://www.ros-minzdrav.ru были размещены Разъяснения Минздрава России от 20.12.2012 «По Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и плановый период 2014-2015 годов».

Согласно данному документу, в соответствии со статьей 37 Федерального закона N 323-ФЗ с 2013 г. медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с по-

рядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями системы кровообращения, нервной системы и другими заболеваниями осуществляется как этап в общем процессе лечения заболеваний в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи. С учетом изложенного, объем медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация» включается в объем стационарной помощи по соответствующему профилю медицинской помощи и в общий норматив стационарной помощи по территориальной программе государственных гарантий.

Территориальная программа государственных гарантий, о которой говорится в данном документе, - это территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденные органами государственной власти субъектов РФ в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании (ч. 1 ст. 81 Закона 323-ФЗ).

В свою очередь, Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждается Постановлением Правительства РФ. В частности, в настоящее время действует Постановление Правительства РФ от 28.11.2014 N 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов».

Согласно разделу V данной Программы, «за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования застрахованным лицам оказывается... специализированная медицинская помощь.».

Следует также отметить, что детально финансирование базовой программы ОМС раскрывается в Федеральном законе от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ (ред. от 01.12.2014 г.) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Согласно разделам II и III Программы, бесплатно для граждан оказывается в том числе специализированная медицинская помощь (включая медицинскую реабилитацию) по следующим группам заболеваний и состояний:

• инфекционные и паразитарные болезни;

• новообразования;

• болезни эндокринной системы;

• расстройства питания и нарушения обмена веществ;

• болезни нервной системы;

• болезни крови, кроветворных органов;

• отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

• болезни глаза и его придаточного аппарата;

• болезни уха и сосцевидного отростка;

• болезни системы кровообращения;

• болезни органов дыхания;

• болезни органов пищеварения;

• болезни мочеполовой системы;

• болезни кожи и подкожной клетчатки;

• болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

• травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

• врожденные аномалии (пороки развития);

• деформации и хромосомные нарушения;

• беременность, роды, послеродовой период и аборты;

CONSILIUM MEDICUM 2015 | VOL. 17 | NO. 9

67

• отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период;

• психические расстройства и расстройства поведения;

• симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесенные к заболеваниям и состояниям.

Исходя из сказанного, лицам, перенесшим ОНМК либо ЧМТ, мероприятия по профилю медицинской реабилитации как неотъемлемой части специализированной медицинской помощи должны быть оказаны бесплатно в рамках территориальной программы государственных гарантий, профинансированы из средств фонда обязательного медицинского страхования, организованы в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации и на основе стандартов медицинской помощи по данному профилю, в условиях медицинской организации, имеющей соответствующую лицензию и опирающейся в работе на протоколы лечения (клинические рекомендации).

Помимо общих требований, предъявляемых к организации медицинской реабилитации как к одному из элементов медицинской помощи, есть специальные требования: плановость (реабилитация не бывает неотложной), условия (амбулатория, дневной стационар, стационар), объем и последовательность (оценка состояния пациента, формирование и исполнение программы, оценка динамики и прогноз), этапность и мультидисциплинарность.

Отличительная черта медицинской реабилитации, обосабливающая ее от других составных элементов медицинской помощи, - условие наличия реабилитационного потенциала у пациента (п. 8 Приказа Минздрава России от

29.12.2012 N 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» (зарегистрировано в Минюсте России

22.02.2013 N 27276). Это значит, что при отсутствии признаков эффективности комплекса реабилитационных мероприятий либо при неблагоприятном прогнозе для пациента медицинская организация имеет право прекратить осуществление комплекса мер по медицинской реабилитации в рамках программы обязательного медицинского страхования. По желанию пациента продолжить оказание медицинской помощи по данному профилю можно будет на платной основе (ст. 84 Закона 323-ФЗ).

Таким образом, в «идеальном» мире каждый пациент с ОНМК либо ЧМТ с момента поступления в стационар должен попасть под наблюдение врача-реабилитолога и пройти три этапа медицинской реабилитации (п. 7 Приказа Минздрава России от 29.12.2012 N 1705н):

а) I этап медицинской реабилитации, который осуществляется в острый период течения заболевания или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций по профилю основного заболевания при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) и отсутствии противопоказаний к методам реабилитации;

б) II этап медицинской реабилитации, который осуществляется в ранний восстановительный период течения заболевания или травмы, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центрах, отделениях реабилитации);

в) III этап медицинской реабилитации, который осуществляется в ранний и поздний реабилитационные периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-де-

фектолога), специалистов по профилю оказываемой помощи медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а также выездными бригадами на дому (медицинская реабилитация на III этапе осуществляется пациентам, независимым в повседневной жизни при осуществлении самообслуживания, общения и самостоятельного перемещения (или с дополнительными средствами опоры), при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала).

Что же из всего перечисленного есть уже сейчас?

На данный момент частично урегулированы вопросы документального, кадрового обеспечения и создания и оснащения отделений и кабинетов медицинской реабилитации.

Из нормативно-правовой базы сейчас есть закон, постановление правительства и единственный общий Порядок организации медицинской реабилитации. Создан ряд протоколов ведения больных, нуждающихся в реабилитации. Начата разработка стандартов медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация».

Вопросы организации кабинетов, отделений и центров медицинской реабилитации и их оснащения, несмотря на их урегулированность соответствующими разделами Приказа Минздрава России от 29.12.2012 N 1705н, также не могут быть решены в отрыве от вопросов кадрового обеспечения и, что самое главное, - особого финансирования. Очевидно, что средств Фонда ОМС, которые по Закону должны в том числе расходоваться на финансирование медицинской реабилитации, не хватит на решение данных задач.

Что касается кадрового обеспечения, то налицо три проблемы: отсутствие как таковой специальности «реабилито-логия» в классификаторе медицинских специальностей, отсутствие профильной подготовки врачей и медперсонала для работы в кабинетах, отделениях и центрах медицинской реабилитации, отсутствие центров повышения квалификации для врачей, работающих в рамках мульти-дисциплинарной реабилитационной бригады.

В 2013 г. была создана Общероссийская общественная организация содействия развитию медицинской реабили-тологии «Союз реабилитологов России». На сегодняшний день «Союз реабилитологов России» принимает активное участие в:

• создании эффективной структурированной системы медицинской реабилитации, выполнимой на всех этапах оказания помощи пациенту во всех регионах РФ;

• разработке нормативно-правовых документов, регламентирующих деятельность в области медицинской реабилитации;

• организации образовательных программ, направленных на повышение квалификации специалистов по всем дисциплинам медицинской реабилитологии, обучению новейшим методикам и технологиям оказания медицинской реабилитационной помощи в соответствии с международными стандартами.

Медицинские работники, объединенные в некоммерческую медицинскую профессиональную организацию, имеют право на основании Закона 323-ФЗ, а также на основании Федерального закона от 12.01.1996 N 7-ФЗ (ред. от 02.05.2015) «О некоммерческих организациях» и Федерального закона от 1905.1995 N 82-ФЗ (редакция от 08.03.2015) «Об общественных объединениях» на разработку и утверждение протоколов лечения (клинических рекомендаций), которые должны лечь и в основу стандартов медицинской помощи, по выдвижению предложений Минздраву России в рамках вопросов профессиональной компетенции. Союз реабилитологов России в настоящее время активно работает над созданием клинических протоколов и рекомендаций.

68

СОШШМ МЕРКиМ 2015 | ТОМ 17 | №9

Возможно, для того, чтобы решать эти важнейшие вопросы, не хватает именно вашего голоса!

В заключение приводим прекрасно подходящую к ситуации крылатую фразу: «Начните доверять себе, и вы сразу поймете, как надо жить» (Иоганн Гете).

Литература/References

1. Постановление Правительства РФ от 28.11.2014 г. № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов». Собрание законодательства РФ, 08.12.2014 г., № 49 (ч. VI), ст. 6975. / Postanovlenie Pravitel'stva RF ot 28.11.2014 g. № 1273 «О Programme gosudarstvennykh garantii besplatnogo okaza-niia grazhdanam meditsinskoi pomoshchi na 2015 god i na planovyi period 2016 i 2017 godov». Sobranie zakonodatel'stva RF, 08.12.2014 g., № 49 (ch. VI), st. 6975. [in Russian]

2. Приказ Минздрава России от 29.12.2012 г. № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» (зарегистрирован в Минюсте России 22.02.2013 г. № 27276). Российская газета (спец. выпуск). 25.04.2013 г. № 90/1. / Prikaz Minzd-rava Rossii ot 29.12.2012 g. № 1705n «О poriadke organizatsii meditsinskoi reabili-tatsii» (zaregistrirovan v Miniuste Rossii 22.02.2013 g. № 27276). Rossiiskaia gazeta (spets. vypusk). 25.04.2013 g. № 90/1. [in Russian]

3. Разъяснения Минздрава России от 20.12.2012 г. «По Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и плановый период 2014-2015 годов». URL: http://www.rosminzdrav.ru (дата размещения: 20.12.2012). / Raz"iasneniia Minzdrava Rossii ot 20.12.2012 g. «Po Programme gosudarstvennykh garantii besplatnogo okazaniia grazhdanam me-ditsinskoi pomoshchi na 2013 god i planovyi period 2014-2015 godov». URL: http://www.rosminzdrav.ru (data razmeshcheniia: 20.12.2012). [in Russian]

4. Репьев А.П. Некоторые аспекты правового регулирования оказания медицинской помощи в Российской Федерации. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2013; 3: 62-6. / Rep'ev A.P. Nekotorye aspekty pravovogo reguli-

rovaniia okazaniia meditsinskoi pomoshchi v Rossiiskoi Federatsii. Zhurn. nevrologii i psikhiatrii im. S.S.Korsakova. 2013; 3: 62-6. [in Russian]

5. Репьев А.П. Стандартизация оказания медицинской помощи в Российской Федерации: правовые аспекты. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2013; 9: 81-4. / Rep'ev A.P. Standartizatsiia okazaniia meditsinskoi pomoshchi v Rossiiskoi Federatsii: pravovye aspekty. Zhurn. nevrologii i psikhiatrii im. S.S.Korsakova. 2013; 9: 81-4. [in Russian]

6. Стаховская Л.В., Иванова Г.Е., Репьев А.П. Медицинское право и правовые основы медицинской реабилитации. Тихоокеанский мед. журн. 2015; 1: 30-5. / Stak-hovskaia L.V., Ivanova G.E., Rep'ev A.P. Meditsinskoe pravo i pravovye osnovy meditsinskoi reabilitatsii. Tikhookeanskii med. zhurn. 2015; 1: 30-5. [in Russian]

7. Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ (ред. от 01.12.2014 г.) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Собрание законодательства РФ, 06.12.2010, № 49, ст. 6422. / Federal'nyi zakon ot 29.11.2010 g. № 326-FZ (red. ot 01.12.2014 g.) «Ob obiazatel'nom meditsinskom strakhovanii v Rossiiskoi Federatsii». Sobranie zakonodatel'stva RF, 06.12.2010, № 49, st. 6422. [in Russian]

8. Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 01.12.2014 г.) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Собрание законодательства РФ, 28.11.2011 г., № 48, ст. 6724. / Federal'nyi zakon ot 21.11.2011 g. № 323-FZ (red. ot 01.12.2014 g.) «Ob osnovakh okhrany zdorov'ia grazhdan v Rossiiskoi Federatsii». Sobranie zakonodatel'stva RF, 28.11.2011 g., № 48, st. 6724. [in Russian]

9. Федеральный закон от 19.05.1995 N 82-ФЗ (ред. от 08.03.2015) «Об общественных объединениях». Собрание законодательства РФ, 22.05.1995, N 21, ст. 1930. / Federal'nyi zakon ot 19.05.1995 N 82-FZ (red. ot 08.03.2015) «Ob obshchestven-nykh ob"edineniiakh». Sobranie zakonodatel'stva RF, 22.05.1995, N 21, st. 1930. [in Russian]

10. Федеральный закон от 12.01.1996 N 7-ФЗ (ред. от 02.05.2015) «О некоммерческих организациях». Собрание законодательства РФ, 15.01.1996, N 3, ст. 145. / Federal'nyi zakon ot 12.01.1996 N 7-FZ (red. ot 02.05.2015) «O nekommercheskikh organizatsiiakh». Sobranie zakonodatel'stva RF, 15.01.1996, N 3, st. 145. [in Russian]

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Репьев Андрей Петрович - науч. сотр. НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова. E-mail: repyev.stroke@gmail.com

Иванова Галина Евгеньевна - гл. специалист по медицинской реабилитации МЗ РФ, председатель Президиума Всероссийской общественной организации содействия развитию медицинской реабилитологии «Союз реабилитологов России», зав. отд. медицинской и социальной реабилитации НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта, проф. каф. реабилитации ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Стаховская Людмила Витальевна - д-р мед. наук, проф., дир. НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова