CC BY
96
УДК 340+616
НЕПРЕДНАМЕРЕННОЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ
ОСТАВЛЕНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ: ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ПРОФИЛАКТИКА
© Николай Алексеевич ОГНЕРУБОВ
Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина,
г. Тамбов, Российская Федерация, доктор медицинских наук, кандидат юридических наук, профессор, заслуженный работник высшей школы РФ, зав. кафедрой онкологии, оперативной хирургии и топографической анатомии, e-mail: ognerubov_n.a@mail.ru
Проблема интраоперационного оставления инородных тел была и остается актуальной в хирургии и юриспруденции. Это обусловлено тем, что оставленные инородные тела в ряде случаев, особенно при миграции, могут привести к тяжелым последствиям, связанным с причинением вреда жизни и здоровью пациентов, вплоть до смертельных исходов, частота которых, по данным различных авторов, колеблется от 11 до 40 %. В основу положен многолетний опыт работы в качестве хирурга. Приведены причины оставления инородных тел в организме и поделены на две группы - объективные и субъективные. Уделяется большое значение социальным условиям, которые сложились на сегодняшний день в стране. Кроме того, важная роль отводится личностной характеристике медицинских работников, принимающих участие в оказании хирургической помощи. Безусловно, одним из ключевых звеньев этой цепочки является материально-техническое оснащение лечебно-профилактических учреждений по оказанию специализированной медицинской помощи. Считается, что при наступлении такого случая всегда возникают правовые отношения между врачом (лечебным учреждением) и пациентом. Последствия этого события для пациента должны оцениваться судебно-медицинской экспертизой и рассматриваться в рамках УК РФ (ст. 118) и ГПК РФ. Приведен целый комплекс среднесрочных и долгосрочных профилактических мероприятий по снижению частоты непреднамеренного интраопе-рационного оставления инородных тел.
Ключевые слова: интраоперационные инородные тела; причины; правовые отношения; профилактика.
Непреднамеренное оставление инородных тел следует относить к сфере преступлений медицинской деятельности. Они являются наиболее общественно опасными в ряду преступлений, совершаемых в рамках профессиональной деятельности, особенно на сегодняшний день, когда достижения научно-технического прогресса, связанные с применением различных синтетических материалов: эндопротезами, стентами, сетками, расходниками для аппаратов - широко внедряются в медицинскую деятельность с диагностической и лечебной целью. В последнее время в лечебном процессе повысилась роль страховой медицины, что привело к увеличению гражданских и уголовных дел, связанных с различными правонарушениями медицинских работников [1; 2]. Такая сложившаяся ситуация повысила интерес к изучению различных дефектов медицинской помощи, в частности, непреднамеренного интраоперационного оставления инородных тел [3]. По мнению большинства ученых, ин-траоперационное оставление инородных тел
является одной из наиболее грубых технических ошибок.
Относительно терминологии. Не следует отождествлять это понятие с преднамеренным оставлением инородных тел, которые применяются в различных отраслях хирургии с лечебной целью. Например, сосудистые протезы, различные синтетические сетки, эндопротезы крупных суставов, различные металлические конструкции, применяемые в травматологии и ортопедии, стоматологии, стенты и прочие конструкции и материалы. Эти инородные тела становятся объектом права между пациентом и врачом только в случаях, когда возникают какие-либо осложнения, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью.
В литературе первый случай описания инородного тела принадлежит Вильсону в 1884 г. [4-6]. Из всего многообразия предметов, которые интраоперационно остаются в организме, наиболее распространены: тканевой материал, медицинский инструментарий полностью или части его, трубки, расходни-
КБЫ 1810-0201. Вестник ТГУ, выпуск 9 (149), 2015
ки для различных аппаратов, булавки, лезвия скальпелей, иглы [3; 7]. Причем чаще всего они встречаются в брюшной полости, малом тазу при обширных гинекологических операциях и в грудной полости, а по видам операций - после открытой холецистэктомии [813]. Частота их оставления колеблется от 1 на 100 до 1 на 5000 для всех хирургических вмешательств и 1 на 1000-1500 для всех ла-паротомий [10; 14].
Оставление инородных тел, как правило, неблагоприятно влияет на состояние здоровья больного, хотя на летальный исход влияет относительно редко, даже при их миграции. Причем тканевые инородные тела обладают выраженным отрицательным воздействием, поскольку они способствуют развитию воспалительного процесса в ложе и окружающих его тканях, вплоть до перфорации полых органов. Металлические инородные тела значительно в меньшей мере причиняют вред здоровью [3]. Смертность при этом колеблется от 11 до 40 % [3; 15].
Причины, приводящие к непреднамеренному оставлению инородных тел в организме, можно разделить на 2 группы: субъективные и объективные. К субъективным относят, прежде всего, личностные особенности медицинского персонала, принимающего участие в оказании хирургического пособия. К объективным причинам относят социальный уровень жизни медицинского персонала, условия профессиональной деятельности, в т. ч. оснащенность инструментарием, аппаратурой и оборудованием рабочего места (операционной), укомплектованность дежурной бригады. Риск оставления инородных тел увеличивается при выполнении экстренных операций. Причем большинство таких вмешательств выполняется в ночное время, когда концентрация, внимание, собранность хирурга значительно снижаются, поскольку хирурги порой вынуждены работать по совместительству. Кроме того, при выполнении экстренных операций чаще, чем при плановых, по ходу возникают различные нештатные ситуации, например, кровотечение, шок, остановка дыхания или сердца. Такие ситуации требуют от хирурга быстрой ответной реакции. Однако, по данным В.В. Бахчевникова, наоборот, риск оставления увеличивается при выполнении плановых оперативных вмешательств [3]. Приве-
денные выше причины никоим образом не претендуют на полноту.
Публикаций, посвященных правовым последствиям интраоперационного оставления инородных тел, равно как и медицинским аспектам, в доступной отечественной литературе имеется недостаточно [3; 16; 17]. Это обусловлено тем, что медицинские работники боятся и юридической ответственности, и потерять свое рабочее место. Хотя такие публикации способствовали бы обмену опытом работы по профилактике столь грозных осложнений в хирургии. Эта проблема также актуальна и для зарубежных коллег.
Вопрос о привлечении медицинских работников к уголовной и правовой ответственности трактуется неоднозначно. В.В. Бахчевников считает, что правовая ответственность наступает только при причинении вреда здоровью, которая определяется либо при наступлении опасного для жизни повреждения или патологического состояния, либо по реальному исходу в результате удаления инородного тела с помощью операции, либо самостоятельного выделения из организма [3]. Если при оценке вреда здоровью инородное тело остается в организме и его пребывание не сопровождается опасным для жизни повреждением или патологическим состоянием, то вред здоровью не определяется, поскольку не определился его исход.
Мы считаем, что непреднамеренное ин-тараоперационное оставление инородных тел следует трактовать как проявление криминальной ятрогении, что подлежит правовой оценке, независимо от исхода по УК и ГПК РФ [18].
Судя по имеющимся сведениям в доступной литературе, вопросам профилактики интраоперационного оставления инородных тел уделяется ненадлежащее внимание, в частности, отсутствуют организационно-правовые меры превентивного характера. Эти меры должны охватывать все звенья, способствующие наступлению данных осложнений. Необходимо разработать мероприятия, которые могут быть эффективными в средне- и долгосрочной перспективе с учетом социального развития страны. Прежде всего, это меры, направленные на улучшение социальных условий работы медицинского персонала. Это увеличение финансирования медицинских учреждений, проведение единой
кадровой политики, направленной на подготовку специалистов, обладающих современными знаниями и способных применять достижения высоких медицинских технологий и новых методов профилактики, диагностики и лечения, создание условий для мотивированного труда для медицинского персонала. Реализация указанных мер, безусловно, будет способствовать устранению объективных причин.
Кроме того, необходимо разработать специальные меры предупреждения оставления инородных тел, такие как внедрение единой маркировки перевязочного материала, порядок проведения мер при подозрении на оставление инородных тел как при выполнении оперативного вмешательства, так и в различное время послеоперационного периода. Безусловно, при организации хирургической службы в лечебных учреждениях необходимо соблюдать ряд организационных мероприятий, позволяющих устранить личностный, субъективный фактор. Это квалификация хирурга, технические приемы оперативного вмешательства, моральная и юридическая ответственность медицинского персонала. Все это можно охарактеризовать как правила безопасности, они должны защитить пациентов в самых экстренных ситуациях, быть понятными и простыми для всех медицинских работников. Каждый человек, работающий в операционной, несет общую этическую, правовую и моральную ответственность перед пациентом с целью обеспечения надлежащего исхода вмешательства. Зарубежные коллеги считают, что причиной ин-траоперационного оставления инородных тел является плохая связь между персоналом (медицинским и техническим) [19].
В случае возникновения правовых отношений необходимо совершенствовать меры по порядку и методике производства экспертиз по рассматриваемой категории уголовных дел. Причем при выборе врачей в качестве экспертов особое внимание необходимо уделять выполнению требований УПК РФ, касающихся незаинтересованности и независимости экспертов.
Итак, непреднамеренное интраопераци-онное оставление инородных тел представляет реальную угрозу жизни и здоровью больного. Это приводит к серьезным медицинским и юридическим проблемам между
пациентом и врачом (лечебным учреждением). Снижение частоты встречаемости оставления инородных тел возможно только благодаря разработке и реализации организационно-правовых мер превентивного характера.
1. Огнерубов Н.А. Специфика преступлений, совершаемых медицинскими работниками в сфере профессиональной деятельности: криминологический анализ // Вестник Тамбовского университета. Серия Гуманитарные науки. Тамбов, 2014. Вып. 2 (130). С. 225-230.
2. Огнерубов Н.А. Синдром эмоционального выгорания как детерминанта преступности в сфере медицинской деятельности // Социально-экономические явления и процессы. Тамбов, 2013. № 1. С. 245-247.
3. Бахчевников В.В. Последствия непреднамеренного интраоперационного оставления инородных тел и их судебно-медицинская оценка: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1999.
4. Garg M., Aggarwal A.D. A review of medicolegal consequences of gossypiboma // Journal of the Indian Academy of Forensic Medicine. 2010. Vol. 32. Р. 358-361.
5. Yildirim S., Tarim A., Nursal T.Z., Yildirim T., Caliskan K., Torer N. et al. Retained surgical sponge (gossypiboma) after intraabdominal or retroperitoneal surgery: 14 cases treated at a single center // Langenbeck's Archives of Surgery. 2006. Vol. 391. Р. 390-395.
6. Lauwers P.R., Van Hee R.H. Intraperitoneal gossypibomas: The need to count sponges // World Journal of Surgery. 2000. Vol. 24. Р. 521-527.
7. Sakhel K., Hines J. To forget is human: The case of the retained bulb // Journal of Robotic Surgery. 2009. Vol. 3. Р. 45-47.
8. Rajalingam R., Saluja S.S., Sharma A., Mishra P.K. Post cholecystectomy gossypiboma: a malignant masquerade // The American Surgeon. 2011. Vol. 77. № 5. P. E94-E95.
9. Manzella A., Filho P.B., Albuquerque E., Farias F., Kaercher J. Imaging of gossypibomas: Pictorial review // AJR. American Journal of Roentgenology. 2009. Vol. 193. Р. S94-S101.
10. Bani-Hani K.E., Gharaibeh K.A., Yaghan R.J. Retained surgical sponges (gossypiboma) // Asian Journal of Surgery. 2005. Vol. 28. Р. 109115.
11. Gawande A.A., Studdert D.M., Orav E.J., Bren-nan T.A., Zinner M.J. Risk factors for retained instruments and sponges after surgery // The New England Journal of Medicine. 2003. Vol. 348. Р. 229-235.
12. Iwase T., Ozawa T., Koyama A., Satake K., Tau-chi R., Ohno Y. Gossypiboma (foreign body granuloma) mimicking a soft tissue tumor with hip hemiarthroplasty // Journal of Orthopaedic Science. 2007. Vol. 12. Р. 497-501.
13. Kim C.K., Park B.K., Ha H. Gossypiboma in abdomen and pelvis: MRI findings in four patients // AJR. American Journal of Roentgenology. 2007. Vol. 189. Р. 814-817.
14. Asuquo M.E., Ogbu N., Udosen J., Ekpo R., Agbor C., Ozinko M. et al. Acute abdomen from gossypiboma: A case series and review of literature // Nigerian Journal of Surgery. 2006. Vol. 8. Р. 174-176.
15. Chorvat G., Kahn J., Camelot G., Henriet P., Gillet J.Y., Gillet M. Pleural textilome discovered after the cure of persistent arterial canal // La Tunisie Medicale. 1976. Vol. 30.
16. Казарян В.М. Послеоперационные инородные тела брюшной полости. Медико-правовые аспекты // Судебно-медицинская экспертиза. 2008. Т. 51. № 5. С. 33-35.
17. Ярема И.В., Казарян В.М., Нахаев В.И. и др. Послеоперационные ятрогенные инородные тела брюшной полости: преступление или непреднамеренное причинение вреда? // Хирург. 2010. № 2. С. 63-67.
18. Огнерубов Н.А. Ятрогении в медицинской деятельности: уголовно-правовой аспект. Воронеж, 2010.
19. Gibbs V.C., McGrath M.H., Russell T.R. The prevention of retained foreign bodies after surgery // Bulletin of the American College of Surgeons. 2005. Vol. 90.
1. Ognerubov N.A. Specifika prestuplenij, sover-shaemyh medicinskimi rabotnikami v sfere pro-fessional'noj dejatel'nosti: kriminologicheskij analiz // Vestnik Tambovskogo universiteta. Serija Gumanitarnye nauki. Tambov, 2014. Vyp. 2 (130). S. 225-230.
2. Ognerubov N.A. Sindrom jemocional'nogo vygo-ranija kak determinanta prestupnosti v sfere me-dicinskoj dejatel'nosti // Social'no-jekonomi-cheskie javlenija i processy. Tambov, 2013. № 1. S. 245-247.
3. Bahchevnikov V.V. Posledstvija nepredname-rennogo intraoperacionnogo ostavlenija inorod-nyh tel i ih sudebno-medicinskaja ocenka: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. SPb., 1999.
4. Garg M., Aggarwal A.D. A review of medico-legal consequences of gossypiboma // Journal of the Indian Academy of Forensic Medicine. 2010. Vol. 32. R. 358-361.
ISSN 1810-0201. Вестник ТГУ, выпуск 9 (149), 2015
5. Yildirim S., Tarim A., Nursal T.Z., Yildirim T., Caliskan K., Torer N. et al. Retained surgical sponge (gossypiboma) after intraabdominal or retroperitoneal surgery: 14 cases treated at a single center // Langenbeck's Archives of Surgery. 2006. Vol. 391. P. 390-395.
6. Lauwers P.R., Van Hee R.H. Intraperitoneal gos-sypibomas: The need to count sponges // World Journal of Surgery. 2000. Vol. 24. P. 521-527.
7. Sakhel K., Hines J. To forget is human: The case of the retained bulb // Journal of Robotic Surgery. 2009. Vol. 3. P. 45-47.
8. Rajalingam R., Saluja S.S., Sharma A., Mishra P.K. Post cholecystectomy gossypiboma: a malignant masquerade // The American Surgeon. 2011. Vol. 77. № 5. P. E94-E95.
9. Manzella A., Filho P.B., Albuquerque E., Farias F., Kaercher J. Imaging of gossypibomas: Pictorial review // AJR. American Journal of Roentgenol-ogy. 2009. Vol. 193. P. S94-S101.
10. Bani-Hani K.E., Gharaibeh K.A., Yaghan R.J. Retained surgical sponges (gossypiboma) // Asian Journal of Surgery. 2005. Vol. 28. P. 109115.
11. Gawande A.A., Studdert D.M., Orav E.J., Bren-nan T.A., Zinner M.J. Risk factors for retained instruments and sponges after surgery // The New England Journal of Medicine. 2003. Vol. 348. P. 229-235.
12. Iwase T., Ozawa T., Koyama A., Satake K., Tau-chi R., Ohno Y. Gossypiboma (foreign body granuloma) mimicking a soft tissue tumor with hip hemiarthroplasty // Journal of Orthopaedic Science. 2007. Vol. 12. P. 497-501.
13. Kim C.K., Park B.K., Ha H. Gossypiboma in abdomen and pelvis: MRI findings in four patients // AJR. American Journal of Roentgenolo-gy. 2007. Vol. 189. P. 814-817.
14. Asuquo M.E., Ogbu N., Udosen J., Ekpo R., Agbor C., Ozinko M. et al. Acute abdomen from gossypiboma: A case series and review of literature // Nigerian Journal of Surgery. 2006. Vol. 8. P. 174-176.
15. Chorvat G., Kahn J., Camelot G., Henriet P., Gillet J.Y., Gillet M. Pleural textilome discovered after the cure of persistent arterial canal // La Tunisie Medicale. 1976. Vol. 30.
16. Kazarjan V.M. Posleoperacionnye inorodnye tela brjushnoj polosti. Mediko-pravovye aspekty // Sudebno-medicinskaja jekspertiza. 2008. T. 51. № 5. S. 33-35.
17. Jarema I.V., Kazarjan V.M., Nahaev V.I. i dr. Posleoperacionnye jatrogennye inorodnye tela brjushnoj polosti: prestuplenie ili nepredname-rennoe prichinenie vreda? // Hirurg. 2010. № 2. S. 63-67.
18. Ognerubov N.A. Jatrogenii v medicinskoj deja-tel'nosti: ugolovno-pravovoj aspekt. Voronezh, 2010.
19. Gibbs V.C., McGrath M.H., Russell T.R. The prevention of retained foreign bodies after sur-
gery // Bulletin of the American College of Surgeons. 2005. Vol. 90.
Поступила в редакцию 10.07.2015 г.
UDC 340+616
UNPREMEDITATED INTRAOPERATIVE LEAVING OF FOREIGN BODIES: LEGAL ASPECTS AND PREVENTIVE MEASURES
Nikolay Alekseevich OGNERUBOV, Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Doctor of Medicine, Candidate of Jurisprudence, Professor, Honored Worker of Higher School of Russian Federation, Head of Oncology, Operative Surgery and Topographical Anatomy Department, e-mail: ognerubov_n.a@mail.ru
The problem of intraoperative leaving of foreign bodies was and is still relevant in surgery and law. This is caused by the left foreign bodies in some cases, especially during migration they may cause severe consequences, connected with harm-doing to life and health of patients, even causing fatal outcome. The frequency of which is varying from 11 to 40 %. The basis of this is longstanding experience of work as a surgeon. The reasons of leaving foreign bodies in the organism are given and they are divided into two groups - objective and subjective. The attention is paid to social conditions, which are existing now in the country. Besides, the important role is given to personal characteristics of medical officers, participating in surgical aiding. One of the key links of chain is materially-technical equipment of therapeutic and prophylactic institutions on giving special medical aid. It is considered that when such a case is happening the legal relations are always happening between the doctor (medical institution) and the patient. The consequences of this event for the patient must be estimated by judicial-medical expertise and are reviewed within the framework of Criminal Code of Russian Federation (article 118) and Civil Process Code of Russian Federation. The full complex of medium-term and long-lasting preventive measures on decreasing frequency of unpremeditated leaving of foreign bodies is given.
Key words: intraoperative foreign bodies; causes; legal relations; preventive measures.
