CC BY
29
46 ^tl практическая медицина
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1
УДК 617.7-003.669-089
Ю.А. БЕЛЫЙ, А.В. ТЕРЕЩЕНКО, М.А. ПЛАХОТНИЙ, Н.Н. ЮДИНА
Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, 248007, г. Калуга, ул. им. Св. Федорова, д. 5
Использование среды силиконового масла в ходе удаления инородных тел, вколоченных в заднем полюсе глаза
Белый Юрий Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Терещенко Александр Владимирович — доктор медицинских наук, директор филиала, тел. (4842) 505-795, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru Плахотний Михаил Алексеевич — кандидат медицинских наук, заведующий операционным блоком, тел. (4842) 505-756, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Юдина Нина Николаевна — кандидат медицинских наук, заведующий 3-м офтальмологическим отделением, тел. (4842) 505-756, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
В статье представлены результаты применения методики удаления инородных тел, вколоченных в заднем полюсе глаза, в среде силиконового масла, выполненной у 14 пациентов. Во всех случаях инородные тела были успешно удалены, интраоперационных осложнений не было. Анатомическое прилегание сетчатки было достигнуто у 13-ти пациентов (92,9%). Предложенная хирургическая техника позволила в 7 случаях (50%) получить ожидаемую остроту зрения, в 2 случаях (14,3%) — выше прогнозируемой, в 5 случаях (35,7%) — ниже прогнозируемой. Ключевые слова: внутриглазное инородное тело, удаление, силиконовое масло.
Yu.A. BELYY, A.V. TERESCHENKO, M.A. PLAKHOTNY, N.N. YUDINA
Kaluga branch of the Interbranch scientific and technical complex «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov, 5 Sv. Fedorov St., Kaluga, Russian Federation, 248007
Application of the silicone oil during the removal of foreign bodies, penetrating the posterior pole of an eyeball
Belyy YuA — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director for Science Work, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru Tereschenko A.V. — D. Med. Sc., Branch Director, tel. (4842) 505-795, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru Plakhotny M.A. — Cand. Med. Sc., Head of the surgery block, tel. (4842) 505-756, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru Yudina N.N. — Cand. Med. Sc., Head of the 3rd Ophthalmology Department, tel. (4842) 505-756, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
The results of the removal of foreign bodies, penetrating the posterior pole of the eyeball, filled in silicone oil, which was performed in 14 patients, are presented in the article. In all cases foreign bodies were successfully removed without intraoperative complications. Anatomical attachment of the retina was achieved in 13 patients (92,9%). The proposed surgical technique allowed to get the expected visual acuity in 7 cases (50%), visual acuity higher than the forecasted — in 2 cases (14,3%), and visual acuity lower than the forecasted — in 5 cases (35,7%).
Key words: intraocular foreign body, removal, silicone oil.
Лечение пациентов с травматическими повреждениями глаз имеет большое медико-социальное значение, что обусловлено молодым трудоспособным возрастом пострадавших и высоким процентом ин-
тра- и послеоперационных осложнений, ведущих к выраженному и стойкому снижению зрения.
В структуре глазной травмы проникающие ранения составляют от 67 до 84%, из них ранения с
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1
практическая медицина ^ 47
локализацией инородного тела (ИТ) в заднем отрезке глаза занимают 37-51%. Вследствие травмы глазного яблока инвалидами становятся 84,5% пострадавших в возрасте от 20 до 24 лет, при этом в 16-57% случаев процесс завершается слепотой. В 49-62% случаев результатом последствий осколочных ранений глаза является анатомическая его гибель, что проявляется в виде субатрофии различной степени. Факторами, предрасполагающими к гибели глаза, являются в 13,5% случаев травматичное удаление осколка, в 34% случаев — неудачные многократные попытки его удаления, в 16% случаев — не удаленные ИТ [1, 2].
В связи со стабильно высокими цифрами пострадавших, вовлечением в пролиферативный процесс заднего отрезка глаз актуальной остается разработка новых щадящих витреоретинальных технологий при механических травмах глаза [3].
Цель — разработка методики удаления инородных тел, вколоченных в заднем полюсе глаза, в среде силиконового масла и оценка эффективности ее применения.
Материал и методы
В Калужском филиале ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» в период с 2013 по 2015 гг. были прооперированы 14 пациентов с ИТ, вколоченными в заднем полюсе глаза, 13 (92,9%) из которых составляли мужчины в возрасте от 22 до 67 лет. Промежуток времени с момента получения травмы до обращения в клинику был различным: 4 пациента поступили непосредственно после травмы, 9 пациентов были переведены из других лечебных учреждений, в одном случае время получения травмы установить не удалось, ориентировочно оно составляло несколько месяцев.
Частичный гемофтальм имел место у 10-ти пациентов (71,4%). Отслойка сетчатки была диагностирована у 6-ти пациентов (42,9%), у одного пациента имелись явления гнойного эндофтальмита. В 12-ти случаях, согласно анамнезу, внутриглазные инородные тела были металлической природы, в 2-х случаях — неустановленной природы. Наибольший диаметр ИТ составлял от 4,0 до 15,0 мм. Острота зрения варьировала от правильной светопроекции до 0,5. Наличие травматической катаракты констатировано у 6-ти пациентов, сенильной катаракты — у одного пациента.
Все ИТ были расположены в заднем отрезке глаза. У 3-х пациентов было роговичное расположение входного раневого отверстия, у 11-ти — склеральное или корнеосклеральное. Таким образом, все пациенты относились к категории «открытая травма глаза», тип В, с локализацией в зоне I и II, на глубину «d», с осложнением 2, 5 по классификации В.В. Волкова с соавт., 2003 [4].
Всем пациентам перед операцией проводили стандартное клиническое обследование. Во всех случаях выполняли 25G витрэктомию по стандартной методике, у 6-ти пациентов одномоментно был удален хрусталик и имплантирована заднекамер-ная интраокулярная линза (ИОЛ). Хирургическое лечение осуществляли на витреальном комбайне Constellation (Alcon, США) с использованием бесконтактной оптической системы Ebos.
Техника операции
При наличии катаракты на первом этапе проводили факоэмульсификацию через корнеосклераль-
ный разрез размером 2,0 мм с имплантацией ИОЛ Acrisof МА 60 АС. Затем выполняли трехпортовую витрэктомию с максимально полным удалением стекловидного тела (СТ), сгустков крови, на ар-тифакичных глазах удаляли центральные отделы задней капсулы хрусталика и прилежащие порций стекловидного тела, тракции, идущие по ходу раневого канала и в области локализации ИТ. В первую очередь после удаления объема стекловидного тела, позволяющего четко визуализировать место расположения ИТ, проводили отслойку задней ги-алодной мембраны (ЗГМ), стараясь отделить ее на всем протяжении, применяя при этом технику активной аспирации. Перед выделением ИТ вокруг него в три ряда проводили лазеркоагуляцию сетчатки. Далее, при необходимости проводили диа-термокоагуляцию сосудов и вскрывали фиброзную капсулу вокруг ИТ. Затем, используя копье, ножницы или витреальный пинцет, выводили ИТ из своего ложа, при этом старались избежать дополнительного повреждения сетчатки. Извлеченное ИТ аккуратно опускали на диск зрительного нерва (ДЗН). Следующим этапом проводили замену жидкости на воздух. В среде воздуха дополнительно выполняли витрэктомию с удалением остаточных тракций и периферических отделов СТ. Параметры вирэктомии: инфузия воздуха 70-75 мм рт. ст., частота резов 2500-7000, вакуум 150-200 мм рт. ст. Удаление СТ прерывали короткими остановками во избежание резкой гипотонии. Далее всю полость СТ заполняли силиконом вязкостью 5700 сСт. По завершении замены воздуха на силикон удаляли один из портов, расширяли участок склерэктомии и, используя цанговый витреальный пинцет, проводили захват ИТ в области ДЗН, центрировали его в удобное положение и аккуратно транссклерально удаляли.
С целью оценки полученных результатов проводили сравнение прогнозируемой и фактической остроты зрения в конце срока наблюдения. Прогноз остроты зрения проводили по методике, опубликованной Ф. Кун, которая состоит из нескольких шагов [5].
Первый шаг: в зависимости от дооперационной остроты зрения пациенту присваивали определенное количество баллов (табл. 1).
Затем определяли степень отягощенности травмы и в зависимости от наличия осложняющих факторов корректировали полученные результаты для каждого пациента (табл. 2).
Второй шаг: используя итоговую таблицу, определяли наиболее вероятную остроту зрения в отдаленном послеоперационном периоде (табл. 3).
Пациенты находились под наблюдением в течение 12±3,2 месяцев.
Результаты
Во всех случаях инородные тела были успешно удалены, интраоперационных осложнений не было. В раннем послеоперационном периоде экссуда-тивная реакция в передней камере отмечалась у 8-ми пациентов (57,1%), повышение ВГД — у 4-х пациентов (28,6%). Через 1 месяц у 2 пациентов (14,3%) в нижних отделах глазного дна была диагностирована локальная отслойка сетчатки. Экссу-дативная реакция и повышение ВГД были купированы медикаментозно, рецидивы отслойки сетчатки был прооперированы повторно через 3 месяца после первого вмешательства с использованием частичной ретинотомии и тампонады «тяжелым» силиконовым маслом.
ОФТАЛЬМОЛОГ!
48 практическая медицина '2 (94) апрель 2016 г. / том 1
Таблица 1.
Балльная оценка остроты зрения до операции
Дооперационная острота зрения Число баллов со знаком «+»
0.5 и выше 100
0.1-0.5 90
0.005-0.095 80
Проекция света-0.005 70
Отсутствие светоощущения 60
Таблица 2.
Подсчет индексов тяжести травмы
Степень отягощенности травмы по USEIR Факторы, осложняющие прогноз Число баллов со знаком «-»
1 Клиническое разрушение глазного яблока 23
2 Эндофтальмит 17
3 Сквозное ранение 14
4 Отслойка сетчатки 11
5 Дефект афферентной реакции зрачка 10
Таблица 3.
Прогноз остроты зрения в послеоперационном периоде
Индекс Куна Сумма баллов Вероятность исходов по конечной остроте зрения в %
Отсутствие светоощущения Проекция света-0.005 0.005-0.1 0.1-0.5 Более 0.5
5 0-44 73 17 7 2 1
4 45-65 28 26 18 13 5
3 66-80 2 11 15 22 44
2 81-91 1 2 2 21 74
1 92-100 0 1 2 5 92
Силиконовое масло было успешно удалено у 13 пациентов в сроки от 3-х до 10-ти месяцев после первого вмешательства. В одном случае силиконовое масло было оставлено на длительный срок в связи с высоким риском развития рецидива отслойки сетчатки. Таким образом, анатомическое прилегание сетчатки было достигнуто у 13-ти пациентов (92,9%), что является достаточно высоким результатом, учитывая литературные данные [6-8].
Значения остроты зрения пациентов до операции и в конце срока наблюдения представлены в таблице 4.
Оценка полученных функциональных результатов проводилась с использованием описанной выше методики. Выполняя расчет для каждого пациента, мы в качестве «ожидаемой» рассматривали наиболее вероятную остроту зрения по Ф. Кун. Для интерпретации полученных результатов отмечали наличие дооперационных осложняющих факторов и особенности послеоперационного периода (табл. 5).
Таким образом, предложенная хирургическая техника удаления внутриглазных инородных тел в среде силиконового масла позволила в 7-ми случаях (50%) получить ожидаемую остроту зрения, в 2-х случаях (14,3%) — выше прогнозируемой, в 5 случаях (35,7%) — ниже прогнозируемой.
Обсуждение
В структуре глазной травмы наиболее тяжелую группу составляют пациенты с проникающими ранениями и локализацией инородного тела в заднем отрезке глаза. Характеризуя группу прооперированных пациентов, необходимо отметить, что мужчины составляли абсолютное большинство (92,9%). Таким образом, проникающие ранения по-прежнему представляют значительный риск для здоровья людей, занимающихся интенсивным ручным трудом. Данные литературы также указывают на значительное преобладание мужчин (70-85%) среди пациентов, перенесших травму глаза [9].
Помимо механического травмирующего воздействия в момент травмы и сопутствующего внутриглазного кровоизлияния впоследствии, ведущую роль в патогенезе патологических изменений играет пролиферативный процесс, развивающийся через 10-14 дней после травмы. Повреждения передней гиалоидной мембраны стекловидного тела, структур цилиарного тела, пигментного эпителия сетчатки служат пусковым моментом в развитии передней пролиферативной витреоретинопатии (ППВР) [10, 11].
Тяжесть травмы, размеры ИТ, высокий риск развития ППВР ставят перед хирургом вопрос о минимизации травматичности удаления ИТ наряду с не-
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1
практическая медицина
Таблица 4.
Количество пациентов и острота зрения до операции и в конце срока наблюдения
Отсутствие светоощущения Проекция света-0.005 0.005-0.1 0.1-0.5 Более 0.5 Всего
До операции нет 4 3 5 2 14
В конце срока наблюдения нет нет 6 6 2 14
Таблица 5.
Оценка функциональных результатов, полученных после удаления ИТ в среде силиконового масла
Пациент Предоперационная острота зрения Наличие факторов, осложняющих прогноз Индекс тяжести травмы глаза Острота зрения через 1 год Особенности послеоперационного периода
1 Правильная светопроекция Гемофтальм Отслойка сетчатки Травматическая катаракта 59 0,1 выше ожидаемой Без особенностей
2 0.1 Гемофтальм Травматическая катаракта 90 0,3 ниже ожидаемой Повышение ВГД
3 0.7 Снижена реакция зрачка на свет 90 0,3 ниже ожидаемой Повышение ВГД
4 Правильная светопроекция Гемофтальм Отслойка сетчатки 59 0,05 ожидаемая Повышение ВГД
5 Правильная светопроекция Гемофтальм Отслойка сетчатки 59 0,08 ожидаемая Без особенностей
6 Неправильная светопроекция Эндофтальмит Отслойка сетчатки 43 0,03 выше ожидаемой Без особенностей
7 0,05 Гемофтальм Отслойка сетчатки 69 0,1 ниже ожидаемой Рецидив ОС
8 0,4 Травматическая катаракта 90 0,6 ожидаемая Без особенностей
9 0,05 Гемофтальм Отслойка сетчатки Травматическая катаракта 69 0,05 ниже ожидаемой Рецидив ОС, силикон не удален
10 0,5 Гемофтальм 100 0,3 ниже ожидаемой Повышение ВГД
11 0,3 Травматическая катаракта 90 0,5 ожидаемая Без особенностей
12 0,1 Гемофтальм 90 0,2 ожидаемая Без особенностей
13 0,1 Гемофтальм 90 0,3 ожидаемая Без особенностей
14 0,05 Гемофтальм Синильная катаракта 80 0,08 ожидаемая Без особенностей
обходимостью выполнения максимального объема оперативного лечения и полного удаления структур стекловидного тела.
Достижения витреоретинальной хирургии последних лет сделали 25G витрэктомию и трансви-
треальное удаление инородных тел, вколоченных в задний полюс глаза, стандартной процедурой. Но, несмотря на совершенствование хирургической техники, далеко не во всех случаях удается избежать интра- и послеоперационных осложнений
G
1ФТАЛЬМОЛОГ1
50 практическая медицина
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1
в виде прогрессирования пролиферативного процесса, массивного кровотечения, дополнительной травмы и рецидива отслойки сетчатки.
Использование витрэктомии в среде воздух в предлагаемой нами методике позволяет лучше визуализировать и удалить периферические отделы стекловидного тела за счет изменения коэффициента преломления, особенно при использовании современных бесконтактных широкоугольных систем. На этапе удаления базиса стекловидного тела повышается динамическая стабилизация сетчатки, что уменьшает риск образования дополнительных разрывов [12-14]. Все эти факторы позволяют рассчитывать на уменьшение вероятности репролифе-рации и рецидивирования отслойки сетчатки в послеоперационном периоде.
В литературе имеются сообщения об использовании вискоэластика на этапе удаления ИТ [15]. Авторы указывают на следующие положительные моменты предложенной методики: вискоэластик, введенный к области внедрения инородного тела, облегчает захват инородного тела, предотвращает дополнительную травматизацию сетчатки в момент его удаления, уменьшает риск кровотечении.
Разработанная методика позволила беспрепятственно выделить внутриглазное ИТ и в среде силиконового масла захватить его цанговым витре-альным пинцетом так, чтобы оно располагалось своим максимальным габаритным размером вдоль браншей, что позволило максимально атравматич-но транссклерально удалить его у всех пациентов. Ни в одном случае не наблюдалось интраопераци-онного кровотечения, а также удалось избежать ятрогенных повреждений сетчатки. В то же время, как показала практика, попытки зафиксировать внутриглазное ИТ в оптимальном положении в среде жидкости нередко заканчиваются его выпадением и неоднократными повторными манипуляциями по захвату и удалению ИТ, что увеличивает риск интраоперационных осложнений.
Проведение силиконовой тампонады одномоментно с витрэктомией и удалением ИТ позволило полностью избежать таких осложнений, как эндоф-тальмит, тотальная отслойка сетчатки, гемофтальм в раннем послеоперационном периоде.
Выводы
Предложенная методика удаления внутриглазных инородных тел сочетает в себе преимущества ви-трэктомии в среде воздух и использования сили-
кона как среды на этапе удаления ИТ. Все это позволяет облегчить удаление ИТ и сократить время операции.
Данный метод позволил оптимизировать технологию хирургического лечения пациентов с инородными телами, вколоченными в заднем полюсе глаза. На этапе удаления инородного тела удалось во всех случаях избежать дополнительной травмы внутриглазных структур, благодаря чему были получены достаточно высокие функциональные и анатомические результаты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Волков В.В., Даниличев В.Ф., Ерюхин И.А. и др. Повреждения органа зрения // Современная офтальмология. — СПб: Питер, 2000. — С. 131-158.
2. Гундорова Р.А., Нероев В.В., Кашникова В.В. Травмы глаза. — М., 2009. — 553 с.
3. Бикбов М.М., Сержин И.Н., Суркова В.К., Алтынбаев У.Р. Щадящие методы витреоретинальной хирургии в лечении открытых осколочных травм заднего отдела глаза // Вестник Оренбургского государственного университета. — 2007. — №78. — С. 31-34.
4. Волков В.В., Трояновский Р.Л., Бойко Э.В. и др. Современные принципы первичной офтальмохирургической помощи при открытой травме глазного яблока // Офтальмохирургия. — 2003. — №1. — С. 10-16.
5. Кун Ф. Травматология глазного яблока / Ф. Кун; пер. с англ.; под ред. В.В. Волкова. — М.: Логосфера, 2011. — С. 22-23.
6. Erakgun T., Egrilmez S. Prognostic factors in vitrectomy for posterior segment intraocular foreign bodies // J. Trauma. — 2008. — Vol. 64, №4. — P. 1034-1037.
7. Maneschg O., Resch M., Papp A., Nemeth J. Prognostic factors and visual outcome for open globe injuries with intraocular foreign bodies // Klin. Monbl. Augenheilkd. — 2011. — Vol. 228, №9. — P. 801-807.
8. Yuksel K., Celik U., Alagoz C. et al. 23 gauge pars plana vitrectomy for the removal of retained intraocular foreign bodies // BMC Ophthalmol. — 2015. — Vol. 16. — P. 1575.
9. Shashikala P., Sadiqulla M., Shivakumar D., Prakash K. Profile of ocular trauma in industries-related hospital // Indian J. Occup. Environ. Med. — 2013. — Vol. 17, №2. — P. 66-70.
10. Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия. — М., 2003. — С. 67-74.
11. Williamson T.H. Vitreoretinal Surgery. — Berlin: Springer, 2008. — Р. 29-31.
12. Терещенко А.В., Белый Ю.А. Витрэктомия на воздухе в хирургическом лечении ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. — 2015. — №3. — С. 32-36.
13. Voleti V., Gee C., Devin F., Hubschman J. Vitrectomy under air // Retina. — 2012. — Vol. 32, №9. — P. 1981-2.
14. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Юдина Ю.А. Витрэктомия на воздухе в хирургическом лечении локальной тракционной отслойки сетчатки при ретинопатии недоношенных // Бюллетень СО РАМН. — 2014. — Т. 34, №4. — С. 122-126.
15. Глинчук Я.И., Сидоренко В.Г., Югай А.Г., Каштан О.В. Способ хирургического удаления инкапсулированных внутриглазных инородных тел [электронный ресурс] // http://www.findpatent.ru/ patent/211/2112476.html.
