CC BY
19
РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И МИКРОСОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ■
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ШЕИ
В.В. Масляков, В.Г. Барсуков, А.В. Усков, К.Г. Куркин
Филиал частного учреждения образовательной организации высшего образования «Медицинский университет "Реавиз"», Саратов
Актуальность. Оказание специализированной помощи пациентам с ранениями шеи относится к числу наиболее актуальных проблем современной хирургии. Однако в условиях локальных военных конфликтов оказание помощи с огнестрельными ранениями в городских больницах имеет свои особенности.
Материал и методы. В основу исследования положен анализ 129 случаев огнестрельных ранений шеи. Возраст раненых варьировал от 18 до 65 лет. Все пациенты находились на лечении в хирургическом стационаре городской больницы № 9 г. Грозного Чеченской Республики. Все ранения были получены во время локальных военных действий в Республике Чечня с 1991 по 2000 г.
Результаты. В процессе анализа течения ближайшего послеоперационного периода у пациентов с огнестрельными ранениями шеи установлено, что он протекает тяжело, с развитием осложнений в 51,9% наблюдений; основными осложнениями, зарегистрированными у пациентов этой группы, были гнойно-септические, которые развились в 21,7% наблюдениях. Это можно связать с несколькими факторами. Во-первых, пациенты поступали в лечебное учреждение без оказания квалифицированной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Во-вторых, в лечебном учреждении, работающем в экстремальных условиях военных действий, отсутствовало необходимое для диагностики столь тяжелых ранений оборудование, что зачастую приводило к диагностическим ошибкам. В-третьих, необходимо учитывать тяжесть огнестрельных ранений. Летальность составила 32,5%. Основной причиной летального исхода у пациентов с огнестрельными ранениями шеи бы геморрагический шок - 13,1% случаев. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 4. С. 61-66. Статья поступила в редакцию: 15.10.2016. Принята в печать: 30.10.2016.
Direct results of treatment of gunshot neck wounds
V.V. Maslyakov, V.G. Barsukov, A.V. Uskov, K.G. Kurkin CORRESPONDENCE
Maslyakov Vladimir V. -
MD, Professor, Vice-Rector
Saratov Medical University "Reaviz" for Research and Relations of Branch
of the Public Private,
Saratov Medical University "Reaviz"
E-mail: [email protected]
ORCID: org / 0000-0001-6652-9140
Aim. Specialized help to patients with neck wounds is among the most challenging issues of mo-
dern surgery. However, in the conditions of the local military conflicts with gunshot wounds treat-
ment in city hospitals has some specific features.
Material and methods. The analysis of 129 cases of gunshot neck wounds is the basis for research.
The age of wounded subjects varied from 18 to 65 years. All patients were on treatment in a surgi-
cal hospital of city hospital # 9, Grozny, the Chechen republic. All subjects got their wounds during
local military operations in the Republic of Chechnya during 1991-2000 years.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Масляков Владимир Владимирович -доктор медицинских наук, профессор, проректор по научной работе и связям с общественностью филиала частного учреждения образовательной организации высшего образования «Медицинский университет "Реавиз"»(Саратов) E-mail: [email protected] ORCID: org/0000-0001-6652-9140
Ключевые слова:
ранения шеи, послеоперационный период, гражданское население
Results. Analysis of the immediate postoperative period in patients with gunshot neck wounds demonstrated that it proceeded hard, complications occured in 51,9% of cases during follow-up. The main complications registered in patients of this group were purulent - septic events which developed in 21,7% of cases. Large number of purulent - septic complications may be explained by several factors: firstly, patients came to medical institution without qualified medical care at a pre-hospital stage. Secondly, there was absence of necessary diagnostic tools in medical
_ institutions working in extreme conditions of military operations, and it often led to diagnostic
Keywords: mistakes. Thirdly, severity of wounds should also be considered. The lethality was 32,5%. Hemor-neck wounds, postoperative rhagic shock (13,1%) was the main reason of lethality in patients with gunshot neck wounds. period, civilian population
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2016. N 4. P. 61-66.
Received: 15.10.2016. Accepted: 30.10.2016.
Оказание специализированной помощи пациентам с ранениями шеи относится к числу наиболее актуальных проблем современной хирургии [1-3, 6, 13]. Такие ранения нередко характеризуются тяжелым состоянием пострадавшего, вариабельностью клинического течения, непредсказуемостью хода раневого канала, необходимостью срочного оперативного вмешательства [7, 8]. Несмотря на высокий риск развития неблагоприятных исходов при данном типе повреждений, до настоящего времени не разработаны дифференциальные подходы к диагностике, тактике хирургического лечения; отсутствует система оказания специализированной помощи пациентам. Традиционно лечение больных с ранениями шеи осуществляется в стационарах общехирургического профиля [9, 10, 15, 1б]. Однако в условиях локальных военных конфликтов оказание помощи с огнестрельными ранениями в городских больницах имеет свои особенности [11].
В основу исследования положен анализ 129 случаев огнестрельных ранений шеи. Возраст раненых варьировал от 18 до 65 лет. Все пациенты находились на лечении в хирургическом стационаре Городской больницы № 9 г. Грозного Чеченской Республики. Все ранения были получены во время локальных военных действий в Республике Чечня с 1991 по 2000 г. Преобладали лица мужского пола, средний возраст - 35±2 лет.
Критерии включения: огнестрельные ранения шеи.
Критерии исключения: сочетанные ранения груди, живота, головы, конечностей, дети до 15 лет, повреждения спинного мозга.
В большинстве наблюдений - 96 (74,4%) ранения получены пулями различного вида и калибра, в 16 (12,4%) - дробью, в 17 (13,1%) - металлическими осколками мин, снарядов, гранат.
В качестве основных критериев эффективности этапной медицинской помощи данному контингенту пораженных нами были определены частота
осложнений раневого процесса и уровень смертности среди пораженных. При этом мы прежде всего рассматривали осложнения, связанные с несвоевременным оказанием хирургического пособия, нерациональным его объемом либо оперативно-техническими погрешностями (нагноения ран, несостоятельность анастомозов, вторичные кровотечения и т.д.).
В исследовании мы использовали лечебно-диагностические методы. Их применение зависело от штатно-организационной структуры и материально-технической оснащенности лечебных учреждений. В диагностических целях применялись общеклинические, лабораторные и специальные методы исследования. Изучалась медицинская документация - первичные медицинские карточки, сопроводительные листы бригад скорой медицинской помощи (СМП), истории болезни, выписки из историй болезни, протоколы судебно-медицинских экспертиз. Клиническое обследование раненых прежде всего включало оценку их общего состояния. Оценивали степень сохранения сознания, цвет кожных покровов и слизистых, неврологический статус, показатели внешнего дыхания (характер и частоту) и кровообращения (ЧСС, величину артериального и центрального венозного давления). Для более надежного определения тяжести состояния пострадавших проводили клинический анализ крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, выполняли коагулограмму и бактериологические исследования содержимого полостей и отделяемого из ран.
Статистический анализ количественных и качественных результатов исследования проводили с использованием статистической программы Statistica 6.
Материал и методы
Из 129 оперированных пациентов с огнестрельными ранениями шеи осложнения в бли-
жайшем послеоперационном периоде развились у 67 (51,9%). Вид и количество осложнений представлены в табл. 1.
Из данных, представленных в табл. 1, видно, что основным осложнением, выявленным в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов анализируемой группы, была пневмония, развитие которой отмечено в 18 (13,9%) наблюдениях. При этом в подавляющем большинстве наблюдений ее развитие произошло на фоне антибактериальной терапии. В клиническом течении данного осложнения особенностей не отмечено: как правило, пневмония развивалась на 3-5-е послеоперационные сутки, диагностика основывалась на данных рентгенологического исследования и клинического обследования: повышение температуры тела, кашель, хрипы при аускультации.
Продолжающееся кровотечение отмечено в 12 (9,3%) случаях, что потребовало ревизии раны и повторного гемостаза. В 4 наблюдениях причиной кровотечения было не диагностированное во время проведения первичной хирургической обработки ранение щитовидной железы, в остальных наблюдениях - недостаточно надежно выполненный гемостаз. Диагностические трудности данного осложнения не возникали, диагностика была основана на визуальном осмотре повязки, все пациенты повторно были оперированы в ближайшие часы после выполнения первой операции.
В послеоперационном периоде у 8 (6,2%) пациентов с повреждением трахеи, трахеи и пищевода, пищевода были выявлены свищи: меди-астино-плевральный (2), трахеоплевральный (2), пищеводно-медиастинальный (1), пищеводно-медиастино-плевральный (1), трахеопищеводный (2). Формирование свищей проходило на фоне тяжелых гнойных осложнений. Респираторные свищи и свищи пищевода диагностировали при рентгено-контрастном исследовании, фистулографии и эндоскопическом исследовании трахеи и пищевода. У 3 пациентов свищи закрылись при консервативном лечении, 5 пациентов оперированы: им выполнены реколлотомия и разобщение трахеоплев-рального свища. Операции выполняли в других лечебных учреждениях.
Перикардит выявлен у 6 (4,6%) пациентов, в том числе у 2 он носил реактивный характер, у 1 пациента отмечено развитие вторичного гнойного перикардита. Лечение перикардита заключалось в проведении курса нестероидных противовоспалительных препаратов или стероидных гормонов.
Свернувшийся гемоторакс диагностирован у 4 (3,1%) пациентов. Его причинами были неадекватное дренирование и санация плевральной полости во время хирургического вмешательства, ограничение оперативного пособия только хирур-
гической обработкой раны на шее, самовольное отключение пациентом дренажной трубки от системы аспирации. Диагностику осуществляли с помощью лучевых методов исследования. В зависимости от объема и сроков возникновения для устранения свернувшегося гемоторакса применяли удаление свертков крови из плевральной полости при то-ракотомии. Дренирование плевральной полости с помощью протеолитических ферментов выполнено 3 пострадавшим.
Тромбозы и эмболии отмечены в 4 (3,1%) случаях. В 3 наблюдениях отмечено развитие тромбоэмболии легочной артерии на 3-4-е сутки, в 1 - воздушная тромбоэмболия при ранении вен шеи. Во всех наблюдениях осложнения привели к мгновенной смерти, диагнозы были поставлены при аутопсии.
Развитие сепсиса отмечено у 3 (2,3%) больных; данное осложнение проявлялось гипертермией, гепато- и спленомегалией, подтвержденными данными ультразвукового исследования брюшной полости и посевом крови.
Развитие флегмоны шеи отмечено у 3 (2,3%) раненых. Рентгенологическая картина пациентов с флегмоной шеи характеризовалась появлением участков просветления (газовые включения) в области фасциальных пространств шеи. Лечение заключалось в чресшейной медиастинотомии, дренировании клетчаточных пространств шеи двух-просветными силиконовыми трубками с последующей аспирацией с промыванием по дренажам.
Пневмоторакс в послеоперационном периоде диагностирован у 3 (2,3%) пациентов в первые часы после вмешательства. С целью устранения пневмоторакса проводили дренирование плевральных полостей и активное дренирование.
Таблица 1. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с огнестрельными ранениями шеи
Вид осложнения Количество осложнений
абс. число %
Продолжающееся кровотечение 12 9,3
Тромбозы и эмболии 4 3,1
Пневмоторакс 3 2,3
Нагноение послеоперационной раны 2 1,5
Медиастинит 2 1,5
Флегмона шеи 3 2,3
Сепсис 3 2,3
Эмпиема плевры 2 1,5
Перикардит 6 4,6
Пневмония 18 13,9
Развитие свища 8 6,2
Свернувшийся гемоторакс 4 3,1
Рис. 1. Структура осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с огнестрельными ранениями шеи
3,1%
1,5%
6,2%
V /
9,3% ^^
3,1%
■ Гнойно-септические осложнения
■ Тромбозы и эмболии
■ Продолжающиеся кровотечение
■ Развитие свища
■ Пневмоторакс
I Свернувшийся гемоторакс
Рис. 2. Распределение осложнений в ближайшем послеоперационном периоде в зависимости от времени поступления
3-4 ч
1-2 ч
До 1 ч
30%
10
15 20 25 30
Медиастинит развился у 2 (1,5%) больных с ранением пищевода. Диагноз медиастинита основывался на результатах рентгенологического метода. Этим пациентам выполнено дренирование средостения с использованием чресшейного доступа. Комплексное лечение заключалось в санации других очагов инфекции и коррекции системы го-меостаза.
Нагноение послеоперационной раны отмечено у 2 (1,5%) пострадавших. Диагностика нагноения послеоперационных ран не представляла затруднений и проявлялась местными изменениями тканей. Лечение заключалось в дренировании раны на всем протяжении двухпросветными трубками с постоянным промыванием и аспирацией.
Эмпиема плевры выявлена у 2 (1,5%) пациентов. Ее лечение заключалось в дренировании плевральной полости с фракционным промыванием и аспирацией содержимого.
Наиболее тяжелую группу с осложненным послеоперационным периодом составили пациенты, у которых было несколько гнойных осложнений (8 наблюдений). Причинами возникновения нескольких гнойных осложнений стали пропущенные ранения полых органов, несостоятельность швов полых органов, позднее поступление и острая кро-вопотеря.
Следует отметить, что из общего количества пациентов, оперированных по поводу огнестрельных ранений шеи, в 67% наблюдений ближайший послеоперационный период протекал тяжело, сопровождался выраженной местной реакцией (гиперемией, отеком, болью) и признаками общей интоксикации (повышением температуры, выраженной лейкоцитарной реакцией со сдвигом формулы в сторону юных форм). При этом тяжесть течения не зависела от глубины повреждения, наличия или отсутствия множественных повреждений, в том числе органов шеи. Все это потребовало применения антибиотиков широкого спектра действия и их смены в процессе лечения. Кроме того, потребовались применение нестероидных противовоспалительных средств и проведение дезинтоксикации.
Таким образом, в процессе анализа течения ближайшего послеоперационного периода у пациентов с огнестрельными ранениями шеи было установлено, что он протекает тяжело с развитием осложнений в 51,9% наблюдений; их структура представлена на рис. 1.
Как видно из представленных данных, основными осложнениями, зарегистрированными у пациентов этой группы, были гнойно-септические, которые развились в 21,7% наблюдений.
Такое большое количество гнойно-септических осложнений можно связать с несколькими факторами. Во-первых, пациенты поступали в лечебное учреждение без оказания квалифицированной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Во-вторых, в лечебном учреждении, работающем в экстремальных условиях военных действий, отсутствовало необходимое для диагностики столь тяжелых ранений оборудование, что зачастую приводило к диагностическим ошибкам. В-третьих, необходимо учитывать тяжесть самих огнестрельных ранений.
При анализе развития осложнений в зависимости от времени поступления пациентов достоверной корреляции не получено (рис. 2).
Как видно из данных, представленных на рис. 2, при поступлении пациентов до первого часа от момента поступления осложнения развились в 30% наблюдений, 1-2 ч - в 12% наблюдений, 3-4 ч -21%.
В ближайшем послеоперационном периоде умерли 42 (32,5%) больных. Основные причины смерти представлены в табл. 2.
Из данных, представленных в табл. 2, видно, что основной причиной летального исхода у пациентов с огнестрельными ранениями шеи был геморрагический шок - 17 (13,1%) пациентов. Травматический шок привел к развитию смертельного исхода у 8 (6,2%) больных, пневмония - к летальному исходу в 6 (4,6%) наблюдениях
0
5
на 4-7-е послеоперационные сутки. Тромбозы и эмболии - в 4 (3,1%) наблюдениях на 3-5-е послеоперационные сутки.
Флегмона шеи стала причиной летального исхода у 3 (2,3%) раненых на 8-10-е послеоперационные сутки. От медиастинита умерли 2 (1,5%) больных на 12-е послеоперационные сутки, его причиной стала несостоятельность швов анастомоза при ранениях пищевода. Еще 2 (1,5%) пациента умерли от сепсиса на 14-е сутки.
При проведении анализа причин летальных исходов установлено, что в отличие от осложнений летальность зависела от времени поступления пациентов (рис. 3).
Из данных, представленных на рис. 3, видно, что при поступлении пациентов до 30 мин летальность составила 12%, при поступлении через 35-40 мин она возросла до 18%, от 45 до 60 мин -20%, свыше 60 мин - 70%.
В результате проведенного анализа были выявлены основные факторы, влияющие как на развитие осложнений, так и на летальность у пациентов с огнестрельными ранениями шеи, полученными в условиях локальных военных конфликтов. При этом следует отметить, что диагностика и лечение таких пациентов проходили в неспециализированном лечебном учреждении в условиях реальных военных действий, пострадавших в большинстве наблюдений доставляли попутным транспортом без оказания первой медицинской помощи и адекватного обезболивания.
В связи с этим алгоритм действий у пациентов с огнестрельными ранениями шеи в условиях локальных военных конфликтов, проводимых в условиях гражданского лечебного учреждения, включает:
1. Остановку кровотечения и восполнение кро-вопотери (реинфузия).
2. Устранение боли - введение наркотических анальгетиков.
3. Борьбу с асфиксией - восстановление проходимости дыхательных путей с помощью воздуховода, интубации трахеи, фиксации языка.
4. Пункцию или, по мере необходимости, адекватное дренирование плевральной полости.
5. Инфузионную, антибактериальную и симптоматическую терапию.
По нашему мнению, применение данного алгоритма может снизить количество летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде.
Таблица 2. Причины летальных исходов у пациентов с огнестрельными ранениями шеи
Причина смерти Количество
летальных исходов
абс. число %
Травматический шок 8 6,2
Геморрагический шок 17 13,1
Пневмония 6 4,6
Тромбозы и эмболии 4 3,1
Флегмона шеи 3 2,3
Медиастинит 2 1,5
Сепсис 2 1,5
Рис. 3. Зависимость летальных случаев от времени поступления, %
До 30 мин 35-40 мин 45-60 мин Свыше 60 мин
Заключение
Таким образом, проведенное исследование показывает, что у пациентов с огнестрельными ранениями шеи, поступивших в экстренном порядке в лечебное учреждение в условиях локального военного конфликта, основными видами операций, выполняемых раненным в шею, были типичная трахеостомия без шва гортани и трахеи (26,3%), атипичная трахеостомия без шва гортани и трахеи (16,2%), шов гортани или трахеи с трахеостомией (13,1%) и диагностическая ревизия внутренних структур шеи, которая была выполнена в 12,4% наблюдений. Кроме того, в 10,8% наблюдений была проведена торакотомия, при которой чаще всего было выполнено ушивание ранений пищевода. При этом ближайший послеоперационный период протекает тяжело с развитием осложнений в 51,9% наблюдений, основным осложнением, зарегистрированным у пациентов этой группы, был гнойно-септический шок, который развился в 21,7% наблюдений. Летальность составила 32,5%. Основной причиной летального исхода у пациентов с огнестрельными ранениями шеи был геморрагический шок (13,1%).
Литература
1. Абакумов М.М. Множественные и сочетанные ранения 2. Абакумов М.М., Ажаграев К.Р. Диагностика и лечение ра-
шеи, груди, живота. М. : Бином, 2013. 687 с. нений шеи // Хирургия. 1998. № 8. С. 10-12.
3. Абакумов М.М., Зубарева О.В., Радченко Ю.А. Лечение пациентов с ранениями шеи, груди и живота при суицидальных и аутоагрессивных действиях // Хирургия. 2013. № 4. С. 4-8.
4. Гуманенко Е.К. Сочетанная травма с позиций объективной оценки травм : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 1992. 50 с.
5. Завражнов А.А. Ранения шеи. Диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации и в условиях лечебных учреждений мирного времени : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2005. 32 с.
6. Завражнов А.А., Самохвалов И.М., Ерошенко А.В. Хирургическая тактика при ранениях шеи в условиях лечебного учреждений мирного времени // Вестн. хир. 200б. № 5. С. 50-55.
7. Михайлов Ю.Х.,Михайлова И.В. Особенности оказания хирургической помощи при ранениях шеи // Здравоохр. Чувашии. 2009. № 1. С. 14-20.
8. Мосягин В.Б., Рыльков В.Ф., Карпатский И.В., Тымкив Е.А. Ранение шеи без повреждения жизненно важных структур: особенности хирургической тактики // Вестн. хир. 2013. № 4. С. 75-77.
9. Мосягин В.Б., Рыльков В.Ф., Моисеев А.А. Хирургическое лечение ранений шеи в мирное время в практике стационара скорой медицинской помощи // Вестн. хир. 2013. № 2. С. 39-42.
10. Подолинский С.Г. Опыт лечения огнестрельных ранений мирного времени // Новости хир. 2009. № 2. С. 154-165.
11. Масляков В.В., Войновский А.Е., Громов М.С., Лысов Н.А. и др. Результаты лечения ранений груди среди гражданского населения в локальном военном конфликте // Мед. наука и образование Урала. 2014. № 2. С. 96-101.
12. Татаринова Е.В. Цервикоторакальные ранения // Хирургия. 2014. № 5. С. 75-78.
13. Татаринова Е.В., Погодина А.Н., Абакумов М.М. Диагностика и лечение цервикоторакальных ранений // Хирургия. 2014. № 6. С. 25-29.
14. Татаринова Е.В., Погодина А.Н., Коровкина Е.Н. Осложнения у пострадавших с цервикоторакальными ранениями // Хирургия. 2014. № 10. С. 10-14.
15. Трунин Е.М., Смирнов В.Ю., Шабонов А.А. Рациональная тактика лечения ранений шеи в условиях многопрофильной клинической больницы скорой медицинской помощи // Скорая мед. помощь. 2006. № 4. С. 59-64.
16. Осадчий А.А., Михайлов А.П., Данилов А.М. и др. Хирургическая тактика при сочетанных ранениях шеи и груди в условиях многопрофильного стационара (сочетанные ранения шеи) // Вестн. С.-Петерб. мед. акад. последиплом. образования. 2011. № 2. С. 20-25.
References
1. Abakumov M.M. Multiple and combined wounds of a neck, breast, stomach. Moscow: BINOM, 2012: 687 p. (in Russian)
2. Abakumov M.M., Azhagraev K.R. Diagnostics and treatment of wounds of a neck. Khirurghia [Surgery]. 1998; Vol. 8: 10-1. (in Russian)
3. Abakumov M.M., Zubareva O.V., Radchenko Yu.A. Treatment of patients with wounds of a neck, breast and stomach at suicide and the autoagressivnykh actions. Khirurghia [Surgery]. 2013; Vol. 4: 4-8. (in Russian)
4. Gumanenko E.K. The Combined trauma from positions of an objective assessment of injuries. Autoabstract of diss. Saint Petersburg, 1992: 50 p. (in Russian)
5. Zavrazhnov A.A. Wounds of a neck. Diagnostics and treatment at stages of medical evacuation and in the conditions of medical institutions of a peace time: Autoabstract of diss. Saint Petersburg, 2005: 32 p. (in Russian)
6. Zavrazhnov A.A., Samohvalov I.M., Eroshenko A.V. Surgical tactics at wounds of a neck in the conditions of medical establishments of a peace time. Vestnik khirurgii [Journal of Journal of Surgery]. 2006; Vol. 5: 50-5. (in Russian)
7. Mihaylov Ju.H., Mihajlova I.V. Rendering the surgical help at wounds of a neck. Zdravoohranenie Chuvashii [Chuvashia Healthcare]. 2009; Vol. 1: 14-20. (in Russian)
8. Mosyagin V.B., Ryl'kov V.F., Karpatskij I.V., Tymkiv E.A. Wound of a neck without damage of the vital structures: features of surgical tactics. Vestnik khirurgii [Journal of Journal of Surgery]. 2013; Vol. 4: 75-7. (in Russian)
9. Mosjagin V.B., Ryl'kov V.F., Moiseev A.A. Surgical treatment of wounds of a neck in a peace time in practice of a hospital of an
emergency medical service. Vestnik khirurgii [Bulletin of Journal of Surgery]. 2013; Vol. 2: 39-42. (in Russian)
10. Podolinskij S.G. Experience of treatment of gunshot wounds of a peace time. Novosti hirurgii. - 2009; Vol. 2: 154-65. (in Russian)
11. Maslyakov V.V., Vojnovskij A.E., Gromov M.S., Lysov N.A., et al. Results of treatment of wounds of a breast among the civilian population in the local military conflict. Medicinskaja nauka i obrazovanie Urala [Medical Science and Education of the Urals]. 2014; Vol. 2: 96-101. (in Russian)
12. Tatarinova E.V. Cervicothoracic wounds. Khirurghia [Surgery]. 2014; Vol. 5: 75-8. (in Russian)
13. Tatarinova E.V., Pogodina A.N., Abakumov M.M. Diagnostics and treatment cervicothoracic wounds. Khirurghia [Surgery]. 2014; Vol. 6: 25-9. (in Russian)
14. Tatarinova E.V., Pogodina A.N., Korovkina E.N. Complications at victims with cervicothoracic wounds. Khirurghia [Surgery]. 2014; Vol. 10: 10-4. (in Russian)
15. Trunin E.M., Smirnov V.Yu., Shabonov A.A. Rational tactics of treatment of wounds of a neck in the conditions of versatile clinical hospital of an emergency medical service. Skoraya medicinskaya pomoshch [Emergency]. 2006; Vol. 4: 59-64. (in Russian)
16. Osadchij A.A., Mihajlov A.P., Danilov A.M., et al. Surgical tactics at the combined wounds of a neck and breast in the conditions of a versatile hospital (the combined wounds of a neck). Vestnik Sankt-Peterburgskoj medicinskoj akademii poslediplomnogo obrazovanija [Bulletin of the St. Petersburg Medical Academy of Postgraduate Education]. 2011; Vol. 2: 20-5. (in Russian)
