CC BY
57
Патология кровообращения и кардиохирургия (2015) Т. 19, № 2, С. 36-41
оригинальные статьи
Приобретенные пороки сердца
Непосредственные результаты имплантации «клапан-в-клапан» при дисфункциях биопротезов в митральной позиции
Барбараш Л.С., Стасев А.Н., Кокорин С.Г., рутковская Н.В., Сизова и.Н.
ФГБНУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Россия, 650002, Кемерово, Сосновый бульвар, 6 УДК 616.126.42-089.843-77 ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию 21 января 2015 г. Принята к печати 17 февраля 2015 г.
Актуальность Пациенты с дисфункцией биопротезов имеют повышенный риск повторных хирургических вмешательств в связи с более старшим возрастом, коморбидным фоном и техническими трудностями при операции. Выполнение повторной операции методикой «клапан-в-клапан» считается более простым и безопасным выбором.
Цель Оценить непосредственные результаты применения методики «клапан-в-клапан» при дисфункции биопротеза в митральной позиции.
Материал и методы В 2014 г. в НИИ КПССЗ 6 пациентам выполнено репротезирование митрального клапана протезом «Юни-Лайн» методикой «клапан-в-клапан» при открытой операции.
результаты Госпитальной летальности и протезобусловленных осложнений в исследуемой группе не зафиксировано. При выполнении эхокардиографических исследований на момент выписки из стационара во всех случаях наблюдали удовлетворительные показатели функционирования биопротезов.
Выводы Использование методики «клапан-в-клапан» при лечении дисфункции биопротезов в митральной позиции демонстрирует удовлетворительные непосредственные клинические результаты.
Ключевые слова Митральный клапан • Биопротез • Репротезирование • «Клапан-в-клапан»
В настоящее время, несмотря на ограниченность сроков функционирования биологических протезов клапанов сердца, неуклонно растет количество хирургических вмешательств с использованием протезов данного типа [1, 2]. У реципиентов биопротезов с прогнозируемой продолжительностью жизни, превышающей 10-15 лет, в будущем ожидается выполнение реопе-раций по поводу развития клинически выраженных дисфункций. Проведение повторных вмешательств на клапанах ассоциировано с высоким риском периопе-рационных осложнений, связанных с необходимостью выполнения хирургического доступа в условиях развившегося спаечного процесса в перикарде, высокой вероятностью повреждения параклапанных структур при эксплантации протеза и исходно тяжелым клиническим
состоянием пациентов, определяемым выраженностью нарушений гемодинамики и наличием сопутствующей соматической патологии. По данным литературы, при репротезировании аортального клапана госпитальная летальность составляет от 9 до 11%, а в случае повторных хирургических манипуляций на митральном клапане может достигать 15% [3, 4]. Необходимость минимизации риска оперативных вмешательств способствовала развитию альтернативных методик репро-тезирования клапанов сердца. Одним из подходов к сокращению числа интраоперационных осложнений, связанных с извлечением ранее имплантированного биопротеза, является методика репротезирования «клапан-в-клапан» (уа!уе-1п-уа1уе), заключающаяся в сохранении каркаса прежнего клапана.
Для корреспонденции: Стасев Александр Николаевич, astasev@gmail.com; тел.: +7 (3842) 64-43-17
Исследование посвящено анализу непосредственных результатов репротезирования митрального клапана ксеноперикардиальными протезами «ЮниЛайн» при первичных дисфункциях биопротезов других моделей методом уа!уечп-уа!уе.
Материал и методы
В 2014 г. в НИИ КПССЗ г. Кемерово шести пациентам выполнены повторные хирургические вмешательства, связанные с развитием дисфункций биологических протезов в митральной позиции. Общая характеристика пациентов представлена ниже.
Возраст, лет 60,0±8,1
ППТ, м2 1,9±0,1
Пол (мужчины/женщины), п 6/0
ФК по ЫУЧЛ (при первичном вмешательстве) 2,8±0,4
Первичная этиология порока, п
Ревматизм 4
ИЭ 1
ССТД 1
ФК по ЫУЧЛ (при реоперации) 3,2±0,4
ФП, п 4
ИБС, п 1
ОНМК, п 3
Еиг^соге, % 4,6±1,5
Длительность ИК, мин 130,1±10,5
Длительность ишемии, мин 86,2±5,6
На момент обращения в клинику средний функциональный класс (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) составил 3,2±0,4 по классификации ЫУЧЛ. Временной интервал между выявлением первых признаков дисфункции биологического протеза и выполнением повторной операции не превышал 5,1 ±1,1 мес.
Замене вследствие развития дисфункций подлежали эпоксиобработанные ксеноаортальные протезы «Кем-Кор» (п = 4) и «ПериКор» (п = 2) с исходным диаметром 32. Средняя продолжительность их функционирования в организме реципиента составила 9,8±3,7 года. В качестве причин дисфункций диагностированы осложнения, специфичные для биологических протезов: первичная тканевая несостоятельность с разрывом ксе-ностворок и формированием недостаточности (п = 4) и отложения кальциевых депозитов в створчатом аппарате биологического клапана с возникновением стеноти-ческого эффекта (п = 2). Клинических и лабораторных критериев протезного эндокардита не выявлено.
Повторные оперативные вмешательства во всех случаях начинали с канюляции бедренных сосудов и подключения параллельного искусственного кровообращения (ИК), что позволило избежать повреждения структур сердца при рестернотомии. При стабилизации гемодинами ИК прекращали, осуществляли кардиолиз. С этапа пережатия аорты хирургическая техника операции соответствовала стандартной методике с использованием ИК в нормотермическом режиме и применением антеретроградной кардиоплегии раствором кустодиол.
Для сохранения фиброзного кольца и уменьшения риска повреждения внутрикардиальных структур иссекали только створчатый аппарат и биологическую ткань протеза с сохранением его полипропиленового каркаса. С учетом того что исходно всем пациентам имплантировали протезы размером 32 мм, после измерения внутреннего диаметра каркаса определен размер биологического клапана для реимплантации 28 мм («ЮниЛайн»). Фиксировался новый биопротез к освобожденному каркасу прежнего клапана отдельными узловыми швами. У двух пациентов с сопутствующей функциональной трикуспидальной недостаточностью операция дополнена пластикой трехстворчатого клапана опорным кольцом «Неокор-32». Использование данной техники вмешательства позволило сократить продолжительность ишемии миокарда на 10,1±3,2 мин в сравнении с традиционной методикой репротезиро-вания митрального клапана в условиях НИИ КПССЗ.
Статистический анализ результатов выполнен с использованием программы Statistica 6.0. Различия между группами оценены с применением непараметрического и-критерия Манна - Уитни. Результаты исследования рассматривали как статистически значимые при р<0,05.
Результаты
Госпитальной летальности и протезообусловленных осложнений в исследуемой группе не зафиксировано. У одного пациента с исходно сниженной фракцией выброса (45%) на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий послеоперационный период протекал с умеренными проявлениями полиорганной недостаточности, потребовавшей проведения дополнительной инотропной поддержки. Средний срок пребывания в стационаре составил 12 дней. К моменту выписки из клиники у большинства пациентов существенно уменьшились явления недостаточности кровообращения и повысилась толерантность к физическим нагрузкам (в четырех случаях отмечен I ФК ХСН по результатам теста шестиминутной ходьбы, ТШХ).
Таблица 1 ЭхоКГ-показатели в до- и послеоперационном периоде (n = 6)
Показатель До операции При выписке Спустя 3 месяца
КДР, см 6,4±0,5 5,8±0,2* 5,8±0,4
КСР, см 4,3±0,6 4,1±0,2* 4,2±0,4
КДО, мл 212,0±39,1 164,5±15,8* 167,8±23,7
КСО, мл 85,8±26,3 75,3±8,1* 76,7±18,9
ФВ ЛЖ, % 59,3±10,5 53,0±5,0* 54,3±9,3
ЛП, см 6,0±1,0 5,4±0,9* 5,9±0,9#
ПП, см 5,0±0,6 4,4±0,8* 4,7±0,4
СДЛА, мм рт. ст 54,8±16,3 31,7±5,3* 40,3±5,3
ДРсист, мм рт. ст - 7,0±2,8 7,7±1,2
ДРср, мм рт. ст - 4,1±1,0 5,5±1,7#
ЭПО, см2 - 2,2±0,4 1,9±0,1
* р<0,05 при сравнении с дооперационными показателями; # р<0,05 при сравнении показателей «при выписке» и через 3 месяца
При выполнении трансторакальных и трансэзофаге-альных эхокардиографических исследований с использованием 3Э-реконструкции на момент выписки из стационара во всех случаях наблюдали положительную динамику в отношении изменения размеров полостей сердца, уменьшения степени легочной гипертензии и удовлетворительные показатели функционирования биопротезов (табл. 1, рисунок). Пиковый систолический градиент, средний систолический градиент и эффективная площадь открытия (ЭПО) составили 7,0±2,8, 4,1 ±1,0 мм рт. ст. и 2,2±0,4 см2 соответственно, при полной коаптации створчатого аппарата протезов.
Спустя три месяца после репротезирования митрального клапана проведено повторное обследование пациентов. Оценка клинического состояния показала сохранение I ФК ХСН по ЫУИЛ (согласно ТШХ, средняя пройденная дистанция соответствовала 465±27 м). Тромбоэмболических эпизодов и осложнений антикоа-гулянтной терапии за период наблюдения не выявлено. У двоих пациентов с сохраненным синусовым ритмом отменен варфарин. По данным трансторакальной эхо-кардиографии, структурно-функциональные изменения имплантированных биопротезов отсутствовали. У всех обследуемых отмечено сохранение удовлетворительных показателей внутрисердечной гемодинамики. Пиковый систолический градиент на протезе составил 7,7±1,2 мм рт. ст., средний систолический градиент -5,5±1,7 мм рт. ст., ЭПО - 1,9±0,1 см2.
Обсуждение
Первые сообщения о клиническом применении методики valve-in-valve во время открытой операции репротезирования клапана сердца появились в начале 1990-х гг. В работе Geha Л. (2001) проанализированы
результаты успешного использования данного подхода у 50 пациентов со структурными дисфункциями биологических протезов в митральной и аортальной позициях. Имплантация в сохраненный каркас биопротеза механического клапана продемонстрировала приемлемые клинико-функциональные показатели. В последующем эта методика использовалась хирургами в сложных клинических ситуациях для уменьшения операционного риска повторных вмешательств [5-8].
Отработанные к 2007 г., малоинвазивные техники имплантации клапанов сердца (каркасных биопротезов для TAVI) и необходимость выполнения повторных операций при дегенеративных дисфункциях биопротезов различных конструкций определили появление альтернативы открытым хирургическим вмешательствам - транскатетерной процедуры valve-in-valve, которая значимо снизила летальность в данной группе пациентов [3, 9, 10]. По мнению зарубежных коллег, малотравматичная разновидность повторного вмешательства valve-in-valve - наиболее перспективная методика в лечении пациентов с дегенеративными дисфункциями биологических протезов. В настоящее время для реализации этой методики используют клинически апробированные транскатетерные биологические протезы, такие как Edwards Sapient и CoreValve [10-12]. Однако широкое применение транскатетерной процедуры valve-in-valve в России лимитировано затратами ее стоимостью, что требует поиска других малотравматичных систем и методов лечения дисфункций биологических протезов.
В НИИ КПССЗ в течение всего периода её существования проводятся мероприятия, направленные на совершенствование инструментальной диагностики поражений нативных клапанов сердца и дисфункций
имплантированных протезов, оптимизацию анестезиологического обеспечения, хирургической техники и последующего послеоперационного наблюдения реципиентов [13, 14]. Принципиально новым подходом к сокращению числа интраоперационных осложнений явилось использование методики репротезирования уа!уечп-уа!уе, заключающейся в реимплантации нового биологического клапана в каркас прежнего биопротеза. В работе представлен опыт выполнения шести операций с применением ксеноперикардиальных протезов «ЮниЛайн» при структурных дисфункциях ксеноаор-тальных клапанов «ПериКор» и «КемКор» в митральной позиции.
При определении показаний к выполнению повторных хирургических вмешательств отмечена отчетливая отрицательная динамика общего состояния пациентов в сравнении с их клиническим статусом на момент первичного протезирования. Причинами ухудшения самочувствия больных, проявляющегося в большинстве случаев усугублением симптомов недостаточности кровообращения, явились как собственно развитие дисфункции биопротеза, так и появление с течением времени ряда сопутствующих заболеваний (артериальной гипертензии, нарушений углеводного обмена, патологии легких, желудочно-кишечного тракта и пр.).
Благодаря существующей в НИИ КПССЗ стратегии активного наблюдения пациентов с протезами клапанов сердца все больные были госпитализированы в кардиохирургическое отделение для выполнения повторных вмешательств на клапанах с явлениями ХСН,
компенсированными на уровне 11А. С целью объективизации функционального статуса в предоперационном периоде использовали ТШХ, согласно результатам которого средний ФК по ЫУЧЛ составил 3,2±0,4. Следует отметить относительно невысокую степень операционного риска, оцененного по шкале EuroScore (4,6±1,5%), что можно объяснить потенциальной обратимостью имеющихся исходно нарушений системной гемодинамики. Таким образом, очевидно, что регулярный мониторинг состояния пациентов и возможность раннего выявления структурно-функциональных изменений биопротезов в значительной степени позволяют сократить риск реопераций за счет выбора оптимальных сроков их выполнения и возможности адекватной подготовки пациентов.
Используемая техника имплантации уа!уечп-уа!уе, на наш взгляд, имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционным репротезированием митрального клапана сердца. Во-первых, она позволяет сохранить целостность митрального и аортального фиброзных колец; во-вторых, избежать травматизации задней стенки левого желудочка и, в-третьих, профилактиро-вать повреждение огибающей артерии. Кроме того, использование биологических клапанов для повторной имплантации позволяет сохранить преимущества биопротезирования в послеоперационном периоде и улучшить отдаленный прогноз у пациентов. Ограничение представленной методики - необходимость имплантации нового биопротеза меньшего размера, чем исходный. В исследовании у пациентов первично использо-
Таблица 2 Гидродинамические показатели биопротезов «ЮниЛайн» и «ПериКор», по результатам стендовых исследований
Тип протеза Юнилайн - 28 Перикор - 32
ЭПО, см2 3,3 3,5
P мах, мм рт. ст. 4,4 3,5
P ср, мм рт. ст. 1,6 1,1
ваны протезы «КемКор» и «ПериКор» диаметром 32 мм, что позволило после иссечения створок и биоткани с внутренней стороны каркаса реимплантировать ксе-ноперикардиальные биологические клапаны «ЮниЛайн» размером не более 28 мм. Однако, поскольку особенности конструкции модели, по собственным данным, при меньших размерах каркаса обеспечивают в процессе функционирования гидродинамические показатели, близкие к таковым для ксеноаортальных биопротезов большего диаметра (табл. 2), мы оценили данный выбор как приемлемый.
На момент выписки из стационара у всех пациентов средние транспротезные градиенты и ЭПО варьировали в допустимых пределах, согласно рекомендациям American Society of Echocardiography [15]. Анализ механики функционирования имплантированных биологических клапанов, проведенный с использованием 3Э-эхокардиографии, также не определил каких-либо нарушений работы створчатого аппарата. Незначительные повышение градиентов и уменьшение ЭПО, выявленные через три месяца после повторных оперативных вмешательств, отчасти могут быть объяснимы сравнением показателей, полученных при выполнении чреспищеводного (при выписке) и трансторакального (на амбулаторном этапе наблюдения) эхокардиографи-ческих исследований. Вместе с тем следует отметить, что все анализируемые параметры транспротезной гемодинамики варьировали в допустимых пределах, а незначительные изменения не привели к ухудшению клинического статуса пациентов.
Таким образом, использование методики valve-invalve продемонстрировало удовлетворительный клинический результат при значимом уменьшении риска повторных операций. Однако для формулирования окончательных выводов об эффективности и целесообразности использования данного хирургического подхода при выполнении репротезирования клапанов сердца необходимы увеличение объема и периода наблюдений.
Заключение
К потенциальным преимуществам описанного метода реимплантации, на наш взгляд, можно отнести расширение показаний к применению биопротезов клапанов сердца не только у больных старших возрастных групп с отягощенным соматическим анамнезом, но и у лиц более молодого, трудоспособного, возраста. Аргументом в пользу использования методики valve-in-valve в данной группе пациентов служит перспектива улучшения качества жизни за счет отказа от пожизненного приема антикоагулянтов непрямого действия при значимой минимизации числа хирургических осложнений, связанных с необходимостью выполнения повторных операций по поводу развития дисфункций биологических протезов.
Также следует отметить, что помимо возможности клинического применения хирургической техники valve-in-valve в исследовании продемонстрирована необходимость создания новых моделей биопротезов с минимальным стенозирующим эффектом каркаса.
Список литературы
1. Kaneko T. et al. Mechanical versus bioprosthetic mitral valve replacement in patients <65 years old // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014. Vol. 147. № 1. P. 117-126.
2. Tillquist M.N., Maddox T.M. Cardiac crossroads: deciding between mechanical or bioprosthetic heart valve replacement // Patient Prefer. Adherence. 2011. Vol. № 5. P. 91-99.
3. Onorati F. et al. Mid-term results of aortic valve surgery in redo scenarios in the current practice: results from the multicentre European RECORD (REdo Cardiac Operation Research Database) initiative // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2014. P. ezu116.
4. Akins C. et al. Guidelines for Reporting Mortality and Morbidity After Cardiac Valve Interventions // Ann. Thorac. Surg. 2008. Vol. 85. № 4. P. 1490-1495.
5. Raffa H. et al. Superimposition of a Mechanical Valve on an Impacted Aortic Bioprosthesis // Tex. Heart Inst. J. 1991. Vol. 18. № 3. P. 199-201.
6. Stassano P. et al. Mid-term results of the valve-on-valve technique for bioprosthetic failure // Eur. J. Cardio-Thorac. Surg. Off. J. Eur. Assoc. Cardio-Thorac. Surg. 2000. Vol. 18. № 4. P. 453-457.
7. Geha A.S., Massad M.G., Snow N.J. Replacement of degenerated mitral and aortic bioprostheses without explantation // Ann. Thorac. Surg. 2001. Vol. 72. № 5. P. 1509-1514.
8. Tamura Y. et al. Re-do mitral valve replacement using the valve-on-valve technique: a case report // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. Off. J. Assoc. Thorac. Cardiovasc. Surg. Asia. 2005. Vol. 11. № 2. P. 125-127.
9. Wenaweser P. et al. Percutaneous aortic valve replacement for severe aortic regurgitation in degenerated bioprosthesis: The first valve in valve procedure using the corevalve revalving system // Catheter. Cardiovasc. Interv. 2007. Vol. 70. № 5. P. 760-764.
10. Azadani A.N., Tseng E.E. Transcatheter Heart Valves for Failing Bioprostheses State-of-the-Art Review of Valve-in-Valve Implantation // Circ. Cardiovasc. Interv. 2011. Vol. 4. № 6. P. 621-628.
11. Gurvitch R. et al. Transcatheter Valve-in-Valve Implantation for Failed Surgical Bioprosthetic Valves // J. Am. Coll. Cardiol. 2011. Vol. 58. № 21. P. 2196-2209.
12. Milburn K., Bapat V., Thomas M. Valve-in-valve implantations: is this the new standard for degenerated bioprostheses? Review of the literature // Clin. Res. Cardiol. 2014. Vol. 103. № 6. P. 1-13.
13. Рогулина Н.В. и др. Ультразвуковая оценка протезов МИКС, МЕДИНЖ-2, КемКор, ПериКор в митральной позиции // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014. № 1. P. 44-49.
Сведения об авторах
Барбараш Леонид Семенович - академик РАМН, д-р мед. наук, главный научный сотрудник ФГБНУ «НИИ КПССЗ» (Кемерово, Россия).
Стасев Александр Николаевич - канд. мед. наук, научный сотрудник лаборатории кардиоваскулярного биопротезирования ФГБНУ «НИИ КПССЗ»
(Кемерово, Россия).
Кокорин Станислав Геннадьевич - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник лаборатории кардиоваскулярного биопротезирования ФГБНУ «НИИ КПССЗ» (Кемерово, Россия).
рутковская Наталья Владимировна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник лаборатории кардиоваскулярного биопротезирования ФГБНУ «НИИ КПССЗ» (Кемерово, Россия).
Сизова ирина Николаевна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник лаборатории ультразвуковых и электрофизиологических методов исследования ФГБНУ «НИИ КПССЗ» (Кемерово, Россия).
Immediate results of mitral valve-in-valve implantation for bioprosthetic valve dysfunction
Barbarash L.S., Stasev A.N.*, Kokorin S.G., Rutkovskaya N.V., Sizova I.N.
Research Institute for Complex Problems of Cardiovascular Diseases, 6 Sosnovy Bvld., Kemerovo, 650002, Russian Federation * Corresponding author. Email: astasev@gmail.com, Tel: +7 (3842) 64-43-17
Background. Patients with bioprosthetic valve dysfunction have a higher risk for redo procedures because of advanced age, comorbidities and redo-related technical difficulties. Thus, valve-in-valve replacement seems to be an easier and safer option for this group of patients. Objective. To assess the immediate results of mitral valve-in-valve implantation for bioprosthetic valve dysfunction.
Methods. 6 patients underwent mitral valve-in-valve implantation using "UniLine" prostheses at Kemerovo Research Institute for Complex Problems of Cardiovascular Diseases in 2014.
Results. There were no cases of in-hospital deaths and prosthesis-related complications in the group under study. Satisfactory performance of bioprostheses was confirmed by echocardiography offered to all the patients before their discharge.
Conclusion. Mitral valve-in-valve implantation for bioprosthetic valve dysfunction allows achieving satisfactory immediate results. Key words: mitral valve; bioprosthesis; redo procedure; valve-in-valve.
Received 21 January 2015. Accepted 17 February 2015. Circulation Pathology and Cardiac Surgery 2015; 19 (2): 36-41
14. Рогулина Н.В., Сизова И.Н., Горбунова Е.В. Левые отделы сердца после коррекции митрального порока протезами: "МИКС", "МЕДИНЖ-2", "КЕМКОР", "ПЕРИКОР" // Российский кардиологический журнал. 2013. № 5. P. 35-39.
15. Zoghbi W.A. et al. Recommendations for Evaluation of Prosthetic Valves With Echocardiography and Doppler Ultrasound // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2009. Vol. 22. № 9. P. 975-1014.
