CC BY
17
М. Д. Жумакаев, К. Ж. Мусулманбеков
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Карагандинская государственная медицинская академия, Карагандинский областной онкологический центр
Единственной надеждой на длительную выживаемость для больных раком головки поджелудочной железы является, по общему мнению, хирургическое лечение.
В истории хирургии рака головки поджелудочной железы известны чередования успехов и разочарований, триумфов и забвение имен и методов. Поворотным пунктом в истории рака поджелудочной железы (РПЖ) многие считают 1935 г. Описанная в этом году А. Whipple операция открыла новую эру в лечении рака головки поджелудочной железы [7]. К 1945 г. автор осуществил 19 одноэтапных панкреатодуоденальных резекций с летальностью 31% [1].
А. С. Макоха привел результаты лечения 270 больных раком панкреатодуоденальной зоны, из них у 109 осуществлена панкреатодуоде-нальная резекция, послеоперационная летальность составила 23,6% [2].
По сводным данным ряда клиник США, обобщающим опыт 3 000 панкреатодуоденальных резекций, частота послеоперационных осложнении достигает 40 - 70% [4].
Несмотря на постоянное совершенствование техники хирургического лечения РПЖ, частота послеоперационных осложнений остается высокой. Так, по данным М. И. Алиева и соавт. [3], послеоперационные осложнения отмечены у 47,5% больных. Также остается высокой послеоперационная летальность - 12 - 32% [5, 6].
По данным Т. Т. White [9], А. В. Гаврилина и А. В. Вукалова [1], наиболее частым послеоперационным осложнением является панкреатит, встречающийся у 20 - 50% больных. Панкриотит часто является фактором риска развития несостоятельности панкреатоеюнального анастомоза (ПЕА) и одной из ведущих причин послеоперационной летальности.
Поиск профилактики недостаточности ПЕА привел к появлению множественных способов формирования анастомозов между поджелудочной железой, тонкой кишкой и желудком. В последние десятилетия среди хирургов получило широкое применение формирование ПЕА и других анастомозов на единой петле тощей кишки. Таким образом, после долгих лет эволюции хирургии РПЖ говорить о хирургической победе над этим заболеванием не приходится, что требует поиска новых методов хирургической операции.
Цель исследования - улучшение непосредственных результатов хирургического лече-
ния рака головки поджелудочной железы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проанализированы истории болезни 29 больных (15 мужчин и 14 женщин), подвернутых хирургическому методу лечения по поводу рака головки поджелудочной железы.
Распределение больных по возрасту было следующим: 40 - 49 лет - 3; 50 - 59 лет - 14; 60 - 69 лет - 8; 70 лет и старше - 4 больных. Самому старшему было 77 лет.
У 17 пациентов опухоль локализовалось в области головки, у 8 - в фатеровом соске, у 1 - в крючковидном отростке, у 2 больных опухоль дистального отдела желудка прорастала в головку поджелудочной железы, у 1 пациента опухоль восходящего отдела ободочной кишки прорастала в 12-перстную кишку.
По стадиям процесса больные распределились следующим образом: II стадия - у 6 (20,7%), III стадия - у 20 (69,0%), IV стадия - у 3 (10,3%). При оценке стадий заболевания использовали классификацию злокачественных опухолей Международного противоракового Союза (1998 г.).
Среди подвергнутых оперативному лечению 16 (55,1%) больных имели сопутствующие заболевания различного характера (табл. 1). Наличие такого количества тяжелых форм сопутствующих заболеваний требовало длительной и тщательной предоперационной подготовки.
Таблица 1.
Сопутствующие заболевания у больных раком головки поджелудочной железы
Сопутствующие заболевания Количество
Вторичная артериальная гипертония I степени 1
Пиелонефрит 3
ИБС СН - 1. ФК. НКО 6
Хронический обструктивный бронхит, пиелонефрит 1.
Атеросклеротический кардиосклероз, экстрасистолия НК-1, симптоматическая гипертония, атеросклероз аорты 2
ИБС СН II ФК, предсердная экстраси-столия, левосторонний гемипарез 1
Ожирение II степени, варикозное расширение вен нижних конечностей, гипохромная анемия средней степени тяжести 1
Церебральный атеросклероз 1
Всего 16
Ведущей причиной послеоперационных осложнений, часто приводящей к летальному исходу, является недостаточность панкреатое-юнального анастомоза (ПЕА). С целью уменьше-
ния количества этого послеоперационного осложнения разработан новый метод формирования инвагинационного панкреатоеюнального анастомоза. Внедрение этого метода в клинику дало возможность снизить низкий процент послеоперационной летальности.
Таблица 2.
Послеоперационные осложнения после ПФР
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
На 29 операций ПДР послеоперационные осложнения отмечены у 9 больных (31,0%), что ниже показателей изученных авторов. 1 больной умер от сердечно-сосудистого осложнения, что составило 3,4% летальности.
В связи с местным распространением опухолевого процесса возникает необходимость в комбинированных операциях у тяжелого конти-гента больных. Приводим пример комбинированной операции у больной с распространением опухолевого процесса.
Больная 3-о В. Т., 59 лет. История болезни №3790, поступила 18.08.1999 г. с жалобами на боли в правом подреберье и незаживающий свищ передней брюшной стенки.
Больной ранее 14.01.99 г. осуществлено наложение обходного илеотрансферзоанастомо-за по поводу неоперабельного рака печеночного угла ободочнойкишки.
При поступлении в клинику у больной имелась рана передней брюшной стенки размером 8х6 см, дном раны являлась петля кишечника с грануляционной тканью.
Установлен диагноз: Опухоль печеночного угла ободочной кишки Т^0 М0, состояние после операции наложения илеотрансферзоанастомоза, послеоперационная грыжа брюшной стенки с эвентерацией кишки.
Сопутствующие заболевания: ожирение II степени, варикозное расширение вен нижних конечностей.
После интенсивной предоперационной подготовки 18.08.1999 г. больная повторно взята на операцию. Иссечением края грануляционной раны осуществлена верхне-срединная лапарото-мия, острым путем рассечен множественный спа-
ечный процесс. Ревизией обнаружена опухоль печеночного угла ободочной кишки с переходом на поперечно-ободочную кишку с прорастанием илеотрансферзоанастомоза. Опухоль прорастала в 12-перстную кишку, головку поджелудочной железы. Отдаленныхметастазовне обнаружено.
Проведена правосторонняя гемиколонэк-томия с резекцией правой половины ободочной кишки с захватом илеотрансферзоанастомоза с формированием нового илеотрансферзоанасто-моза конец в конец по методу клиники. Осуществлена панкреатодуоденальная резекция с формированием инвагинационного панкреатое-юнального анастомоза. Операция завершена ликвидацией грыжи брюшной стенки.
Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана 30.09.1999 г.
Таким образом, при правильной выработке показаний к хирургическому вмешательству и усовершенствовании техники операции можно достичь определенного успеха в снижении послеоперационной летальности в основном за счет снижения количества недостаточности панкреатоеюнального анастомоза.
ВЫВОДЫ
1. Основным радикальным методом лечения рака головки ПЖ является хирургический, однако, несмотря на усовершенствование техники операции, послеоперационная летальность остается на высоком уровне.
2. Основной и ведущей причиной послеоперационной летальности является недостаточность швов панкреатоеюнального анастомоза.
3. Разработанный и применяемый в онкологическом центре метод инвагинационного панкреатоеюнального анастомоза конец в конец дает возможность избежать недостаточности швов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гаврилин А. В. Послеоперационные осложнения рака поджелудочной железы /А. В. Гаврилин, А. В. Вуколов //Рак поджелудочной железы. - М., 2003. - С. 301 - 302.
2. Макоха Н. С. Заболевания печеночных желчных ходов и травма живота. - Киев: Здоровье, 1979. - С. 171 - 172.
3. Результаты ПДР при хирургическом лечении опухолей головки ПЖ и периампулярной зоны // Современные возможности клинической онкологии. - Астана, 2004. - С. 184 - 186.
4. Carcinoma of the body and the tail of the pancreas: is curative resection justied? /R. R. Dalton, M. G. Saar, J. A. van Heerden et al. //Surgery. - 1992. - V. III. - Р. 489 - 494.
5. Cbatelani D. Pancreatectomy for adenocarci-noma: prognostic factors, recomendaticus for pathological reports /D. Cbatelani, J. F. Flejou //Ann. Pathol. - 2002. - V.22, №5. - Р. 422 -431.
6. Ryan D. P. Management of locally advanced adenocarcinoma of the pancreas /D. P. Ryan, C. G. Willet //Hematol. Oncol. Clin. North Amer. - 2002. -V. 16, №1. - Р. 95 - 103.
Вид осложнения Количество осложнений
Перитонит 1
Абсцесс брюшной полости 3
Двухсторонняя застойная пневмония 1
Экссудативный плеврит 1
Желчный свищ 1
Внутреннее кровотечение 1
Сердечно-сосудистая недостаточность 1
Всего 9
Медицина и экология, 2008, 2
71
7. Whipple A. Surgical treatment of carcinoma of the ampullary region and head of the pancreas // Amer. J. of Surg. - 1938. - V.40. - P. 260 - 283.
8. Whipple A. Excision of the head of the pancreas //Lancet. - 1996. - V. 2. - P. 6421 - 6430.
М. D. Zhumakaev, K. Zh. Musulmanbekov IMMEDIATE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF PANCREATIC HEAD CANCER
In the present work were given the results of surgical treatment of pancreatic head cancer in 29 patients. To reduce the rate of postoperative complications, especially such severe complication as postoperative lethality, a new method of pancreatoduodenal invaginational anastomosis was worked out by the authors, which leaded to reducing of postoperative lethality till 3,4%.
M. fl. WyMa^aeB, K- №. MycbmMaH6eKOB
¥HKbl EE3I EACblHblK PArbIHA WACAnFAH XHPyPrHflflblK EMHIK TIKEnEM H6TMWECI
By^ «yMbCTa yMKb 6e3i 6acbHbK KaTep™ iciriHe «aca^FaH 29 опepaцмflHblк TiKe^en H9TM«eciHe Ta^gay «aca^FaH. By^ опepaцмflflaн KeniH acKbHy «9He e^iM KepceTKiwTepiHiK Heri3ri ce6e6i 6o^aTbiH yMKbi6e3 -ambimeK «a^FaybiHbiK KeMmmiriH a3afrry MaKcaTbHga aBTop^ap «a^a мнвaгмнaцмfl^bк y^Kb6e3i - ambimeK «a^FaybH KO^gaHy apKbrnbi опepaцмflflaн KeniHri TiKe^en e^iM KepceTKimiH 3,4% TeMeHgeTKeH.
9. White T. T. Postoperative pancreatitis /T. T. White, A. Morgan, D. Hopton //Ann. J. Surg. - 1970. - V. 120. - Р. 132 - 133.
Поступила 12.02.08
Н. И. Турсынов, В. В. Балковой, Ж. С. Каппасов, О. А. Мустафин, Ж. Х. Какимжанов
ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ ОБЛАСТИ КРЕСТЦА У БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
Доцентский курс травматологии с нейрохирургией Карагандинской государственной медицинской академии, КГКП Жезказганская городская больница
Пролежни - одно из частых осложнений, возникающих у больных с травмами позвоночника, которые сопровождаются повреждениями спинного мозга. По различным данным, они встречаются у 40-90% больных с травмами позвоночника и спинного мозга. Довольно часто течение глубоких и обширных пролежней в некротически-воспалительной стадии сопровождается выраженной интоксикацией, септическим состоянием и в 20% заканчивается смертельным исходом.
В литературе имеется значительное количество работ, в которых подробно освещены вопросы патогенеза пролежней в различных областях, предложены классификации, методы профилактики и многочисленные методики консервативного и хирургического лечения пролежней различной локализации. Однако вопросам лечения и профилактики возникновения пролежней области крестца у больных с повреждениями спинного мозга уделено недостаточно внимания.
Пролежни в области крестца по частоте занимают I место (до 70%) и обычно появляются в начальном периоде травматической болезни спинного мозга, что препятствует ранним реабилитационным мероприятиям и в ряде случаев не позволяет своевременно осуществить рекон-
структивные вмешательства на позвоночнике и спинном мозге.
С 2003 по 2007 г. в нейрохирургическом отделении ОМЦ г. Караганды, являющимся базой кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии Карагандинской государственной медицинской академии, находились на лечении 54 больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга на различных уровнях. Течение травмы осложнилось появлением пролежней в различных областях у 38 больных, 24 (62%) из них были оперированы. У многих из них при поступлении в стационар уже имелись пролежни с различной степенью глубины некроза тканей.
В ходе настоящей работы материалом для исследования послужил анализ лечения пролежней области крестца у 12 больных.
При оценке состояния пролежней мы придерживались классификации, предложенной А. В. Гаркави (1991), в которой выделены 6 стадий: 1) первичная реакция; 2) некротическая; 3) некротически-воспалительная; 4) воспалительно-регенераторная; 5) регенераторно-рубцовая; 6) стадия трофических язв.
В стадии первичной реакции профилактику перехода пролежней в более глубокие стадии проводили у 3 (25%) больных, консервативное лечение у 4 (33,3%). Свободную кожную пластику дерматомным лоскутом выполнили при 2 (16,7%) пролежнях; пластику глубоких пролеж-невых дефектов полнослойными кожно-мышечными лоскутами при 3 (25%).
Клинически пролежни в стадии первичной реакции (обратимая стадия) характеризовались ограниченной эритемой кожи, образованием пузырей в области крестца. В этой стадии проводили вскрытие пузырей, наложение асептических мазевых повязок, а также осуществляли профилактику перехода пролежневого процесса в следующую стадию - снятие давления путем смены
