CC BY
28
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЁННОГО РАКА ДИСТАЛЬНОГО
ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА Харитонов М.Ю.1, Тойгонбеков А.К.2, Борбашев Т.Т.3 Em ail: [email protected]
'Харитонов Максим Юрьевич — младший научный сотрудник;
2Тойгонбеков Айвар Кенешбекович — ведущий научный сотрудник, отдел клинической онкологии, заведующий отделением, отделение абдоминальной и общей онкологии;
3Борбашев Тилек Тынчибекович — старший научный сотрудник, отдел клинической онкологии, Национальный Центр Онкологии, г. Бишкек, Кыргызская Республика
Аннотация: изучены непосредственные результаты хирургического лечения 208 больных местнораспространённым раком дистального отдела желудка, разделенных на 3 группы в зависимости от объёма хирургического вмешательства. При анализе установлено, что у 45 (22,1%) больных отмечено прорастание опухоли в соседние органы (Т4). Во всех 3 группах послеоперационные осложнения были отмечены у 12 больных (5,8%). Резектабельность у больных местнораспространенным раком дистального отдела желудка составила 86,5% (180 наблюдений). Летальные исходы после хирургического лечения отмечены у 3 (1,44%) больных. Ключевые слова: местнораспространенный рак дистального отдела желудка, хирургическое лечение, непосредственные результаты.
THE SHORT-TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF LOCALLY ADVANCED CANCER OF THE DISTAL STOMACH Haritonov M.Yu.1, Toigonbekov A.K.2, Borbashev T.T.3
'Haritonov Maksim Yurievich - Junior researcher; 2Toigonbekov Aivar Keneshbekovich - leading researcher, DEPARTMENT OF CLINICAL ONCOLOGY, HEAD,
DEPARTMENT OF ABDOMINAL AND GENERAL ONCOLOGY;
3Borbashev Tilek Tynchibekovich - senior researcher, DEPARTMENT OF CLINICAL ONCOLOGY, NATIONAL CENTER OF ONCOLOGY, BISHKEK, REPUBLIC OFKYRGYZSTAN
Abstract: studied the immediate results of surgical treatment of 208 patients with locally advanced cancer of the distal stomach, divided into 3 groups depending on the volume of surgical intervention. The analysis found that 45 (22,'%) patients had tumor invasion into adjacent organs (T4). In all 3 groups of postoperative complications were noted in '2 patients (5.8 percent). The resectability in patients with locally advanced cancer of the distal stomach made up 86.5% ('80 observations). Fatal outcomes after surgical treatment was observed in 3 (1,44%) patients.
Keywords: locally advanced cancer of the distal stomach, surgical treatment, short-term results.
УДК: 616.33-006.6-089
Введение. Рак желудка в Кыргызской Республике занимает 3 место в структуре онкологической заболеваемости, составляя 11,8%, и первое место в структуре смертности (10,0%). Остаются низкими показатели ранней диагностики (16,2%), высокими показатели запущенности (35,6%) и одногодичной летальности (72,1%) (по данным отчета отдела эпидемиологии и профилактики злокачественных новообразований Национального центра онкологии о состоянии онкологической службы в Кыргызской Республике за 2015 год).
В настоящее время в литературе окончательно еще не сформировалось понятие «местнораспространенный рак желудка», и различными авторами оно трактуется по-разному. Одни исследователи [1] под местнораспространенным понимают рак желудка IV стадии при отсутствии отдаленных метастазов (T1-3N3M0, T4N1-3M0). Другие [2] полагают, что рак желудка следует считать местнораспространенным, если имеется опухолевая инвазия серозной оболочки и/или наличие хотя бы одного метастатического лимфатического узла (T3-4N0M0,
T1-4N1-3M0). Ряд авторов [3, 4] данным термином обозначают поражение всей толщи стенки желудка с гистологически верифицированным врастанием в соседние структуры при отсутствии отдаленных метастазов (T4N0-3M0). Кроме того, существует мнение, что местнораспространенный рак желудка - это «опухоль с большей распространенностью, чем ранний рак», при этом под ранним раком понимаются случаи с распространенностью T1N1-2M0, а к местнораспространенному относят T2-4N0-3M0 стадии [5, 6]. В своей работе мы, чтобы избежать терминологической путаницы, придерживаемся варианта, где местнораспространенный рак - это «опухоль с большей распространенностью, чем ранний рак».
Оперативное вмешательство остается «золотым стандартом» лечения рака желудка. Противоречивыми остаются не только показания к комбинированным резекциям, паллиативным вмешательствам, но и результаты хирургического лечения, что определяет актуальность исследования. Так, по мнению одних авторов [1, 7, 8], при расширении объема комбинированных операций до мультиорганных резекций отмечается существенное увеличение частоты послеоперационных осложнений - до 59,4%. Другие исследователи [6, 9] утверждают, что это увеличение незначительно и составляет 20,7-21,5%. Кроме того, в литературе имеются данные о том, что расширение объема вмешательства на частоту осложнений не влияет, последние при этом развиваются не более чем в 6,0% случаев [10].
Материал исследования. Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 208 пациентов, страдающих местно -распространенным раком дистального отдела желудка. Все больные были оперированы в хирургических отделениях Национального Центра Онкологии Кыргызской Республики с 2010 по 2014 год. Критерием включения в исследование считали установленный диагноз рака дистального отдела желудка Т2 -4N0-2М0. Критерием исключения определили установленное метастатическое поражение печени, брюшины на удалении от первичной опухоли, поражение органов, не прилегающих к первичной опухоли. Для стратификации процесса использовалось 6 -е издание классификации Международного противоракового союза (Шетайом! Union Against Cancer, UICC) 2002 г. Женщин в нашем исследовании было 80 (38,46%), мужчин 128 (61,54%). Соотношение мужчин и женщин составило 1,6:1.
С целью решения поставленных перед исследованием задач все больные местнораспространенным раком дистального отдела желудка были разделены на три группы в зависимости от вида выполненного вмешательства (рис. 1).
160 140 120 100 80 60 40 20 о
139
34 35
Стандартные Комбинированные Симптоматические
Рис. 1. Распределение больных на группы в зависимости от вида выполненного оперативного
вмешательства
В первую группу вошли 139 (66,8%) больных, которым были выполнены стандартные операции (гастрэктомия и субтотальная дистальная резекция желудка). Вторую группу составили 34 (16,4%) больных, которым были выполнены комбинированные и расширенно-комбинированные оперативные вмешательства. Характер выполненных операций следующий: гастрэктомия + резекция мезоколон - 8, гастрэктомия + спленэктомия - 5, гастрэктомия + холецистэктомия - 4, субтотальная дистальная резекция желудка + холецистэктомия - 4, гастрэктомия + резекция хвоста поджелудочной железы + спленэктомия - 3, гастрэктомия + субтотальная резекция ПЖЖ + спленэктомия - 2, субтотальная дистальная резекция желудка + резекция мезоколон - 2, гастрэктомия + панкреатодуоденальная резекция - 1, гастрэктомия +
резеция печени - 1, субтотальная дистальная резекция желудка + панкреатодуоденальная резекция + холецистэктомия - 1, гастрэктомия + экстирпация матки с придатками - 1, субтотальная дистальная резекция желудка + спленэктомия - 1, гастрэктомия + спленэктомия + резекция мезоколон - 1.
Третья группа представлена 35 (16,8%) больными, оперативное лечение в отношении которых было ограничено паллиативными - 7 (20%) и симптоматическими (нерезекционными)
- 28 (80%) вмешательствами.
Резектабельность у больных местнораспространенным раком дистального отдела желудка составила 86,5% (180 наблюдений). В 48 (26,7%) случаях была выполнена гастрэктомия (1 -паллиативная), дистальная субтотальная резекция выполнена в 98 (54,4%) случаях (из которых 6 - паллиативные). Расширенные и расширенно-комбинированные операции выполнены в 34 (18,9%) случаях.
Течение болезни у 73 (35,1%) пациентов было отягощено сопутствующей патологией. В структуре сопутствующей патологии преобладала гипертоническая болезнь - 11 (15,1%), хронический бронхит - 7 (9,6%), ишемическая болезнь сердца - 6 (8,2%), сахарный диабет - 6 (8,2%), перенесенный инсульт - 5 (6,85%).
Осложнения основного диагноза до операции из 208 больных встретились у 75 пациентов, что составило 36%. Основным осложнением выступил опухолевый стеноз выходного отдела желудка - у 50 (24%) пациентов, стеноз выходного отдела желудка + желудочное кровотечение
- у 16 (7,7%) пациентов, желудочное кровотечение - у 7 больных (3,4%). У 1 (0,5%) пациента диагноз осложнился стенозом выходного отдела желудка, желудочным кровотечением и перфорацией, у 1 (0,5%) больного - перфорацией желудка.
Результаты и обсуждение. Изучив данные всех трех групп, получаем следующую картину. При анализе установлено, что у 45 (22,1%) больных отмечено прорастание опухоли в соседние органы (Т4). Поражение только одного соседнего органа наблюдалось у 26 (57,8%) пациентов, в 13 (28,9%) случаях опухоль распространялась на два органа, в 5 (11,1%) случаях - на три, в 1 (2,2%) случае - на четыре.
При изучении частоты опухолевой инвазии (Т4) в соседние структуры выяснилось, что чаще опухоль дистального отдела желудка прорастала (включая и соседние органы) в поджелудочную железу - в 31 (68,9%), брыжейку поперечной ободочной кишки (мезоколон) - в 15 (33,3%) случаях, 12 перстную кишку - в 8 (17,8%), гепатодуоденальную связку - в 6 (13,3%), забрюшинное пространство - в 4 (8,9%), печень - в 3 (6,7%). Все варианты опухолевой инвазии (Т4) опухоли дистального отдела желудка в соседние органы представлены в таблице 2.
Таблица 2. Варианты опухолевой инвазии рака дистального отдела желудка в соседние структуры (п=45)
Варианты инвазии опухоли в соседние структуры Количество случаев
Абс. %
Мезоколон 12 26,67
Поджелудочная железа 12 26,67
12 перстная кишка 1 2,22
Печень 1 2,22
Поджелудочная железа + 12 перстная кишка 4 8,88
Поджелудочная железа + инфильтрация гепатодуоденальной связки 4 8,88
Поджелудочная железа + мезоколон 2 4,44
Поджелудочная железа + печень 1 2,22
Поджелудочная железа + забрюшинное пространство 2 4,44
Поджелудочная железа + 12 перстная кишка + инфильтрация гепатодуоденальной связки 2 4,44
Поджелудочная железа + печень + забрюшинное пространство 1 2,22
Поджелудочная железа + желчный пузырь + забрюшинное пространство 1 2,22
Поджелудочная железа + мезоколон + связка Трейца 1 2,22
Поджелудочная железа + 12 перстная кишка + корень мезоколон + инфильтрация гепатодуоденальной связки 1 2,22
Всего 45 100
В первой группе пациентов осложнения после хирургических вмешательств наблюдались у 7 (5%) пациентов, их них произведены: гастрэктомия - 1, субтотальная дистальная резекция -6. При этом у 4 (2,9%) больных послеоперационные осложнения потребовали выполнения релапаротомии, из них 1 (0,72%) пациенту повторные операции выполнялись дважды.
Структура послеоперационных осложнений, отмеченных у пациентов первой группы, следующая: спаечная кишечная непроходимость наблюдалась у 2 больных (1 - тонкокишечная, 1 - толстокишечная), что потребовало выполнения релапаротомии. Развитие послеоперационной пневмонии отмечено у 1 больного, которая была купирована в результате мероприятий консервативной терапии. У 1 больного в послеоперационном периоде неоднократно возникали приступы наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, что потребовало перевода больного в отделение интенсивной терапии Национального Центра Кардиологии и Терапии. Перитонит развился у 3 больных, из которых 2 больных погибли от прогрессирования перитонита. Причинами перитонита были: несостоятельность гастроэнтероанастомоза - у 1, перфорация культи желудка - у 2. Перитонит развился у ослабленных больных на фоне уже имевшихся метаболических нарушений, вызванных опухолевым процессом (стеноз, истощение, анемия). 2 больным с перфорацией культи желудка была произведена релапаротомия: 1 больному произведено ушивание перфоративного отверстия, 1 больной - в перфоративное отверстие установлена гастростома. Также обоим больным произведены санационные мероприятия.
Послеоперационная летальность после радикальных операций в I группе составила 1,44% (умерло 2 больных из 139 оперированных).
Во второй группе больных осложнения возникли всего у 2 (5,9%) больных. При этом 1 (2,85%) больному послеоперационные осложнения потребовали выполнения релапаротомии.
У 1 пациента после выполненной симультанной гастрэктомия + холецистэктомия было отмечено нагноение послеоперационной раны. У 1 пациента после гастрэктомия + резекция мезоколон была отмечена перфорация приводящей петли, что потребовало выполнения релапаротомии (произведено ушивание перфоративного отверстия приводящей петли тонкого кишечника и санация брюшной полости). Послеоперационная летальность у пациентов этой группы не отмечена.
В третьей группе осложнения возникли всего у 4 (11,4%) больных. При этом 1 (2,85%) больному потребовалось выполнение релапаротомии.
Структура послеоперационных осложнений, отмеченных у пациентов третьей группы, такова: у 1 больного после паллиативной субтотальной дистальной резекции желудка пневмоторакс справа и острый панкреатохолецистит (произведено дренирование плевральной полости и консервативные мероприятия), у 1 больного после наложения обходных гастроэнтероанастомозов - эвентрация кишечника, которая потребовала релапаротомии, у 1 больного после наложения обходных гастроэнтеро-анастомозов - желудочное кровотечение, которое было купировано консервативными методами. У 1 больного после паллиативной субтотальной дистальной резекции желудка развилась двухсторонняя пневмония.
Послеоперационная летальность после операций в третьей группе составила 2,85% (умер 1 больной из 35 оперированных). У этого больного после операции развилась двухсторонняя пневмония, а причиной летального исхода послужили ДВС-синдром и хроническая почечная недостаточность, развившиеся на фоне самостоятельного приема больным большого количества спиртных напитков в послеоперационном периоде.
Таким образом, послеоперационные осложнения были отмечены у 12 больных (5,8%) местнораспространенным раком дистального отдела желудка. Летальные исходы после операции отмечены у 3 (1,44%) больных.
Заключение. Следовательно, осложнения, наблюдавшиеся при операциях по поводу местнораспространенного рака дистального отдела желудка у наших больных, в подавляющем большинстве случаев предотвратимы. Анализ осложнений в послеоперационном периоде, повлекших за собой смерть пациента, позволяет констатировать о наличии возможности снижения летальности. Послеоперационные осложнения связаны с нарушениями обмена веществ, так как около половины больных поступали с анемией (47,1%) и значительной потерей веса (91,83%), также повлияли стадия болезни (большая часть больных (80,8%) в III стадии), наличие сопутствующей патологии (35,1%) и пожилой возраст (45,7%).
Список литературы / References
1. Давыдов М.И., Абдихакимов А.Н., Полоцкий Б.Е. и др. К вопросу о роли хирургии в лечении местнораспространенного и диссеминированного рака желудка // Анналы хирургии, 2002. № 2. С. 33-41.
2. Брехов Е.И., Привезенцев С.А., Кулешов И.Ю. и др. Хирургическое лечение местнораспространенного рака желудка с послеоперационной лучевой терапией // Российский онкологический журнал, 2003. № 4. С. 24-26.
3. Абдихакимов А.Н. Результаты хирургического лечения местнораспространенного рака желудка T4N2M0 // Анналы хирургии, 2003. № 1. С. 23-27.
4. Карачун А.М. Непосредственные и отдаленные результаты комбинированных хирургических вмешательств по поводу местно-распространенного рака желудка // Сибирский онкологический журнал, 2011. № 1 (43). С. 51-55.
5. Скоропад В.Ю. Рациональная тактика лечения местно-распространенного рака желудка: место лучевой терапии // Практическая онкология, 2009. Т. 10. № 1. С. 28-35.
6. Стилиди И.С., Неред С.Н. Современные представления об основных принципах хирургического лечения местнораспространенного рака желудка // Практическая онкология, 2009. Т. 10. № 1. С. 20-27.
7. Carboni F., Lepiane P., Santoro R. et al. Extended multiorgan resection for T4 gastric carcinoma: 25-year experience // J. Surg. Oncol., 2005. Vol. 90 (2). P. 95-100.
8. Kobayashi A., Nakagohri T., Konishi M. et al. Aggressive surgical treatment for T4 gastric cancer // J. Gastrointest. Surg., 2004. Vol. 8 (4). P. 464-470.
9. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2006 г. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2008. Т. 19. № 2 (прил. 1). С. 52-90.
10. Петельникова Е.С., Ким Т.В., Ким Е.Г. Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка // Вопросы онкологии, 2003. Т. 49. № 3. С. 373-374.
АЛГОРИТМ ИЗВЛЕЧЕНИЯ ПРИЗНАКОВ И УДАЛЕНИЯ ШУМА ЭЛЕКТРОКАРДИОСИГНАЛА НА ОСНОВЕ ВЕЙВЛЕТ-ПРЕОБРАЗОВАНИЯ Кыздарбeкова К.С1, Каcымбeкова К.Б.2, Дутбайeва Д.М.3, Кыздарбeк Y.C.4 Email: [email protected]
1Кыздарбекова Айдана Садвакасовна — магистр технических наук; 2Касымбекова Куралай Байтемиркызы — магистр технических наук; 3Дутбайева ДанаМуратбековна — магистр технических наук, кафедра нанотехнологии и материаловедения, Санкт-Петербургский национальный исследовательский университет информационных технологий, механики и оптики, г. Санкт-Петербург; 4Кыздарбек Улбосын Cадвакаcовна - бакалавр, кафедра биотехнологии и микробиологии, Евразийский национальный университет им. Л.Н. Гумилева, г. Астана, Республика Казахстан
Аннотация: в статье предложен алгоритм анализа и синтеза первичной обработки кардиосигналов с использованием вейвлет-преобразования. Применение вейвлетов в задачах, связанных с обработкой сигнала. Алгоритм извлечения признаков ЭКГ представлен на основе Вейвлеты Добеши. DB4 вейвлетов выбрано из-за сходства его функции масштабирования к формам сигнала ЭКГ. При исследовании сигналы представлены в виде совокупности последовательных приближений грубой (аппроксимирующей) Am(t) и уточненной (детализирующей) Dm(t) составляющих. При использовании вейвлет-преобразования для анализа и синтеза мы можем, путем последовательного огрубления (или уточнения) сигнала выявлять его локальные особенности (ударение в речи или характерные детали изображения) и подразделять их по интенсивности. Во-вторых, таким образом обнаруживается динамика изменения сигнала в зависимости от масштаба.
Ключевые слова: ЭКГ, декомпозиция, реконструкциия, декомпозиция, дерево разложения.
