CC BY
57
■ СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИСПЛАЗИЙ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Мартьянова Юлия Борисовна -врач-кардиолог ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Астрахань, Россия) E-mail: martyanova911@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-4344-2672
Ключевые слова:
митральный клапан, митральная недостаточность, дисплазия митрального клапана, пластика митрального клапана, протезирование митрального клапана, левый желудочек
Мартьянова Ю.Б.1, Кондратьев Д.А.1, Маркова М.М.1, Заклязьминская Е.В.2, 3, Тарасов Д.Г.1
1 ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Астрахань, Россия
2 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия
3 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
Цель - провести анализ результатов хирургического лечения пациентов с дисплазией митрального клапана (ДМК), которым выполнена операция по поводу митральной недостаточности (МН), и оценить результаты хирургии с учетом методики коррекции (пластика или протезирование).
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 250 историй болезни пациентов с ДМК, проявляющейся клинически значимой МН, оперированных в ФГБУ «Федеральный центр сердечнососудистой хирургии» Минздрава России (Астрахань) с 2009 по 2016 г. методом пластики и протезирования митрального клапана.
Результаты. Пациенты с ДМК имели тяжелую МН чаще на фоне отрыва задней створки митрального клапана, выявлялись эхокардиографические и клинические последствия порока. Морфология створок в 100% случаев определила миксоматозную дезорганизацию коллагеновых волокон с формированием фиброза в створках. Клапаносохраняющая пластика проведена 194 (77,6%) пациентам, протезирование митрального клапана - 56 (22,4%). Пациенты выписывались в удовлетворительном состоянии, 244 (97,6%) пациента после протезирования и пластики митрального клапана имели МН 0-1 степени, 4 (1,6%) пациента - II степени. Заключение. Пациентам с МН на фоне ДМК следует рекомендовать хирургическое лечение до развития патологического ремоделирования сердца: снижения фракции выброса, увеличения левого предсердия и развития фибрилляции предсердий. Полученные непосредственные результаты хирургии анализируемой группы пациентов соответствуют данным литературы, общемировым показателям, указывают на возможность успешного восстановления функции митрального клапана хирургическим методом, в том числе методом пластики последнего, и этот метод хирургии в специализированных центрах преобладает.
Для цитирования: Мартьянова Ю.Б., Кондратьев Д.А., Маркова М.М., Заклязьминская Е.В., Тарасов Д.Г. Непосредственные результаты хирургического лечения дисплазий митрального клапана // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, № 1. С. 28-33. 10.24411/2308-1198-2019-11004. Статья поступила в редакцию 05.09.2018. Принята в печать 06.02.2019.
The immediate results of surgical treatment of the mitral valve dysplasia
OORRESPONDENCE
Martyanova Yulia B. - Cardiologist, Federal Center for Cardiovascular Surgery (Astrakhan, Russia) E-mail: martyanova911@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-4344-2672
Martyanova Yu.B.1, Kondratiev D.A.1, Markova M.M.1, Zaklyazminskaya E.V.2, 3, Tarasov D.G.1
1 Federal Center for Cardiovascular Surgery, Astrakhan, Russia
2 Petrovsky National Research Center of Surgery, Moscow, Russia
3 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
Aim. To analyze the resuls of surgical treatment of the patients with mitral valve dysplasia (MVD) and to evaluate the outcome taking into account the surgical approach (plasty or replacement). Material and methods. A retrospective analysis of the clinical records of the 250 patients with mitral valve dysplasia and clinical manifestation of the mitral regurgitation (MR) was performed. All patients underwent surgical treatment by mitral valve plasty or replacement from 2009 to 2016 in the Federal Center for Cardiovascular Surgery (Astrakhan).
Results. Patients with MVD had severe MR (tearing off the posterior leaflet was the commonest feature), with echocardiography and clinical signs of the mitral valve disease. The histological anlysis of the leaflets revealed myxomatous disorganization of collagen fibers with the formation of fibrosis in 100% cases. Plasty of the MV was performed in 194 pts (77.6%), MV replacement - in 56 pts (22.4%). All patients had a satisfactory condition at the time of discharge, 244 pts (97.6%) had MR degree 0-I post-operatively, and 4 (1.6%) had MR of 2 degree.
Conclusion. Surgical treatment should be recommended for patients with MR and mitral valve dysplasia before manifestation of the pathological cardiac remodelling (decreasing of the ejection fraction, left atrium enlargement, and atrial fibrillation). The obtained direct results of the surgery of the analyzed patient group correspond to the literary, worldwide data. The successful restoration of the MV function by a surgical method is possible both MV repair and MV replacement. MV repair is preferable to valve replacement.
Keywords:
mitral valve, mitral regurgitation, mitral valve dysplasia, mitral valve plasty, mitral valve replacement
For citation: Martyanova Yu.B., Kondratiev D.A., Markova M.M., Zaklyazminskaya E.V., Tarasov D.G. The immediate results of surgical treatment of the mitral valve dysplasia. Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2019; 7 (1): 28-33. doi: 10.24411/23081198-2019-11004. (in Russian) Received 05.09.2018. Accepted 06.02.2019.
Пролапс митрального клапана (ПМК) является самым частым клапанным пороком: его распространенность составляет около 2-3%. В кардиохирургической практике представленность больных с ПМК лишь немногим уступает пациентам с инволюционными пороками аортального клапана [1]. Спектр синдромных и несиндро-мальных (изолированных) генетических причин дисплазий митрального клапана (ДМК) достаточно информативно описан (см. рисунок), однако он остается неполным и нуждается в дальнейшем изучении [2]. Чаще всего синдромные формы заболевания являются результатом мутаций в генах [3], кодирующих белки коллагены, фибриллины, эластины и факторы их метаболизма, при которых нарушается формирование коллагеновых и эластических волокон с избыточным отложением кислых мукополисахаридов. Эти синдромы чаще наследуются аутосомно-доминантно, хотя встречаются и другие типы наследования [4]. В большинстве случаев прогноз для жизни у лиц с ДМК благоприятный, но нередко наблюдается прогредиентное развитие митральной недостаточности с выраженной клинической картиной заболевания.
Корректное прогнозирование течения заболевания в настоящее время невозможно. Прогреди-ентное развитие клинической и функциональной симптоматики этого распространенного порока нуждается в индивидуальном объяснении у каждого пациента. Несмотря на доказательные между-
народные протоколы, постановка аккуратного диагноза, выбор оптимального времени для хирургии [5], оценка возможности клапан-сохраняющей реконструкции и выбор нужного клапанного протеза целиком и полностью зависят от опыта и специализации лечебного учреждения [6-8].
В данной работе представлен опыт ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Астрахань) по лечению 250 пациентов с диагнозом ДМК. Особый акцент сделан на характере клапанных изменений, возможностях и вариантах хирургических вмешательств.
Целями настоящего исследования являются анализ результатов хирургического лечения пациентов с ДМК, которым выполнена операция по поводу митральной недостаточности (МН), и оценка результатов хирургии с учетом методики коррекции (пластика или протезирование).
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ 250 историй болезни пациентов с ДМК, проявляющейся клинически значимой МН, оперированных в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Астрахань) с 2009 по 2016 г. методом пластики и протезирования митрального клапана (МК) (табл. 1).
Каждому пациенту выполнен стандартный протокол обследования: электрокардиография (ЭКГ), рентген грудной клетки, эхокардиография (ЭхоКГ),
Известные генетические причины дисплазии митрального клапана. GWAS (Genome-Wide Association Study) -полногеномный поиск ассоциаций
СИНДРОМНЫЙ
(трисомии 13, 15, 18, FBN1, TGFR1, TGFR2, ELN, SMAD3, SMAD4, COL1A2, ABCC6, COL5A1, COL5A2, COL1A1, TNXB, ADAMTS2, FKBP14, PLOD1, COL3A1...)
по индивидуальным показаниям проводили чрес-пищеводную ЭКГ (ЧПЭхоКГ), коронарную ангиографию (КАГ).
ЭхоКГ всем пациентам проводили на аппарате экспертного класса «Philips IE 33», в 2D-и 3D-режиме, с использованием CW-, PW- и цветного допплера. Для оценки степени МН использовали такие показатели, как зона конвергенции, вена контракта и косвенные признаки гемодинами-ческих последствий МН (табл. 2).
Интраоперационно (до и после хирургии МК) всем пациентам выполняли ЧПЭхоКГ, визуально оценивали состояние клапана и подклапанных структур.
Морфологическому исследованию был подвергнут материал, полученный при резекции части створки в случае пластики клапана или створок, -в случае протезирования.
Мужчины незначительно преобладали в анализируемой группе пациентов. Все пациенты были среднего возраста (53,8+1,5 года), с избыточной массой тела (индекс массы тела - 27,3 кг/м2). Анамнестически около 10% пациентов указывали на шум в сердце, выявляемый с детства. Прооперированные больные имели симптомы сердечной недостаточности (СН) III-IV функционального класса (ФК) по NYHA в 59% (148 пациентов) случаев
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов (n=250)
Параметр Значение
Средний возраст, годы 53,8+1,5
Мужчины/женщины 130/120
Индекс массы тела, кг/м2 27,3 (100%)
Артериальная гипертензия, абс. (%) 151 (60%)
Фибрилляция предсердий, абс. (%) 88 (35 %)
Коронарная патология, абс. (%) 39 (15,6%)
Функциональный класс хронической сердечной недостаточности (по ^НА) I - 11, II - 91, III - 140, IV - 8
ИЗОЛИРОВАННЫЙ (FLNA, DCHS1, другие ^ картированные локусы)
ДИЛАТАЦИОН-НАЯ КАРДИО-МИОПАТИЯ (DES, EMD FLNC, HCN4, LMNA + еще около 80 генов)^ 0= ДИСПЛАЗИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА - МУЛЬТИ-ФАКТОРНЫЙ GWAS (LMCD1, TNS1...)
тг
(см. табл. 1). Среди пациентов с ХСН III—IV ФК амбулаторно получали оптимальную терапию только 35% больных. Более половины пациентов -151 (60%) - имели артериальную гипертензию (АГ), а у трети - 88 (35%) человек - выявляли нарушения сердечного ритма в виде фибрилляции предсердий. Другие нарушения ритма сердца встречались реже: наджелудочковые тахикардии -у 16 (6,4%), пациентов, желудочковые экстра-систолии - у 29 (12%), трепетание предсердий -у 17 (7%) пациентов. Поражение коронарных артерий сочеталось с патологией МК в 39 (15,6%) случаях и встречалось чаще у женщин (82%). В 11 случаях при ДМК одновременно с клапанной коррекцией выполнено коронарное шунтирование.
Как видно из табл. 2, анализируемая группа больных имела гемодинамические последствия митральной недостаточности: дилатацию левого предсердия (ЛП), легочную гипертензию, недостаточность трикуспидального клапана (ТН) на фоне дилатации правых камер сердца (ТН II-III степени в 78 случаях, 31%). Контрактильные резервы миокарда ЛЖ до операции: средняя фракция выброса -59,8%, но этот показатель получен и за счет пациентов с гиперконтрактильным левым желудочком (ЛЖ) с фракцией выброса (ФВ) >70%. 98 (39%) пациентов имели ФВ <58 %. Пролапс и отрыв чаще всего вовлекали заднюю створку митрального клапана (ЗСМК): 66% при пролапсе МК, 72% при отрыве соответственно (преимущественно Р2-сегмент). Все прооперированные пациенты имели тяжелую МН в результате пролапса или отрыва под-клапанных структур МК [9].
Результаты
Клапаносохраняющая пластика проведена 195 (77,6%) пациентам. Чаще всего ее выполняли при отрыве хорд ЗСМК. Наиболее распространенный метод пластики - резекция ЗСМК с имплантацией опорного кольца МК (98 пациентов), опорное кольцо МК + протезирование хорд (48 пациентов), имплантация опорного кольца МК (33 пациента), опорное кольцо МК + резекция ЗСМК + протезирование хорд (15 пациентов).
55 (22,4%) пациентам выполнено протезирование МК механическими (35 пациентов) и биологическими протезами (20 пациентов). Наиболее частые причины, по которым проводилась замена клапана: пролапсы обеих створок МК (ПСМК), отрыв хорд. Пластика и протезирование МК в 65 случаях (у пациентов с ТН II-III степени) сопровождались пластикой трикуспидального клапана (ТК).
Детальное описание характера патологии, выявленной на операции, а также хирургические методики по реконструкции приведены в табл. 3 и 4.
В 100% случаев выявлена миксоматозная дезорганизация коллагеновых волокон с формированием фиброза в створках.
Функцию МК/протеза при выписке оценивали у всех прооперированных пациентов методом трансторакальной эхокардиографии (ТТЭхоКГ) [10]. Результаты коррекции обнадеживающие:
- 244 (97,6%) пациента после протезирования и пластики МК имели МН 0-1 степени;
- 4 (1,6%) пациента - МН II степени (пациенты после пластики МК).
Среднее время лечения пациентов при коррекции МН составило 13 дней, из них 1,8 дня в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии.
Госпитальная летальность в группе прооперированных пациентов составила 0,8% (2 пациента после клапаносохраняющей операции на МК). Причиной смерти в одном случае был разрыв восходящей аорты, во втором - кровотечение и полиорганная недостаточность. В течение первого года после операции 3 (1,2%) пациентам из группы пластики МК выполнена повторная операция: протезирование МК (исходно патология вовлекала ПСМК, в 2 случаях имела место несостоятельность пластики МК, в одном - отрыв кольца МК).
В настоящее время проводится анализ отдаленных (3-5 лет) результатов прооперированной группы пациентов, он будет представлен в следующих публикациях.
Обсуждение
ДМК - частая причина хирургии МН. При изолированной ДМК доля семейных форм составляет 35-50% [3]. Однако МН также является частым компонентом клинической картины большинства системных дисплазий соединительной ткани и первичных форм дилатационной кардиомиопа-тии (ДКМП). Эта патология проявляется пролапсом, отрывом створок или подклапанных структур, вовлекая одну либо обе створки МК [10]. Чаще всего встречается патология ЗСМК с локализацией в Р2-сегменте. У пациентов, направленных на опе-
Таблица 2. Эхокардиографическая характеристика до операции (n=250)
Показатель Значение
КДО ЛЖ, мл 144
КСО ЛЖ, мл 58
КСР, см 3,6
ФВ Simp, % 59,8
VЛП, мл 128
СДЛА, мм рт.ст. 45,9
Недостаточность ТК, степень II - 66, III - 12
Изменения АК, абс. 88
Пролапс МК, абс. ЗС - 61, ПС - 13, обеих створок - 21
Отрыв подклапанных структур МК, абс. ЗС - 47, ПС - 15 обеих - 3
Наиболее часто поражаемые сегменты МК, абс. Р2- 68, ПС - 24, РД - 31
Примечание. Здесь и в табл. 3: расшифровка аббревиатур дана в тексте.
ративное лечение, шум в сердце прослушивается порой с детского возраста с дальнейшим развитием гемодинамических, эхокардиографических и клинических проявлений порока на момент обращения. Чаще всего определялась патология ЗСМК, отрыв обеих створок возникал реже, чем отрыв ПСМК, что соответствует общемировым показателям [11]. В нашей группе пациентов симптомы болезни с клинической картиной хронической сердечной недостаточности (ХСН) II-III ФК развились к возрасту 53 лет. ДМК у мужчин и женщин возникает примерно с одинаковой частотой, хотя, по данным Framingham Heart Study, ее средняя частота -2,4% у мужчин и 7,6% у женщин. Все пациенты обследованы по установленному дооперационному диагностическому протоколу и прооперированы методом пластики или протезирования МК. Показания к операции основывали на рекомендациях международных руководств [10] и выполняли:
1) симптомным пациентам с тяжелой первичной МН с ФВ ЛЖ >30%; симптомным пациентам с ЛЖ систолической дисфункцией [ФВ ЛЖ <30% и/или конечно-систолический размер (КСР) ЛЖ >55 мм), рефрактерным к медикаментозной терапии, без
Таблица 3. Тип поражения митрального клапана у пациентов до операции и вид хирургического вмешательства
Патология Протезирование МК (n=55) Пластика МК (n=195)
Отрыв хорд ЗСМК 8 89
Удлинение хорд + пролапс ЗСМК 2 23
Болезнь Бэрлоу 4 25
Дилатация ФКМК 5 4
Расщепление ПСМК/ЗСМК 0 2
Отрыв хорд ПСМК 11 21
Множественный отрыв обеих створок 4 3
Пролапс ПСМК + ЗСМК 19 14
Пролапс ПСМК 1 14
Таблица 4. Дополнительные хирургические методики при коррекции митральной недостаточности
Вид дополнительной хирургии МК При протезировании МК При пластике МК
Пластика ЛП 2 0
Пластика ТК по Де Вега 17 25
Пластика ТК опорным кольцом 3 20
Коронарное шунтирование 2 9
Протезирование ТК 1 0
Ушивание ДМПП 0 3
РЧА (ФП, ТП, АВУРТ) 3 13
Имплантация АИКД/ПЭКС 1/1 1/1
Мини-доступ 13 (26%) 85 (44%)
Примечание. ЛП - левое предсердие; ТК - трикуспидальный клапан; ДМПП - дефект межпредсердной перегородки; РЧА - радиочастотная абляция; ФП - фибрилляция предсердий; ТП - трепетание предсердий; АВУРТ - атриовентрикулярная узловая реци-прокная тахикардия; АИКД - автоматический имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор; ПЭКС - постоянный электрокардиостимулятор.
серьезного коморбидного фона, предпочтительнее пластика МК, если она выполнима, в противном случае - протезирование МК;
2) асимптомным больным с левожелудочковой дисфункцией (ФВ ЛЖ < 60% и/или КСР ЛЖ >45 мм) при сохранной функции ЛЖ в сочетании с фибрилляцией предсердий или легочной гипертензий (>50 мм рт.ст.);
3) асимптомным пациентам при сохранной функции ЛЖ и отрыве подклапанных структур МК и/или со значимой левопредсердной дилатацией (>60 мл/м2) при синусовом ритме, когда надежная пластика возможна и хирургический риск низкий.
Предпочтительным методом хирургической коррекции при ДМК является клапаносохраняющая пластика с различными вариациями [12, 13], и нашей группе пациентов она проведена в 77,6% случаев. Пластику МК чаще выполняли при патологии задней и передней стенок, 2 створок МК - протезирование МК. Оптимальная клапанная коррекция достигнута на момент выписки у 97,6% пациентов. Помимо коррекции МН, одновременно по показаниям проводили коррекцию ТН, коронарное шунтирование, интервенционное лечение аритмий. Только 1,2% пациентам в течение года пришлось выполнять повторную операцию МК-протезирования (причина -исходно патология вовлекала ПСМК, в 2 случаях имела место несостоятельность пластики МК, в од-
ном с отрывом кольца МК). Эти данные коррелируют с общемировыми (кумулятивная частота реопераций в первый год при пластике МК с патологией, локализующейся на ПСМК, составляет 1,6 %) [12, 13].
Заключение
Полученные результаты нашего исследования соответствуют опубликованным результатам работы экспертных хирургических центров. Эти данные должны помочь практикующему врачу в определении диагноза ДМК, выборе оптимального срока для хирургического лечения, оценке разнообразия методов клапанной коррекции и возможности клапа-носохраняющей реконструкции. Такой вид помощи выполняется в экспертных центрах клапанной хирургии. Важно своевременно рекомендовать больным с ДМК хирургическое лечение, не дожидаясь развития патологического ремоделирования сердца, так как это обеспечит лучшие отдаленные результаты и снижение риска сердечной недостаточности.
Финансирование. Исследование в части комплексного обследования больных с митральной недостаточностью на фоне ДКМП поддержано грантом РНФ 16-15-10421.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Enriquez-Sarano M., Akins C.W., Vahanian A. Mitral regurgitation // Lancet. 2009. Vol. 373. P. 1382-94.
2. Румянцева В.А., Заклязьминская Е.В. Роль генетических факторов в этиологии пролапса митрального клапана // Клин. и экспер. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2013. № 2. С. 47-55.
3. Chahal A.A., Bouatia-Naji N. Genetics of mitral valve prolapse and clinical impact // E-Journal Cardiol. Pract. 2018. Vol. 16 (35).
4. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У. Болезни митрального клапана. 2-е изд., доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015.
5. Sayeed R. Mitral valve disease when should we call in the cardiac surgeon // E-Journal Cardiol. Pract. 2018. Vol. 16 (28).
6. EI Sabbagh A., Reddy Y.N.V., Nishimura R.A. Mitral valve regurgitation in the contemporary era: insights into diagnosis, management and future direc-
tions // JACC Cardiovasc. Imaging. 2018. Vol. 11. P. 628643.
7. Ling L.H., Enriquez-Sarano M., Sevard J.B., Orszu-lak T.A. et al. Early surgery in patients with mitral regurgitation due to flail leaflets: a long-term outcome study // Circulation. 1997. Vol. 96. P. 1819-1825.
8. Castillo J.G., Anyanwu A.C., Fuster V., Adams D.H. A near 100% repair rate for mitral valve prolapse is achievable in a reference center: implications for future guidelines // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012. Vol. 144. P. 308-312.
9. Salustri A., Almaghrabi A. Mitral valve disease correlation between the most important echocardiographic parameters and haemodynamics // E-Journal Cardiol. Pract. 2018. Vol. 16 (24).
10. Rana B.S., Lee J.M., Nihoyannopoulos P. 3D echocardiography in mitral valve disease - is the new gold standard? // Eur. Cardiol. 2010. Vol. 6. P. 61-66.
11. Baumgartner H., Falk V., Bax J.J., De Bonis M. et al. 2017E ESC/EACTS Guidelines for management of valvular heart disease // Eur. Heart J. 2017. Vol. 38. P. 2739-2791.
12. Athanasiou T., Chow A., Rao C., Aziz O. et al. Preservation of mitral valve apparatus: evidence synthesis and reappraisal of surgical techniques // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. 2008. Vol. 33. P. 391-401.
13. Coutinho G.F., Antunes M.J. Mitral valve repair for degenerative mitral valve disease surgical: approach, patient selection and long-term outcomes // Heart. 2017. Vol. 103. P. 1663-1669.
References
1. Enrlquez-Sarano M., Aklns C.W., Vahanlan A. Mitral regurgitation. Lancet. 2009; 373: 1382-94.
2. Rumyantseva V.A., Zaklyazminskaya E.V. The genetics of mitral valve prolapse (analytical review). Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2013; 2: 47-55. (in Russian)
3. Chahal A.A., Bouatia-Naji N. Genetics of mitral valve prolapse and clinical impact. E-J Cardiol Pract. 2018; 16 (35).
4. Dzemshkevich S.L., Stevenson L.U. Diseases of the mitral valve. 2nd ed. Moscow: GEOTAR-Media, 2015. (in Russian)
5. Sayeed R. Mitral valve disease when should we call in the cardiac surgeon. E-Journal Cardiol Pract. 2018; 16 (28).
6. EI Sabbagh A., Reddy Y.N.V., Nishimura R.A. Mitral valve regurgitation in the contemporary era: Insights into diagnosis, management and future directions. JACC Cardiovasc Imaging. 2018; 11: 628-43.
7. Ling L.H., Enriquez-Sarano M., Sevard J.B., Orszu-lak T.A., et al. Early surgery in patients with mitral regurgitation due to flail leaflets: a long-term outcome study. Circulation. 1997; 96: 1819-25.
8. Castillo J.G., Anyanwu A.C., Fuster V., Adams D.H. A near 100% repair rate for mitral valve prolapse is achievable in a reference center: implications for future guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012; 144: 308-12.
9. Salustri A., Almaghrabi A. Mitral valve disease correlation between the most important echocardiographic parameters and haemodynamics. E-Journal Cardiol. Pract. 2018; 16 (24).
10. Rana B.S., Lee J.M., Nihoyannopoulos P. 3D echocardiography in mitral valve disease - is the new gold standard? Eur Cardiol. 2010; 6: 61-6.
11. Baumgartner H., Falk V., Bax J.J., De Bonis M., et al. 2017E ESC/EACTS Guidelines for management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017; 38: 273991.
12. Athanasiou T., Chow A., Rao C., Aziz O., et al. Preservation of mitral valve apparatus: evidence synthesis and reappraisal of surgical techniques. Eur J Cardio-thorac Surg. 2008; 33: 391-401.
13. Coutinho G.F., Antunes M.J. Mitral valve repair for degenerative mitral valve disease surgical: approach, patient selection and long-term outcomes. Heart. 2017; 103: 1663-9.
