CC BY
43
№ 5 - 2012 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.132-007.271-053.2-089
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИСКРЕТНЫХ СУБАОРТАЛЬНЫХ СТЕНОЗОВ У ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Ю.Н. Горбатых1, А.Ю. Омельченко1, Ю.Л. Наберухин1, В.Г. Стенин2, А.А. Лукьянов1, Е.В. Жалнина1, В.О. Митрофанов1, А.А. Ибраев1
1ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития (г. Новосибирск)
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития (г. Новосибирск)
Было прооперировано 114 детей от 3 мес. до 18 лет с обструкцией левого выводного тракта. Проведено сравнение результатов изолированной резекции субаортальной мембраны, резекции с миотомией и миоэктомией, не выявлено статистически значимой разницы послеоперационного пикового градиента. Резидуальный пиковый градиент более 30 мм рт. ст. (неудовлетворительный результат) наблюдался у пяти пациентов (16,6 %) после изолированной резекции, и у одного пациента после миоэктомии. Отдаленная летальность после всех иссечений стеноза близка к нулю, отмечены осложнения, включающие полную АВ-блокаду, интраоперационное повреждение митрального и аортального клапанов. Частота рецидивирования субаортальных стенозов варьировала от 4 до 35 %, увеличиваясь с продолжительностью периода послеоперационного наблюдения.
Ключевые слова: обструкции левого выводного тракта, дискретный субаортальный стеноз, диффузный субаортальный стеноз, миоэктомия, резидуальный градиент.
Горбатых Юрий Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина», рабочий телефон: 8 (383) 347-60-11, (383) 332-24-39, e-mail: hr@meshalkin.ru
Омельченко Александр Юрьевич — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина», телефон: 8 (383) 347-60-11, (383) 332-24-39, e-mail: hr@meshalkin.ru
Наберухин Юрий Леонидович — кандидат медицинских наук, ответственный за работу кардиохирургического отделения врожденных пороков сердца детей дошкольного, школьного возраста и взрослых ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина», рабочий телефон: 8 (383) 347-60-11, (383) 332-24-39, email: chinanaber@yandex.ru
Стенин Владимир Г еннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, завуч кафедры сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 332-26-54, e-mail: stenin@ngs.ru
Лукьянов Антон Александрович — аспирант, сердечно-сосудистый хирург Центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина», рабочий телефон: 8 (383) 347-60-11, (383) 332-24-39, e-mail: anthony1206@rambler.ru
Жалнина Елена Валерьевна — врач-хирург Центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина», рабочий телефон: 8 (383) 347-60-11, (383) 332-24-39, e-mail: helenstinger@ngs.ru
Митрофанов Вячеслав Олегович — клинический ординатор по специальности сердечно-сосудистая хирургия ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина», рабочий телефон: 8 (383) 347-60-11, (383) 332-24-39, e-mail: slavka_rus@bf-lime.ru
Ибраев Арман Аскарович — клинический ординатор по специальности сердечнососудистая хирургия, ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина», рабочий телефон: 8 (383) 347-60-11, (383) 332-24-39, e-mail: hr@meshalkin.ru
Цель данного исследования: сравнить непосредственные результаты коррекции
дискретного субаортального стеноза (СубСт) в зависимости от метода хирургического лечения — банальной резекции подклапанной обструкции и резекции в дополнении с миоэктомией.
Материал и методы. В период с января 1999 года по май 2010 года в клинике Новосибирского НИИПК им. академика Е.Н. Мешалкина было прооперировано 114 детей от 3 мес. до 18 лет с различными типами обструкции левого выводного тракта. Из них 88,6 % (101) детей имели дискретную форму субаортальной обструкции и 11,4 % (13) — диффузную форму. Всем пациентам в пред- и послеоперационном периоде выполнялось электрокардиографическое, эхокардиоскопическое, рентгенологическое исследования. В 12,8 % (13) проводилась катетеризация сердца и ангиографическое исследование.
В 67,3 % (68) случаев СубСт сочетался с другими врожденными аномалиями сердечнососудистой системы. Из них наиболее часто встречается дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) (35,6 %), несколько реже открытый артериальный проток (ОАП) (31,7 %). Нередко отмечалось сочетание СубСт с дистальной обструкцией левого выводного тракта (коарктация аорты (КоАо) — 13,8 %, аортальный стеноз (АоСт) —
12,8 %, надклапанный стеноз восходящего отдела аорты — 1 %). В некоторых
наблюдениях отмечается сочетание нескольких пороков. 29 (28,7 %) детей перенесли
предшествующие операции, чаще всего по поводу КоАо — 14,8 % (15), по поводу ОАП —
13,8 % (14), и ДМЖП — 7,9 % (8).
Показаниями к хирургическому лечению являлись клинические проявления порока: систолический градиент на уровне стеноза свыше 50 мм рт. ст., гипертрофия миокарда, наличие и прогрессирование аортальной недостаточности до умеренной и выраженной. Доступ к субаортальной обструкции в большинстве случаев применялся трансаортальный, лишь у одного ребенка (1 %) резекцию СубСт выполняли трансатриально через ДМЖП. При наличии ДМЖП устранение СубСт выполнялось в любом случае, даже при незначительном градиенте на уровне стеноза, для профилактики последующего нарастания обструкции на этом уровне.
Среди больных с дискретным СубСт (п = 101) были выделены две группы для сравнения: в первую вошли пациенты (п = 30), которым выполнялась изолированная резекция субаортальной мембраны, во второю — пациенты (п = 9), которым резекция
субаортальной обструкции дополнялась миотомией с миоэктомией.
Результаты. Сравниваемые группы были сопоставимы по основным характеристикам: возрасту, массе тела, площади поверхности тела, среднему дооперационному градиенту на уровне обструкции. Для сравнения этих групп по данным признакам использовался непараметрический метод — вычислялся критерий Манна-Уитни (р = 0,27; 0,3; 0,06; 0,92 для соответствующих признаков), во всех случаях р > 0,05. Из групп исследования исключены пациенты с гемодинамически значимыми септальными дефектами, легочной гипертензией, другой значимой обструкцией выводного тракта левого желудочка (ЛЖ), умеренной и выраженной аортальной недостаточностью.
Медиана в первой группе для возраста пациентов составила 9,5 лет, медиана массы тела — 30 кг, медиана площади поверхности тела — 1,09 м ; медиана дооперационного пикового градиента на уровне СубСт (пикАр), измеренного эхокардиографически — 73 мм рт. ст.; во второй группе эти показатели составили 8 лет; 24 кг; 0,91 м2; 71 мм рт. ст. соответственно. Хроническая сердечная недостаточность в обеих группах соответствовала I—ПА стадиям по классификации Стражеско-Василенко. Госпитальной летальности в сравниваемых группах не было. В раннем послеоперационном периоде произведена оценка пикАр, измеренного при трансторакальной эхокардиоскопии. В первой группе медиана составила 20 мм рт. ст. (нижний квартиль 14 мм рт. ст., верхний — 25 мм рт. ст.), во второй — 21 мм рт. ст. (нижний квартиль 13 мм рт. ст., верхний — 24 мм рт. ст.). Для сравнения пикАр двух групп использовался критерий Манна-Уитни (р = 0,72), что говорит об отсутствии существенных различий.
В отдаленном периоде в первой группе проанализировано 16 пациентов (53,3 %). Медиана для пикАр составила 25 мм рт. ст. (нижний квартиль 18 мм рт. ст., верхний — 35 мм рт. ст.), среднее значение пикАр составило 26 мм рт. ст. У троих пациентов пикАр был больше или равен 40 мм рт. ст. (через 7,9 и 10 лет после первичной резекции СубСт), что можно расценивать как рестеноз. Повторное оперативное вмешательство по этому поводу им еще не проводилось. Одному пациенту потребовалась имплантация ЭКС по поводу полной АВ-блокады, возникшей в послеоперационном периоде. Во второй группе по причине небольшого срока после операции отсроченное ЭХО-КГ исследование не выполнялось. Применялась стандартная техника операции. Выполнялся аортотомный доступ с последующей ревизией субаортальной области и полной резекцией мембраны.
Обсуждение. СубСт является довольно редкой патологией, которая еще реже встречается в изолированном виде. По нашим данным, СубСт в 67,3 % сочетался с другими
аномалиями развития сердечно-сосудистой системы, которые влияют на гемодинамику и течение СубСт. В нашем исследовании всё это создает трудности для выборки двух сопоставимых групп сравнения с достаточным числом пациентов.
При естественном течении некорригированная субаортальная обструкция протекает с увеличением градиента давления на уровне выносящего тракта левого желудочка (ВТЛЖ), прогрессивным повреждением аортального клапана (АоК), желудочковой дисфункцией. Аортальная регургитация, по данным разных авторов, встречается в более 50 % случаев и является одним из факторов при выборе сроков хирургического лечения [1, 3]. В нашем исследовании умеренная и выраженная аортальная недостаточность в общей группе дискретных СубСт (n = 101) наблюдалась в 9,9 % (10) случаях. К факторам риска быстрого увеличения обструкции и аортальной регургитации многие исследователи относят пикАр более 50 мм рт. ст. [4]. Средний пикАр в общей группе дискретных СубСт (n = 101) составил 70 мм рт. ст., стандартное отклонение — 32 мм рт. ст. при нормальном распределении этого признака в группе. Сращение ткани субаортальной обструкции со створками АоК в 1-й группе отмечалось в четырех (13,3 %) случаях, во 2-й группе — в трех (33,3 %). После резекции стенозирующих элементов в ближайшем послеоперационном периоде аортальной недостаточности не возникало. Также не было повреждений передней створки митрального клапана (МК) после отделения от неё субаортальной мембраны в трех случаях в обеих группах (по 10 и 33,3 % в 1-й и 2-й группах соответственно).
Высокая частота рецидива привела к развитию гипотезы динамической обструкции пути оттока и мысли о прогрессирующем характере поражения ВТЛЖ, поэтому было предложено дополнительно выполнять ограниченную или обширную миотомию и миоэктомию [5]. Ранее Morrow с соавторами была описана техника чрезаортальной миотомии при идиопатическом гипертрофическом СубСт — щадящее рассечение межжелудочковой перегородки (МЖП) [2]. В группах сравнения ятрогенного ДМЖП не было, в 1-й группе в послеоперационном периоде возник один случай полной АВ-блокады, потребовавший имплантации ЭКС. Во 2-й группе подобного осложнения не было, что, по-видимому, связано с небольшим числом наблюдений. Другие осложнения (гидроперикард, гидроторакс и кровотечение) неспецифичны и не связаны с характером внутрисердечного этапа операции.
Можно было бы предположить, что миоэктомия может чаще потребоваться в случаях, когда морфология мембраны её основания фиброзно-мышечная. Тогда после резекции СубСт останется мышечный вал, стенозирующий ВТЛЖ, что потребует дополнительной миоэктомии МЖП. Но это предположение не подтвердилось, так как в обеих группах была почти одинаковая частота встречаемости фиброзно-мышечного основания СубСт (44,4 % в 1-й группе и 45,5 % — во 2-й).
Сравнивая индекс массы миокарда (ИММ) и толщину МЖП, которые отражают степень гипертрофии ЛЖ, мы не выявили статистически значимой разницы в двух исследуемых группах. Вычислялся критерий Манна-Уитни для сравнения этих признаков, для ИММ значение р = 0,84, для толщины МЖП р = 0,84. Следовательно, эти показатели не могут быть использованы для определения показаний к дополнительной миоэктомии.
Также не выявлено статистически значимой разницы послеоперационного пикАр в сравниваемых группах. Резидуальный пикАр более 30 мм рт. ст. является неудовлетворительным результатом, в 1-й группе наблюдался у пяти пациентов (16,6 %), во 2-й группе — у одного пациента (11,1 %). В обеих группах максимальный резидуальный пикАр составил 50 мм рт. ст. Следовательно, визуальной оценки и оценки
ВТЛЖ с помощью бужа расчетного диаметра после удаления обструкции не всегда достаточно, чтобы быть уверенным в отсутствии существенного градиента
в послеоперационном периоде.
Небольшое количество пациентов во 2-й группе сравнения (n = 9) создало ограничение в исследовании и могло привести к неадекватности в интерпретации статистических вычислений. Чтобы иметь более полное представление в сравнении оперативных методик, необходимо иметь большее количество пациентов во 2-й группе а также отдаленные результаты оперативного лечения в исследуемых группах, которые будут отслежены в дальнейшем исследовании.
Выводы. При сравнении непосредственных результатов оперативного лечения дискретных СубСт нами не выявлено статистически значимой разницы в используемых методиках: без дополнительной миоэктомии МЖП или с ней. Показанием к дополнительной миоэктомии является остаточная обструкция, определяемая при прохождении бужа расчетного
диаметра через ВТЛЖ, однако это не всегда достаточно, чтобы в послеоперационном периоде избежать наличие резидуального градиента. Возможно, до- или
интраоперационные способы определения этих причин помогли бы избежать неудовлетворительных результатов лечения дискретных СубСт и уменьшить частоту их рецидивирования. Дополнительная миоэктомия МЖП не увеличивает частоту
специфического для этой манипуляции осложнения — АВ-блокаду.
Список литературы
1. Geva A., McMahon C. J., Gauvreau K. [et al.] // Journal of the American College of Cardiology. — 2007. — Vol. 15. — Р. 1498-1504.
2. Morrow A. G. Idiopatic hypertrophic subaortic stenosis / A. G. Morrow, Lambrew C.T., Braunwald E. — New York, 1964. — Р. 120-151.
3. Oliver J. M., Gonzalez A., Gallego P. [et al.] // Journal of the American College
of Cardiology. — 2001. — Vol. 38. — Р. 835-42.
4. Rohlicek C. V., Font Del Pinto S., Hosking М. [et al.] // Heart. — 1999. — Vol. 82. — Р. 708-13.
5. Wright G. B., Keane J. F., Nadas A. S. [et al.] // Journal of the American College
of Cardiology. — 1983. — Vol. 52. — Р. 830-5.
SHORT-TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF DISCRETE SUBAORTAL STENOSES AT CHILDREN DEPENDING ON THE METHOD OF SURGICAL TREATMENT
Y.N. Gorbatykh1, А.Y. Omelchenko1, Y.L. Naberukhin1, V.G. Stenin2, А.А. Lukyanov1,
E.V. Zhalnina1, V.O. Mitrofanov1, А.А. Ibraev1
1FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin» Minhealthsocdevelopment (Novosibirsk c.)
2SEIHPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment» (Novosibirsk c.)
114 children with obstructions of left outflow tract aged from 3 months to 18 years were operated. Comparison of results of subaortal membrane isolated resection, resection with myotomy and myectomy is performed, statistically significant difference of postoperative peak gradient was not revealed. Residual peak gradient of more than 30 mm of mercury (unsatisfactory result) was observed at five patients (16,6 %) after isolated resection and at one patient after myectomy. The remote lethality after all stenosis resection is close to zero, complications which, including full AV block, intraoperative damage of mitral and aortal valves, are registered. Frequency of subaortal stenoses recuring varied from 4 to 35 %, being enlarged with the duration of postoperative observation period.
Keywords: obstructions of left outflow tract, discrete subaortal stenosis, diffusive subaortal stenosis, myectomy, residual gradient.
About authors:
Gorbatykh Yury Nikolaevich — doctor of medical sciences, professor, the principal of Center of children cardiosurgery and neonatal surgery at FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin», office phone: 8 (383) 3323052, fax: 8 (383) 332-26-51, e-mail: hr@meshalkin.ru
Omelchenko Alexander Yurievich — candidate of medical sciences, senior scientist at Center of children cardiosurgery and neonatal surgery at FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin», phone: 8 (383) 347-60-11, (383) 332-24-39, e-mail: hr@meshalkin.ru
Naberukhin Yury Leonidovich — candidate of medical sciences, senior scientist of cardiac surgery department of congenital heart diseases of children of preschool age, school age and adults at FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin», office phone: 8 (383) 332-24-31 e-mail: hr@meshalkin.ru
Stenin Vladimir Gennadievich — doctor of medical sciences, professor, head of cardiovascular surgery chair at SEI HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment», phone: 8 (383) 332-26-54, e-mail: stenin@ngs.ru
Lukyanov Anton Aleksandrovich — post-graduate student, cardiovascular surgeon at Center of children cardiosurgery and neonatal surgery at FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin», office phone: 8 (383) 347-60-11, (383) 332-24-39, e-mail: anthony1206@rambler.ru
Zhalnina Elena Valeryevna — surgeon of Center of children cardiosurgery and neonatal surgery at FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin», office phone: 8 (383) 332-24-31, e-mail: helenstinger@ngs.ru
Mitrofanov Vyacheslav Olegovich — clinical attending physician on cardiovascular surgery specialty at FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin», office phone: 8 (383) 347-60-11, (383) 332-24-39, e-mail: slavka_rus@bf-lime.ru
Ibrayev Armand Askarovich — clinical attending physician on cardiovascular surgery specialty at FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin», office phone: 8 (383) 347-60-11, (383) 332-24-39, e-mail: hr@meshalkin.ru
List of the Literature:
1. Geva A., McMahon C. J., Gauvreau K. [et al.] // Journal of the American College
of Cardiology. — 2007. — Vol. 15. — P. 1498-1504.
2. Morrow A. G. Idiopatic hypertrophic subaortic stenosis / A. G. Morrow, Lambrew C.T., Braunwald E. — New York, 1964. — P. 120-151.
3. Oliver J. M., Gonzalez A., Gallego P. [et al.] // Journal of the American College
of Cardiology. — 2001. — Vol. 38. — P. 835-42.
4. Rohlicek C. V., Font Del Pinto S., Hosking M. [et al.] // Heart. — 1999. — Vol. 82. — P. 708-13.
5. Wright G. B., Keane J. F., Nadas A. S. [et al.] // Journal of the American College
of Cardiology. — 1983. — Vol. 52. — P. 830-5.
