CC BY
13
А. А. Bainazarova, G. А. Hamidullina, G. A. Dunenova, L. K. Digay, N. V. Zharkov CLINICOPATHOLOGIC CHARACTERISTICS OF CERVICAL CANCER AFTER NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY USAGE
Clinicopathologic characteristics of patients with cervical cancer, who were treated by combined method (neoadjuvant courses of chemotherapy with follow-up operation), were investigated. During the research the total hysterectomy was experimented on patients with Ila, lib, IIIa stages. Postoperational material was investigated immunohistochemically. During the process abundance of cells in apoptosis condition was decreased. The increase of the level of proliferative activity to protein Ki-67 was noted in 95%. The expression of HER2 oncoprotein did not depend on patient's age, degree of process of prevalence, histological characteristics of tumor.
А. А. Байназарова, Г. А. Хамидуллина, Г. А. Дуненова, Л. К. Дигай, Н. В. Жарков
ЖАТЫР МОЙЫНЬЩ КАТЕРЛ1 1С1Г1НЩ КЛИКАЛЬЩ Ж6НЕ ПАТОМОРФОЛОГОЯЛЬЩ ЕРЕШЕЛ1Р1
IIa, lib, IIIa сатыларынын жатыр мойын кaтерлi iciriHi^ комбинантты ем кабылдаран ке^н клика-лык жэне патоморфологоялык ерешелiрi зерттелдi. БYкiл ауруларра 2-3 химиотерапия курстардан кешн радикалдык операция немесе сэулемен емдеу жалрастырран. Операциялык материалы иммуногистохими-ялык тэсiлмен зерттелген. Шктердщ нактылануы кем болса, сол р±рлым апоптоздык арзалар темен керсет-юште болады. HER-2 рецепторлары катерлi iсiктерде болмауына аурулардын жасынан, iсiктiн сатынан, ги-стологиялык ерешелiрiнен дэрежесiне байланысты бола бермейдi. 95%-те катерлi жатыр мойын юпнщ пролиферaтивтiк белсендiлiгiн Ki-67 кетершгенш керсетiлдi.
Ж. Сырымбеткызы
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИМИОЛУЧЕВОИ ТЕРАПИИ МЕТАСТАЗОВ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В КОСТИ
КазНИИ онкологии и радиологии (Алматы)
Рак молочной железы (РМЖ) стабильно занимает лидирующую позицию по заболеваемости и смертности среди всех злокачественных новообразований у женщин во многих развитых странах мира. Аналогичная тенденция наблюдается и в Республике Казахстан, где эта локализация занимает первое место по заболеваемости среди всех онкологических заболеваний у женщин. Так, в 2006 г. заболеваемость РМЖ составила 18,4% (2 954 больных), а смертность 9,10/000 (1 379 больных), при 5-летней выживаемости 49,5%. Также следует учитывать, что к концу 2005 г. количество наблюдаемых больных составляло 19 276 [6].
В настоящее время принято считать, что РМЖ уже с момента своего возникновения является фактически системным заболеванием, что предполагает проведение системных противоопухолевых воздействий уже с начала проведения комплексного лечения [3, 5]. Однако даже применение всех этих мероприятий не всегда дает ожидаемый положительный эффект, что приводит к прогрессированию заболевания с развитием метастатических поражений РМЖ [14].
При этом кости остаются наиболее частой локализацией метастазирования и при первично-распространенном процессе, и при прогрессиро-вании заболевания. По данным различных авторов, метастазы (МТС) в кости при РМЖ диагностируются у 45-85 % пациенток [10]. Число больных с костными МТС вдвое превышает число вы-
явленных ежегодно первичных больных РМЖ, так как при современных методах лечения увеличилась продолжительность их жизни, даже при диссеминированном опухолевом процессе [11]. Следует учитывать, что пациентки с костными МТС РМЖ живут значительно дольше, чем пациенты с висцеральными МТС в печень, головной мозг, в легкие. Приблизительно 20% таких больных довольно долго имеют только костную локализацию метастазов. Медиана выживаемости для этой группы больных колеблется от 3 до 4 лет [14, 15].
Относительно длительная выживаемость этой категории больных делает актуальным проведение эффективного паллиативного лечения. При множественных метастатических поражениях скелета в первую очередь используются химиотерапия и гормональное лечение в сочетании с неспецифическими противоопухолевыми средствами - бисфосфонатами (ингибиторами костной резорбции). При необходимости системное противоопухолевое лекарственное воздействие дополняется локальной лучевой терапией, традиционно считающейся терапией выбора при «болевых» костных метастазах. Такое комбинированное лечение позволяет снять боли, уменьшить компрессию спинного мозга, улучшить двигательные функции, предотвратить патологические переломы и улучшить качество жизни больных [1, 2, 8, 9, 12].
Однако удельный вес каждого из перечисленных компонентов лечения зависит от конкретной клинической ситуации: возраста, уровня рецепторов стероидных гормонов, локализации метастазов и их количества, длительности безрецидивного интервала и многих других факторов [7].
Так, традиционные методики лечения: облучение и химиогормонотерапия не позволяют в полной мере повысить непосредственную эф-
фективность лечения, в связи с чем остается актуальным поиск оптимального мультимодаль-ного подхода с применением всех современных противоопухолевых средств.
Цель исследования - повышение непосредственной эффективности и улучшение ближайших результатов лечения метастазов рака молочной железы в кости путем совершенствования методик химиолучевой терапии в комбинации с бисфосфонатами.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Клиническим материалом для исследования послужили данные о 90 больных с морфологически верифицированным диагнозом РМЖ (С-50 по МКБ-10) и наличием метастазов в кости после ранее проведенного первичного лечения, получивших повторный курс противоопухолевой лекарственной и лучевой терапии в период 2004 - 2007 гг. в КазНИИ онкологии и радиологии.
Путем конвертированной рандомизации все больные были разделены на 3 исследуемые группы по 30 пациенток в каждой. Всем им была проведена химио- и лучевая терапия (ХЛТ) в различной последовательности. Возрастной интервал gc^db^ 35 до 72 лет, при среднем возрасте 53,5 г.
У больных I группы была использована одновременная ХЛТ, т.е. дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) на метастатические очаги в костях в сочетании с полихимиотерапией (ПХТ) - 2 курса и терапией бисфосфонатами (БФ) длительно. После окончания курса ХЛТ больным проводились дополнительные курсы цикловой пХт (до 4 курсов). Во II группе лечение начинали с крупно-польной и локальной ДЛТ в комбинации с БФ и дальнейшей цикловой ПХТ (до 4 курсов). У больных III группы на первом этапе проводилось до 4 курсов химиотерапии в комбинации с БФ с последующие локальным облучением.
При проведении ПХТ применялись схемы: таксотер 80 мг/м+доксорубицин 80 мг/м 1 день; навельбин 40 мг/м 1 и 8 дни+кселода 4 г №14. В качестве БФ использовали бонефос 1500 мг или зомету 4,0 мг 1 раз в 28 дней длительно до 6-12 мес.
Предлучевая подготовка проводилась на
рентгеновском симуляторе «Ximatron-S» с использованием данных КТ, МРТ, сцинтиграфии и последующим расчетом доз на компьютерных системах дозиметрического планирования «Plan W», «Eclipse» в 2-D или 3-D изображениях. Лучевая терапия применялась в статическом многопольном режиме по обычной методике или методике крупнопольного облучения с 2 или более полей РОД 4 Гр до СОД 40 Гр.
Результаты лечения анализировали согласно рекомендациям ВОЗ [13]. При этом расчет ближайших результатов лечения осуществлялся с помощью построения таблиц дожития по неинтервальному одномоментному методу расчета.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В результате проведенного лечения объективный эффект (ОЭ) в I и II группах был получен у 27 (90,0%) и 22 (73,3%) пациенток, что достоверно превышало аналогичный показатель 3-й группы на 50,0% и 35,0% соответственно (р<0,05), где этот результат зарегистрирован всего у 12 (40,0%) больных (табл. 1).
При этом полный ответ (ПО) после всего курса ХЛТ был достигнут у 7 (23,3%>) и 3 (10,0%>) больных I и II групп соответственно, что статистически значимо превышало аналогичный показатель контрольной группы на 20,0 и 6,7%, где он был, отмечен всего у 1 (3,3%) пациентки. Количество частичных ответов (ЧО) было также статистически больше в I и II группах на 30,0 и 26,6% соответственно по сравнению с III группой, где данный показатель составил 11 (36,7%) больных (табл. 1).
Прогрессирование процесса на фоне лечения наступило у 3 (10,0%) и 6 (20,0%) больных II и III групп соответственно при достоверной разнице в 10,0% и 25,0% по сравнению с I группой, где ни у одной пациентки прогрессирования процесса не наблюдалось (табл. 1).
Качество жизни, оцененное по шкале Кар-новского, повышалось с 40-60% до 80-90% у всех больных I и II групп и только у 80,0% больных III группы.
При анализе побочных токсических реакций следует отметить, что частота и тяжесть протекания местных лучевых реакций при проведе-
Таблица 1.
Непосредственные результаты у пациенток с костными метастазами рака молочной железы
после химио- и лучевой терапии
Группа Непосредственная эффективность (%)
ОЭ ПО чо СТ ПР
I 27(90,0±5,4) 7(23,3±7,7) 20(66,7±8,6) 3(10,0±5,4) —
II 22(73,3±8,0) 3(Ю,0±5,4) 19(63,3±8,7) 5(16,7±6,8) 3(10,0±5,4)
III 12(40,0±8,9) 1(3,3±3.2) 11(36,7±8,7) 12(40,0±8,9) 6(20,0±7,3)
Вероятность ошибки* Р2, Рз<0,05 Р2, Рз<0,05 Р2, Рз<0,05 Р1, Р2, Рз>0,5 Р1, Р2, Рз<0,05
*Р1, Р2, РЗ вероятность ошибки между I и II, I и III, II и III группами
Таблица 2.
Ближайшая 36-месячная выживаемость у больных раком молочной железы с метастазами в кости после химио-и
лучевой терапии
Группы Сроки наблюдения (месяцы)/выживаемость (%)
12 18 24 30 36
I 96,9±1,3% 91,7±2,1% 85,6±2,9% 72,1±3,7% 61,7±4,5%
II 90,5±1,4% 85,2±2,3% 78,9±3,0%, 67,5±3,7% 53,6±4,4%
III 84,3±1,2% 67,9±2,1% 56,7±3,0%, 45,6±3,9% 34,9±4,8%
Вероятность ошибки* Р2, Рз<0,05 Р2, Рз<0,05 Р2, Рз<0,05 Р1, Р2, Рз>0,5 Р1, Р2, Рз<0,05
*Р1, Р2, РЗ вероятность ошибки между I и II, I и III, II и III группами
нии ДЛТ была примерно одинаковой во всех группах и зависела только от методики облучения, а именно от области, подвергающейся радиационному лечебному воздействию.
При проведении ПХТ отмечались обычные токсические реакции, чаще всего проявляющиеся в виде эметогенных проявлений и лейкопении. В то же время анализ побочных эффектов от проведения одновременного химиолучевого лечения в I группе показал, что общая переносимость была сопоставима с проведенным только лучевым или химиотерапевтическим лечением, однако более часто встречались гематологические осложнения в виде глубокой лейкопении, т.е. падения лейкоцитов ниже 2,0-1,5x109 у 9 (45,5%) больных. Однако своевременное применение колониестимулирующих факторов граноцита и нейпогена, позволяло контролировать возникшую ситуацию и окончить лечение в установленные сроки.
Сравнительный анализ 36-месячного наблюдения, показал, что общая 3-летняя ближайшая выживаемость у больных I группы составила 61,7%, что было статически выше на 8,1 и 26,8%, в сравнении с аналогичными показателями II и III групп, где они не превысили 53,6 и 34,9% соответственно (табл. 2).
Так, начиная с 12 мес. наблюдения, общая выживаемость в I группе, была всегда достоверно выше показателей II и III групп на 12, 18, 24 и 30-месячном сроке наблюдения. Аналогичная ситуация наблюдалась и при сопоставлении ближайших результатов наблюдения между II и III группами, где 36-месячная выживаемость была статически выше на 18,7%.
Медина выживаемости при 36-месячном сроке наблюдения составила 19,2, 16,8 и 11,9 мес. в I, II, III группах соответственно.
Таким образом, анализ результатов лечения метастазов рака молочной железы в кости позволяет заключить, что при проведении одновременной химиолучевой терапии удается добиться наиболее высокой непосредственной эффективности лечения и более длительных сроков ремиссии. При этом количество побочных токсических реакций не превышает аналогичные пока-
затели в контрольных группах. В то же время проведение лечения под защитой колониестиму-лирующих факторов позволяет избежать таких грозных гематологических осложнений, как лейкопения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гарин A. M. Принципы и возможности современной эндокринной терапии. - М., 2001.— 256 с.
2. Кондратьева А. П. Основные аспекты применения бисфосфонатов в онкологии //Соврем. онкология. — 2005. — Т. 7, №2 — С. 14.
3. Летягин В. П. Семинар по клинической маммологии /В. П. Летягин, М. И. Давыдов. — М, 2006. — 104 с.
4. Моисеенко В. М. «Естественная история» роста рака молочной железы. Практич. онкология. — 2002. — Т. 3. — №1. — С. 6 — 14.
5. Орлова Р. В. Принципы лекарственного лечения больных диссеминированным раком молочной железы /Р. В. Орлова, В. М. Моисеенко // Практич. онкология. 2000, №2. — С. 19 — 21.
6. Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2006 год (стат. материалы) /Ж. А. Арзыкулов, Г. Д. Сейтказина, А. Ж. Махатаева, Г. Т.Сейсенбаева. — Алматы, 2007. — 55 с.
7. Семиглазов В. Ф. Современные стандарты лечения рака молочной железы (по материалам X Международной конференции по раку молочной железы в Сан-Галлене, 2007) //Сб. тр. XI Рос. онкол. конгр. — М., 2007. — С. 16 — 20.
8. Тактика лучевой терапии множественных метастазов в кости рака молочной железы /З. П. Михина, B. C. Данилова, Г. В.Вышинская, В. Е. Фонин //Сб. тр. VII Рос. онкол. конгр. - М., 2003. - С. 184.
9. Тюляндин С. А. Системная терапия операбельного рака молочной железы //Практическая онкология: избранные лекции /Под ред. С. А. Тю-ляндина и В. М. Моисеенко. М., - 2004. - С. 73 -83.
10. Amerikan Cancer Society guidelines for breast cancer screening: update 2003 I 1С A /R. A. Smith, D. Saslow, K. A. Sawyer et al. //Cancer J. Clin. -2003. - V. 53, №3. - P. 141 - 169.
11. Coleman R. E. Bone metastases from breast cancer and other solid tumors //37th Annual Meeting, San Francisco, 2001. - P. 152 - 163.
12. Differences in palliative radiotherapy for bone metastases /Y. Lievens, K. Kesteloot, A. Rijnders et al. //Within Western European countries. Radiother. Oncol. - 2000. - V. 56. - P. 297 - 303.
13. Kaplan E. L. Nonparametric estimation from incomplete observations /E. L. Kaplan, P. Meier //J. Amer. Stat. Assoc. - 1958. - V. 53. - P. 457 - 481.
14. Pouillart P. Le concept de micrometastase // Sem. Hop. Paris. - 1995. - №33 - 34. - P. 997 -999.
15. The impact of со morbidity on the survival of postmenopausal women with brest cancer /G. Nagel, U. Weddeing, H. Hoyer et al. //J. Cancer Res. Clin. Oncol. - 2004. - V. 130. - Р. 664 - 670.
16. WHO Handbook for Reporting Results of cancer Treatment. - WHO, Geneva, 1979. - 218 с.
Поступила 08.07.08
Zh. Syrymbetkyzy
IMMEDIATE AND NEAREST RESULTS OF CHEMORADIAL THERAPY OF METASTASIS OF BREAST CANCER IN BONE
The results of control research of treatment of 90 patients with breast cancer with metastasis into bones are presented in the article. The patients formed 3 groups, took the chemotherapy and radial treatment in the different succession with continuous use of bisfosfonates. The highest immediate effectiveness of 90,0% effect at 23% of whole regressions was reached in patients, who took the course of synchronous chemo- and radial therapy with next cycle polychemotherapy and use of bisfosfonates. 3 year survival rate was 61,7% at median of 19,2 months.
Ж. Сырымбетцызы
СУЙЕКТЕГ1 CYT БЕЗ1 1С1Г1 МЕТАСТАЗДАРЫ ХИМИЯ-С6УЛЕ ТЕРАПИЯСЫНЬЩ Т1КЕЛЕЙ Ж6НЕ ЖАЦЫН Н6ТИЖЕЛЕР1
Ж±мыста Yш топка белшген, бисфосфонаттарды ±зак уакыт колдану фонында эртYрлi ретпен химия терапиясын жэне сэулелк ем алран CYЙектегi сут 6e3i iciri ауруына шалдыккан 90 наукасты емдеудщ бакылаулык нэтижелерi ±сынылран. 23,3% толык регрессия жардайында 90,0% объективт тшмдтктщ еч жорарры тiкелей дечгейше бiр мезгiлде химия жэне сэуле терапиясын одан кейiнгi циклдi полихимиотера-пиямен жэне бисфосфонаттар кабылдаумен емдеу курсын алран наукастарда кол жетюзшдк Б±л ретте медианадары 19,2 ай жардайымен салыстырранда 3 жылдык емiр CYPУ 61,7% к±рады.
Т. Н. Ефанова, Н. Ю. Хохлова, В. Б. Сирота
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННОЙ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ
«ТОО МФ "Гиппократ» (Караганда), гафедра онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии Карагандинской государственной медицинской академии
Магнитно-резонансная томография (МРТ) - один из современных высокотехнологичных, неинвазивных методов медицинской визуализации, появившийся в клинической практике в 80-х г. прошлого века. Долгое время метод был доступен в США, Японии, Европе [3], позднее - в крупных городах России и Казахстана - Алмате и Астане. В конце 2006 г. у жителей Карагандинской области появилась возможность обследования на современном уровне, не выезжая за пределы области.
Цель исследования - определение диагностических возможностей современной магнитно-резонасной томографии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось на базе кабинета магнитно-резонансной томографии ТОО МФ «Гиппократ» (Караганда) на низкополском аппарате AIRIS mate Hitachi Япония с напряженно-
стью магнитного поля 0,2 Тесла.
За два года было проведено 4846 исследований. Наиболее частым проводимыми - были исследования головного и спинного мозга, позвоночника, сосудов головы и шеи, крупных суставов (тазобедренных и коленных). Проводились исследования, с целью определения наличия рецидива опухолей мягких тканей, степени их распространенности, наличия участков распада опухоли.
Исследования осуществлялись с использованием стандартных импульсных последовательностей с получением Т1 и Т2 взвешенных изображений, протонно-взвешенных изображений, изображений в режиме FLAIR, а также градиентных импульсных последовательностей (ИП). Дополнительно использовались последовательности с подавлением сигнала от жировой ткани, а также сочетание применения контрастного усиления с техникой подавления сигнала от жировой ткани.
FatSepG (градиентная импульсная последовательность для получения изображений с разделением жира и воды [6]) применялась для дифференциальной диагностики патологий позвоночника - воспалительных, метастатических и посттравматических изменений.
FatSepS (импульсная последовательность типа спин-эха для получения изображений с разделением жира и воды [6]) использовалась до
