CC BY
32
ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ
«Вестник хирургии» • 2013
© М. С. Ольшанский, Н. Н. Коротких, 2013
УДК 616.351-006.6-089.163:616.137.74-005.757.9-089.168
М. С. Ольшанский, Н. Н. Коротких
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И 5-ЛЕТНИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ МАСЛЯНОЙ ХИМИОЭМБОЛИЗАЦИИ РЕКТАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЁННОГО РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1» (главврач — канд. мед. наук А. В. Щукин)
Ключевые слова: рак прямой кишки, комбинированное эндоваскулярное и хирургическое лечение, внутриартериальная селективная масляная химио-эмболизация прямокишечных артерий, процедура «RACHEL»
Введение. Рак прямой кишки составляет 10-15% в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями и III место в структуре онкологической смертности [3, 6 ,14, 17]. Местно-распространенные формы рака прямой кишки встречаются в 20-30% случаев, при этом частота их рецидивирования достигает 26-37%, а 5-летняя выживаемость больных — не более 38-52% [3, 6, 7, 11, 17].
Несмотря на то, что хирургическая операция является основным методом лечения, до настоящего времени не получено существенного снижения пятилетней безрецидивной выживаемости больных раком прямой кишки [3, 15]. Поэтому, наряду с традиционным хирургическим лечением, используются комбинации его с лучевой терапией и химиотерапией. В ряде случаев комбинированное лечение позволяет повысить эффективность более чем на 20% [15]. В США, Канаде и Германии предоперационная химиолучевая терапия признается в качестве «золотого стандарта» при лечении рака прямой кишки [17]. Но поскольку толстокишечная непроходимость у больных встречается довольно часто, проведение предоперационной лучевой терапии в большинстве случаев невозможно. Для повышения эффективности лечения
таких больных было предложено выполнение предоперационной эндоваскулярной химиоэмбо-лизации ректальных артерий [2, 10, 12, 19]. Ряд исследователей использовали нижнюю брыжеечную артерию для эндоваскулярных вмешательств с целью снижения риска метастазирования [1, 5, 8, 10]. Существует мнение, что такие вмешательства могут улучшить абластичность операции и снизить риск метастазирования, обусловленного диссеминацией опухолевых комплексов по кровеносным и лимфатическим сосудам [14]. Вместе с тем, множественность источников кровоснабжения прямой кишки не позволяет однозначно утверждать, что при эндоваскулярных вмешательствах возможно ограничиться воздействием только в бассейне нижней брыжеечной артерии. Указывалось, что при выборе места введения препарата в артериальное русло необходимо строго учитывать все источники кровоснабжения пораженного органа, к которому нужно подвести препарат [4, 16]. Описаны единичные наблюдения химиоэмболизации верхних ректальных артерий с одномоментными вмешательствами на ветвях внутренних подвздошных артерий [5, 8, 10, 18]. Была предложена эндоваскулярная методика одномоментной масляной химиоэмболизации верхних, средних и нижних прямокишечных артерий [12], однако, несмотря на полученные позитивные непосредственные и ближайшие результаты, отсутствие данных отдаленных наблюдений привело к сдерживанию внедрения этой методики в
Сведения об авторах:
Ольшанский Михаил Сергеевич (e-mail: [email protected]), Коротких Николай Николаевич (e-mail: [email protected]), БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1», 394066, г. Воронеж, Московский пр., 151
широкую клиническую практику. В настоящее время средний срок наблюдения за больными, пролеченными с помощью такого вида комбинированного лечения, составляет 5 лет. Надеемся, что представленные данные вызовут интерес у широкого круга специалистов.
Материал и методы. В исследование включили 8 пациентов в возрасте от 43 до 59 лет с гистологически подтвержденной аденокарциномой прямой кишки, прорастающей все слои кишечной стенки. У всех больных перед началом лечения имелась частичная толстокишечная непроходимость. В 5 случаях были выявлены региональные метастазы в мезоректум (T4N1M0). По расположению опухоли отмечено: 2 случая верхнего, 2 случая среднего и 4 случая нижнеампулярного поражения. У всех больных были использованы, помимо общеклинических методов, также: ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ), трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), магнитно-резонансная томография органов малого таза (МРТ), селективная ангиография. Методика проведения ангиографии и выполнения масляной химиоэмболизации подробно описаны ранее [13]. Все больные были радикально оперированы после эндоваскулярного вмешательства в сроки от 24 до 72 ч. После завершения комбинированного лечения контрольные обследования выполняли в сроки 3, 6, 12 мес и далее ежегодно один раз в год с использованием УЗИ, ТРУЗИ, КТ, МРТ. Средний период наблюдения за больными составил 5 лет.
Результаты и обсуждение. Технически достаточно трудоемкая процедура масляной химиоэмболизации верхних, средних и нижних прямокишечных (процедура «RACHEL») была успешно выполнена во всех случаях. Хорошая визуализация обеспечивалась использованием цифровой рентгеновской аппаратуры, современным контрастным веществом и селективностью установки катетера в целевых сосудах. Первый этап вмешательства выполнялся на ветвях нижней брыжеечной артерии. Подобные случаи в литературе описаны [1, 2, 8, 10]. Но следует обратить внимание на анатомические особенности верхних прямокишечных артерий (ВПКА), поскольку существует рассыпной тип кровоснабжения, представляющий повышенный риск развития ишемии кишечника в случае слабого развития коллате-ралей. Мы наблюдали у ряда пациентов сразу три ВПКА, отходящих отдельными стволами. В 25% наблюдений выявляли 2 крупных ствола ВПКА. Селективное введение эмульсии липоидол и химиопрепарата непосредственно в ВПКА не сопровождается никакими неприятными ощущениями у пациентов.
Второй этап вмешательства проводился у всех больных на средних прямокишечных артериях (СПКА). Ранее проведенные исследования показали, что в большинстве случаев имеет место преобладание одной из средних прямокишечных
артерий. В наших наблюдениях правая СПКА отсутствовала или была слабо развита у 54% больных, а левая СПКА, напротив, была умеренно или хорошо развита в подавляющем числе случаев (91,8%). Поэтому в большинстве наблюдений можно было ограничится вмешательством только на левой СПКА.
Субъективно все больные хорошо перенесли эндоваскулярные вмешательства. Ни у одного не наблюдалось выраженных проявлений постэм-болизационного синдрома. Во всех случаях разрешилась толстокишечная непроходимость и, по данным МРТ, отмечено уменьшение размеров лимфатических узлов мезоректума.
Хирургическое вмешательство было выполнено в среднем через 3 дня после процедуры «RACHEL»: в 2 случаях — брюш-но-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал с избытком и формированием колоанального анастомоза; в 1 — брюшно-анальная резекция с созданием тазового J-pouch-резервуара методом открытой колопластики и резервуарно-анального анастомоза аппаратным швом; в 5 случаях — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки в стандартном варианте.
Как уже было сказано ранее, существует мнение, что эндоваскулярные вмешательства на сосудах, питающих прямую кишку, повышают риск метастазирования [9], что побудило нас затормозить исследования, ограничившись указанным выше числом клинических наблюдений (п=8) до момента получения отдаленных результатов.
В настоящее время общая 5-летняя выживаемость больных составляет 87,5%, а безрецидивная выживаемость — 75%. Следует отметить, что нами не получено существенных различий в выживаемости после 3,5 года наблюдений [12]. Один больной в наших наблюдениях умер вследствие инсульта через 3 года. При аутопсии — метастазов не было выявлено. У одной пациентки была опухоль матки. Она умерла через 3,5 года вследствие массивной тромбоэмболии легочной артерии. Отдаленных метастазов за 5-летний период наблюдения не было выявлено ни в одном случае.
Выводы. Таким образом, сдерживавшие широкое применение предложенного комбинированного метода лечения, опасения повышенного риска диссеминации и метастазирования в печень при эндоваскулярных вмешательствах на ректальных артериях в наших наблюдениях не подтверждаются. Сокращение сроков между первым
М. С. Ольшанский, Н. Н. Коротких
«Вестник хирургии» • 2013
этапом комбинированного лечения (эндоваску-лярной селективной масляной химиоэмболиации ректальных артерий) и радикальной хирургической операцией является существенным моментом профилактики метастазирования. Полученные результаты являются основанием для более широкого использования эндоваскулярных процедур при лечении больных с местно-распространенным раком прямой кишки.
Одномоментная предоперационная селективная эндоваскулярная масляная химиоэмболизация верхней, средней и нижней прямокишечных артерий (процедура «RACHEL») может успешно использоваться в комплексном эндоваскулярном и хирургическом лечении рака прямой кишки. Через один доступ возможно провести катетеризацию всех основных артерий, кровоснабжающих прямую кишку. Использование дигитальной рентгеновской техники, неионного контраста и селективной катетеризации позволяет обеспечить надлежащее качество визуализации. Процедура «RACHEL» относительно безопасна, и её легко переносят больные, но следует подчеркнуть, что во всех случаях нужно учитывать индивидуальные особенности кровоснабжения прямой кишки. Объективными методами исследования (MPT, ТРУЗИ) подтверждено положительное влияние процедуры «RACHEL» на состояние мезорек-тума, лимфатические узлы и стенку прямой кишки. Во всех наблюдениях толстокишечная непроходимость быстро разрешилась, что позволило без задержки выполнить радикальную хирургическую операцию в случае использования стандартной предоперационной лучевой терапии, когда временная задержка между этапами лечения составляет 4-8 нед. Таким образом, у больных с толстокишечной непроходимостью, обусловленной опухолью, когда нельзя осуществить предоперационную лучевую терапию по стандартной схеме, процедура «RACHEL» является альтернативным вариантом лечения. После эндо-васкулярных вмешательств, в отличие от лучевой терапии, не наблюдалось проблем, связанных с заживлением послеоперационной раны. Предположение о повышенном риске диссеминации и метастазировании в печень при эндоваскулярных вмешательствах на прямокишечных артериях, сдерживавшие до сих пор широкое применение данного метода лечения, в наших 5-летних наблюдениях за больными, у которых выполнялась масляная химиоэмболизация не только верхних ректальных артерий, отходящих из системы нижней брыжеечной артерии, но также осуществлялась селективная масляная химиоэмболизация средних и нижних прямокишечных артерий, отхо-
дящих из системы внутренних подвздошных артерий, не подтверждается.
Выводы. 1. Процедура «RACHEL» является альтернативным методом лечения у больных с толстокишечной непроходимостью.
2. Эндоваскулярная химиоэмболизация прямокишечных артерий совместно с операцией улучшает эффективность комбинированного лечения больных с местно-распространенным раком прямой кишки, в том числе с явлениями толстокишечной непроходимости.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Алентьев С. А. Предоперационная масляная химиоэмболизация верхней прямокишечной артерии при раке прямой кишки // Невский радиологический форум «Новые горизонты». СПб., 2007. С. 506-507.
2. Алентьев С. А., Литвинов О. А., Соловьев И. А. и др. Новый способ неоадъювантной химиотерапии в комплексном лечении рака прямой кишки // Сб. науч. статей, посвящ. 100-летию железнодорожной медицины на станции Волховстрой. СПб., 2005. С. 81-82.
3. Воробьев Г. И., Севастьянов С. И. Колопроктология - новации последнего десятилетия // Последипломное медицинское образование на современном этапе. М., 2000. С. 252-256.
4. Гаспарян С. А., Островерхов Г. Е., Трапезников Н. Н. Региональная длительная внутриартериальная химиотерапия злокачественных опухолей. М.: Медицина, 1979. 190 с.
5. Грекса Э., Хорват Л., Гечер Г. Внутриартериальная кате-терная эмболизация при злокачественных опухолях прямой кишки // Вестн. рентгенол. 1988. № 2. С. 36-40.
6. Двойрин В. В., Аксель Е. М., Трапезников Н. Н. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России и некоторых стран СНГ в 1993 г. М., 1995. 213 с.
7. Дульцев Ю. В., Саламов К. Н. Парапроктит. М.: Медицина, 1981. 208 с.
8. Захарченко А. А., Гульман М. И., Винник Ю. С., Галкин Е. В. Эндоваскулярные вмешательства в колоректальной хирургии. Красноярск: Версо, 2009. 192 с.
9. Захарченко М. А., Кириченко А. К., Штоппель А. Э. и др. Внутритазовая диссеминация опухолевых комплексов при комбинированном лечении ректального рака с применением рентгеноэндоваскулярных вмешательств // Тезисы докладов Всероссийской конференции колопроктологов с международным участием, посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии. Актуальные проблемы колопроктологии. М., 2005. С. 326-328.
10. Зубарев П. Н., Котив Б. Н., Алентьев С. А. и др. Масляная химиоэмболизация сигмовидных и верхних прямокишечных артерий у больных раком сигмовидной и прямой кишки // 9-й Российский онкологический конгресс. М., 2005. 188 с.
11. Кныш В. И., Тимофеев Ю. М. Злокачественные опухоли анального канала. М.: РОНЦ им. Н. Н. Блохина, 1997. 304 с.
12. Одарюк Т. С., Ольшанский М. С., Коротких Н. Н. и др. Селективная масляная химиоэмболизация прямокишечных артерий в комплексном лечении местнораспространенного рака прямой кишки // Диагностическая и интервенционная радиология. 2009. Т. 3, № 3. С. 85-87.
13. Ольшанский М. С., Коротких Н. Н., Евтеев В.В Ближайшие и отдаленные результаты использования селективной масляной химиоэмболизации ректальных артерий в комплексном лече-
нии рака прямой кишки // Фундаментальные исследования. 2012. № 2. С. 321-324.
14. Таразов П. Г. Опухоли желудка и кишечника // Интервенционная радиология в онкологии (пути развития и технологии) / Под ред. А. М. Гранова, М. И. Давыдова. СПб.: Фолиант, 2007. С. 275-281.
15. Чиссов В. И., Вашакмадзе Л. А., Дарьялова С. Л. и др. Комбинированное лечение рака прямой кишки // Рос. онкол. журн. 1998. № 6. С. 9-12.
16. Югринов О. Г., Троицкий И. Л., Браун Е. М. и др. Предоперационная внутриартериальная химиотерапия в комбинированном лечении местно-распространенного рака прямой кишки // Украинск. реф. журн. 1993. № 1. С. 48-50.
17. Hoskins R. B. National Institute of Health Consensus Conference, 1990.
18. Mlasowsky В., Diiben W., Elgeti H., Luska G. Transkathetergef-apokklusion zur Therapie der Blutung beim kriochirurgisch vorbehandelten Rektumkarzinom // Chir. Prax. 1984. Вd. ЗЗ, H. 4. S. 599-603.
19. 0lshansky M. S., Korotkih N. N. Timoshin I. S. Mid-term results of lipiodol and 5-fluorouracil chemoembolization of main rectal arteries in some patients with loco-regional rectal cancer. Abstact from CIRSE congress. 2010. Valencia (Spain). P. 406.
Поступила в редакцию 25.09.2012 г.
M. S. Olshansky, N. N. Korotkikh
IMMEDIATE AND FIVE-YEAR RESULTS OF APPLICATION OF PREOPERATIVE OILY CHEMOEMBOLIZATION OF RECTAL ARTERIES IN COMPLEX TREATMENT OF THE LOCO-REGIONAL RECTAL CANCER
The Voronezh regional clinical hospital № 1
The authors present immediate and five-year results of complex endovascular and surgical treatment of 8 patients with loco-regional rectal cancer. The immediate positive result was achieved by using the single-stage selective oily chemoemboliza-tion of the upper, middle and low rectal arteries. This leads to the resolution of colonic obstruction, decreased tumor size and made a positive effect on the mesorectum. In all cases radical surgeries were performed 48-72 hours after endovascular treatment. The general 5-year survival was 87.5% and the survival without relapse was 75% respectively after such variant of complex treatment. In all cases distant metastases were not detected.
Key words: rectal cancer, complex endovascular and surgical treatment, intra-arterial
