CC BY
921. Крылова Н. В. Анатомия органов чувств / Н. В. Крылова, Л. В. Наумец. - М., 1991. - С. 88-94
22. Мазурин А. В. Пропедевтика детских болезней: учебное пособие / А. В. Мазурин, И. М. Воронцов. - М.: Медицина, 1985. - С. 18-19.
23. Муратов М. В. Некоторые этические проблемы детской оториноларингологии / М. В. Муратов, М. В. Муратова, Г. Л. Микиртичан // Рос. оторинолар. - 2004. - № 6(13). - С. 14-19.
24. Недоспасов В. О. Физиология центральной нервной системы / В. О. Недоспасов. - Челябинск, 2001. - 371 с.
25. О биологической активности трансплантатов, применяемых при тимпанопластике, и оптимальных условиях для их приживления / З. Элиаш, П. Йирко, О. Шибл и др. // Вестн. оторинолар. - 1975. - № 6. - С. 44-48.
26. Пакина В. Р. Хирургическое лечение мукозитов у детей / В. Р. Пакина. Мат. XV Всероссийского съезда оториноларингологов: Сб. тр. - СПб, 1995. - Т. I. - С. 394-398.
27. Протасевич Р. С. Местное лечение больных хроническим гнойным средним отитом / Р. С. Протасевич // Вестн. оторинолар. - 2002. - № 3. - С. 57-60.
28. Семенов Ф. В. Распространенность и особенности клинического течения хронического гнойного среднего отита у детей Краснодарского края / Ф. В. Семенов, А. Х. Хачак, С. В. Немцова // Рос. оторинолар. - 2004. -№ 5(12). - С. 168-170.
29. Солдатов И. Б. Лекции по оториноларингологии / И. Б. Солдатов. - М.: Медицина, 1994. - 288 с.
30. Тарасов Д. И. Рецидивирующий гнойный средний отит у детей / Д. И. Тарасов, И. И. Абабий. Диагностика и лечение поражений уха и связанных с ним заболеваний: Сб. тр. под ред. В. Т. Пальчуна - М.: 1984 - С. 77-81.
31. Урюпин В. К. Некоторые особенности клиники тимпаносклероза / В. К. Урюпин, О. В. Бычкова // Вестн. оторинолар. - 2000. - № 1. - С. 34-35.
32. Хоров О. Г. Хирургическое лечение хронического среднего отита у детей / О. Г. Хоров, С. Н. Ракова, О. В. Логис // Вестн. оторинолар. - 2003. (Приложение). - С. 191-192.
33. Шабалов Н. П. Неонатология: учебное пособие / Н. П. Шабалов. - М.: Медицина, 1988. - 59 с.
34. Юнусов А. С. Антродренаж как вариант хирургической санации при хроническом среднем отите у детей / А. С. Юнусов, В. Р. Пакина, А. Г. Рябинин. Проблема реабилитации в оториноларингологии: Сб. тр. под ред. Ю. К. Янова. - Самара: Перспектива, 2003. - 592 с.
35. Янов Ю. К. Любая перфорация барабанной перепонки должна быть закрыта / Ю. К. Янов, В. И. Егоров, А. В. Козаренко. Опыт лечебной работы и обучения в оториноларингологии: Сб. тр. - М., 2003. - С. 194-195.
УДК: 616. 28-002:572. 7:616-008(07. 07)
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ, БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ СЛУХОВОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ОСТРОМ ВОСПАЛЕНИИ СРЕДНЕГО УХА И. В. Енин
Ставропольская государственная медицинская академия (Зав. каф. ЛОР болезней ФПО - Засл. врач РФ, проф. И. П. Енин)
Среди всего многообразия заболеваний слуховой системы первое место занимает острое воспаление среднего уха. Именно острый средний отит ( ОСО )является первоначальным и основным звеном в цепи дальнейшего возникновения и развития патологических процессов, ведущих к формированию стойкой тугоухости.
В настоящее время полностью еще не изучены «резервы» слуховой системы человека. У некоторых людей после перенесенного острого среднего отита слуховая функция восстанавливается почти полностью, однако, довольно часто острое воспаление среднего уха оставляет глубокий след в органе слуха в виде формирования спаек, рубцов, дистрофических изменений в структурах среднего и внутреннего уха, переходит в хроническое воспаление среднего уха с развитием стойкой тугоухости, или к развитию отогенных внутричерепных осложнений.
С целью предупреждения развития стойкой тугоухости уже давно ведется изучение закономерностей развития патологических процессов при данном заболевании. Проводятся опыты на животных, создаются модели ОСО путем введения в барабанную полость инфекционных возбудителей или агрессивных химических веществ. Эти эксперименты внесли много нового для характеристики патологического процесса в среднем ухе. Однако в по-
вседневной жизни у людей ОСО чаще возникает в результате комплексного воздействия неблагоприятных экологических факторов окружающей внешней среды.
Цель исследования. Профилактика развития стойкой тугоухости при остром воспалении среднего уха.
Материал и методы исследования. При помощи современных методов аудиологическо-го исследования нами изучены непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты реабилитации слуховой системы у 505 больных, поступивших в стационар на разных стадиях течения острого среднего отита.
Изучена динамика лейкоцитарного индекса интоксикации на разных стадиях течения ОСО и на фоне проводимого лечения.
Для изучения патогенеза возникновения и развития острого воспаления среднего уха, нами создана принципиально новая модель неинвазивного острого среднего отита у 116 белых крыс и 53 морских свинок в результате длительного воздействия вредных климатических факторов в естественных условиях окружающей внешней среды города Ставрополя, главным из которых было длительное общее переохлаждение в осенне-зимний период.
На разных стадиях ОСО у них изучались морфологические и гистохимические изменения в различных структурных образованиях звукового анализатора.
Результаты исследования. Несмотря на вредные условия окружающей внешней среды, многие животные к концу эксперимента остались абсолютно здоровыми, у других возникло только острое воспаление верхних дыхательных путей и только у части из них развился ОСО со всеми клиническими проявлениями.
Проведенные нами экспериментальные исследования показали, что воспалительный процесс у подопытных животных на фоне простудного фактора первоначально возникает в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, распространяется на слуховые трубы с последующим вовлечением в патологический процесс всей слуховой системы.
При гистоморфологических исследованиях органа слуха, в первую очередь, обращают на себя внимание выраженные нарушения микроциркуляции в структурных образованиях среднего и внутреннего уха. Резкий отек слизистой оболочки барабанной полости, неравномерное кровенаполнение сосудов, полнокровие венул и капилляров, капилляростазы, пери-васкулярный отек и кровоизлияния, инфильтрация лейкоцитами и выраженные экссуда-тивные процессы в структурных образованиях органа слуха приводят к блокаде окон лабиринта. Выраженные нарушения микроциркуляции отмечаются и во внутреннем ухе. Сосудистая система и среднего и внутреннего уха при ОСО реагирует как единое целое.
Нарушение гемодинамики внутреннего уха сопровождается прогрессирующим нарушением обменных процессов в структурных образованиях улитки.
При нарастании воспалительного процесса закономерно снижается содержание важнейших биологически активных веществ в рецепторных клетках кортиева органа.
Непосредственные результаты фиксировались нами при выписке больных из стационара; ближайшие через 2-3 месяца после лечения и отдаленные результаты реабилитации оценивались через 12-18 месяцев после перенесенного заболевания.
Всем больным с острым средним отитом проводилась этиотропная и патогенетическая базовая терапия в соответствии с медицинскими стандартами: анемизация слизистой оболочки полости носа, туалет уха, местная и системная противовоспалительная терапия.
Руководствуясь закономерностями развития патологического процесса в слуховой системе при ОСО у больных и при моделировании острого воспаления среднего уха у подопытных животных мы избрали последовательную схему этиопатогенетического лечения для каждой стадии острого воспаления среднего уха.
Алгоритм реабилитации обоснован необходимостью предупреждения развития необратимых изменений в структурных образованиях среднего и внутреннего уха, возникающих при данном заболевании.
Заведомо зная о закономерностях развития морфологических и функциональных изменений в органе слуха при остром воспалении среднего уха, обусловленном влиянием «про-
студного фактора», главным из которых было общее переохлаждение организма, мы с первых же часов поступления больного в стационар старались назначать комплексное этиопа-тогенетическое лечение для прерывания дальнейшей цепи развития патологического процесса в различных структурных образованиях слуховой системы.
В первой стадии ОСО - стадии евстахиита у обследованных нами больных всегда преобладали патологические явления со стороны верхних дыхательных путей. Поэтому мы старались, с целью уменьшения воспалительного процесса в слизистой оболочке носа, носоглотки и слуховых труб, восстановления дыхательной функции носа, вентиляционной и дренажной функций слуховых труб назначать, в первую очередь, топические деконгес-танты.
Мы всегда бережно, щадяще относились к слизистой оболочке полости носа и слуховой трубы, поэтому чаще использовали деконгестанты длительного действия в виде спрея, что позволяло равномерно орошать данными препаратами поверхность слизистой оболочки всех отделов полости носа, носоглотки и глоточных устьев слуховых труб. В этих условиях, при отсутствии индивидуальных противопоказаний, мы предпочтение отдавали препаратам «Називин», «Назол» или «Назол-адванс».
Основными действующими ингредиентами данных деконгестантов является оксимета-золина гидрохлорид. Так, 1 мл 0,05 % назального спрея називина содержит 500 мкг оксимета-золина гидрохлорида. Это сосудосуживающий препарат для местного применения, а-адре-номиметик, производное имидозолина. В низкой концентрации влияет, в основном, на а2-адренорецепторы, в высокой концентрации действует и на а1-адренорецепторы. Вызывает сужение сосудов в месте нанесения, уменьшает отечность слизистой оболочки носа и верхних дыхательных путей. При местном интраназальном применении в терапевтических концентрациях не раздражает слизистую оболочку, не оказывает системного действия.
Сужение сосудов, обусловленное действием топических деконгестантов, закономерно приводит к уменьшению отека слизистой оболочки полости носа и слуховых труб, улучшению носового дыхания и создаёт благоприятные условия для орошения поверхности слизистой оболочки верхних дыхательных путей и глоточных устьев слуховых труб топическими антибиотиками с целью подавления воспалительного процесса. С этой целью, в основной группе больных, наряду с традиционным лечением, мы через 15-20 минут после применения деконгестантов, учитывая высокую чувствительность патогенной микрофлоры к фуза-фунгину, для местного лечения воспалительного процесса применяли «Биопарокс».
Через 1,5-2 часа после инсуфляции «Биопарокса» для усиления естественного специфического иммунитета и неспецифической реакции слизистой оболочки, повышения фагоцитарной активности макрофагов, увеличения содержания эндогенного лизоцима и интерферона, стимуляции секреторного ^А в основной группе больных в полость носа и носоглотку распыляли «ИРС-19».
Такие схемы лечения у них мы продолжали и в стадии катарального воспаления, а по показаниям, и в последующих стадиях течения ОСО.
В третьей стадии - стадии острого гнойного доперфоративного воспаления в среднем ухе, учитывая выраженные явления интоксикации, возможность развития отогенных внутричерепных осложнений, в зависимости от показаний, назначаем системные антибиотики, с учетом выделенной микрофлоры.
При оказании экстренной помощи больным с ОСО, поступившим в тяжелом состоянии, с высокой температурой тела, выраженными явлениями интоксикации и угрозой развития отогенных внутричерепных осложнений, срочно назначали системные антибиотики. Такие ситуации чаще возникали при поступлении больных в ночное время, в выходные, праздничные дни, когда возможность исследовать чувствительность патогенной микрофлоры отсутствовала. В таких ситуациях, при необходимости назначения системных антибиотиков, мы руководствовались рекомендациями Ставропольского регионального центра клинической фармакологии и фармакотерапии по лечению больных с острыми воспалительными процессами верхних дыхательных путей и среднего уха.
Учитывая высокую чувствительность патогенной микрофлоры, выделенной в городе Ставрополе у больных с острым средним отитом к цефтриаксону (98. 0 %) и амоксициллину (100 %), мы в экстренных случаях, в первую очередь назначали именно эти препараты.
У 50,9 % пациентов, поступивших в стадии острого доперфоративного воспаления среднего уха, мы выполнили парацентез, у 96,2 % проводили парамеатальные блокады и другое патогенетическое лечение.
У больных, поступивших в стационар в доперфоративной, постперфоративной и репа-ративной стадиях заболевания развивались наиболее тяжелые морфологические и функциональные изменения в слуховой системе. У большинства из них они проявлялись смешанной тугоухостью. Наряду с поражением звукопроводящего аппарата, у них четко регистрировалось снижение слуховой чувствительности и по костной проводимости, отмечался низкий дифференциальный порог восприятия силы звука (ДПС). Сроки пребывания на больничной койке увеличивались до 14-23 дней, и, несмотря на комплексную терапию, добиться полного восстановления слуховой функции при выписке из стационара не удалось у 19,1 % пациентов. Длительные реабилитационные мероприятия продолжались у них и после выписки из стационара. Учитывая значительные нарушения слуховой функции по типу смешной тугоухости, выраженные явления интоксикации, мы всем больным основной группы с целью улучшения микроциркуляции назначали Кавинтон, Пирацетам, Мексидол и др. препараты.
Комплексное исследование слуховой системы через один год после перенесенного заболевания показало, что у больных, поступивших в стационар в стадии острого гнойного до-перфоративного воспаления, острого гнойного постперфоративного воспаления и в репара-тивной стадии ОСО, и, как правило, в домашних условиях, не получавших до этого патогенетического лечения в предыдущих стадиях заболевания, развились тяжелые морфологические и функциональные изменения в слуховой системе. Даже в основной группе больных, получавших в стационаре комплексное патогенетическое лечение, стойкая тугоухость сохранилась у 14 (10,1 %) человек. В контрольной группе стойкая тугоухость через один год осталась у 29 (21,5 %) пациентов.
Сравнительная оценка непосредственных, ближайших и отдаленных результатов реабилитации слуховой системы у больных, поступивших на разных стадиях течения ОСО, показала, что важнейшее значение для оптимального восстановления слуховой системы имеют сроки поступления больных от начала заболевания и планомерная, целенаправленная, строго индивидуальная схема патогенетического лечения. Применение фузафунгина, ИРС-19 и лекарственных препаратов, улучшающих микроциркуляцию, повышающих устойчивость мозговой ткани и рецепторного аппарата к гипоксии, достоверно доказывает более быстрый темп восстановления нарушенных функций полости носа и слуховой системы, что и свидетельствует о целесообразности и эффективности их назначения в комплексной профилактике стойкой тугоухости.
Таким образом, наши исследования показали, что самые тяжелые морфологические и функциональные изменения определяются у больных, поступивших в стационар в стадии острого гнойного доперфоративного и острого гнойного постперфоративного ОСО, так как на предыдущих стадиях развития острого воспаления в среднем ухе они, как правило, не получали адекватного патогенетического лечения. У этого контингента больных регистрировался самый высокий лейкоцитарный индекс интоксикации, у них медленнее восстанавливалась слуховая функция и значительно чаще формировалась стойкая тугоухость, поэтому все больные, перенесшие доперфоративную и постперфоративную стадию острого гнойного воспаления среднего уха, нуждаются в дальнейшем наблюдении и после выписки из стационара. В этом плане особого внимания заслуживает преемственность в работе врачей ЛОР-стационаров, ЛОР-кабинетов поликлиник, врачей общей практики, семейных и участковых врачей. Слаженная работа всех звеньев практического здравоохранения позволяет добиться наиболее оптимальных результатов реабилитации слуховой системы даже при тяжелом течении ОСО.
Выводы:
1. Моделирование неинвазивного острого среднего отита в естественных условиях окружающей внешней среды под влиянием неблагоприятных факторов создает качественно новые возможности для изучения закономерностей поражения слуховой системы при простудных заболеваниях. Наши исследования показали, что в основе функциональных нарушений слуховой системы на всех стадиях развития острого воспаления среднего уха лежат структурные изменения звукопроводящего и сенсоневрального аппаратов.
2. Сосудистая система и среднего и внутреннего уха при остром среднем отите реагирует как единое целое, сопровождается генерализованными нарушениями микроциркуляции, нарушениями транскапиллярного обмена, расстройством церебрального кровообращения, что и приводит к кислородному голоданию важнейших структурных образований головного мозга и рецепторного аппарата слуховой системы.
3. В основе возникновения и развития сенсоневрального компонента тугоухости у больных острым средним отитом лежит гемодинамическая гипоксия, вызывающая резкое снижение энергетического потенциала рецепторного аппарата внутреннего уха.
4. Для предупреждения стойкой тугоухости у больных, страдающих острым средним отитом, должна быть стройная система этиопатогенетического лечения на всех стадиях течения острого воспаления среднего уха.
5. Реабилитационные мероприятия должны начинаться не тогда, когда уже сформировалась стойкая тугоухость, а значительно раньше, когда появляются только первые признаки острого среднего отита и продолжаться они должны до полной ликвидации воспалительного процесса в органе слуха и полного восстановления слуховой функции.
6. Особое значение для предупреждения развития стойкой тугоухости у больных острым средним отитом имеет преемственность в работе оториноларингологов и первичного звена здравоохранения: участковых врачей, врачей общей практики, семейных врачей.
УДК:616. 284-002. /3-089. 003:355
ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СИМУЛЬТАННОЙ ХИРУРГИИ ХРОНИЧЕСКИХ ГНОЙНЫХ СРЕДНИХ ОТИТОВ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ В. С. Исаченко, А. Г. Пажетнев
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова (Начальник каф. отоларингологии - проф. М. И. Говорун)
Актуальной проблемой современной военной отоларингологии является проблема лечения и реабилитации военнослужащих с нарушениями слуховой функции различного генеза [2].
В общей структуре патологии слухового анализатора высокий удельный вес занимают хронические гнойные воспалительные заболевания среднего уха, зачастую приводящие не только к временным потерям трудоспособности, ограничению профессиональной деятельности и, как следствие, повышение увольняемости из рядов ВС у военнослужащих, но и к развитию разнообразных осложнений [8].
За последние годы существенно пересмотрены взгляды на показания и характер хирургических вмешательств при средних отитах. Все большее признание находит положение о стремлении к возможно раннему хирургическому воздействию на очаг хронической инфекции с целью наиболее полного сохранения слуховой функции [6].
В настоящее время непосредственной причиной хронического среднего отита считается проникающая в барабанную полость инфекция. Однако одного микробного фактора для развития патологического процесса недостаточно, важное значение имеют предрасполагающие факторы. Среди них большинство исследователей считают основными заболевания
