CC BY
144
Andryukov B.G., Veremchuk L.V. Analysis system interactions thyroid system with parameters environment.
FBU ”1477 Naval Hospital, Navy”, Vladivostok; Institute of Medical Climatology and Rehabilitation - branch of the Vladivostok Far Eastern Scientific Center of Physiology and Pathology of Respiration, Vladivostok.
Keywords: thyroid system, environmental conditions, system interaction Сведения об авторах:
Андрюков Борис Георгиевич, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, заведующий лабораторным отделением ФБУ «1477 ВМКГ флота»; 690005, Владивосток, Ивановская, 4. Тел.: 8(423)253-94-43; e-mail: andrukov_bg @mail.ru Веремчук Людмила Васильевна, доктор медицинских наук, в.н.с. НИИ ИКВЛ СО РАМН. 690105, Владивосток, Русская, 73-г.
© А.М. Балябин, Н.П Бабич, 2012 УДК 616(075.8)
Балябин А.М., Бабич Н.П
НЕОТЛОЖНАЯ помощь ПРИ остром бронхообструктивном синдроме в условиях приёмного отделения и отделения интенсивной терапии 1477 ВМКг ТОф
ФБУ «1477 военно-морской клинический госпиталь флота», Владивосток Ключевые слова: острый бронхообструктивный синдром, приемное отделение, неотложная помощь.
Актуальность проблемы бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) обусловлена увеличением заболеваемости и учащением случаев тяжелых форм, в том числе сочетанных с внелегочной патологией [2, 4, 6]. БА и ХОБЛ - два самостоятельных хронических заболевания респираторной системы - наиболее распространенные среди населения. БА страдают более 100 млн. человек в мире, в странах Европы - более 5% населения. Распространенность ХОБЛ среди мужчин и женщин составляет соответственно 9,3 и 7,3 на 1000 населения. Несмотря на большое число публикаций, касающихся БА и ХОБЛ, сохраняется нерешенность многих патогенетических, диагностических и терапевтических аспектов проблемы, в том числе о взаимоотношениях этих заболеваний [3].
Продолжается рост заболеваемости и распространённости бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) среди военнослужащих по контракту и особенно пенсионеров МО. В структуре заболеваний органов дыхания в 2007-2011 гг. в 1477 ВМКГ ТОФ на долю ХОБЛ приходилось 23,4%, а пациенты с БА составляли 8,4%.
Одним из патофизиологических нарушений, которые способны повлиять на исходы и прогрессирующее течение БА и ХОБЛ является бронхообструктивный синдром (БОС), несмотря на разные клинико-функциональные проявления, является типичным для этих нозологий. По клиническим проявлениям БОС принято разделять на протекающий латентно и протекающий с выраженной клинической картиной. По течению БОС разделяют на острый (внезапно возникший) и хронический (постоянный) [2].
Обострения бронхиальной астмы
Тяжёлые обострения БА характеризуются как события, требующие неотложных действий от больного
и врача для предотвращения серьёзного исхода, например смерти от БА. Тяжёлое обострение БА является угрожающим для жизни состоянием и характеризуется ПСВ менее 50% от должной величины или 250 л/мин после применения Р-2-агонистов короткого действия, парциальным давлением кислорода в артериальной крови (РаО2) < 60 мм. рт. ст. или парциальным давлением углекислого газа (РаСО2) > 45 мм рт. ст., SpO2 < 90,0%. Оказание неотложной помощи должно начинаться непосредственно в приёмном отделении госпиталя с дальнейшей госпитализацией в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Среднетяжёлые обострения БА - события, причиняющие беспокойство пациенту и требующие изменения терапии, но не являющиеся серьёзными, т.е. выходящие за рамки ежедневных изменений течения БА лечатся в поликлинических условиях под наблюдением пульмонолога. Лёгкие обострения в практической работе врачу невозможно отличить от преходящей утраты контроля БА.
Основой лечения обострения БА является многократное назначение ингаляционных короткодействующих бронходилататоров (каждые 20 мин в течение 1-го часа), раннее назначение ГКС и обязательное кислородное сопровождение. Обязателен мониторинг клинических симптомов БА, показателей газового состава крови или насыщения гемоглобина кислородом в артериальной крови и величины ПСВ. Показатели SpO2 и уровень ПСВ обязательны для определения у больных с обострением БА уже в приёмном отделении госпиталя.
Обострения ХОБЛ
Развитие частых обострений является характерной чертой течения ХОБЛ, причиной обращения за медицинской помощью и госпитализации. При обострении ХОБЛ необходимо назначение, если не применялись до этого; раннее увеличение доз и/или кратности
приёма бронхолитических препаратов. Назначение бронхолитиков связано с их способностью улучшать бронхиальную проходимость дыхательных путей за счёт снижения сопротивления и уменьшения работы дыхания и в итоге - улучшению клинических симптомов. Также P-2-агонисты стимулируют мукоцилиарный транспорт за счёт увеличения частоты биения ресничек клеток эпителия и снижают сосудистое сопротивление в обоих кругах кровообращения [1,4].
Причины обострения
Основной причиной обострения БА и ХОБЛ является вирусная инфекция. Вирусы гриппа или ОРЗ посредством выделяющегося фермента нейраминидазы выводит из строя сбалансированный М-холинергический механизм. Медикаментозным воздействием мы блокируем М1 - и М3 -рецепторы аэрозолем антихолинер-гического препарата (АХП) ипратропия бромида (ИБ). ИБ нейтрализует эффект поствирусной гиперреактивности вследствие торможения и накопления гистамина в клетке. Также ИБ блокирует влияние ацетилхолина на высвобождение лейкотриенов В4, способствует снижению активности нейтрофилов и оказывает противовоспалительное действие [3,6].
Проявление БОС, независимо от этиологии, требует от врача принятия неотложных мер по ликвидации бронхиальной обструкции посредством воздействия на обратимый ее компонент. В современной пульмонологии существуют высокоэффективные способы доставки лекарственных средств непосредственно в бронхи. Такую технологию называют ингаляционной небулайзерной (от латинского nebulae - туман) терапией. Характерной ее чертой является высокая фракция (>80%) частиц размером от 0,5 до 5 мкм, способных легко достигать рецепторной зоны в мелких бронхах и быстро купировать бронхиальную обструкцию [2].
Бронхолитические препараты
Бронхолитики - это универсальные средства при оказании неотложной помощи при обострениях БА и ХОБЛ. Врач и пациент должны понимать ситуации при которых требуется неотложная помощь. По брон-холитическому эффекту P-2-агонисты и АХП существенно не различаются между собой. Преимущество P-2-агонистов в отношении АХП заключается в более быстром начале бронхолитического эффекта. Механизм действия P-2-агонистов опосредуется через повышение внутриклеточного циклического аденозин-монофосфата, что приводит к расслаблению гладкой
мускулатуры бронхов и повышению бронхиальной проходимости. Наиболее популярный бронхолитик используемый при БОС - беродуал (комбинация короткодействующего Р-2-агониста фенотерола и М-холинолитика - ИБ) в виде дозированного безфре-онового аэрозоля (дозированный аэрозольный ингалятор - ДАИ - Беродуал Н) или раствора для небу-лайзерной терапии во флаконах (Беродуал).
Оборудование приёмного отделения и ОИТ для оказания неотложной помощи при БОС.
Оказание неотложной помощи пациентам с БОС требует современного оснащения. В приёмном отделении и ОИТ должны быть в наличии:
1. Пульсоксиметр.
2. Небулайзер.
3. Набор медикаментов (ДАИ - Беродуал Н и раствор беродуала для небулайзерной терапии во флаконах; ДАИ - Сальбутамол и раствор для небулайзерной терапии во флаконах; преднизолон в ампулах для парентерального применения и в таблетках; ДАИ - Беклазон, раствор для небулайзерной терапии - Пульмикорт).
4. Оборудование для проведения оксигенотерапии увлажнённым кислородом.
Ошибки в оказании неотложной помощи при БОС
В процессе оказания неотложной помощи при остро развившемся БОС, к сожалению, отмечаются случаи парентерального применения раствора эуфил-лина и системных глюкокортикостероидов (СКС). Ещё печальнее, когда в качестве СКС используют раствор дексаметазона, относящегося к длительно действующим СКС. Начало противовоспалительного действия дексаметазона начинается только через 1-2 часа после его в/венного введения или приёма внутрь, а небулизированный будесонид начинает оказывать действие через несколько десятков минут (табл.).
Комбинированная терапия
Преимущество комбинированной терапии перед монотерапией выражается в большем приросте объёма форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), ПСВ и снижению риска госпитализации в ОИТ. Наибольший эффект развивается при использовании комбинированных небулизированных растворов (фенотерол + ИБ) в сочетании с суспензией будесо-нида, особенно у больных с тяжёлыми обострениями БА и ХОБЛ с очень выраженной бронхиальной обструкцией (ОФВ1<1,0 л или ПСВ < 140 л/мин).
Таблица
Алгоритм оказания неотложной помощи при остром БОС у пациентов с БА и ХОБЛ в условиях приёмного отделения госпиталя
Острый БОС средней тяжести
Клинические, анамнестические сведения и функциональные показатели Неотложные лечебные мероприятия
1.1. жалобы на свистящие хрипы, затруднение разговора (фразы) 1.2. затруднённое отхождение мокроты 1.3. частота дыхания до 24/мин 1.4. пульс до 110/мин Небулайзерная терапия 1.1. ингаляции 2,0 (40 капель) раствора препарата Беродуал или 2,5 мг (2,5 мл) сальбутамола с суспензией будесонида 1 - 2 мг 1.2. повторные ингаляции 2,0 небулизированного раствора рпепарата Беродуал или 2,5 мг сальбутамола с физиологическим раствором 2 мл через 20 - 30 мин дважды
1.5. ПСВ а 250 л/мин или > 50% от должной или наилучшей индивидуальной величины Sp02 а 92,0% Терапия с использованием ДAИ 1.3. в случае отсутствия небулайзера ингаляции ДAИ (Беродуал, саль-бутамол через спейсер 2 - 4 дозы) в сочетании с преднизолоном (90 мг парентерально или 20 мг внутрь) 1.4. повторное применение ингаляций Беродуала или сальбутамола через спейсер (2 - 4 дозы) через 20 - 30 мин дважды
Оценка состояния пациента через 60 мин от начала неотложной помощи а/. при улучшении состояния
1.6. жалоб на свистящие хрипы нет, речь свободная 1.7. частота дыхания < 20/мин 1.8. пульс < 100/мин 1.9. ПСВ > 320 л/мин или > 60% от должной величины или наилучшей индивидуальной величины 1.5. рекомендуется пациенту на дому продолжить ингаляции бронходи-лататоров короткого действия по 2 дозы 4 раза в сутки через небулайзер (при наличии) или при помощи ДАИ через спейсер в течение 24 ч. 1.6. рекомендовать пациенту обратиться к пульмонологу поликлиники в течение суток для определения трудоспособности и назначения или коррекции базисной терапии по поводу БА или ХОБЛ
б/. при отсутствии улучшения состояния
1.10. клинико-функциональные показатели не соответствуют указанным выше параметрам 1.7. повторить ингаляции растворов бронхолитических препаратов или аэрозолей бронхолитических средств в дозах, указанных в пп. 1.2 и 1.4., в течение последующего часа 1.8. при отсутствии эффекта госпитализация в ОИТ
Острый тяжёлый БОС
Клинические, анамнестические сведения и функциональные показатели Неотложные лечебные мероприятия
2.1. жалобы на свистящие хрипы, затруднение речи (отдельные фразы) 2.2. частота дыхания > 24/мин 2.3. пульс > 110 /мин 2.4. ПСВ < 250 л/мин или < 50% от должной величины или наилучшей индивидуальной величины 2.5. Sp02 < 90,0% Небулайзерная терапия (в качестве рабочего газа применяется кислород) 2.1. ингаляции 2,0 (40 кап) раствора Беродуала или 2,5 мг (2,5 мл) сальбутамола с суспензией будесонида 2 мг 2.2. повторные ингаляции 2,0 небулизированного раствора препарата Беродуал или 2,5 мг сальбутамола с физиологическим раствором 2 мл через 20 мин трижды
Терапия с использованием ДAИ 2.3. ингаляции увлажнённого кислорода 2.4. в случае отсутствия возможности проведения небулайзерной терапии ингаляции ДAИ (Беродуал, сальбутамол через спейсер 2 - 4 дозы) в сочетании с преднизолоном (90 мг парентерально или 20 мг внутрь)
Оценка состояния пациента через 60 мин от начала неотложной помощи а/. при улучшении состояния
2.7. уменьшение свистящих хрипов, речь свободнее (свободные фразы, предложения), улучшение от-хождения мокроты 2.8. частота дыхания < 25/мин 2.9. пульс < 110/мин 2.10. ПСВ > 250 л/мин или > 50% от должной или наилучшей индивидуальной величины 2.11. Sp02 > 92,0% 2.5. повторить ингаляции растворов бронхолитических средств через небулайзер или аэрозолей через спейсер в той же разовой дозе (п.п. 2.2 или 2.4) 2.6. продолжить ингаляции увлажнённого кислорода под контролем Sp02
Оценка состояния больного через 90 мин от начала неотложной терапии а/. при улучшении состояния
2.12. немногочисленные свистящие хрипы, речь свободная 2.13. пульс < 100/мин 2.14. ПСВ > 320 л/мин или > 60% от должной величины или наилучшей индивидуальной величины 2.15. Sp02 > 92,0% 2.7. госпитализация пациента в пульмонологическое (терапевтическое) отделение
б/. при отсутствии улучшения в состоянии через 60 мин от начала неотл. пом.
2.16. клинико-функциональные показатели не достигли указанных выше параметров 2.8. экстренная госпитализация пациента в ОИТ 2.9. кислородотерапия
3. развитие угрожающего для жизни пациента состояния
3.1. спутанность сознания 3.2. цианоз 3.3. аускультативно картина немого лёгкого 3.4. брадикардия 3.5. ПСВ < 100 л/мин или < 30% от должной величины или наилучшей индивидуальной величины 3.6. Sp02 < 88,0% 3.1. экстренная госпитализация пациента в ОИТ (при угрозе остановки дыхания - интубация) 3.2. длительная кислородотерапия
ЛИТЕРАТУРА:
1. Авдеев С.Н., Жестков А.В., Мартыненко Т.И. и др. Небулизированный будесонид при тяжёлом обострении бронхиальной астмы: сравнение с системными стероидами. // Пульмонология. 2006; 4; 61-7.
2. Бабак С.Л., Голубев Л.А., Горбунова М.В. Брон-хообструктивный синдром в практике терапевта // Трудный пациент, 2010. №11. Режим доступа: http:// www.t-pacient.ru/archive/tp11-10/tp11-10_715.html
3. Клинико-организационное руководство по ока-
занию неотложной помощи при бронхиальной астме (территориальный стандарт). Екатеринбург, 2003. 66 с.
4. Лещенко И.В., Царькова С.А. Беродуал в лечении бронхообструктивного синдрома. // Пульмонология. 2007; 4; 96-9.
5. Лещенко И.В. Рациональная неотложная помощь при остром бронхообструктивном синдроме. Consilium medicum. 2011;11;13; 5-9.
6. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Workshop Report (updated 2009). www.ginashtma.org
Balyabin A.M., Babich, N.G. Urgent help with acute conditions airflow obstruction syndrome sin in the office and and intensive care units. 1477 vmkgpf. FBU ”1477 Naval Hospital, Navy”, Vladivostok.
Keywords: acute bronchial obstruction, emergency department, emergency care.
Сведения об авторах:
Балябин Алексей Маркович, заведующий приёмным отделением ФБУ «1477 ВМКГ флота», подполковник м/с запаса. Тел.: 8914 732 95 46; e-mail: [email protected]
Бабич Николай Григорьевич, врач-терапевт приемного отделения. Тел.: 8(423)246-78-14 (126).
© А.М. Вершинин, Н.С. Тедеева, 2012 УДК 616.995.132.8-053.2
Вершинин А.М., Тедеева Н.С.
СЛУЧАЙ ТЯЖЕЛОЙ фОРМЬІ ПАНУВЕИТА ТОКСОКАРОЗНОЙ ЭТИОЛОгИИ
ФБУ «1477 Военно-морской клинический госпиталь флота», Владивосток
Ключевые слова: токсокароз, увеиты.
Токсокароз является заболеванием, о котором, несмотря на широкое распространение и важную роль в патологии, практические врачи знают весьма немного. Возбудитель токсокароза - нематода семейства Anisakidae рода Toxocara. Известны два вида токсокар: Toxocara canis - гельминт, поражающий главным образом представителей семейства псовых, и Toxocara mystax - гельминт семейства кошачьих. Доказана роль Т. canis в патологии человека. Для человека токсокароз - зоонозная инвазия. Она характеризуется тяжелым, длительным и рецидивирующим течением, полиморфизмом клинических проявлений, обусловленных миграцией личинок токсокар по различным органам и тканям. Заражение человека происходит при проглатывании инвазионных яиц токсокар. В проксимальном отделе тонкого кишечника из яиц выходят личинки, которые через слизистую оболочку проникают в кровоток. Мигрируя, они достигают пункта, где диаметр сосуда их не пропускает (диаметр личинки 0,02 мм), и здесь они покидают кровяное русло. Личинки Toxocar оседают в печени, легких, сердце, почках, поджелудочной железе, головном мозге, глазах, в других органах и тканях, где они сохраняют жизнеспособность в течение длительного времени (месяцы, годы) (Алексеева с соавт., 1987; Лысенко с соавт., 1992).
Развитие глазного токсокароза связывают с заражением человека минимальным количеством личинок, как правило, не более одной. Выделяют следующие формы
глазного токсокароза (Чередниченко, 1985):
1 гранулемы в заднем отделе глаза;
2 периферические гранулемы;
3 увеит;
4 парс-планит;
5 хронический эндофтальмит;
6 абсцесс в стекловидном теле;
7 неврит зрительного нерва;
8 мигрирующие личинки в стекловидном теле;
Надежных методов диагностики глазного тосксо-
кароза не существует. Во многих случаях диагноз выясняется только при гистологическом исследовании. Р. Вrown (1970) сообщил, что из 245 энуклеированных им глаз в связи с диагнозом ретинобластомы, в 88 (35,9%) обнаружена личинка токсокары. Дополнительными методами диагностики глазного токсокароза являются ультразвуковые, рентгенографическое исследование и иммунологические реакции, которые не всегда в случаях глазного токсокароза бывают информативными.
Соотношение частоты различных клинических форм токсокароза изучено пока недостаточно. Однако по данным Центра по борьбе с болезнями в США на висцеральный токсокароз приходится 20%, глазной -67%, бессимптомный - 13% от общего числа зарегистрированных в 1981 г. случаев. В Словакии (в 2002 г.) на висцеральный токсокароз приходилось 36%, глазной - 26% случаев (Лысенко с соавт., 1992).
В настоящей статье приведен случай тяжелой
