CC BY
60
Неонатальная волчанка
Т.П. Макарова1, Х.М. Вахитов1, Н.Н. Фирсова2, Ю.С. Мельникова1, Т.А. Новицкая1
1ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г Казань, Россия; 2ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» Минздрава Республики Татарстан, г Казань, Россия
Neonatal lupus
T.P. Makarova1, Kh.M. Vakhitov1, N.N. Firsova2, Yu.S. Melnikova1, T.A. Novitskaya1
1Kazan State Medical University, Kazan, Russia; 2Children' Republican Clinical Hospital, Kazan, Russia
Неонатальная волчанка — симтомокомплекс, диагностируемый у новорожденных, матери которых страдают аутоиммунными ревматическими заболеваниями, и проявляющийся двумя основными признаками: поражением кожи и сердца. У новорожденного могут быть классическая кольцевидная эритема, телеангиэктазии, атрофия кожи, фолликулярные пробки и чешуйки. Такое поражение кожи обычно сочетается с частичной или полной блокадой сердца за счет фиброза его проводящих путей. Представлено клиническое наблюдение ребенка с неонатальной волчанкой из собственной практики.
Ключевые слова: дети, неонатальная волчанка; поражение кожи; врожденная блокада сердца.
Для цитирования: Макарова Т.П., Вахитов Х.М., Фирсова Н.Н., Мельникова Ю.С., Новицкая Т.А. Неонатальная волчанка. Рос вестн перинатол и педиатр 2018; 63:(6): 88-91. DOI: 10.21508/1027-4065-2018-63-5-88-91
Neonatal lupus is a complex of symptoms diagnosed in newborns whose mothers suffer from autoimmune rheumatic diseases; it is manifested by two main signs: diseases of the skin and heart. A newborn may have classic ring-shaped erythema, telangiectasia, skin atrophy, follicular plugs and scales. This skin lesion is usually combined with a partial or complete heart block due to fibrosis of its pathways. There is a Clinical case of a child with neonatal lupus from own practice.
Key words: children, Neonatal lupus, skin lesion, congenital heart block.
For citation: Makarova T.P., Vakhitov Kh.M., Firsova N.N., Melnikova Yu.S., Novitskaya T.A. Neonatal lupus. Ros Vestn Perinatol i Pediatr 2018; 63:(6): 88-91 (in Russ). DOI: 10.21508/1027-4065-2018-63-5-88-91
Неонатальная волчанка — симтомокомплекс, диагностируемый у новорожденных, матери которых страдают аутоиммунными ревматическими заболеваниями. Характеризуется двумя основными признаками: поражением кожи и сердца. Приблизительно в половине всех описанных случаев неонатальная волчанка проявляется в виде изолированного кожного заболевания, а в другой половине наблюдений — как изолированная врожденная блокада сердца. В 10% случаев имеется сочетание этих синдромов. Редко неонатальная волчанка сопровождается другой симптоматикой, чаще преходящего характера [1].
© Коллектив авторов, 2018
Адрес для корреспонденции: Макарова Тамара Петровна — д.м.н., проф. кафедры госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии Казанского государственного медицинского университета Вахитов Хаким Муратович — д.м.н., доц., и.о. зав. кафедрой госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии Казанского государственного медицинского университета
Мельникова Юлия Сергеевна — асс. кафедры госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии Казанского государственного медицинского университета
Новицкая Татьяна Анатольевна — ординатор кафедры госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии Казанского государственного медицинского университета 420012 Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Фирсова Наталья Николаевна — зав. кардиологическим отделением Детской республиканской клинической больницы 420138 Казань, Оренбургский тракт, д. 140
В патогенезе заболевания рассматриваются несколько механизмов. Тропность к сердечной ткани объясняется совпадением сроков сердечного онтогенеза и нарастания проникновения антител (концентрация их в крови плода возрастает с 400 до 800 мг/дл). Антитела матери, попавшие к плоду, вызывают воспаление, что приводит к рубцеванию и фиброзу ткани сердца. Происходит ингибирование кальциевых каналов L-типа, поражаются адреноре-цепторы и М-холинорецепторы. Процесс может потенцироваться генетической предрасположенностью (наличие у матери HLA—B8 и HLA-DR3), вирусной инфекцией и др.
Клинические проявления неонатальной волчанки могут быть различны. Кожные высыпания появляются обычно в течение первых 2 мес жизни и присутствуют у 15—25% больных детей. Сыпь представлена шелушащимися эритематозными высыпаниями, кольцеобразной, овальной или округлой формы, локализующимися на лице и волосистой части головы, реже на туловище и верхних конечностях. Многие дети имеют сливную эритему вокруг глаз, получившую название «глаза совы» или «глазная маска» [2]. Поражение кожи обычно регрессирует без какой-либо терапии в течение нескольких недель — полугода жизни ребенка, иногда сохраняется более длительно, может оставить гипопигментацию. В редких случаях отмечаются персистирующие телеангиэктазии [3].
Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются следующие нарушения: врожденные атриовен-трикулярные (АВ) блокады различной степени, выявляемые на сроке 18—24 нед беременности, синдром удлиненного QT-интервала в 10% случаев. Приблизительно у 1—3% плодов и новорожденных развивается врожденная полная поперечная блокада как наиболее тяжелый вариант поражения сердца, который встречается редко (1:20 000 родов). При этом 3 из 4 пораженных младенцев не имеют никаких анатомических изменений сердца, а в 25% случаев врожденная полная поперечная блокада сочетается с врожденным пороком сердца (незаращением аортального протока, септальными дефектами, открытым овальным отверстием, коарктацией аорты, гипоплазией правого желудочка, клапанными пороками и др.)[4].
Возможны системные проявления, такие как ге-патомегалия, транзиторная печеночная дисфункция, спленомегалия, лимфаденопатия, пневмонит. Системные нарушения, подобно кожным проявлениям, носят преходящий характер и, как правило, исчезают к 3-му месяцу жизни ребенка.
Наиболее частым гематологическим признаком неонатальной волчанки является тромбоцитопения, встречающаяся в 10% случаев. Возможно также выявление нейтропении и панцитопении. Лимфопе-ния, часто наблюдающаяся при болезни у взрослых, при неонатальной волчанке не регистрируется.
Неонатальная волчанка в большинстве случаев не требует терапии, симптоматика стихает по мере элиминации материнских антител из крови новорожденного, исключение составляет врожденная полная поперечная блокада. Профилактическое назначение детям медикаментозных средств также не рекомендуется.
Необходимость в дополнительной терапии беременных возникает при наличии у них ранее рожденных детей с неонатальной волчанкой. J. Buyon и соавт. [5] сообщили о применении высоких доз дексамета-зона (как неинактивирующегося в плаценте и способного действовать на плод в активной форме). C. Barclay и соавт. [6] проводили беременным плазма-ферез, на фоне которого отмечалось уменьшение признаков тяжелого миокардита у плода. R. Kaaja и соавт. [7] успешно использовали внутривенный гамма-глобулин и преднизолон в терапии беременной для профилактики неонатальной волчанки. H. Tran и соавт. [8] на экспериментальных моделях продемонстрировали уменьшение трансплацентарной передачи Ro/La-антител у мышей, получавших внутривенный иммуноглобулин. Данная терапия обеспечивала уменьшение количества IgG-апоптозных клеточных комплексов в сердце мышей по сравнению с контролем.
Клинический пример
Наблюдалась девочка в возрасте 3 мес. Мать страдает болезнью (синдромом) Шегрена, получает глю-кокортикостероидную терапию. Ребенок родился
от первой дихориальной диамниотической беременности посредством ЭКО, первых срочных родов путем кесарева сечения на сроке 37—38 нед (раннее из-литие околоплодных вод). На 23-й неделе гестации выявлена полная АВ-блокада. Диагноз при рождении: асфиксия умеренная, недоношенность 37 нед. Масса при рождении 2600 г, длина тела — 47 см.
В связи с тяжестью состояния ребенок переведен в отделение патологии новорожденных Детской республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан, где находился в течение месяца с диагнозом: пневмония на фоне ателектазов; дыхательная недостаточность 1-й степени; врожденная полная АВ-блокада, нарушение кровообращения 1-й степени; открытый аортальный проток, открытое овальное окно, легочная гипертензия новорожденных; недоношенность 37 нед. Получала симптоматическое лечение. Выписана в удовлетворительном состоянии, рекомендована госпитализация в кардио-ревматологическое отделение Детской республиканской клинической больницы для динамического обследования.
На 5-й неделе жизни, со слов матери, появились очаги покраснения с пузырьками на лице (подбородок, щеки) и волосистой части головы ребенка. Дерматологом поставлен диагноз: буллезный дерматит и назначено лечение: обработка очагов раствором перманганата калия — без положительной динамики. В кардиоревматологическое отделение больницы девочка поступила с жалобами на беспокойство, наличие очагов эритемы на лице и волосистой части головы. Объективно: состояние стабильное, гемодинамика не нарушена. Кожные покровы бледные, мраморные, в области волосистой части головы, на лице кольцевидные элементы розового цвета с депигментированным центром размером от 0,3 до 1,5 см, не сопровождающиеся зудом (рис. 1). Видимые слизистые чистые. В легких дыхание пуэриль-ное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 64 в минуту. Живот мягкий безболезненный. Печень пальпируется из-под правой реберной дуги на 2,5—3,0 см, селезенка пальпируется у края левой подреберной дуги.
Лабораторные методы исследования: общий и биохимический анализы крови в норме, антитела к дву-спиральной ДНК не обнаружены, антинуклеарные антитела выявлены. В крови у матери обнаружены антитела к двуспиральной ДНК и антинуклеарные антитела.
На ЭКГ АВ-блокада III степени, частота сокращений предсердий 181—200 в минуту, частота сокращений желудочков 60—61 в минуту, вертикальное положение электрической оси сердца (+78°). По данным холтеровского мониторирования ЭКГ (рис. 2) — полная АВ-блокада, удлинение 0-Г-интервала (560 мс). При проведении эхокардиографии выявлены открытый артериальный проток, дилатация левых отделов
Л
Li ШШ
Рис. 1. Кольцевидная эритема на коже лица, волосистой части головы (а) и туловища (б). Пациентка М., 3 мес жизни. Fig. 1. Ring-shaped erythema on the face, the scalp (a) and the body (б). Patient M., 3 month.
Рис. 2. Холтеровское мониторирование ЭКГ — удлинение Q-T-интервала (560 мс). Fig. 2. Holter monitoring of ECG — extension of Q-T-interval (560 ms).
сердца и правого желудочка, открытое овальное окно — 3,0 мм, недостаточность митрального клапана 1-й степени, ложные хорды левого желудочка.
По результатам проведенных исследований поставлен клинический диагноз: неонатальная волчанка; врожденная полная АВ-блокада; синдром удлиненного QT-интервала; открытое овальное окно, открытый артериальный проток; недостаточность митрального клапана 1-й степени; дилатация левых отделов сердца и правого желудочка; ложные хорды левого желудочка.
Проведено лечение: преднизолон 1 мг/кг в сутки внутрь в течение месяца и симптоматическая терапия. На фоне лечения кожный синдром купирован. Выписана в стабильном состоянии, рекомендовано
динамическое наблюдение у кардиолога, педиатра и кардиохирурга.
Заключение
Несмотря на определенные успехи в изучении нео-натальной волчанки, многие вопросы, касающиеся расшифровки процесса развития этого синдрома и его лечения, требуют дальнейших исследований. Беременные с болезнью Шегрена нуждаются в особом обследовании на предмет выявления у них Ro/ La-антител, которые обнаруживаются соответственно у 30 и 60% больных, определяя более частую встречаемость неонатальной волчанки у их плодов и новорожденных.
ЛИТЕРАТУРА (REFERENCES)
1. Кошелева Н.М., Алекберова З.С. Неонатальная волчанка. Современная ревматология 2015; 9(4): 92—97. [Koshel-eva N.M., Alekberova Z.S. Neonatal lupus. Sovremennaya revmatologiya 2015; 9(4): 92-97 (in Russ)]
2. Weston W.L., Morreli J.G., Lee L.A. The clinical spectrum of anti-Ro-positive cutaneous neonatal lupus erythemato-
sus. Am J Acad Dermatol 1999; 40: 675-681. DOI: 10.1016/ S0190-9622(99)70146-5 3. Thornton C.M., Eichenfield L.F., Shinall E.A., Siegfried E., Rabinowitz L.G., Esterly N.B. et al. Cutaneous telangiectases in neonatal lupus erythematosus. Am J Acad Dermatol 1995; 33: 19-25. DOI: 10.1016/01909622(95)90004-7
4. PetriM., Watson R., HochbergM.C. Anti-Ro antibodies and neonatal lupus. Rheum Dis Clin North Am 1989; 15(2): 335-360.
5. Buyon J., Roubey R., Swersky S, Pompeo L., Parke A., Baxi L., Winchester R. Complete congenital heart block: risk of occurrence and therapeutic approach to prevention. J Rheumatol 1988; 15(7): 1104-1108.
6. Barclay C.S., French M.A., Ross L.D., Sokol R.J. Successful pregnancy following steroid therapy and plasma exchange in a woman with anti-Ro (SS-A) antibodies. Case report. Br J Obstet Gynaecol 1987; 94(4): 369-371. DOI: 10.1111/j.14710528.1987.tb03107.x
Поступила 23.06.2018 Конфликт интересов:
Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов и финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
7. Kaaja R, Julkunen H., Ammala P., Teppo A.M., Kurki P. Congenital heart block: successful prophylactic treatment with intravenous gamma globulin and corticosteroid therapy. Am J Obstet Gynecol 1991; 165(5 Pt 1): 1333-1334. DOI: 10.1016/ S0002-9378(12)90755-3.
8. Tran H.B., Ohlsson M., Beroukas D., Hiscock J., Bradley J., Buyon J.P., Gordon T.P. Subcellular redistribution of la/SSB autoantigen during physiologic apoptosis in the fetal mouse heart and conduction system: a clue to the pathogen-esis of congenital heart block. Arthritis Rheum 2002; 46(1): 202-208. DOI: 10.1002/1529-0131(200201)46:1<202::AID-ART10062>3.0.C0;2-Y
Received on 2018.06.23
Conflict of interest: The authors of this article confirmed the lack of conflict of interest and financial support, which should be reported.
