CC BY
7tients with atrial fibrillation / P. Sanders, P. Jais, M. Hocini et al. // Heart Rhythm. - 2004. - V. 1. - P. 176-184.
21. The modified anterior line: an alternative linear lesion in perimitral flutter / S. Tzeis, A. Luik, C. Jilek et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2010. - V. 21. - P. 665-670.
22. Ablación del flutter auricular perimitral mediante el bloqueo del istmo mitral superior / A. Pérez-Silva, J.L. Merino, I. Valverde et al. // Rev. Esp. Cardiol. - 2010. - V. 63, suppl. 3. - P. 41.
23. Comparison of voltage map-guided left atrial anterior wall ablation versus left lateral mitral isthmus ablation in patients with persistent atrial fibrillation / H.N. Pak, Y.S. Oh, H.E. Lim et al. // Heart Rhythm. - 2011. - V. 8(2). - P. 199-206.
24. Сопоставление результатов математического моделирования и клинических данных при радиочастотной абляции РЧА постабляционного перимитрального трепетания предсердий: определение условий формирования перимитрального re-entry / М.Е. Мазуров, А.В.
Ардашев, Е.Г. Желяков, и др. // Кардиология. - 2014.
- №4. - С. 39-45.
25. Treatment of macro-re-entrant atrial tachycardia based on electroanatomic mapping: identification and ablation of the mid-diastolic isthmus / R. De Ponti, R. Verlato, E. Ber-taglia et al. // Europace. - 2007. - V. 9. - P. 449-457.
26. Differential pacing for distinguishing block from persistent conduction through an ablation line / D. Shah, M. Haïssaguerre, A. Takahashi et al. // Circulation. - 2000. - V. 102. - P. 1517-1522.
27. Techniques, Evaluation, and Consequences of Linear Block at the Left Atrial Roof in Paroxysmal Atrial Fibrillation. A Prospective Randomized Study / M. Hocini, P. Jaïs, P. Sanders et al. // Circulation. - 2005. - V. 112. - P. 36883696.
28. Late recurrent arrhythmias after ablation of atrial fibrillation: incidence, mechanisms, and treatment / R. Ko-bza, G. Hindricks, H. Tanner et al. // Heart Rhythm. - 2004.
- V. 1(6). - P. 676-683.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА НОМЕРА
И.В.Апарина, А.А.Савельев, А.Е.Ривин, М.М.Медведев
НЕОБЫЧНАЯ АЛЛОРИТМИЯ У ПОЖИЛОЙ ПАЦИЕНТКИ Северо-западный центр диагностики и лечения аритмий Санкт-Петербургского государственного
университета
Представлена электрокардиограмма 78-летней пациентки, страдающей ишемической болезнью сердца, хронической обструктивной болезнью легких и сахарным диабетом, осложненными хронической сердечной недостаточностью и гангреной нижних конечностей, обсуждаются электрофизиологические механизмы зарегистрированной аллоритмии.
Ключевые слова: электрокардиограмма, экстрасистолия, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, эктопическая тахикардия, вагусные пробы, аденозинтрифосфат.
An electrocardiogram is presented of a 78 year old female patient with coronary heart disease, chronic obstructive pulmonary disease, and diabetes mellitus complicated by chronic heart failure and gangrene of the lower extremities; electrophysiological mechanisms of the allorhythmia are discussed.
Key words: electrocardiogram, premature beats, atrial fibrillation, atrial flutter, ectopic tachycardia, vagal tests, adenosine triphosphate.
Электрокардиограмма (ЭКГ) пациентки А, 78 лет, страдающей ишемической болезнью сердца, хронической обструктивной болезнью легких и сахарным диабетом, осложненными хронической сердечной недостаточностью и гангреной нижних конечностей, была размещена на аритмологическом форуме (forum. qrs.ru). Предложивший ее для обсуждения доктор, обратился к коллегам с просьбой о помощи в интерпретации этой необычной аритмии. Вопрос носил чисто академический характер, поскольку вскоре после регистрации ЭКГ пациентка скончалась. Проведенное паталого-анатомическое исследование подтвердило установленные клинические диагнозы, но, естественно, не предоставило какой-либо информации, касающейся электрофизиологических (ЭФ) механизмов данной аритмии. Таким образом, обсуждение этой
ЭКГ проводится в отсутствие надежной верификации ЭФ механизма этой аритмии, которая могла бы быть получена в результате проведения эндокардиального ЭФ исследования и радиочастотной катетерной абла-ции морфологического субстрата аритмии, и преследует дидактические цели.
Обсуждаемая ЭКГ представлена на рис. 1 в масштабе близком к 1:1, что позволяет производить измерение временных интервалов. Небольшой погрешностью, не превышающей 5-10% можно пренебречь, поскольку нас интересует не столько их абсолютная величина, сколько повторяемость тех или иных интервалов и соотношения между ними. Предлагаем Вам первоначально самостоятельно оценить зарегистрированные нарушения ритма и сформировать заключение по этой ЭКГ, а затем ознакомиться с нашей интерпретацией.
© И.В.Апарина, А.А.Савельев, А.Е.Ривин, М.М.Медведев
Рис. 1. Электрокардиограмма больной А. 78 лет. Обсуждение в тексте.
На представленной ЭКГ комплексы QRS следуют группами по четыре комплекса с абсолютно четко воспроизводимой периодичностью (рис. 2). Определимся с тем, какие это комплексы. Их ширина составляет порядка 120 мс, вектор смотрит снизу вверх и вправо. В отведениях от конечностей ЫП фиксируются зубцы S, что может указывать на поворот верхушки относительно сагиттальной оси. В грудных отведениях комплексы QRS имеют форму й или QS, то есть переходная зона смещена за отведение V6, что может быть связано с выраженным поворотом сердца относительно продольной оси. Признаки полной блокады какой-либо ножки пучка Гиса не определяются. Комплексы QRS в группах несколько различаются в отведениях от конечностей, что, вероятно, связано с особенностями вну-трижелудочкового проведения.
Указанные группы состоят из четырех комплексов QRS, каждая следуют с периодичностью в 2000 мс. Интервалы RR1 и RR2, равны примерно 400 мс (возможно, RR2 достигает 410 мс), интервал RR3 составляет 480 мс (возможно, 470 мс), а интервал RR4 - 720 мс. К сожалению, корректность измерений при использовании «бумажной версии» ЭКГ существенно ниже, чем при анализе ЭКГ «в электронном виде», когда при регистрации ЭКГ с высоким разрешением (частотой дискретизации 1000 Гц) возможно измерение временных интервалов с точностью до 1 мс. Тем не менее, выявленная динамика RR-интер-валов позволяет думать о ритмичной работе некого источника возбуждения с частотой 150 в 1 минуту с антероградным проведением на желудочки с периодикой Венкебаха 4:5.
Отрицательные в отведениях II, III и aVF и сравнительно узкие волны Р, вектор которых смотрит снизу вверх хорошо различимы после каждого четвертого
комплекса QRS (на схеме измерений волна Р указана черной стрелкой). Повторяющаяся деформация сегмента ST и волны Т каждого второго комплекса QRS-T (в сравнении с формой ST-T других комплексов QRS-T) позволяет предположить, что там скрываются такие же отрицательные волны P (на схеме измерений волна Р отмечена серой стрелкой). Расстояния между последовательными волнами Р чередуются и составляют 800 и 1200 мс, что позволяет расценить волны Р как ретроградное проведение возбуждения на предсердия с периодикой 2:1 - 3:1. Форма волн Р позволяет предположить, что возбуждение охватывает предсердия от атриовентрикулярного (АВ) узла.
Таким образом, на представленной ЭКГ зафиксирована тахикардия с частотой 150 в 1 минуту с блокадами как антероградного (периодика Венке-баха 4:5), так и ретроградного (2:1 - 3:1) проведения. Наиболее вероятно, что это фокусная тахикардия, исходящая из АВ соединения или ствола пучка Гиса. Подобным образом может выглядеть и парок-сизмальная реципрокная АВ узловая тахикардия (ПРАВУТ), обусловленная диссоциацией АВ узла на зоны быстрого и медленного проведения. Поскольку при ПРАВУТ звенья цепи re-entry расположены внутри АВ узла блокады антероградного (ниже цепи re-entry) и ретроградного проведения (выше цепи reentry) не прерывают течения тахикардии. Впрочем, вероятность дебюта ПРАВУТ в возрасте 78 лет у терминальной больной крайне низка.
Очевидно, что при регистрации подобной аритмии, было целесообразно выполнить вагусные приемы или пробу с быстрым внутривенным введением адено-зинтрифосфата в дозе 5-10 мг. Возможно, это помогло бы в определении ЭФ механизма аритмии, но вряд ли повлияло на судьбу больной.
Рис. 2. Фрагмент электрокардиограммы больной А. 78 лет с результатами выполненных измерений. Обсуждение в тексте.
