Необходимость внедрения системы внутреннего контроля качества в государственных судебно-экспертных учреждениях (ГСЭУ) Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

УДК 614.251.2

НЕОБХОДИМОСТЬ ВНЕДРЕНИЯ СИСТЕМЫ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА

В ГОСУДАРСТВЕННЫХ СУДЕБНО-ЭКСПЕРТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ (ГСЭУ)

© 2017 М.А. Кислов1, К Н. Крупин2

1ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», ФУВ ГБУЗ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

2Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз» г. Самара

Заключение эксперта является одним из видов доказательств (ст. 74 УПК РФ) и порою лишь оно помогает установить не только состав преступления, но и определить степень ответственности за него, вследствие чего экспертные ошибки могут стать основанием для совершения практически неисправимых или же трудно исправимых следственных и судебных ошибок. Для их предупреждения, тщательного контролирования производственного процесса и для обоснованной работы над качеством проведения экспертиз в судебной медицине (СМ) целесообразно применение международного опыта создания системы менеджмента качества (СМК).

Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза, ГСЭУ, внутренний контроль качества, система менеджмента качества, экспертные ошибки, экспертиза трупов, экспертиза живых лиц.

Одной из важных задач государственной судебно-экспертной деятельности (ГСЭУ) является помощь следователям, суду, судьям, дознавателям. Судебно-медицинской экспертизой не просто разъясняются какие-либо вопросы, а устанавливаются новые факты (доказательства) посредством предпринимаемого экспертом специального исследования.

Любые трагические события нашего времени (вооружённые локальные конфликты, стихийные бедствия, техногенные катастрофы, убийства и пр.) не единожды доказывали не только высокую значимость судебно-медицинской экспертизы, как особого, специфического вида медицинской деятельности, но и её незаменимость в формировании фактической основы для построения юридических выводов.

Ибо заключение эксперта является одним из видов доказательств (ст. 74 УПК РФ) и, как показывает судебно-следственная практика, порою лишь заключение эксперта помогает установить не только состав преступления, но и определить степень ответственности за него [5].

Оценка заключения судебно-медицинской экспертизы может оказаться продуктивной лишь при условии, что дознаватель, следователь и суд обладают некоторым запасом знаний о свойствах исследуемых объектов, о видах механических повреждений, возможных осложнениях и исходах травмы, основных судебно-медицинских признаках, их значении и др.

Но даже если и смогут сопоставить определенное представление, то об объеме проведенного исследования, о состоянии объекта экспертизы, его существенных особенностях, полноте отражения обнаруженных изменений, регламентировано ли оно ведомственными актами, оценке полноты заключения и правильности применения экспертных методик, следователь и суд не в состоянии, так как не обладают специальными познаниями в данной области.

Экспертные ошибки могут стать основанием для совершения практически неисправимых или же трудно исправимых следственных и судебных ошибок со всеми вытекающими из этого правовыми последствиями [6].

Исходя из всего вышеперечисленного для обоснованной работы над качеством проведения экспертиз в судебной медицине (СМ) целесообразно применение международного опыта создания системы менеджмента качества (СМК).

Для каждой отрасли разрабатываются свои требования к качеству выпускаемой продукции. В случае СМ основными требованиями к результатам работы судебно-медицинского эксперта и ГСЭУ в целом является обоснованность Заключения эксперта к целом.

В судебно-медицинской экспертизе «брак» в работе исправить практически невозможно, поэтому необходимо сосредоточить внимание не на выявлении ошибок, а на их предупреждении, на тщательном контролировании производственного процесса и осуществлении своей деятельности в соответствии с концепцией «регулирования качеством» [8].

Актуальной формой контроля для медицинских организаций является внутренний контроль качества. Этой форме контроля посвящена ст. 90 «Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности» Закона № 323-ФЗ, в соответствии с которой «Органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в порядке, установленном руководителями указанных органов, организаций».

Подзаконные нормативные правовые акты федерального уровня, определяющие порядок организации и проведения данной формы контроля, которые могли бы использовать руководители медицинских организаций, в настоящее время отсутствуют. Указанные обстоятельства создают определенные трудности для реализации ст. 90 Закона № 323-ФЗ на практике.

Это в полной мере касается учреждений судебно-медицинской экспертизы, которые относятся к учреждениям особого типа (Приказ Минздрава РФ от 03.06.2003 № 229 «О единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения»).

В своей работе судебно-медицинская экспертиза руководствуется не только нормативно-правовыми документами Минздравсоцразвития России, но Федеральным законом ФЗ-73 «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ», согласно статье 3 которого правовой основой государственной судебно-экспертной деятельности являются Конституция Российской Федерации, настоящий Федеральный закон, Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации, Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации, Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации, Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях, законодательство Российской Федерации о таможенном деле, Налоговый кодекс Российской Федерации, законодательство Российской Федерации о здравоохранении, другие федеральные законы, а также нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти, регулирующие организацию и производство судебной экспертизы.

Однако ряд аспектов судебно-медицинской деятельности действующие нормативно-правовые положения вообще не регулируют; некоторые нормативно-правовые положения противоречивы, неоднозначны для толкования; многие нормативно-правовые положения не основаны на научных данных. Этим обусловлены многочисленные организационные, процессуальные и методические проблемы службы [2].

Статья 8 Федерального закона от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (далее - Закон № 73-ФЗ) гласит: «Эксперт проводит исследование объективно, на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности, всесторонне и в полном объеме. Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных».

Увы, далеко не всегда выполняется вышеуказанное требование и основным поводом для вызова экспертов в суды, назначения повторных и дополнительных экспертиз становятся недостатки заключений экспертиз, произведенных в рамках предварительного следствия.

В разделе XI приказа от 12.05.2010 № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» (далее - приказ № 346н) четко сказано, что контроль производства экспертиз осуществляет руководитель ГСЭУ, который обязан:

- создавать необходимые условия для производства экспертиз, сохранности представленных объектов и материалов дела, соблюдения правил противопожарной и техники безопасности, санитарно-гигиенических правил и норм;

- контролировать сроки и качество выполнения экспертиз, не нарушая принцип независимости эксперта;

- организовывать взаимодействие сотрудников ГСЭУ со специалистами экспертных, образовательных, медицинских и научных организаций;

- организовывать выборочное письменное рецензирование заключений экспертов. Руководитель ГСЭУ порой не в силах лично проконтролировать, детально вычитать и

проанализировать каждый экспертный документ, выходящий из учреждения, так как оформляются многочисленные экспертные заключения, связанные с экспертизой трупов, живых лиц (рис.1, 2).

42000 40000 38000 36000 34000 32000 30000

Рис. 1. Количество полных исследований трупов по данным ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» за 2009-2013 гг.

28000 27000 26000 25000 24000 23000 22000 21000

Основной

Основной

Основной

Основной

Основной

Общее количество экспертиз и освидетельствован. живых лиц

Рис. 2. Количество экспертиз и медицинских освидетельствований по данным ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» в 2009-2013 гг.

В ряде случаев руководители ГСЭУ и подразделений самоустраняются от проверки заключений, ссылаясь на собственную занятость, с одной стороны, и независимость экспертов -с другой. Это порой приводит к тому, что следствие и в конечном итоге суд получают заключение эксперта, которое не отвечает требованиям ст. 8 Закона № 73-ФЗ.

Правильная правовая оценка фактических обстоятельств на основе выводов судебно-медицинской экспертизы возможна тогда, когда такие выводы правильно отражают эти обстоятельства. Иными словами, суд должен иметь возможность убедиться в том, что фактические обстоятельства не изменены оценкой судебно-медицинской экспертизы, препятствуя правильной правовой оценке этих обстоятельств. Для этого ему необходима объективная оценка выводов судебно-медицинской экспертизы.

Если следствие или суд сочтут экспертизу неудовлетворительной, скорее всего, будет назначена дополнительная судебно-медицинская экспертиза, а в ряде случаев в связи с сомнениями в обоснованности или правильности заключения эксперта - повторная судебно-медицинская экспертиза. Такая экспертиза поручается другому эксперту или экспертам, при необходимости материалы экспертизы направляются в другое экспертное учреждение.

В ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» в 2013 году количество назначенных повторных экспертиз незначительно возросло в сравнении с предыдущим годом - 79 против 74 экспертиз, что на 7 % больше [4].

Рис. 3. Количество повторных и судебно-медицинских экспертиз по данным ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» в 2009-2013 гг.

Выполненные ранее научные работы были посвящены исследованию базовых прикладных вопросов организации судебно-медицинской экспертизы, но не затрагивали одну из наиболее актуальных проблем судебно-медицинской экспертизы - проблему оценки качества экспертной деятельности [1, 3].

Все вышеизложенное позволяет резюмировать, что для того, чтобы из ГСЭУ выходили судебно-медицинские экспертизы, соответствующие требованиям Закона № 73-ФЗ и в соответствии с Законом № 323-ФЗ, необходимо разработать модель системы внутреннего контроля качества в ГСЭУ с учетом вышеуказанных документов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Ардашкин А.П. Методологические основы судебно-медицинской экспертизы : дис. докт. мед. наук. - Москва, 2004. - 302 с.

2 Ардашкин А.П. Нормативно-правовое регулирование судебно-медицинской деятельности: проблемы современного этапа / А.П. Ардашкин, А.А. Тарасов // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Баранул, 2011. - № 17. - С. 14-16.

3 Донцов В.Г. Разработка и обоснование основных направлений совершенствования судебно-медицинской службы региона в современных социально-экономических условиях: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 1995. - 32 с.

4 Итоги судебно-экспертной деятельности Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области в 2013 году: датированный ежегодник / В.А. Клевно, В.А. Зазулин, С.А. Кучук и др.; под ред. проф. В.А. Клевно. - М.: ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», 2014. - 22 с.

5 Клевно В.А., Кучук С.А., Гайдичук В.В. Сопоставление заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов - как инструмент улучшения качества оказания медицинской помощи // Заместитель главного врача. -2014. - № 5. - С. 50-58.

6 Ковалев А.В. Система контроля качества экспертной деятельности в судебно-медицинских экспертных учреждениях / А.В. Ковалев, А. Д. Рамишвили, В.Л. Прошутин. - Казань, 2011. - С. 87-96.

7 Старовойтова И. М. Об организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности // Заместитель главного врача. - Москва, 2014. - № 7. - С. 36-42.

8 Управление качеством : учебник / С. Д. Ильенкова, Н.Д. Ильенкова, С.Ю. Ягудин и др.; под ред. С. Д. Ильенковой. - М.: ЮНИТИ, 1998. - 199 с.

Рукопись получена: Змарта 2017 г. Принята к публикации: 10марта 2017 г.

УДК 614.2

ЭКСПЕРТНЫЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

ПАЦИЕНТОВ С ДОРСОПАТИЯМИ

© 2017 А.В. Чебыкин1, М.Ю. Засыпкин1, Д.Г. Чернышов1, К.Н. Мельников2

:Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз» г. Самара

2Клиника вертеброневрологии доктора Чебыкина, г. Самара

Выполненное в условиях Клиники вертеброневрологии научное исследование позволяет установить взаимоотношение диагностики, лечебных мероприятий, сроков нетрудоспособности, проблем симуляции и аггравации у пациентов с дорсопатиями. Решение проблем оптимизации оказания диагностических и лечебных мероприятий в вертеброневрологии позволит удовлетворить общие медико-организационные и экономические интересы, возникающие у пациентов, врачей, экспертов ФСС РФ, работодателей и ЛПУ.

Ключевые слова: организация здравоохранения, общественное здоровье, организация медицинской помощи, медико-экономическая эффективность, вертеброневрология, медицинская реабилитация, восстановительная медицина, дорсопатии.

В современной отечественной литературе отсутствует единое наименование клинических проявлений, связанных с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Для обозначения боли в нижней части спины в XVIII в. Б. СоШпшш предложил термин «ишиас», в XIX