CC BY
71
Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения»
ISSN 2071-5021 Эл №ФС77-28654 http://vestnik.mednet.ru
24.09.2015 г.
Стасевич Н.Ю.1, Лукина Т.С.2
НЕОБХОДИМОСТЬ СОЗДАНИЯ КОМПЛЕКСА ОРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО УЛУЧШЕНИЮ КАЧЕСТВА И ЭФФЕКТИВНОСТИ ДОРОДОВОЙ ПОДГОТОВКИ ЖЕНЩИН С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
1 ГБОУ Д110 Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ, г. Москва
2 Тульский Государственный медицинский институт, г. Тула
Stasevich N.YU.1, Lukina T.S2.
NECESSITATED DEVELOPMENT OF COMPREHENSIVE ORGANIZATIONAL MEASURES TO IMPROVE QUALITY AND EFFECTIVENESS OF PRENATAL TRAINING OF WOMEN WITH UNDIFFERENTIATED CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA
Контактная информация: Лукина Татьяна Сергеевна: e-mail: fdv_tana@mail.ru
Contacts: Tatyana Lukina, fdv_tana@mail.ru
Резюме. Актуальность работы. Приоритетным направлением в развитии современного Российского здравоохранения является охрана здоровья матери и ребенка. Концептуальной основой для решения этого направления является раннее выявление и предупреждение репродуктивных нарушений и потерь, охрана здоровья беременных, совершенствование системы дородовой подготовки женщин, оптимизация организационных форм и качества акушерско-гинекологической помощи в учреждениях родовспоможения. Совершенствование системы родовспоможения должно обеспечиваться решением задач по повышению эффективности существующей профилактической медицинской помощи беременным женщинам, увеличением медико-социальной активности беременных (особенно молодых женщин репродуктивного возраста), оптимизацией их образа жизни, обеспечением доступности и качества клинико-диагностических услуг, снижением уровня воздействия факторов риска, влияющих на репродуктивное здоровье женщин. В последние годы большое внимание уделяется эстрагенитальной патологии, обусловленной недифференцированной дисплазией соединительной ткани.
В настоящее время еще не сформировались системные представления о потребности беременных женщин с недеференцированной дисплазией соединительной ткани в необходимых видах медико-социальной помощи и лечебно-диагностических услуг в период беременности и родов.
Цель работы: создание научно обоснованного комплекса мероприятий по улучшению качества и эффективности дородовой подготовки женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.
Результаты работы. В ходе исследования установлено, что, женщины с недеференцированной дисплазией соединительной ткани относятся к группе высокого риска нарушений репродуктивной функции в отношении ряда осложнений в период беременности (угроза прерывания беременности, гестоз, плацентарная недостаточность) и оперативного родоразрешения (как экстренных операций кесарева сечения, так и общего оперативного родоразрешения).
Назначение магниевой терапии под контролем уровня оксипролина и магния в сыворотке крови обеспечивает доступность, качество и эффективность медико-профилактических мероприятий женщинам с недеференцированной дисплазией соединительной ткани, что оказывает существенное влияние на эффективность дородовой подготовки и повышает качество жизни беременных.
Выводы. 1. Разработана программа математического прогнозирования вариантов недеференцированной дисплазии соединительной ткани, позволяющая определить порядок оказания и объем медико-социальной поддержки и организацию ведения беременности и родов в каждом конкретном случае.
2. Результаты исследования позволяют выявить группы социально-гигиенического, психо-соматического и акушерского риска, определить приоритетные направления по охране репродуктивного здоровья женщин и оптимизации лечебно-диагностических, социально-правовых, психолого-корригирующих услуг в учреждениях родовспоможения.
Ключевые слова: беременность; роды; организация медицинской помощи; комплекс медико-организационных мероприятий.
Abstract. Background. Mother and child health is a priority direction in the development of the modern Russian healthcare. The conceptual framework for this direction includes early detection and prevention of reproductive loss and disorders; health promotion in pregnancy; improvement of prenatal training; optimization of organizational forms and improvement of quality of obstetric and gynecological care in maternity hospitals. Improvement of obstetric care should address issues related to increasing efficiency of existing preventive care to pregnant women; increasing medical and social activity of pregnant women (especially young women of reproductive age); optimizing their lifestyle; ensuring availability and quality of clinical and diagnostic services; and reducing exposure to risk factors affecting female reproductive health. In recent years much attention is being paid to extragenital pathology caused by undifferentiated connective tissue dysplasia. Currently, the system of perceptions about needs of pregnant women with undifferentiated connective tissue dysplasia is yet to be formed regarding the necessary types of medical and social care, treatment and diagnostic services during pregnancy and childbirth.
The study purpose, to develop substantiated complex of measures on improving quality and efficiency of prenatal training of women with undifferentiated connective tissue dysplasia.
Results. The study showed that women with undifferentiated connective tissue dysplasia should be attributed to the high risk group for reproductive disorders causing complications in pregnancy (threatening miscarriage, gestational toxicosis, placental insufficiency) and operative delivery (both urgent Cesarean Section and general operative delivery). Administration of magnesium therapy with monitoring of oxyproline and magnesium levels in blood serum ensures accessibility, quality and efficiency of medical and preventive measures for women with undifferentiated connective tissue dysplasia, improving effectiveness of prenatal training and quality of life of pregnant women.
Conclusions. 1. The authors developed a program of mathematical prediction of variants of undifferentiated connective tissue dysplasia to determine order and volumes of medical and social care as well as organization of pregnancy and delivery management in each individual case.
2. The study results allow to allocate groups of socio-hygienic, psychosomatic and obstetric risk, to determine priority directions in protecting female reproductive health and optimizing diagnostic and treatment, socio-legal and psychological correction services in maternity hospitals.
Keywords: pregnancy; delivery; organization of medical care, complex of medical and organizational measures.
Введение. По данным Всемирной организации здравоохранения не менее 20% случаев заболеваний среди общей популяции женщин связаны с нарушениями репродуктивной функции. Поэтому укрепление репродуктивного здоровья и охрана здоровья беременных женщин должны являться одним из приоритетных направлений деятельности органов и учреждений здравоохранения [1, 2, 3, 4, 5, 6].
Разрабатываются и реализуются Федеральные программы и Государственные концепции по охране репродуктивного здоровья молодежи и беременных женщин [7,8].
Изучение влияния эстрагенитальной патологии женщины на течение беременности и родов является одним из самых важных направлений современного акушерства. Соматические заболевания во многих случаях не только предопределяют состояние женщины в гестационном периоде, но и по данным ряда авторов, с ними связано 12-20% материнской смертности и до 40% перинатальной заболеваемости. Причем в последние годы большое внимание уделяется эстрагенитальной патологии, обусловленной недифференцированной дисплазией соединительной ткани.
Частота недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) составляет от 20 до 30% рожающего контингента женщин [8,9]. Генерализованный характер поражения соединительной ткани с вовлечением в патологический процесс репродуктивной системы не может не отразиться на течении беременности и исходе родов.
Проблема сочетания НДСТ и беременности содержит еще множество несогласованных вопросов: остается открытым вопрос о необходимости разработки организационно-методологической базы по дообследованию и лечению беременных с НДСТ и перинатальной профилактике патологии. Вопросы оказания медико-профилактической помощи и прогнозирования репродуктивных осложнений при наличии НДСТ также нуждаются в изучении, особенно с позиций математического моделирования заболевания. Фактически отсутствуют системные медико-организационные мероприятия по осуществлению дородовой подготовки женщин с НДСТ в учреждениях родовспоможения.
Результаты и обсуждение. Для решения задач исследования беременные были разделены на две группы. Опытная группа формировалась по наличию факторов риска НДСТ (n=380).
Критерии включения: наличие у женщин внешних и висцеральных фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани (не менее 5-ти из перечисленных): гипермобильность суставов, повышенная растяжимость кожи, сколиоз, врожденный вывих или дисплазия тазобедренных суставов, спонтанный пневмоторакс, нефроптоз, удвоение почки и/или мочевыводящих путей, повышенная кровоточивость (носовые и десневые кровотечения, обильные менструации), миопия, варикозное расширение вен нижних конечностей. Контрольная группа женщин формировалась по условию отсутствия указанных ранее признаков НДСТ (n=420). Общее условия включения - добровольное информированное согласие женщин на участие в научном исследовании и прием препаратов магния. Для оценки эффективности магниевой терапии женщины I группы были разделены на две подгруппы в зависимости от применения препарата магния. В I подгруппу (группа 1А) включили 190 беременных, которые отказались от приема препарата магния и практически все были представителями неблагополучных семей и с социально неосознанным и
неконструктивным отношением к материнству. Во II подгруппу (группа 1Б) включили 190 беременных, которые в течение данной беременности принимали магний согласно разработанной методике, с момента установления беременности в сроке до 12 недель помимо коррекции соматической и акушерско-гинекологической патологии, назначалась терапия препаратом Магне-В6 в дозе 4 таблетки в сутки (192 мг - средняя терапевтическая доза) длительно, в непрерывном режиме минимум до 36 недель. Для разработки компьютерной программы прогнозирования беременности и родов у женщин с НДСТ было отобрано 150 карт обследования беременных первой группы, содержащих полный набор данных для математических расчетов. Данные из карт обследования были введены в ЭВМ. Результаты прогноза сравнивались с действительными исходами родов. Количество совпадений диагнозов, установленных с помощью ЭВМ, с клиническими особенностями течения беременности и родов позволило судить о вероятности построения, точности и эффективности разработанного программного продукта.
Математические методы.
Данные, полученные после первичного сбора материала, обрабатывались с помощью статистических методов по определённому алгоритму.
Первый шаг - выявление диагностических критериев и их градаций, оценивая достоверность различий в распределении признаков в опытной и контрольной группе, доказывая таким образом факт влияния полученных диагностических критериев на определение НДСТ.
Второй шаг - изучение силы влияния (информативности) каждой из выявленных градаций диагностических критериев.
Третий шаг - комплектование диагностической таблицы.
Четвертый шаг - расчет диагностических коэффициентов для каждой градации всех диагностических критериев.
Пятый шаг - подбор приемлемых и оптимальных пороговых значений сумм диагностических коэффициентов.
Для создания математической модели на основе наблюдений использовался регрессионный анализ. При разработке программы прогнозирования акушерских осложнений для беременных с НДСТ и их потомства нами применена объектно-ориентированная среда Visual Basic, где были реализованы полученные зависимости, интерфейс пользователя и возможность вывода результатов прогноза в виде отчета.
Проведенное исследование выявило полиморфизм соматической симптоматики у беременных с НДСТ 1А группы. Патологическую картину определяли три синдрома. нейроциркуляторная дистония, сосудистые нарушения и геморрагический синдром. К началу беременности все пациентки с НДСТ страдали синдромом нейроциркуляторной дистонии; в основном лидировали легкое и среднее течение заболевания, однако, у каждой 5 беременной имело место тяжелое течение. Среди симптомов нейроциркуляторной дистонии лидировали пониженное артериальное давление (23,3%), сонливость (5,6%), нестабильная артериальная гипертензия (4,8%), нарушения терморегуляции (5,2%).
Вторым по значимости установлен синдром сосудистых нарушений, клиническую картину которого составили перебои в работе сердца (6,9%), сердцебиение (3,5%), чувство нехватки воздуха (2,7%), цефалгии (2,4%), головокружение (3,8%), онемение конечностей (2,9%).
Геморрагический синдром является одним из клинических проявлений мезенхимальных дисплазий и встречался у обследованных женщин в 73% случаев. Среди клинических проявлений синдрома преобладали носовые и/или десневые кровотечения (2,8%) и легкое образование контактных подкожных гематом (2,2%).
Проведенное этиопатогенетическое лечение привело к улучшению самочувствия беременных и уменьшению частоты различных жалоб, снижению удельного веса ряда осложнений беременности (рис. 1 и рис. 2).
90 30 70 60 50 40 30 20 10 О
90
75,5
75,5
12
12,6
20,6 I
нормализация сна нормализация псино-эмоц, Фона
70
15,5
I
¿»дативный уменьшение
аффект болей а области
поясницы
группа 1А ■ группа 1 Б
Рис. 1. Результативность магниевой терапии в психо-соматическом статусе у беременных с НДСТ в 34 недели (на 100 обследованных)
60 50 40 30 20 10 0
50,2
40,5
17,7
¿1
угроза выкидыша в I угроза выкидыша во у го роза внутриутробная
триместра II триместре преждевременных задержка роста плода
родов
группа 1А ■ группа 1 Б
Рис. 2. Эффективность магниевой терапии осложнений беременности в 34 недели при наличии у женщин НДСТ (на 100 обследованных)
Для эффективной реализации инновационного подхода к прогнозированию и профилактике нарушений репродуктивной функции у женщин с НДСТ в современных условиях необходима четкая маршрутизация пациентов, совместная работа врачей акушеров-гинекологов, терапевтов, медицинских психологов и привлечение дополнительных источников финансирования для материально необеспеченной категории женщин, что детализировано отражено в виде схемы (рис. 3).
Беременная считает себя здоровой
Консультация и осмотр терапевта в отношении:: фенотип ических маркеров НДСТ
Беременная .без признаков НДСТ
Наблюдение участковым акушером-гинекологом
Беременность
Диагноз НДСТ выставлен до беремевшости
Фенотип ические признаки НДСТ Астейические жалобы
Исключение висцеральных проявлений НДСТ
Группа низкого риска по НДСТ •*-
Специализированный прием по невынашиванию беременности (оптимально до швед.)
Исследование оксипролина в сыворотке крови
Оценка риска программой «STEP DST»
Исследование магния в сыворотке крови
Отказ От лечения
Консультация и
помощь мед. психолога
Контроль уровня оксипролина и магния в 22 и 34 йёделй
Группа высокого риска по НДСТ
I
Терапия препаратами магния в *
среднесуточной ** дозировке
Коррекция дозировки
^ Материальная необеспеченность
Дополнительное финансирование
Плановая госпитализация в 38 недель беременности
Выводы. Научно обоснованный комплекс мероприятий по улучшению качества и эффективности дородовой подготовки женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, основанный на программе математического прогнозирования вариантов недеференцированной дисплазии соединительной ткани, позволяет определить порядок оказания медицинской помощи роженицам. Это позволило обеспечить преемственность в ведении беременности и родов в каждом конкретном случае и, тем самым, улучшить качество жизни беременных с недеференцированной дисплазией соединительной ткани.
Библиография
1. Васильев В.Е. Пути совершенствования медико-социальной помощи женщинам и детям при угрозе невынашивания: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб; 1994. 17 с.
2. Денисов В.И. Качество жизни: сущность, оценка, стратегия формирования. Москва: ИД «ВНИИ технической эстетики»; 2000. 124 с.
3. Михалюк Н.С. Динамика социальных и биологических факторов, воздействующих на детей. Здравоохранение Российской Федерации 2004; (6): 44-45.
4. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., Шалина Р.М., Клименко П.А., Панина ОБ., Трофимова О.А. Улучшение перинатальных исходов - одна из основных проблем современного акушерства. Российский вестник акушера-гинеколога 2008; (6): 56-60.
5. Татарова Н.А, Линде В.А., Гришанина О.И. Иммунологические аспекты эндометриозов (обзор литературы). Проблемы репродукции 2008; (4): 74-77.
6. Трунченко Н.В., Киселева Т.В. Исходы беременности и родов для матерей и плода у пациенток с малыми аномалиями развития сердца. Современные наукоемкие технологии 2009; (10): 60-71.
7. Фадеева Т.С. Применение магния в клинике невынашивания беременности у женщин недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Вестник новых медицинских технологий 2009; (8): 68-70.
8. Фадеева Т.С. Беременность у женщин с дисплазией соединительной ткани. Вестник Российского Государственного медицинского университета 2007; (7): 171172.
9. Шибельгут Н.М., Мозес В.Г., Захаров И.С., Колесникова Н.Б. Течение беременности и исходы родов у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани. Научно медицинский журнал 2009; (4): 27-29.
References
1. Vasil'ev V.E. Puti sovershenstvovaniya mediko-sotsial'noy pomoshchi zhenshchinam i detyam pri ugroze nevynashivaniya [Ways to improve medical and social care to women and babies with the threat of miscarriage]. Cand. Med. Sci. [thesis]. St. Petersburg; 1994. 17 p. (In Russian)
2. Denisov V.I. Kachestvo zhizni: sushchnost', otsenka, strategiya formirovaniya [Life quality: the essence, assessment, and the strategy of formation]. Moscow: ID «VNII tekhnicheskoy estetiki»; 2000. 124 p. (In Russian)
3. Mikhalyuk N.S. Dinamika sotsial'nykh i biologicheskikh faktorov, vozdeystvuyushchikh na detey [Dynamics of social and biological factors providing an impact on children]. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2004; (6): 44-45. (In Russian)
4. Savel'eva G.M., Sichinava L.G., Shalina R.M., Klimenko P.A., Panina OB., Trofimova O.A. Uluchshenie perinatal'nykh iskhodov - odna iz osnovnykh problem sovremennogo akusherstva [Improvement in perinatal outcomes is one of the basic problems in current obstetric care]. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa 2008; (6): 56-60. (In Russian)
5. Tatarova N.A, Linde V.A., Grishanina O.I. Immunologicheskie aspekty endometriozov (obzor literatury) [Immunological aspects of endometriosis. Literature review]. Problemy reproduktsii 2008; (4): 74-77. (In Russian)
6. Trunchenko N.V., Kiseleva T.V. Iskhody beremennosti i rodov dlya materey i ploda u patsientok s malymi anomaliyami razvitiya serdtsa [Outcomes of pregnancy and childbirth for mothers and fetus in patients with minor heart anomalies]. Sovremennye naukoemkie tekhnologii 2009; (10): 60-71. (In Russian)
7. Fadeeva T.S. Primenenie magniya v klinike nevynashivaniya beremennosti u zhenshchin nedifferentsirovannoy displazii soedinitel'noy tkani [Use of magnesium at pregnancy miscarriage in women with undifferentiated connective tissue dysplasia]. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy 2009; (8): 68-70. (In Russian)
8. Fadeeva T.S. Beremennost' u zhenshchin s displaziey soedinitel'noy tkani [Pregnancy in women with connective tissue dysplasia]. VestnikRossiyskogo Gosudarstvennogo meditsinskogo universitetа 2007; (7): 171-172.(In Russian)
9. Shibel'gut N.M., Mozes V.G., Zakharov I.S., Kolesnikova N.B. Techenie beremennosti i iskhody rodov u zhenshchin s nedifferentsirovannymi formami displazii soedinitel'noy tkani [The course of pregnancy and childbirth outcomes in women with undifferentiated forms of connective tissue dysplasia]. Nauchno meditsinskiy zhurnal 2009; (4): 27-29. (In Russian)
