CC BY
10на 100 тысяч населения (Ставропольский край 2006 год - 5,3; 2007 - 5,2; 2008 - 4,8 случаев на 100 тысяч населения).
Проведенный анализ основных эпидемически значимых показателей по туберкулезу в Ставропольском крае (табл. 1) позволяет определить ближайшие задачи на текущий год и перспективные планы для достижения нормативных показателей, введенных в Проект комплексного плана по противотуберкулезным мероприятиям в рамках национальной стратегии по туберкулезу в России на 2009-2020 годы.
Для повышения уровня санитарного образования населения в вопросах профилактики туберкулеза и формирования устойчивой мотивации к здоровому образу жизни, настороженности в отношении собственного здоровья ГУЗ «Краевой клинический противотуберкулезный диспансер» Ставрополя в марте 2009 года открыл сайт в международной сети Интернет. Адрес сайта: www.skkptd.com. Информация
на сайте доступна всем желающим: что такое туберкулез, как выявляют заболевание, и самое главное, что нужно делать, чтобы не заболеть туберкулезом. Мы приглашаем посетить наш сайт медицинских работников всех специальностей и ознакомиться с информацией, необходимой в их работе, чтобы не пропустить случай туберкулеза у пациентов при первичном обращении к врачу.
Очень важная информация размещена на нашем сайте для врачей-фтизиатров, так как он содержит все нормативные документы МЗ РФ, а также МЗ СК, которыми мы должны руководствоваться в своей работе, библиотеку (последние публикации центральной печати, методические рекомендации по лечению, раннему выявлению, профилактике туберкулеза) и электронную версию адресной книги фтизиатров края. Мы приглашаем к сотрудничеству и обмену информацией наших коллег Южного Федерального округа РФ.
Таблица 1
Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу за 2007 год в Ставропольском крае (СК), ЮФО и РФ в целом
Показатель СК ЮФО РФ
Данные на 100 тыс. населения
Заболеваемость территориальная 67,6 76,9 83,2
Заболеваемость постоянного населения 54,1 66,0 67,7
Заболеваемость детей 10,8 14,7 16,4
Заболеваемость подростков 27,4 - 35,8
Смертность от туберкулеза 13,0 19,1 18,4
Данные в %
Охват профилактическими осмотрами 74,5 48,1 63,2
Удельный вес туберкулеза легких с деструкцией 42,1 55,4 49,4
Удельный вес умерших, не известных диспансеру 1,1 0,5 2,1
Удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза среди в/в больных 1,9 1,7 2,4
Удельный вес больных, выявленных при профосмотрах 64,1 50,6 56,0
Удельный вес успешно пролеченных больных Ф№8-ТБ 70,6 66,4 58,2
Необходима ли модернизация психологических аспектов в поведении специалиста XXI века?
Сагитова Г.Р., д.м.н., зав. кафедрой детских болезней ФПО ГОУ ВПО АГМА Росздрава; Акишкин В.Г., к.м.н., министр здравоохранения Астраханской области, г. Астрахань
Сформировавшаяся в стране система последипломного образования врачей включает две формы обучения: специализацию - прохождение интернатуры или ординатуры по специальности широкого профиля (первичная специализация), затем - по более узкой специальности (вторичная специализация) и усовершенствование - дальнейшее совершенствование профессиональных знаний и навыков. Собственная база последипломного образования врачей-педиатров стала складываться в Астраханской области с 1991 года, когда в Астраханском государственном медицинском институте (ныне - академии) был открыт соответствующий факультет.
К сожалению, при вполне стройной системе медицинского образования в России каждый четвертый врач работает без сертификата специалиста, каж-
дый третий - не имеет квалификационной категории (Стародубов В.И., Баранов А.А., Володин Н.Н., 2006). Сегодня во всем мире идет осмысление того, каким должно быть медицинское образование, какова его миссия, роль и место в укреплении здоровья населения. Ведь цель медицинского образования - раскрытие творческого потенциала и возможностей самореализации личности врача на благо всего общества.
Безусловно, в настоящее время необходимо модернизировать российское образование, и для этого есть все возможности. При этом важно сохранить и развить то лучшее, что было заложено в отечественном медицинском образовании великими российскими врачами и педагогами Н.И. Пироговым, С.П. Боткиным и многими другими. Именно поэтому на факультетах усовершенствования врачей акцент должен быть сде-
www.akvarel2002.ru
M7I-2009 5
лан соответственно запросам и здравоохранения, и общества в целом. Медицинский мир является микромоделью нашего общества, а медработники - часть социума. Таким образом, все пороки современного общества так или иначе коснулись и врачебного корпуса. Столь неблагоприятную ситуацию нужно исправлять, воспитывая и просвещая не только студентов, но и работающих врачей (Сагитова Г.Р., Мирошников В.М., 2008).
Во многих странах мира (Франция, Италия, Швеция, США и др.) существуют национальные деонтоло-гические кодексы. Вопросам деонтологии посвящены конгрессы, симпозиумы. В учебных же программах по специализации и усовершенствованию врачей-педиатров, регулируемых МЗ РФ, вопросам этики и деонтологии времени уделяется ничтожно мало. Не секрет, что зачастую семинары (лекции) по столь востребованной теме составлены без учета реалий времени.
В этой связи представляет несомненный интерес определение уровня осведомленности практических врачей в основополагающих вопросах медицинской этики и деонтологии. С этой целью на кафедре детских болезней факультета последипломного образования ГОУ ВПО «АГМА» Росздрава в течение последнего года в начале курса усовершенствования проводится анонимное анкетирование врачей-педиатров. Обработано 163 анкеты, заполненных в основном участковыми педиатрами со стажем работы от 5 до 47 лет. Были предложены 11 вопросов, касающихся правовых, этических и деонтологических аспектов медицины и педиатрии в частности.
Результаты опроса показали, что 63,4% респондентов знают о существовании Этического кодекса врача, в то же время 83% не смогли указать дату вступления в силу кодекса на территории РФ. По сути, все направления деятельности специалиста изложены в разделах кодекса, где можно найти ответы на многие вопросы. Однако только половина опрошенных пыталась сформулировать суть некоторых разделов. Чаще указывались отдельные понятия, такие как «сохранение врачебной тайны», «не навреди», «соблюдение этики и деонтологии». Некоторые врачи с большим медицинским стажем дословно писали, что «пациент всегда прав».
Считаем целесообразным представить некоторые выдержки из Этического кодекса российского врача, одобренного Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 года.
1. Врач несет всю полноту ответственности за свои решения и действия. Для этого он обязан систематически профессионально совершенствоваться, памятуя, что качество оказываемой больным помощи никогда не может быть выше его знаний и умений. В своей деятельности врач должен использовать последние достижения медицинской науки, известные ему и разрешенные к применению МЗ РФ.
2. Мотивы материальной, личной выгоды не должны оказывать влияния на принятие врачом профессионального решения. Врач обязан доступными ему средствами (газеты, журналы, радио, телевидение, беседы и пр.) пропагандировать здоровый образ жизни, быть примером в соблюдении общественных и профессиональных этических норм.
3. В соответствии со ст. 41 Конституции РФ в условиях государственных ЛПУ врач оказывает пациентам помощь бесплатно.
4. Бесплатное лечение других врачей и их ближайших родственников, а также вдов и сирот является долгом российского врача и элементом профессиональной нравственности.
5. Контроль соблюдения врачебной этики осуществляют профессиональные ассоциации и созданные при них этические комитеты (комиссии).
Врач XXI века должен постоянно совершенствовать свои знания. Большей частью это происходит путем информирования через медицинские ассоциации или общества. Только четверть опрошенных заявили, что являются членами ассоциаций.
Среди различных нравственных проблем медицинского коллектива очень важны взаимоотношения врачей со средним медицинским персоналом. Всякий коллектив - это группа, но не всякая группа - коллектив (Макаренко А.С.). К сожалению, все чаще профессии медицинской сестры придают только техническое значение исполнителя врачебных назначений. А ведь эта профессия - истинное воплощение милосердия. Хороших медсестер надо ценить и уважать. Умный врач знает, что без квалифицированной этичной медицинской сестры он не сможет качественно работать, без нее нет полноценного коллектива. О наличии Этического кодекса медицинских сестер России знают 73,2% слушателей. Однако 76,4% респондентов не знают основных положений, и лишь 22% опрошенных смогли изложить некоторые разделы кодекса.
Правильно будет привести некоторые выдержки из Этического кодекса медицинской сестры России (Сагитова Г.Р., Мирошников В.М., 2008):
• статья 3 - гуманное отношение к пациенту, уважение его законных прав. Медицинская сестра должна превыше всего ставить сострадание и уважение к жизни пациента;
• статья 4 - осуществляя уход, медсестра должна уважать право пациента на участие в планировании и проведении лечения. Проявления высокомерия, пренебрежительного отношения или унизительного обращения с пациентом недопустимы;
• статья 8 - обязанность хранить профессиональную тайну;
• статья 10 - опрятность и соблюдение правил личной гигиены;
• статья 12 - фамильярность, неслужебный характер взаимоотношений врача и медицинской сестры при исполнении ими профессиональных обязанностей осуждаются медицинской этикой.
Следующий аспект работы специалиста - сохранение врачебной тайны. Врачебная тайна - это все сведения, полученные в процессе обращения и лечения больного (диагноз, методы лечения, прогноз и др.). Вот как представлен этот аспект в Этическом кодексе врача (раздел 4) (Сагитова Г.Р., Мирошников В.М., 2008). Медицинская информация о пациенте может быть раскрыта:
• по ясно выраженному письменному согласию самого пациента;
• по мотивированному требованию органов дознания, следствия, прокуратуры и суда;
• если сохранение тайны существенным образом угрожает здоровью и жизни пациента и/или других лиц (опасные инфекционные заболевания);
• в случае привлечения к лечению других специалистов, для которых эта информация является профессионально необходимой.
бЬь™-»
www.akvarel2002.ru
Врач должен следить за тем, чтобы лица, принимающие участие в лечении больного, также соблюдали профессиональную тайну. Лица, пользующиеся правом доступа к медицинской информации, обязаны сохранять в тайне все полученные о пациенте сведения. В процессе научных исследований, обучения студентов и усовершенствования врачей должна соблюдаться врачебная тайна. Демонстрация больного ребенка возможна только с согласия его или родителей.
В ходе нашего исследования стало ясно, что 55,3% специалистов затрудняются сформулировать понятие врачебной тайны, а содержательную формулировку дали лишь 33%. В качестве примера можно привести несколько своеобразных понятий врачебной тайны, представленных респондентами. Врачебная тайна - это «обязательные положения, которые врач должен выполнять и знать»; «информация, которая стала известна при обращении за помощью».
Не менее животрепещущая проблема для медицины - это психическая асептика. Вынуждены признать, что 46,3% врачей не полностью сформулировали определение. Как понимают ятрогению врачи, это «улучшение (ухудшение) состояния пациента вследствие воздействия только словом» или «неблагоприятный исход оперативного вмешательства», или «комплекс мер, устраняющих дефекты лечения». Это многообразие фантазий можно было бы продолжить. Здесь хотелось бы отметить, что о психологических аспектах упоминают единицы.
Согласно определению, содержащемуся в Большой медицинской энциклопедии, ятрогения - это психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников, неправильных, неосторожных высказываний или действий. Еще в 1925 году немецкий психиатр Бум-ке писал о враче как о возможной причине душевных расстройств пациента. Нарушение деонтологических норм - один из важных факторов развития ятрогении. Проблема сложна, далека еще от своего разрешения, несмотря на большое число написанных научных работ и рекомендаций. Крайне важно, что поддержание в коллективе ЛПУ атмосферы, которая исключила бы развитие влияющих на больного психотравмирую-щих ситуаций, - серьезная основа для профилактики ятрогений.
Крайне актуальными остаются вопросы информированности педиатров в вопросах адаптации детей при встрече с медицинским персоналом. Основы общения детского врача с ребенком заложены в трудах замечательных отечественных педиатров Н.Ф. Филатова, А.А. Киселя, В.И. Молчанова, М.Е. Сухарева, Н.И. Нисевич, М.Я. Студеникина, В.А. Таболина и других.
Напомним, что общение с медицинским персоналом для ребенка проходит в три этапа: первый - знакомство, второй - этап достаточно длительного общения, третий - этап расставания (Сагитова Г.Р., Мирошников В.М., 2008; Вельтищев Ю.Е., 1995; Носов С.Д., 1977). В работе с детьми все составляющие клинического этикета имеют большое значение. Врач должен обладать знаниями психолога и педагога, уметь шутить на уровне зрелости ребенка. Так, входя в палату первый раз, врач осознает, что изначально необходимо найти подход к ребенку, а затем и к родителям. Ведь замеченные недочеты в действиях медицинских работников воспринимаются родителя-
ми болезненно, иногда в гиперболизированном виде. Во взаимоотношениях с детьми важна предельная искренность как в словах, так и в действиях, мимике медработника. Контакт и доверие являются краеугольными камнями этих отношений. Доминантой в отношениях с медработниками у детей, даже хорошо воспитанных и смелых, является страх. У них больше выражено преобладание эмоций, чем разума (Морозов Г.В., Царегородцев Г.И., 1983).
Поистине бесценные данные о психосоматическом состоянии ребенка дает изучение внешнего вида: осанка, походка, мимика, манера говорить, улыбаться, отвечать на вопросы, вставать, садиться, отношение к родителям, одежда, интонация голоса - в первые минуты общения это дает возможность составить представление не только о ребенке, но и иногда сразу поставить диагноз.
Врач должен учитывать и национальность ребенка. Это важно для оценки возможного течения заболевания, осложнений, подходов в питании, гигиенических процедур и так далее. Свои действия нужно координировать в зависимости от возможностей маленького человека, которые определяются его возрастными особенностями.
Итак, первая группа - новорожденные. Они обладают мощным рецепторным аппаратом. Тихая, спокойная речь, негромкое пение, прикосновение теплых и нежных рук, неторопливое поворачивание и т.д. давно общепризнанны всеми педиатрами. Однако думается, что вы можете воспроизвести в своей памяти ситуации, когда медицинские работники в помещении, где находится маленький пациент, говорят раздраженным и громким голосом, приводя тем самым к беспокойству и плачу малыша.
Вторая группа - грудные дети, для них характерно бурное развитие всех органов чувств, что требует от медицинского персонала бережного и щадящего обращения. Исследователи считают, что многие отклонения в дальнейшем развитии ребенка формируются именно в этот ранний период. Процедуры для этой возрастной группы требуется выполнять деликатно и безболезненно (статья 30 - «права пациента»).
Третья группа - дети от 2 до 5 лет. Это период становления личности, развития собственного «Я». У ребенка наблюдается всплеск слов, вопросов. Именно поэтому родители должны изыскивать как можно больше времени для общения с ребенком.
Четвертая группа - младшие школьники, они имеют опыт коллективного общения, усвоили законы и правила поведения в нем.
Поле деятельности специалистов в педиатрии расширено до 18 лет. Подростковый возраст - решающий этап формирования личности, самоутверждения, чувства лидерства, непонимания со стороны родителей, несчастной любови и т.д. Эти возрастные особенности могут привести к отсутствию понимания между медперсоналом и подростком. Поэтому врач должен подобрать такие слова, интонацию, чтобы в беседе не задеть самолюбия, не оскорбить и не унизить пациента.
Много проблем возникает при госпитализации ребенка в стационар, даже если он неоднократно проходил там лечение. Дети испытывают острое потрясение, проходящее три стадии. Чуть более половины опрошенных педиатров не смогли выделить стадии
www.akvarel2002.ru
N°1-2(17)*2009
7
острого потрясения и всего лишь 11% правильно указали их. В настоящее время складывается антипатерналистский тип взаимоотношений врача и пациента. Патернализм (от лат. paternus - отцовский, отеческий) - концепция взаимоотношений государства и граждан, в соответствии с которой государство обязано обеспечивать удовлетворение их потребностей за государственный счет, принимать на себя заботы о благоденствии граждан (покровительственное отношение). Применительно к медицине патернализм предусматривает морально-этические нормы покровительственного отношения врача к пациенту. На Руси патернализм существовал более 200 лет. Но на сегодняшний день изменились взаимоотношения между пациентом и медработником. Медицина тесно связана с законом, что требует освоения врачами правового поля (Сагитова Г.Р., Мирошников В.М., 2008).
Очень часто пациенты отказываются от проведения диагностических и лечебных процедур, но это их право, закрепленное законом. В других случаях, когда человек недееспособен, несовершеннолетен, но есть законный правопреемник (тот, кто решает вопросы вместо пациента), тогда принимает решения он (Зильбер А.П., 2004). В случаях серьезных разногласий между врачом и правопреемником Декларация прав пациента гласит: «Если установленный законом правопреемник или лицо, назначенное пациентом, запрещает проводить лечение, которое, по мнению врача, в интересах пациента, то врач должен оспорить данное решение в соответствующем предусмотренном законом или иными положениями порядке».
Не знать права пациента врачу третьего тысяче-
летия просто недопустимо. Кроме того, медицинские работники часто тоже выступают в роли пациентов. Практически все респонденты заявили, что знают права пациента в РФ, но 79,7% опрошенных затруднились перечислить права пациентов, а 18% вообще не смогли их указать. Чаще всего упоминалось право пациента на выбор врача, метода лечения и диагностики, на квалифицированную, доступную и бесплатную помощь.
Таким образом, можно ответственно заявить, что вопросы клинического этикета и его составляющие как никогда являются востребованными в современной медицине. Подтверждением этого являются и результаты нашего исследования. Именно поэтому первый день занятий со слушателями мы посвящаем вопросам клинического этикета и его составляющих. Думается, никто из руководителей медицинских учреждений, да и сам специалист, не хотели бы слышать в свой адрес, что их работа определяется по принципу «дегуманизации» («ветеринаризации») медицины. Мы считаем необходимым освещать вопросы поведения медицинских работников не раз в пять лет, а как минимум ежегодно.
В России традиционно врач - это не просто квалифицированный специалист, это интеллигентный, широко образованный, глубоко порядочный человек, дающий надежду на исцеление и поддерживающий больного и его близких. Широкое образование врача является традиционным для русской медицины, однако современный российский врач также должен иметь базовую подготовку по вопросам клинического этикета, включая юридическую грамотность.
№1-2(17)*2009
www.akvarel2002.ru
