CC BY
44
Немедикаментозная терапия больных бронхиальной астмой с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца) на госпитальном этапе
О.М. Урясьев, И.А. Исаева, Ю.Ю. Бяловский
ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России
При бронхиальной астме с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы нарушаются функции основных систем жизнеобоспечения организма — кардиореспираторной системы. При этом применение физиотерапии патогенетически обусловлено.
Ключевые слова: магнитотерапия, прерывистая нормобарическая гипокситерапия, внутривенная лазеротерапия, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца.
Non-medical treatment in patients with bronchial asthma with concomitant cardio-vescular diseases
O.M. Uryasev, ГА. Isaeva, Y.Y. Baylovskiy
Bronchial asthma with concomitant pathology of the cardiovascular system is characterized by disruption of cardiorespiratory system functions. At the same time, the use of physiotherapy is pathogenetically conditioned. Key words: bronchial asthma, hypertensive disease, ischemic heart disease, magnetotherapy, laser therapy, normoboric hypoxic therapy.
В настоящее время в большинстве стран мира, в том числе и в нашей, основное значение в лечении бронхиальной астмы (БА) придается медикаментозной терапии, особенно если ей сопутствуют такие серьезные заболевания, как гипертоническая болезнь (ГБ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС). Широкая распространенность бронхиальной астмы, ИБС и ГБ определили высокую вероятность наличия
этих заболеваний у одних и тех же больных. Сочетание патологических процессов двух систем жизнеобеспечения, функционально объединяемых понятием кардиореспира-торной системы, приводит к взаимному нарушению гемодинамики, внешнего дыхания и формированию качественно нового патологического явления — «феномена взаимного отягощения» [1].
Хронические заболевания легких и сердечно-сосудистой системы характеризуются затяжным течением, периодическими обострениями, невозможностью достичь полного излечивания и восстановления функциональных возможностей. Но не исключается возможность достичь стойкой ремиссии с улучшением функциональных показателей, нормализацией иммунологической реактивности, повышения общей и профессиональной трудоспособности и восстановления социального статуса пациента [2]. Существует огромное количество фармакологических препаратов, которые, к сожалению, могут иметь выраженные побочные эффекты, прежде всего аллергического характера [3, 4].
В этой связи актуальным является активное и раннее выявление этих заболеваний, объективная оценка их взаимного патогенетического влияния и поиск различных методов лечения, которые могли бы, сочетаясь с медикаментозной терапией, способствовать положительной динамике состояния пациентов.
Перед реабилитацией больных бронхиальной астмой с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы всегда стоит не только медицинская, но и социальная задача, т.е. восстановление социальной дееспособности — возвращение пациента к обычным общественным отношениям или максимально достижимому личному статусу [5, 6].
В реабилитационных программах при заболеваниях органов дыхания большое внимание уделяется применению немедикаментозных методов лечения: физиотерапии, массажу, лечебной физкультуре (ЛФК) и др.
Рациональное сочетание медикаментозной терапии и физических факторов в значительной мере увеличивает эффективность лечения и медицинской реабилитации больных, а в ряде случаев физические факторы способствуют снижению медикаментозной нагрузки.
Реабилитационные мероприятия у больных бронхиальной астмой с сопутствующими заболеваниями ССС преследуют следующие цели:
— восстановление функциональной активности и адаптационных возможностей дыхательного аппарата и сердечно-сосудистой системы, а также других органов и систем, обеспечивающих полноценную жизнедеятельность организма;
— подавление активности аллергического воспаления, купирование приступов удушья, снижение гиперреактивности бронхов, повышение их дренажной функции;
— улучшение деятельности дыхательной мускулатуры и физической работоспособности;
— удлинение сроков ремиссии болезни;
— достижение регрессии обратимых и стабилизации необратимых изменений в легких и сердце;
— улучшение метаболизма и кровообращения легких и миокарда;
— снижение чувствительности Р-адренорецепторов;
— повышение кислородно-транспортной функции крови и ассимиляции тканями кислорода, улучшение функции внешнего дыхания;
— повышение оксигенации тканей, в том числе миокарда;
— воздействие на нервные и гуморальные механизмы регуляции дыхания и кровообращения;
— влияние на иммунные процессы.
Такие комплексы применяются на каждом из этапов реабилитации:
— госпитальном (лечебно-щадящем);
— диспансерно-поликлиническом (функционально-тренирующем);
— санаторно-курортном (активного восстановления функций).
Каждый из этих этапов решает свои задачи, но общим для них является то, что для каждого больного необходимо составить индивидуальную программу реабилитации с учетом пола, возраста, степени тяжести основного заболевания, сопутствующей патологии, наличия осложнений и функциональных резервов организма [7—9].
В настоящее время правильным следует считать подход к реабилитационным мероприятиям, основанный не на противопоставлении медикаментозной и немедикаментозной терапии, а на их разумном сочетании [10, 11].
Госпитальный этап может быть определен как лечебно-щадящий. На данном этапе основное значение имеет этиотропная медикаментозная терапия и выведение больного из критического состояния, связанного с обострением заболевания, восстановление функции внешнего дыхания, перевод болезни в фазу реконвалесценции, санация инфек-ционно-воспалительных очагов, разработка и формирование реабилитационных программ.
В патогенезе бронхиальной астмы значительную роль играет нарушение механизмов дыхательного акта (нарушение правильного соотношения фаз вдоха и выдоха, паузы, появляется поверхностное и учащенное дыхание, дискоординация дыхательных движений), что приводит к нарушению легочной вентиляции, газообмена и, как следствие, к нарушению нормального напряжения кислорода и углекислоты в артериальной крови. Организм не получает достаточное количество кислорода и не выводит должное количество углекислого газа — развивается дыхательная недостаточность [12]. Поэтому значительное место в реабилитации отводится преодолению и компенсации хронической дыхательной недостаточности. Наиболее широко применяемый метод респираторной физиотерапии — ингаляционная терапия. Она одновременно воздействует на этиологический компонент заболевания, отдельные звенья патогенеза и основные симптомы в зависимости от ингалируемого лекарственного средства. Несмотря на широкое применение карманных ингаляторов с отмеренной дозой, традиционная
ингаляционная терапия не утратила своего значения в связи с возможностью использования более широкого спектра лекарственных препаратов.
Наиболее удобны для применения у больных бронхиальной астмой небулайзеры, так как по возможностям осаждения и распределения в дыхательных путях они сопоставимы с дозированными ингаляторами, но не требуют специального дыхательного маневра. Они позволяют ингалировать практически любые лекарственные препараты в различных дозировках: бронхолитики, кортикостероиды, муколитики, антибиотики и др. Использование небулайзеров при бронхиальной астме особенно актуально при сочетании этой патологии с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, так как увеличивается доставка и распределение лекарства на большей площади дистальных отделов дыхательных путей, и соответственно, всасывание ингалируемых препаратов.
В приступный период бронхиальной астмы ингаляционная терапия должна быть комплексной: оказывать бронхо-расширяющее, противовоспалительное, противоотечное и муколитическое действие [13, 14].
При снижении способности бронхов к эвакуации мокроты необходимы меры для стимуляции дренажной функции бронхов: массаж, вибромассаж, дренажная гимнастика [15, 16].
Часто на госпитальном этапе реабилитации используется длительная малопоточная оксигенотерапия — метод продолжительного дыхания больного воздушной смесью, обогащенной кислородом, под небольшим давлением. Особенно показан этот метод при наличии дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистой патологии с признаками сердечной недостаточности, синдроме обструктивного апноэ, ожирении. Увеличивается парциальное давление кислорода и содержание оксигемоглобина в крови. Лечебные эффекты: метаболический, бронхолитический, репаративно-регенераторный [17].
В настоящее время накоплен большой опыт применения низкоинтенсивного лазерного излучения в качестве нейрогуморального модулятора у больных бронхиальной астмой, а также у больных с такими заболеваниями, как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца. Это обуславливает целесообразность применения данного физического фактора в комплексной терапии больных бронхиальной астмой с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. При воздействии лазерного излучения происходит активация антиоксидантной системы, увеличивается кислородная емкость эритроцитов, снижается агрегация тромбоцитов, повышается коронарный резерв миокарда, повышаются его эластические свойства и снижается его ригидность. Лазеротерапия оказывает антиатерогенное действие, способствует увеличению толерантности к физической нагрузке, увеличению фракции выброса левого желудочка, ударного объема сердца, снижению общего
периферического сопротивления. Лечебные эффекты лазеротерапии: противовоспалительный, анальгетический, метаболический, иммуномодулирующий [18].
В комплексном лечении бронхиальной астмы с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы широко применяются электромагнитные волны различных частотных диапазонов. Применение дециметровых волн способствует активации метаболизма органов и тканей, улучшению регионарного кровообращения и микроциркуляции, снижает вязкость мокроты, улучшает дренажную функцию бронхов, оказывает выраженное противовоспалительное действие.
Эффективно также применение ЭМПСВЧ на область проекции надпочечников для стимуляции их функциональной активности, сниженной в результате терапии глюкокор-тикостероидами [19].
Часто используется в лечении бронхиальной астмы, гипертонической болезни и ишемической болезни сердца магнитотерапия. Ее применение у больных с сочетанной патологией будет оказывать положительное влияние на течение основного и сопутствующих заболеваний. Воздействие магнитного поля непосредственно на область проекции легких и сердца, а также на рефлексогенные зоны способствует улучшению микроциркуляции, увеличению периферического кровотока, снижению вязкости крови, усилению интенсивности окислительных процессов, увеличению оксигенации тканей при снижении потребности миокарда в кислороде, оказывает противовоспалительное действие, противоотеч-ное, трофостимулирующее, бронхорасширяющее.
Общеизвестно участие нервной системы в патогенезе бронхиальной астмы, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни. Она играет роль пускового механизма, а также вовлекается в патологический процесс вторично, влияет на психическую сферу больного и приводит к формированию патологических кортико-висцеральных связей. Это делает эффективным назначение вегетокорригирующих методов лечения.
Электросонтерапия угнетает адренергическую активность головного мозга, снижает восходящие активирующие влияния ретикулярной формации на кору головного мозга с усилением процессов торможения. В результате происходит снижение тонуса симпатической нервной системы, что приводит к снижению вазоспастической ишемии коронарных сосудов. Уменьшаются процессы возбуждения в центральной нервной системе, приводящее к снижению активности симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему и легкие.
Широко используется в реабилитации больных бронхиальной астмой с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы прерывистая нормобарическая гипокситерапия (ПНГ). Она заключается в периодической (2—3 минуты с интервалом 2—6 минут) подаче через маску
нормобарической газовой смеси с концентрацией кислорода 11—12 %. Ее применение способствует снижению чувствительности бронхиальных рецепторов, бронхиальной реактивности и интенсивности процессов перекисного окисления липидов, что в конечном итоге приводит к повышению устойчивости к атопической сенсибилизации и респираторной инфекции, являющихся триггерами обострения хронического воспалительного процесса. Гипокситерапия также является мощным усилителем адаптационных функций организма. Под действием гипоксической газовой смеси увеличивается минутный объем кровообращения, нарастает концентрация активных форм кислорода, улучшается сократительная функция миокарда [20].
В состав реабилитационных комплексов целесообразно включать лечебную физкультуру (ЛФК). Она способствует укреплению организма в целом, ликвидации обструкции и рестриктивных нарушений вентиляции и кровообращения, снижению энергетической «стоимости дыхания». Можно применять оригинальные методики дыхательной гимнастики — парадоксальную гимнастику по Стрельниковой, волевую ликвидацию глубокого дыхания по Бутейко и др.
В фазу реконвалесценции на госпитальном этапе в лечебно-реабилитационный комплекс включается массаж грудной клетки. Он способствует нормализации ритма и глубины дыхания, улучшению венозного оттока и увеличению скорости артериального кровотока, лучшему отхождению мокроты. Оказывает лимфодренирующее и иммунокорригирующее действие. В целом активизирует гипоталамно-гипофизар-ную систему с мобилизацией адаптационно-трофических функций организма, нормализует центральную регуляцию сердечной деятельности и сосудистого тонуса.
Таким образом, основа госпитального этапа реабилитации — индивидуальная программа, включающая соответствующий лечебный режим, дыхательную гимнастику, физиотерапию, массаж.
Можно включать в лечебно-реабилитационные комплексы теплолечение: пелоидотерапию, озокеритолечение. При выборе курорта для больных бронхиальной астмой с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы необходимо учитывать особенности атмосферной составляющей: устойчивость погодных условий, чистоту и влажность воздуха, амплитуду суточных колебаний атмосферного давления и температуры, ионизацию воздуха.
Выводы
При бронхиальной астме с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца) на госпитальном
этапе реабилитации широко применяются немедикаментозные методы лечения. Наличие сопутствующих заболеваний обуславливает особенно тщательный отбор немедикаментозных методов при составлении индивидуальных комплексных реабилитационных программ, так как они должны оказывать лечебное действие одновременно на органы дыхания и сердечно-сосудистую систему, не перегружая их при этом. Применяются методы местного, рефлекторно-сегментарного и общего воздействия.
Применение в реабилитационных программах лечебных физических факторов существенно расширяет арсенал лечебных средств и при грамотном применении обладает значительной клинической эффективностью.
Литература
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2014 г.) / пер. с англ. / под ред. А.С. Белевского. — М.: Российское респираторное общество, 2015. — 148 с.
2. Купаев В.И. Системный подход к оценке степени тяжести, прогнозированию и контролю бронхиальной астмы у женщин в гестационном периоде: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Самара,
2004. — 124 с.
3. Олышева И.А. и соавт. Немедикаментозные методы терапии в достижении контроля бронхиальной астмы // Справочник врача общей практики. —
2014. — № 2. — С. 45-45.
4. Скоков М.В. и соавт. Влияние уровня комплаенса на клинико-функциональные показатели бронхиальной астмы // Молодой ученый. — 2015. — № 14. — С. 93-97.
5. Нилова О.В., Колбасников С.В. Оценка суммарного сердечно-сосудистого риска у больных артериальной гипертензией соответственно уровню общего холестерина плазмы крови // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2014. — № 13 (2). — С. 82-83.
6. Федосеев Г.Б. и соавт. В поисках истины: что такое бронхиальная астма? // Пульмонология. —
2015. — № 1. — С. 5-18.
7. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (4-й пересмотр) // Системные гипертензии. — 2010. — № 3. — С. 3-25.
8. Марченко В.Н. и соавт. Нейровегетативная регуляция кардиореспираторной функциональной системы у больных бронхиальной астмой // Вестник современной клинической медицины. — 2010. —
№ 3. — С. 26-29.
9. Абрамович С.Г., Куликов А.Г., Долбилкин А.Ю. Общая магнитотерапия при артериальной гипертонии // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. — 2014. — № 5. — С. 50-52.
10. Будневский А.В. и соавт. Роль нетеплового микроволнового электромагнитного излучения в достижении контроля над бронхиальной астмой // Пульмонология. — 2014. — № 3. — С. 78-82.
11. Дроботя Н.В. Терапия статинами: реальная польза и мифическая угроза // Русский медицинский журнал. — 2012. — № 28. — С. 14-33.
12. Дроботя Н.В., Кастанян А.А., Пироженко А.А. Сравнительная гипотензивная и вазопротективная эффективность различных режимов терапии у больных артериальной гипертензией // Кардиология. Неотложная помощь. — 2014. — № 3 (8). — С. 21-24.
13. Москвин С.В. Основы лазерной терапии. — М: Тверь, 2016. 895 с.
14. Пономаренко Г.Н., Улащик В.С. Низкочастотная магнитотерапия. — СПб: Человек, 2017. — 171 с.
15. Соколов А.В., Рондалева Н.А. Нормобарическая гипокситерапия как метод восстановительной медицины. — Рязань, 2000. — 13 с.
16. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство / под ред. Н.Г. По-номаренко. — М: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 688 с.
17. Цветикова Л.Н. и соавт. Особенности клинического течения бронхиальной астмы на фоне ингибирова-ния оксидативного стресса // Лечащий врач. —
2017. — № 2. — С. 79-81.
18. Абрамович С.Г., Машанская А.В., Коровина Е.О. Возможности применения физических факторов у больных пожилого возраста с артериальной гипертонией // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. — 2011. — № 6. — С. 47-50.
19. Федотов В.Д. и соавт. Индивидуализация параметров низкочастотной общей магнитотерапии как возможность повышения клинической эффективности комплексного лечения больных с эссенци-альной артериальной гипертензией // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. — 2012. — № 3. — С. 8-11.
20. Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация. — М.: Медицина, 2010. — 324 с.
Сведения об авторах
Урясьев Олег Михайлович — д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии с курсами эндокринологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней, ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. uryasev08@yandex.ru. +79209536981.
Исаева Инна Александровна — ассистент кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней, ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. inna_isaeva_1975@mail. ги. +79209970039.
Бяловский Юрий Юльевич — д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой патофизиологии, ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. petrov.yuriy1992@gmail.com. +79209515333
