CC BY
30
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК 616.34-002.4-007.47:616.26-007.43-053.4
НЕКРОЗ КИШЕЧНИКА В УЩЕМЛЕННОЙ ЛОЖНОЙ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖЕ У РЕБЕНКА:
ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ РЕДКОГО КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Разин М.П., Скобелев В.А., Галкин В.Н., Смирнов А.В., Батуров М.А., Аксенова А.А., Смоленцев М.М., Демьянова Д.В., Гагаринова М.А.
ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: mprazin@yandex.ru
Авторами представлено описание крайне редкого осложнения врожденной диафрагмальной грыжи у ребенка - некроз ущемленного кишечника. Освещены аспекты диагностики и лечения, ошибки, совершенные на дооперационном этапе, не позволившие вовремя диагностировать патологию. Ребенок был прооперирован на пятые сутки нахождения в хирургическом стационаре при ухудшении общего состояния. Ранее выполненные ультразвуковое, рентгенологическое (обзорное и рентгеноконтрастное) исследования оказались недостаточно информативными в диагностике осложненной грыжи Богдалека. Во время операции хирургам пришлось резецировать большой объем ободочной кишки (поперечная, нисходящая) с наложением толсто-толстокишечного анастомоза. Ребенок выжил, течение послеоперационного периода гладкое, в настоящее время выполняются рекомендации врачей.
Ключевые слова: врожденная диафрагмальная грыжа, некроз кишечника, оперативное лечение, дети.
INTESTINAL NECROSIS IN STRANGULATED FALSE DIAPHRAGMAL HERNIA IN A CHILD: ERRORS IN THE DIAGNOSTICS OF A RARE CLINICAL CASE
RazinM.P., Skobelev V.A., Galkin V.N., SmirnovA.V., BaturovM.A., ЛЬ'впоуаA.A., SmolentsevM.M., Demyanova D.V., Gagarinova M.A.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610998, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail:mprazin@yandex.ru
The authors describe a highly rare complication of congenital diaphragmatic hernia in a child - necrosis of the strangulated intestine. The aspects of diagnosis and treatment and the errors made at the preoperative stage that affected on-time diagnosis of the pathology are covered. The child was operated on the fifth day of hospitalization in the surgical hospital with deterioration of the general condition. Previously performed ultrasound, radiology (review and radiopaque) studies were not sufficiently informative in the diagnosis of complicated Bogdalek hernia. During the operation the surgeons had to resect a large segment of colon (transverse, descending) and omentum with the application of a colonic anastomosis. The child has survived, the postoperative period is smooth, and the surgeons' recommendations are currently being followed.
Key words: congenital diaphragmatic hernia, intestinal necrosis, surgical treatment, children.
Диафрагмальной грыжей называют перемещение органов брюшной полости в грудную через естественные или патологические отверстия в диафрагме, а также путем выпячивания ее истонченного участка [1-2]. Врожденная диафрагмальная грыжа (ВДГ) встречается с частотой от 1 на 2000 до 1 на 4000 живорожденных детей. В 10-15% случаев диа-фрагмальная грыжа входит в состав различных наследственных и генетических синдромов [1, 3]. Мертвыми рождаются 32% детей, а около 36% умирают до поступления в центр хирургии новорожденных [4]. ВДГ располагается слева минимум в 4 раза чаще, чем справа; среди ложных диафрагмально-плевральных грыж синистроцентризм выражен еще сильней (до 16 раз). Двусторонняя ВДГ встречается крайне редко. Размеры дефекта могут варьировать от 2-3 см до очень больших, занимающих практически весь купол диафрагмы [5]. В медицинской литературе нам не удалось найти сведений по частоте встречаемости у детей такого редкого осложнения, как некроз кишеч-
ника, ущемленного в ВДГ, поэтому мы решили поделиться описанием такого редкого случая.
Новорожденный Ч. (история болезни №2 5031/18) поступил из городской инфекционной больницы в Кировскую областную детскую клиническую больницу 22.04.2018. Ребенок был доставлен в 16:23 на консультацию к детскому хирургу по поводу вздутия живота, тошноты, рвоты на фоне проводимой а/б и инфузионной терапии с предварительным диагнозом «Острый аппендицит. Внебольничная левосторонняя пневмония. ДН 1-2». Родился 31.03.2015, вес при рождении 4350, от 3 беременности, 2 срочных родов. Рос и развивался соответственно полу и возрасту. Перенесенные инфекции: ОРВИ, бронхит, ротави-русная инфекция. Травм, операций, гемотрансфузий, непереносимости лекарственных препаратов не отмечено.
Со слов матери 13.04.2018 у ребенка появились легкие катаральные явления в виде редкого кашля, выделений из носа, температура тела не повыша-
Случай из практики
лась. Лечились самостоятельно (лизобакт, лазолван, арбидол, тантум-верде). На фоне проводимого лечения отмечено купирование катаральных явлений. 19.04.2018 ребенок пошел в детский сад, где с утра появились боли в животе, рвота. 20.04.2018 обратились к педиатру по месту жительства по поводу повторившейся с утра трехкратной рвоты, было назначено лечение: дротаверин, мотилиум, полисорб. Рекомендована консультация хирурга ДОКБ, после которой ребенок переведен в инфекционную больницу с диагнозом «пневмония». 20.04.2018 сделано УЗИ брюшной полости - реактивные изменения печени. В инфекционной больнице на фоне проводимой антибактериальной и инфузионной терапии 22.04.18 появилось выраженное вздутие живота, тошнота, рвота, ухудшение общего состояния, температура тела оставалась нормальной. Направлен в КОДКБ с предположительным диагнозом «острый аппендицит».
При поступлении в КОДКБ состояние тяжелое, вялый, аппетит снижен, рвота после каждого приема пищи. С момента поступления рвота 2 раза. Т=37,2°С. Кашель малопродуктивный, болезненный. Постоянно жалуется на боли в животе. Сознание ясное, менингеальные симптомы отрицательные, очаговой неврологической симптоматики нет. По шкале Глазго сознание 15 баллов. Телосложение правильное, масса 15,5 кг. Кожные покровы бледные, влажные, теплые на ощупь. Румянец на левой щеке, видимые слизистые чистые. Тургор тканей удовлетворительный. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, отеков, пастозности нет. Мышечная система развита удовлетворительно. Суставы внешне не изменены, лимфоузлы не увеличены. В ротоглотке слизистые влажные, бледно-розовые, гиперемия задней стенки глотки, небных дужек, энантем и афт нет. Миндалины без налетов. Язык сухой, обложен белым налетом, запах ацетона изо рта. Губы сухие. Грудная клетка правильной формы, симметричная, ЧД - 42 в минуту, влажные хрипы. Дыхание в легких жесткое с обеих сторон, слева в нижних отделах значительно ослаблено. Сатурация кислорода 96% без О2-поддержки. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких притупление легочного звука сзади слева. ЧСС 120 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные. АД 100/60 мм рт. ст. Живот вздут, контурируют раздутые петли кишечника, мягкий, несколько болезненный в правых отделах. В акте дыхания участвует. Печень, селезенка не увеличены. Перистальтика не выслушивается. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул скудный, диурез достаточный. Лабораторные данные: Изосерология: группа крови О (I), резус-фактор отрицательный, фе-нотипирование эритроцитов - с, е, к. Биохимический анализ крови 22.04.18: С-реактивный белок 54,17 мг/л, прокальцитонин - 0,544 нг/мл, глюкоза 14,15 ммоль/л, АЛТ 15 ед/л, АСТ 29,6 ед/л, белок общий 59 г/л, билирубин общий 8,9 мкмоль/л, креатинин 44,2 мкмоль/л, мочевина 3,55 ммоль/л. Гемостазиограмма 22.04.18.: протромбин: 43%, ПТВ 21,8 сек, МНО 1,87, фибриноген 470 мг/дл, АПТВ > 240 сек, Д-димер 6,85 мкг/мл. Кислотно-основное состояние 22.04.18.: pH 7,447, PCO2 28,4 мм рт.ст., PO2 36,2 мм рт.ст., cHCO3 19,1 ммоль/л, BE -3.4 ммоль/л, BEecf -4,9 ммоль/л, BB 44,6 ммоль/л, Na+ 135,4 ммоль/л, Cl- 102,1 ммоль/л, K+ 3,37 ммоль/л, iCa 1,144 ммоль/л, Osm 270,4 мОсм/ кг. Исследование соскоба на я/г 22.04.18.: яйца остриц не обнаружены. Общий анализ мочи 22.04.18.: удель-
ный вес 1027, прозрачная, реакция кислая, белок не обнаружен, сахар 5,2%, ацетон - слабоположительная реакция, лейкоциты 0-1 в поле зрения, эпителий плоский - единичный. Анализ крови на стерильность 22.04.18.: рост микрофлоры не обнаружен. ЭХО-КГ 23.04.18.: патологии не выявлено. ЭКГ 23.04.18.: показатели в пределах нормы. Рентгенография легких 21.04.18.: правое легочное поле прозрачное, слева понижена прозрачность прикорневой инфильтрации легочной ткани и явления начинающегося плеврита. Левый латеральный синус закрыт. Корни легких расширены. Правые синусы свободны. Обзорная рентгенография брюшной полости и органов малого таза 23.04.18.: в проекции верхнего и среднего этажей брюшной полости определяются раздутые газом петли кишечника с многочисленными горизонтальными уровнями жидкости. На контрольной рентгенограмме органов брюшной полости с захватом органов грудной клетки после дачи бариевой взвеси от того же числа горизонтальные уровни жидкости сохраняются, барий в желудке, явления плеврита наросли. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) от 22.04.2018: не исключаются ульразвуковые признаки кишечной непроходимости (толстокишечной?). Гепатомегалия. Реактивные изменения печени. Явления кишечной непроходимости расценены как проявления пареза кишечника на фоне пневмонии.
23.04.2018 было проведено малое хирургическое вмешательство по экстренным показаниям (гидроторакс слева) - торакоцентез. Под наркозом в 5 межреберье по средне-подмышечной линии слева проведена пункция плевральной полости. Получено около 450 мл геморрагической жидкости с хлопьями фибрина. Выполнен торакоцентез с пассивной аспирацией по Бюлау. Дренажная трубка подшита к коже. Асептическая повязка. Посев плевральной жидкости: рост микрофлоры не обнаружен. Посев мочи: рост микрофлоры не обнаружен.
25.04.2018 у ребенка на фоне текущей левосторонней тотальной пневмонии зафиксировано нарастание пареза кишечника. Для исключения хирургической патологии выполнена диагностическая лапароскопия. Под эндотрахеальным наркозом после инсуфляции гелия в брюшную полость введены 2 троакара. При ревизии все петли кишечника существенно раздуты, видимой перистальтики нет. Выпот серозный с небольшим оттенком геморрагического посева, эвакуировано около 70 мл, фибрина в выпоте нет, аппендикс не изменен. Констатировано, что у ребенка явления пареза кишечника на фоне основного заболевания. Десуфляция. Швы на раны. Йод, ас. повязка. Перевод в отделение анестезиологии и реанимации. План лечения: респираторная поддержка, ин-фузионная терапия в объеме 2/3 от физиологической потребности (60 мл/кг/сут) + компенсация текущих потерь (30 мл/кг/сут), дотация электролитов, парентеральное питание. Обезболивание наркотическими анальгетиками (фентанил) титрованием. С целью синхронизации с аппаратом тиопентал титрованием. С иммунозаместительной целью пентаглобин внутривенно. Симптоматическая терапия, динамическое наблюдение, общий уход, мониторинг жизненно важных функций, голод.
27.04.18 был проведен клинический консилиум, где была обоснована необходимость экстренной лапаротомии с подозрением на ущемленную диа-
Вятский медицинский вестник, № 1(61), 2019
фрагмальную грыжу. Ход операции: в асептических условиях произведена пункция эпидурального пространства на уровне ТЫ0-ТЫ1 эпидуральной иглой Туохи, введен катетер ВВгаипРеге:йх 0,2 на глубину 5 см краниально. Введена тест-доза раствора наропи-на из расчета 0,5 мг/кг. Место вкола фиксировано повязкой Тегодерм. После проведения оротрахеального наркоза севофлюраном проведена срединная лапа-ротомия. В брюшной полости значительно раздутая правая половина толстой кишки до 10 см в диаметре. Левая половина толстой кишки спавшаяся. Для ревизии левого купола диафрагмы срединный разрез продлен в поперечном направлении влево. Содержимое из толстой кишки сцежено через аппендикс. При ревизии купола диафрагмы выявлено, что левая половина поперечной кишки и проксимальная часть нисходящей кишки «уходят» в грудную полость через отверстие в задней части диафрагмы (грыжа Бог-далека). Отверстие до 1,5 см в диаметре сквозное. Для извлечения содержимого из плевральной полости отверстие в куполе диафрагмы расширено. Из плевральной полости извлечена некротизированная часть толстой кишки с большим сальником. Некроти-зировано около 25 см толстой кишки (селезеночный угол). Резекция некротизированной кишки. Дефект в мышечной части левого купола диафрагмы ушит капроновыми швами. Для наложения толсто-толстокишечного анастомоза проведена мобилизация правой половины толстой кишки на право-ободочной сосудистой дуге. Левая половина кишки мобилизована на сигмовидных сосудах. Слепая кишка находится в правом подреберье, поэтому выполнена профилактическая аппендэктомия лигатурным способом. Содержимое тонкого и толстого кишечника сцежено. «Отводящая» кишка ввиду разницы в размерах (1:3) рассечена вдоль по противобрыжеечному краю. Наложен толстокишечный анастомоз «конец-косо в бок» двухрядным швом нитью «викрил» № 4-0. Дефект в брыжейке анастомозированной кишки ушит. Брюшная полость осушена, дренирована из двух точек капиллярными дренажами: к куполу диафрагмы и в полость малого таза. Брюшная полость ушита послойно. Внутрикожный шов. Асептическая повязка. Диагноз: врожденная ложная диафрагмальная грыжа левого купола диафрагмы, ущемление с некрозом поперечной ободочной кишки с большим сальником, гнойно-геморрагический плеврит. Внебольничная левосторонняя пневмония, ДН 1-2 степени.
Течение послеоперационного периода гладкое. Получал инфузионную, антибактериальную,
противогрибковую, симптоматическую терапию. Раны чистые, швы состоятельные. 07.05.18 выписан с улучшением из хирургического отделения для дальнейшего лечения в пульмонологическом отделении. Состояние удовлетворительное, динамика положительная. ОАК от 07.05.18.: эритроциты 3,05 х 1012/л, Hb 82 г/л, Ht 25,5, лейкоциты 14,9 х 109/л, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 46%, эозино-филы 1%, моноциты 4%, лимфоциты 47%, СОЭ 35 мм/ч, тромбоциты 194 х 106/л. Исследование кала на яйца гельминтов от 06.05.18: яйца гельминтов не обнаружены. Микроскопическое исследование кала от 06.05.18: простейшие не обнаружены. Анализ мочи от 06.05.18: светло-желтая, прозрачная, относительная плотность 1015, рН: 8, белок, глюкоза, кетоновые тела, билирубин, нитриты не обнаружены, уробили-ноген в норме, эритроциты: 1,7 клеток/мкл, лейкоциты 13,7 клеток/мкл, плоский эпителий 20,7 клеток/ мкл. Переходный эпителий 18,7 клеток/мкл. Даны рекомендации по профилактической противоспаеч-ной терапии.
Представленный клинический случай акцентирует внимание специалистов системы детского здравоохранения на встречаемости такого редкого осложнения ВДГ как ущемление кишечника и определяет целесообразность показанных методов диагностики и лечения.
Литература / References
1. Катько В.А. Детская хирургия. Минск: «Вышэй-шая школа». 2009. [Kat'ko V.A. Pediatric surgery. Minsk: «Vysheishaya shkola». 2009. (In Russ.)]
2. Детская торакальная хирургия / Под редакцией В.И. Стручкова, А.Г. Пугачева. М.: Медицина. 1975. [Struchkov V.I., Pugachev A.G., editors. Pediatric Thoracic Surgery. Moscow: Meditsina; 1975. (In Russ.)]
3. Неонатальная хирургия. Под редакцией Ю.Ф. Исакова, Н.Н. Володина, А.В. Гераськина. М.: Издательство Династия. 2011. [Isakov Yu.F., Volodin N.N., Geras'kin A.V., editors. Neonatal surgery. M.: Dinastiya; 2011. (In Russ.)]
4. Ашкрафт К.У, Холдер Т.М. Детская хирургия. Перевод с англ. Т.К. Немиловой. Спб., Хардфорд. 1996. Том 1. [Ashkraft K.U., Kholder T.M. Pediatric surgery. Transl. from English by T.K. Nemilova. St-Petersburg, Hardford. 1996. Vol. 1. (In Russ.)]
5. Пури П., Гольварт М. Атлас детской оперативной хирургии. Перевод с английского Т.К. Немиловой. М.: МЕДцресс-информ. 2009. [Puri P., Gol'vart M. Atlas of children's operative surgery. Transl. from English by T.K. Nemilova. Moscow: MEDpress-inform; 2009. (In Russ.)]
