CC BY
98
8. Витер В. И., Толстолуцкий В. Ю. Давность наступления смерти в аспекте умирания целого организма //Первая международная конференция судебныхмедиков. Тезисы докладов. —Астрахань, 1995. - С. 47-48.
9. Ермилов A.A. Диагностические возможности метода глубокой электротермометрии печени при установлении давности смерти// Современныеметодыисследованиясудебно-медицинскихобъектов. Рига, 1977. С.57-58.
10. ЗабелъскийА.И. Экспертная диагностикадавностинаступлениясмертиметодомЭПР.Дисс. канд.мед. наук. -М., 1982. -156с.
11. Коковихин A.B. Перспективы внедрения системы менеджмента качества в судебно-медицинской экспертизе // Проблемы экспертизы вмедицине. - Ижевск: «Экспертиза», 2004, №4. - С.3-4.
12. Кононенко В.И., Дмитриенко Ю.А., Климов В.Б., Тагаев H.H. Системный подход к решению проблемы установления давности наступления смерти//Вопросы судебно-медицинской танатологии. -Харьков, 1983. - С.46-48.
13. Кононенко В.И., Дмитриенко Ю.А., Климов В.Б. Применение автоматизированных диагностических систем при установлении давности смерти //Диагностика давности процессов в объектах судебно-медицинской экспертизы. - Кишинев, 1986. - С.18-20.
14. Куликов В.А. Практическая методика измерения ДНС по методу регулярного теплового режима. // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Ижевск: Экспертиза. - 1998, Вып.Х- С.115 - 120.
15. Куликов В.А., Витер В.И. Алгоритмы функционирования информационно-измерительной системы определения ДНС //Актуальные аспекты судебноймедицины. - Ижевск: Экспертиза, 1999. Вып. 5. С.97-103.
16. Куликов A.B., Коновалов Е.А., Вавилов А.Ю. Оценка погрешности измерения давности наступления смерти микропроцессорным прибором с терморезистивным датчиком // Проблемы экспертизы в медицине. Научно-практический журнал. 2006. -Ns 1. Ижевск. «Экспертиза», с. 7-9.
17. Нацентов Е.О. Диагностика давности наступления смерти при оледенении трупа //Дисс. канд. мед. наук. - М., 2006. - 129 с.
18. Новиков П.И. Судебно-медицинская диагностика давности наступления смерти способом моделирования посмертного процесса изменения температуры трупа:Дис. д-рамед. наук. М., 1986.
19.Рамишвили А.Д. Определение давности наступления смерти с учетом нозологических причин: Дис.... канд. мед. наук - Ижевск, 1997-176 с.
20. Рамишвили А.Д., Элъ-Хассан М.А., Вавилов А.Ю. О вероятностном характере проблемы определения давности наступления смерти //Актуальные аспекты судебной медицины. Вып. V. - Ижевск: Экспертиза, 1999. - С.105-108.
21. Швед Е.Ф. Моделирование посмертной термодинамики приустановлении давности смерти вусловиях меняющейся температуры окружающей среды //Дисс. канд. мед. наук. - М., 2006. - 144 с.
22. Щепочкин О.В. Термометрия головного мозга в аспекте определения давности наступления смерти. Дисс. канд. мед. наук - Ижевск, 2001. -130 с.
23. Щепочкин О.В., Вавилов А.Ю., Рамишвили А.Д., Костылев А.Л. О динамике температуры головного мозга в перспективе определения давности наступления смерти //Актуальные аспекты судебной медицины. Вып. V. - Ижевск: Экспертиза, 1999. - С.109-113.
24. Эль-Хассан М.А. Характеристика посмертной термодинамики тела человека при различных вариантах танатогенеза. Дис.... канд. мед. наук - М., 2002 - 156 с.
© О.А. Дмитриева, Т.М. Федченко, Т.А. Даниляк, 2009 УДК 340.61-618
О.А. Дмитриева, Т.М. Федченко, Т.А. Даниляк НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ МУЖЧИН
Курс судебной медицины (зав. - проф. Т.М. Федченко)
ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет»
Изучены заключения судебно-медицинских экспертиз (96) и медицинские карты стационарных больных (104) с повреждениями наружных половых органов мужчин в возрасте от 18 до 57лет. Показано, что наличие повреждений в области наружных половых органов, указывающих на прямое приложение силы в область рефлексогенной зоны, может свидетельствовать о значительном болевом синдроме и шокогенной реакции. Приведены примеры из экспертной практики с различными повреждениями наружных половых органов.
Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза, наружные половые органы, шокогенная реакция.
SOME ISSUES OF MEDICO-LEGAL EXPERTISE BY LESIONS OF DISTAL SEXUAL MALE ORGANS
O.A. Dmitryeva, T.M. Fedchenko, T.A. Danilyak
The conclusions of medico-legal expertises (96) and case reports (104) of patients of 18-57 years old with lesions of distal sexual male organs were researched. It is showed that existence of lesions near distal sexual organs pointed out at direct effect of force to reflexogenic zone can bear witness of considerable pain syndrome and shock reaction. The examples of various lesions of distal sexual organs are given from a practice of expert work.
Key words: medico-legal expertises, sexual male organs, shock reaction.
Промежность и половые органы мужчин относятся нами, создают серьезную демографическую проблему.
к рефлексогенным зонам. Их повреждение в результате С судебно-медицинской точки зрения особое значение
различных травм имеет не только общемедицинское, но имеет так называемая «острая» травма, полученная в
и, в не меньшей мере, судебно-медицинское значение [1, короткий промежуток времени непосредственно на месте
4, 5, 6]. Травма обрывает «наработанные», тонко завися- происшествия. Следственными органами в ряде случаев
щие друг от друга нервно-рефлекторные связи, влияя на задаются вопросы о возможной потере сознания, способ-
копулятивную и оплодотворяющую функцию, а в целом ности мужчины оказывать сопротивление, передвигаться,
на репродуктивную функцию мужчины. Отдаленные совершать целенаправленные действия, т.е. симптомах,
последствия травмы нередко увеличивают количество прямым или косвенным образом указывающих на шоко-
инфертильных мужчин, что наряду с хроническим генную реакцию, а также на возможность наступления
эмоциональным стрессом [10], хроническими соматичес- внезапной (рефлекторной) смерти.
кими заболеваниями [11, 7], структурными аномалиями Изучены заключения судебно-медицинских экспер-
яичек [8], использованием лекарственных препаратов, тиз (96) и медицинские карты стационарных больных (104)
влияющих на генеративную функцию [9] и др. причи- с повреждениями наружных половых органов (НПО) в
возрасте от 18 до 57 лет. Математическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационной статистики на компьютере IBM PC/АТ с использованием профильного программного пакета GB STAT GRAPHIC.
Повреждения НПО причинены: твердыми тупыми предметами с ограниченной поверхностью соударения (палка, камень, кулак)- 87%, при ДТП - 7.5%, огнестрельной травме - 2.5%, половом акте - 1.5%, зубами человека
- 1.5%. По локализации в процентном соотношении повреждения представлены следующим образом:
яички и мошонка: кровоподтеки - 34.38%, ссадины -16.66%, раны -8.33%, кровоизлияния в ткань яичка
- 17.78%, вывих яичек с разрывом оболочек - 9.38;
половой член: кровоподтёки - 10.41%, ссадины
- 13.54%, раны - 5.20%, кровоизлияния в кавернозные тела - 9.38%;
сочетанные повреждения яичек и полового члена
- 3.33% (сумма доли в % больше 100, за счет нескольких повреждений на одном органе).
Кровоподтеки полового члена имели овальную форму, отличались относительно небольшими размерами, от 0,5х0,3 см до 3,0х2,5 см, локализовались на передней и боковой его поверхности, возникали от ударных или сдавливающих воздействий твердых тупых предметов с ограниченной травмирующей поверхностью (удар ногой или битой, захват пальцами рук). Мелкоточечные кровоизлияния, располагающиеся на аналогичных участках, более характерны для сдавливающего действия пальцев рук и встречались у подозреваемых в изнасиловании. Кровоизлияния в ткань полового члена, как правило, сочетались с кровоподтеками на его наружной поверхности.
Кровоподтеки мошонки отличались значительными размерами (до 20,0х15,0см) из-за рыхлости подлежащей клетчатки, часто охватывали переднюю, боковую и заднюю поверхность, нередко переходя в гематому, и возникали от прямых ударных воздействий твердого тупого предмета, например, ногой в обуви.
Ссадины мошонки и полового члена небольших размеров от 0,3х0,1 см до 1,0х0,1 см, линейной формы, как правило возникали после ДТП, взрывной и огнестрельной травмы. Мелкие ссадины полулунной формы были следствием действия ногтей пальцев рук или зубов человека и обнаруживались при обследовании подозреваемых в насильственных действиях сексуального характера. Кожа мошонки повреждалась чаще, чем яички, поскольку при раздражениях кожи бедра (кремастерный рефлекс) последние подтягивались кверху. Раны мошонки локализовались
Причины операти
в любом сегменте, могли быть от небольших, поверхностных (при бытовой травме) до обширных рвано-скальпированных (при ДТП), как ушибленные (удары ногой, битой, выступающими частями мотоцикла или салона автомашины), так и резаные, колотые, укушенные (при бытовых конфликтах). Повреждения органов мошонки и глубоких слоев полового члена более характерны для транспортной, огнестрельной, взрывной травмы, представляя собой по-доболочечные гематомы, разрывы оболочек и ткани яичек, вывихи яичек под кожу паховой области, рвано-ушибленные раны и травматические ампутации полового члена.
Наблюдение 1.
Потерпевший С., 49 лет, военнослужащий, получил многочисленные удары в паховую область. Сообщил, что терял сознание до 5 минут. В течение двух недель лечился консервативно. Нарастание отека мошонки было показанием к оперативному вмешательству по поводу посттравматического гидроцеле левого яичка. Послеоперационный период осложнился посттравматическим орхоэпидидимитом. Выздоровление через 32 дня. Взят на диспансерный учет в связи с возможным развитием атрофии яичка и обтурационного бесплодия. Вред здоровью определен средней тяжести по признаку длительного расстройства здоровья.
Судить об осложнениях позднего посттравматическо-го периода, каким может быть обтурационное бесплодие, эректильные дисфункции возможно через значительный промежуток времени и при их возникновении степень тяжести вреда здоровью может измениться, о чем необходимо указывать в экспертных выводах [13]. Этот вопрос, определение степени тяжести вреда здоровью у лиц, перенесших травму НПО, в связи с возникшими осложнениями, стоящими в прямой причинно-следственной связи с травмой не нашел отражения даже в нормативных правовых документах регулирующих порядок определения степени тяжести вреда причиненного здоровью человека. С одной стороны, сама по себе травма не столь существенна (кровоподтеки мошонки и гематомы яичек могут исчезнуть в сроки до 3-х недель), с другой
- влияние ушиба (сотрясения) яичка и его придатка на репродуктивную функцию не отрицается. Известно, что наиболее чувствительна к травме сперматогенная ткань и нарушение сперматогенеза зависит от длительности и степени выраженности расстройств кровообращения. Так, кровоподтеки мошонки, гематомы яичек могут привести к фиброзному перерождению ткани и, при вовлечении в процесс семенных протоков, к стойкой аспермии.
Таблица 1
ого вмешательства
Диагноз Обстоятельства Вид оперативного вмешательства Доля, %
Изолированные повреждения мошонки: закрытые (ушибы и сдавления) Побои, ДТП Ревизия мошонки 1,9
открытые (рваные, рвано-ушибленные, резаные раны) Побои, ДТП Ревизия мошонки, ушивание раны 1,9
Повреждения яичек: закрытые (кровоизлияние, вывих, отрыв) Побои, ДТП Иссечение оболочек яичка по Бергману 5,76
открытые (рваные, рвано-ушибленные, резаные) Побои, ДТП Пластика по Винкельману 2,88
Повреждения ПЧ закрытые (ушиб, разрыв, вывих, ущемление) Половой акт, ДТП Ревизия, ушивание раны; циркум-цизия; фаллопластика 2,88
открытые (раны, размозжение, травматическая ампутация) ДТП фаллопротезирование 0,96
Сочетанные повреждения органов мошонки и ПЧ закрытые ДТП Ревизия, ушивание раны, пластика по Винкельману, фаллопластика 0,96
открытые огнестрельные фаллопротезирование 0,96
Ранее не учитывалась и шокогенная реакция, возникающая при ударах в рефлексогенную зону, каковой является область половых органов у мужчин. Этот вопрос не нашел четкого отражения и в «Медицинских критериях определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» [12], так как не ясно какими конкретно должны быть «клинические и морфологические данные» у живого потерпевшего (п. 6.1.27).
Оперативное вмешательство проведено в 18% (табл. 1) в связи с кровоизлиянием в оболочки яичка, травматическим вывихом яичка, острым посттравматическим эпидидимитом и орхоэпидидимитом, травматическим гидроцеле, кровоизлиянием в ткань полового члена, полным или неполным разрывом уретры и уретроррагии (мужчины 18-25 лет, пострадавшие при ДТП и бытовых конфликтах).
В половине случаев после травмы диагностирован острый и подострый посттравматический эпидидимит и орхоэпидидимит, что не противоречит данным А.Ф. Возианова и И.И. Горпинченко [2], которые полагают, что травма яичка всегда сопровождается посттравматическим орхоэпидидимитом, в меньшей степени - экскреторно-обтурационным бесплодием [3].
Вред здоровью определен как тяжкий по признаку утраты органа (3%), средней тяжести по признаку длительного расстройства здоровья (3 %), легкий по признаку кратковременного расстройства здоровья (34%); повреждения не расценивались как причинившие вред здоровью (60%). На наш взгляд, формальный подход к определению степени тяжести вреда здоровью при повреждении НПО не учитывает возможность развития как шокогенной реакции в момент травмы, так и посттравматических осложнений, возникновение которых охватывает довольно длительный временной промежуток.
«Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» [12] в п.п. 6.6.2 и 6.6.3 относят потерю одного яичка или потерю производительной способности у мужчин (способность к совокуплению или оплодотворению) к тяжкому вреду для здоровья по признаку потери органа или утрату органом его функций (п. 6.6.). Это крайне важное положение не вызывает сомнений. Вместе с тем, согласно п. 27 степень тяжести вреда здоровью не определяется если «живое лицо... не явилось... на судебно-медицинскую экспертизу.».
Наблюдение 2.
Потерпевший Н., 21 год, получил телесные повреждения в виде сквозного огнестрельного ранения полового члена и мошонки с полным разрывом правого яичка. Произведена операция: Первичная хирургическая обработка ран полового члена и мошонки, гемикастрация справа. Послеоперационный период осложнился абсцессом пещеристых тел, что потребовало ампутации на уровне средней трети полового члена. При написании выводов эксперт находился в двойственном положении, когда при полной ясности исхода и полноценных медицинских документах тяжесть вреда здоровью не определялась в связи с психологической проблемой потерпевшего, не позволившего ему пройти очное судебно-медицинское освидетельствование.
Если, утрата яичка в результате травмы видимый и короткий по времени процесс, то утрата способности к оплодотворению процесс по времени значительно более длительный, требующий в дальнейшем проведение комиссионной судебно-медицинской экспертизы и ответа на вопрос о связи бесплодия мужчины с травмой, имевшей место в прошлом.
Наличие повреждений в области НПО, указывающих на прямое приложение силы в область рефлексогенной
зоны, косвенно свидетельствует о значительном болевом синдроме и возможной шокогенной реакции, развивающейся в момент травмы. В рецепторном поле НПО с самого начала задействованы экстеро- и интерорецепторы. Информационное «шокогенное извещение» доходит до ЦНС, где решаются и разрабатываются все приказы по коррекции болезненного синдрома [15]. Возникновение острой боли будет зависеть от места приложения силы и её качества, интенсивности и длительности. В общем виде такую реакцию при прямых ударах в область НПО можно представить следующим образом (рис.1).
Рис.1. Шокогенная реакция
Наблюдение 3.
Потерпевший И., 28 лет в результате ДТП, будучи водителем мотоцикла, получил сочетанную травму тела: переломы костей таза со смещением костных отломков, сопровождавшиеся обширной рваной раной промежности слева с повреждением мышц тазового дна, компрессионные переломы тел 11-го и 12-го грудных позвонков, 1-го поясничного позвонка, перелом 9-го ребра слева, сотрясение головного мозга. Экспертная комиссия доказала, что эти повреждения повлекли за собой опасное для жизни состояние - шок тяжелой степени (в медицинской карте стационарного больного имелось указание на шок II степени) и массивную кровопотерю, о чем свидетельствовали объективные данные осмотра потерпевшего на месте происшествия до оказания ему медицинской помощи (состояние тяжелое, нестабильное, пульс нитевидный, 112 в минуту, АД 40/0 мм.рт.ст.).
Фактор агрессии (удар) вводит в действие региональные рецепторы и ЦНС, которая выдает «немедленный шок». Степень быстроты его возникновения зависит от парасимпатической системы, филогенетически самой старой защитной системы. Ответная реакция адренергической и холинергической систем сначала идет по нервным, а затем по гуморальным путям, в сущности, являясь нейрогуморальной реакцией на травму.
Таким образом, мощный поток болевых импульсов при травме НПО через поясничное и пояснично-крестцовое нервные сплетения поступает в ЦНС, затрагивая центры эрекции и эякуляции, заложенные в соответствующих сплетениях. Такая реакция обычно описывается потерпевшим в виде сильной боли, иногда с кратковре-
менной потерей сознания, но не учитывается экспертом в качестве объективного показателя.
Следует, однако, не забывать, что при травме половых органов и промежности не исключается рефлекторная остановка сердца и внезапная смерть, особенно у лиц с сопутствующими заболеваниями сердца и сосудов, что, по мнению Соседко Ю.И. [14], дает основание выделить такой вид смерти в самостоятельную форму и отнести её к механической травме тупыми предметами, а неблагоприятный исход - остановку сердца, квалифицировать как опасное для жизни состояние. Возникает так называемый первичный шок вследствие раздражения периферических нервных окончаний рефлексогенных зон, богато оснащённых чувствительными нервами. На вскрытии обнаруживаются признаки острой смерти. Морфологические изменения, характерные для шока, редко встречаемы, а нарушения рефлекторной регуляции проявляются гипоксией тканей, патологическим депонированием крови, нарушением проницаемости сосудистых стенок в виде
плазморрагий и отёка окружающих тканей. Тем не менее, если при наружном исследовании трупа обнаруживаются хотя бы минимальные повреждения в области половых органов, то на гистологическое исследование необходимо взять, кроме стандартного набора внутренних органов, яички с придатками, предстательную железу, окружающие мягкие ткани, а в некоторых случаях и участки полового члена, если на нём обнаружены повреждения. Эксперт не вправе отказываться от решения вопросов, поставленных следствием при достаточно подробных сведениях об обстоятельствах травмы, танатогенезе, данных макро- и микроскопического исследований особенно при имеющихся повреждениях в области наружных половых органов.
Таким образом, внезапная смерть мужчин при травме половых органов и промежности не исключается. Неоправданно малое количество научных работ по затронутой теме [13] требует дальнейшего изучения этого вопроса с судебно-медицинской точки зрения.
Литература:
1. Борисенко К.К. с соавт. Врачебная тактика при обследовании жертв сексуального насилия: методическое пособие. - М., - 2000.
2. Горпинченко И.И., Малышкин И.Н. Сексология и андрология / подред. А.Ф. Возианова, И.И.Горпинченко. - Киев: Арбис. - 1997.
3.Делягин В.М., Никаноров А.Ю. Диагностика состояния органов мошонки. - М.: Алтус. - 1999.
4.Дмитриева O.A. Судебно-медицинская экспертиза половых состояний мужчин:Дис.. док. мед. наук. - М, 2003.
5. Дмитриева O.A., Федченко Т.М. // Проблемы экспертизы в медицине: научно-практический журнал. - Ижевск. - 2001. - Ns 3.
- С.37-38.
6. Дмитриева O.A., Федченко Т.М., Баканович И.А. //Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики: Сборник
научных трудов. - Красноярск. - 2002. - С.146-148.
7. Дмитриева O.A., Пиголкин Ю.И., Федченко Т.М. Судебно-медицинская экспертиза половых функций мужчин. Владивосток:
Лаинс. - 2003.
8.Джарбусынов Б.У. Мужское бесплодие. - Алма-Ата: Казахстан. - 1991.
9. Изменение сексуальных функций мужчин под влиянием лекарств: Методические рекомендации для врачей и провизоров. - М: Все-
союзный центр научно-фармацевтической информации: Союзфармацея, вып.2. - М. - 1991.
10. Качарян Г.С. // Тер.архив. - 1999. -NslO.- С.37-61.
11. Козлов Г.И., Слонимский Б.Ю. //Проблемы эндокринологии. - 1995. —№5.~ С.25-27.
12. Приказ Минздравсоцразвития России от 24.04.2008г. Ns 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».
13. Сексуальное насилие: теории, подходы, методы исследования /Ю.И. Пиголкин, O.A. Дмитриева, Г.В. Щитов, Д.Г. Дерягин. - М: ООО «МИА». - 2008.
14. Соседко Ю.И. // Судебно-медицинская экспертиза. - 1996. —№3.~ С.35-36.
15. Шок: терминология, патофизиология, лечение/Шутеу Ю.С., Бендилэ Т., Кафрице А., БукурА. и др. Бухарест: Военное издательство. -1981.
© С.А. Фоминых, В.Э. Янковский, И.А. Беляев, С.В. Кучерявский, А.В. Пивоваров, 2009 УДК 340.6:616-053:616.71-007.234
С.А. Фоминых1, В.Э. Янковский1, И.А. Беляев2, СВ. Кучерявский2, А.В. Пивоваров1 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА БИОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ЧЕЛОВЕКА ПО ИНВОЛЮТИВНЫМ ИЗМЕНЕНИЯМ ГУБЧАТОГО ВЕЩЕСТВА ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ
1Кафедра судебной медицины (зав. - проф. В.Э. Янковский)
ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет»;
2Кафедра ПФЭБ (зав. - проф. В.В. Поляков) физико-технического ф-та ГОУ ВПО «Алтайский государственный университет»
Дано краткое описание проблемы установления возраста в судебно-медицинской практике и способов ее решения. Представлены результаты судебно-медицинской оценки биологического возраста костных останков с использованием разных методов.
Ключевые слова: судебная медицина, костная ткань, остеопороз, возраст.
ESTIMATION OF VICTIMS BIOLOGICAL AGE IN FORENSIC MEDICINE AT THE INVOLUTION CHANGES
OF LUMBAR VERTEBRAS SPONGY TISSUE
S.A. Fominikh, V.E. Yankovskiy, LA. Belyaev, S.V. Kycheryavskiy, A.V. Pivovarov A brief review of the problem of age determination in practice of forensic medicine and the ways of its decision are proposed. The results of forensic medical age estimation of victims remains with different methods has been presented.
Key words: forensic medicine, bone tissue, osteoporosis, age.
Установление личности неизвестных людей является обусловлено большим количеством массовых катастроф,
одной из актуальных проблем судебной медицины, что использованием разных способов сокрытия следов пре-
