CC BY
467
УДК 340.6:17:614.-253 А. А. БЕЛЕЦКАЯ,
канд. мед. наук, доц., Национальный університет «Юридическая академія У краины имени Ярослава Мудрого», г. Харьков
НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ЭТИКИ И ДЕОНТОЛОГИИ В ПРАКТИКЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ЭКСПЕРТА
Статья посвящена некоторым вопросам медицинской этики и деонтологии в практике судебно-медицинского эксперта в процессе проведения экспертизы живого человека и мертвого тела. Заключение эксперта может быть доказательством по уголовным и гражданским делам и влечет важные последствия, что накладывает на него высокую профессиональную и моральную ответственность.
Ключевые слова: этика, деонтология, судебная медицина, экспертиза, живой человек, мертвое тело.
Термин «этика» был впервые предложен Аристотелем, который под ним понимал науку о человеческой морали. Врачебная этика представляет собой совокупность принципов регулирования и норм поведения врачей, обусловленных спецификой их деятельности, положением и той ролью, которая отводится им в обществе [1; 6].
Термин «деонтология» - греческого происхождения, где «деон» означает должное и «логос» - учение. Этот термин был предложен английским философом И. Бентамом в XIX в. как наименование науки о профессиональном поведении человека [2; 6].
Врачебная деонтология в широком смысле - это учение о поведении, взаимоотношениях и действиях врача, которые необходимы для сохранности психики больного, его близких и окружающих, правильной организации лечебного процесса, полного использования всех возможностей при оказании помощи больному. Положение врачебной деонтологии (нормы, запреты, критерии, оценки) предписываются врачу в императивном порядке.
Таким образом, врачебная деонтология - более емкое понятие, чем
врачебная этика, так как она включает не только морально-этические аспекты
врачевания, но и действия, организацию работы, совершенствование знаний,
1
навыков и т.д. Более того, деонтология использует моральные принципы не только как элемент нормального общения, но и как средство воздействия на психику больного, и тем самым - на течение патологического процесса [1; 3; 4].
Деятельность врача в любом государстве регламентируется законодательством, то есть правовыми нормами, с одной стороны, и врачебной деонтологией - с другой [12].
Законодательством должна быть предусмотрена четкая система предупреждения преступлений и неизбежность наказания при совершении их; деонтология обеспечивает улучшение результатов лечебно-профилактической деятельности врачей и медицинских учреждений в целом, базируясь на мудрости врачевания и организационных принципах [3].
Медицинская деонтология включает в себя: вопросы соблюдения
врачебной тайны, меры ответственности за жизнь и здоровье больных, эвтаназии, а также неизбежной смерти пациента, проблемы взаимоотношений в медицинском сообществе, с больными и их родственниками, правила относительно интимных связей между врачом и пациентом, разработанные Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации [4; 7].
Врачебная деонтология едина для всех медицинских работников. Вместе с тем особенности профессиональной деятельности врачей различных специальностей предполагают различные подходы в реализации деонтологических положений.
В правовой практике возникают разнообразные вопросы, касающиеся преступлений против жизни, здоровья, чести, достоинства, половой неприкосновенности и свободы личности. В вошедшем в действие с 01.09.2001 г. Криминальном кодексе Украины [5] на одном из первых мест стоят преступления против личности. Расследование данных преступлений тесно связано с проведением судебно-медицинской экспертизы, в большей мере касающейся живого человека по разным поводам. Сюда, прежде всего, следует отнести определение вреда здоровью и решение сопутствующих вопросов
(давность нанесения, орудие травматизации, механизм нанесения и пр.); определение размеров стойкой утраты общей и профессиональной трудоспособности; определение состояния здоровья, искусственных болезней, симуляции и аггравации; экспертизу при изнасиловании, развратных половых действиях, насильственных действиях сексуального характера; заражение венерической болезнью, СПИДом; определение некоторых половых состояний (истинного пола, производительной способности, беременности, бывших родов, аборта и пр.); определение возраста, тождества личности и другие вопросы, возникающие в процессе расследования или судебного разбирательства.
Судебно-медицинский эксперт, который проводит экспертизу, - это прежде всего врач, поэтому соблюдение всех принципов и требований медицинской деонтологии является для него обязательным. Вместе с тем специфика профессиональной деятельности судебно-медицинских экспертов определяет ряд особенностей деонтологии, присущих этой специальности.
Амбулаторный прием, и особенно беседа с пострадавшим, требует тщательного соблюдения следующих норм медицинской этики: чуткость, внимательность и тактичность по отношению к любому лицу, независимо от существа дела. При беседе пациента с врачом важную роль играет и материальное окружение: мебель, освещение, оформление кабинета, внешний вид врача. Экстравагантная с обилием украшений или неряшливая одежда вызывает реакцию отчуждения у пациента. Не вызывает доверия у пациента или его близких врач, который во время беседы с ним постоянно пишет или говорит по телефону. Заваленный бумагами стол врача может вызвать подозрение в низкой квалификации и постоянной черновой работе, а пустой стол - наводит на мысль о безделии. Недопустимо выражать собственное отношение к личности свидетельствуемого из-за тех или иных обстоятельств получения повреждений. Освидетельствуемый уже перенес моральную и физическую травму и как человек он ожидает проявлений сострадания и понимания к себе, представляет судебно-медицинского эксперта как лицо, действующее в соответствии с законом в интересах правосудия.
Нельзя, например, выражать свое отношение к пациенту, к услышанному обстоятельству, проявлять разного рода эмоции и давать советы, касающиеся ведения дела. Следует не только проявлять предельное внимание и выдержку, но и демонстрировать их. В процессе общения с пациентом врач должен уметь направлять беседу в нужное русло: в начале беседы позволить пациенту свободно излагать свои проблемы, что даст возможность сориентироваться в его психологическом статусе, а затем перейти к конкретным вопросам, касающимся состояния пациента. При беседе с подэкспертным необходимо проявлять спокойствие, терпимость, не возмущаться скупостью ответов или многословием, не придираться и смеяться над неудачными или неграмотными формулировками жалоб и ответов на поставленные вопросы. Задаваемые вопросы не должны содержать специальных медицинских терминов, иностранных слов, а должны быть продуманы и составлены из общепонятных выражений и понятий. Задавать можно только вопросы, касающиеся выяснения необходимых сведений, не подсказывая ответ своей формулировкой. Врач-эксперт не должен наводящими вопросами подсказывать освидетельствуемому характер жалоб. Нельзя, например, формулировать вопрос: «Нет ли у Вас головной боли, болей в животе? Не теряли ли Вы сознания, не было ли судорожных припадков?». Это может нередко вызвать ложный положительный ответ из желания «украсить, утяжелить» заключение. Поэтому лучше всего использовать вопрос: «Что Вас беспокоит?». У больного человека наблюдается несколько типов реакции на свое состояние. Эти реакции зависят от личностных характеристик и психического статуса пациента: адекватная, «уход в болезнь», «уход от болезни», недооценка тяжести заболевания, аггравация и симуляция, диссимуляция и метасимуляция [7; 9]. Молодые пациенты чаще переоценивают свое здоровье и, допустим, тяжело реагируют на госпитализацию, у пожилых пациентов происходит переоценка тяжести своего состояния. Метасимуляция (греч. Meta, лат. simulatio - притворство) - в психопатологии - вариант симуляции, при котором подэкспертными проводится целевое изображение уже отсутствующих симптомов только что
перенесенного и закончившегося заболевания или имеющейся в настоящее время психиатрической болезни в большей степени тяжести. Некоторые состояния могут быть вызваны и некорректным поведением медицинского персонала. К ним относится ятрогения и соррогения. Ятрогения может развиваться в результате недоучета личностных особенностей пациента и нарушения правил медицинской этики. Соррогения характеризуется нарушением состояния в результате неправильного поведения медицинской сестры. Вместе с тем следует помнить о возможной умышленной или неумышленной аггравации, симуляции или диссимуляции и о подозрении об этом ни в коем случае нельзя говорить потерпевшему или подозреваемому [13]. Опрос освидетельствуемого (сбор анамнеза) об обстоятельствах дела, жалобах, врач должен проводить лично, не перепоручая это среднему и младшему медицинскому персоналу или другим сотрудникам, так как это требует определенных деонтологических навыков и соблюдения медицинской этики в зависимости от повода, приема, обстоятельств дела и особенностей пациента. Личность и положение пациента не должны влиять на заключение и давать повода для подозрения в необъективности выводов. Особого такта и умения требует освидетельствование женщин в связи с проведением акушерско-гинекологической экспертизы. Эксперт должен быть предельно тактичен, избегать лишних вопросов, затрагивающих личную и интимную стороны жизни потерпевших, избегать высказываний, которые могут привести к ятрогении. Особенно внимательного отношения требуют дети и несовершеннолетние. При всем этом надо всегда помнить, что освидетельствование проводится врачом, который в процессе осмотра может давать подэкспертному четкие врачебные советы, рекомендовать обратиться к соответствующему специалисту либо направить освидетельствуемого на лечение. Психиатр Балинт писал, что «лекарством, которым чаще всего пользуются в повседневной практике, является сам врач... важна та манера, с которой врач прописывает его больному, и даже та атмосфера, в которой лекарство назначается и принимается» [14].
Эксперт обязан соблюдать врачебную тайну, тем более что это согласуется с требованием закона [5, ст. 145]. Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют Врачебную тайну [11]. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме установленных законодательством случаев [5, ст. 145]. С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе - должностным лицам в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использовании этих сведений в учебном процессе и иных целей. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается в следующих случаях:
1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;
2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;
4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;
5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.
Лицам, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную
или уголовную ответственности в соответствии с законодательством Украины наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками. [5, ст. 387].
Когда судебно-медицинский эксперт проводит исследование мертвого тела, то он должен помнить о том, что труп - это не только объект экспертного исследования, а в недавнем времени - живой человек, у него есть близкие, которые переживают его утрату. В связи с этим следует избегать излишнего травмирования мертвого тела, необходимо, насколько это возможно, после исследования трупа придать ему подобающий для ритуальных мероприятий вид. При общении с близкими покойного эксперт должен быть участливым и доброжелательным, избегать дополнительного психического травмирования собеседников. Им следует сообщать только необходимую объективную и достоверную информацию, которая не составляет следственной тайны.
При исследовании трупов лиц погибших в стационарах, решается вопрос об адекватности медицинской помощи, допущенных ошибках при проведении медицинских манипуляций, своевременности диагностики и лечебных процедур, полноты лечения. В случаях, когда идет речь о врачебных ошибках или дефектах медицинской помощи, эксперт не может высказывать свое суждение о правильности или дефектности врачебной помощи - это решается коллегиально экспертами и врачами-специалистами высокой квалификации. При проведении такого рода исследования судебно-медицинский эксперт разрабатывает комплекс вопросов, связанных с законодательными проблемами регламентации прав, обязанностей и ответственности медицинских работников в процессе выполнения ими профессиональных обязанностей [8; 10].
Почти каждое заключение эксперта, являющееся доказательством в уголовных и гражданских делах, влечет за собой важные социальные последствия, что накладывает на него высокую профессиональную и моральную ответственность.
Список литературы:
1. Билибин Д. Ф. Горизонты деонтологии / Д. Ф. Билибин // Вести АМН СССР. -1979. - № 5. - С. 35-40.
2. Билибин Д. Ф. О клиническом мышлении: философско-деонтологический очерк /
Д. Ф. Билибин, Г. И. Царегородцев. - М. : Медицина, 1973. - 168 с.
3. Грандо А. А. Врачебная этика и медицинская деонтология : учеб. пос. для мед. ин-
тов. / А. А. Грандо. - 2-е изд., перераб. и доп. - К. : Высш. шк., 1988. - 186 с.
4. Иванюшкин А. Я. Профессиональная этика в медицине : моногр. /
А. Я. Иванюшкин. - М. : Медицина, 1990. - 230 с.
5. Кримінальний кодекс України від 05.05.2001 р. // Відом. Верхов. Ради України. -2001. - № 25-26. - Ст. 131.
6. Максимов Л. В. Деонтология / Л. В. Максимов // Новая философская энциклопедия : в 4 т. / Ин-т философии РАН ; Нац. обществ.-науч. Фонд ; предс. научно-ред. совета В. С. Стёпин. - 2-е изд., испр. и допол. - М.: Мысль, 2010. - С. 105-111.
7. Макшанов И. Я. Врачебная деонтология / И. Я. Макшанов. - Мн., 1998. - 217 с.
S. Микешина Л. А. Деонтология, или наука о морали / Л. А. Микешина // Новая философская энциклопедия : в 4 т. / Ин-т философии РАН ; Нац. обществ.-науч. Фонд ; предс. научно-ред. совета В. С. Стёпин. - 2-е изд., испр. и допол. - М.: Мысль, 2010. - С. 625626.
9. Медицинская этика и деонтология : сб. ст. / под ред. Г. В. Морозова, Т. Н. Царегородцева. - М. : Медицина, 1983. - 270 с.
10. Мазур Е. Ю. Некоторые психолого-педагогические аспекты деятельности преподавателя юридического вуза / Е. Ю. Мазур // Избранные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Хабаровск, 2009. - № 10. - С. 10-14.
11. Сук И. С. Врачебная тайна : моногр. / И. С. Сук. - К. : Здоров’я, 1981. - 139 с.
12. Чеботарева Э. П. Врачебная этика / Э. П. Чеботарева. - М. : Медицина, 1984. -
64 с.
13. Элштейн Н. В. Диалог о медицине / Н. В. Элштейн. - 5-е изд. доп. и перераб. -Таллин : Валгус, 1986. - 253 с.
14. Элштейн Н. В. Медицина и время : моногр. / Н. В. Элштейн. - Таллин : Валгус, 1990. - 350 с.
Бєлецька А. А. Деякі питання етики і деонтології в практиці судово-медичного експерта.
Стаття присвячена деяким питанням медичної етики та деонтології в практиці судово-медичного експерта в процесі проведення експертизи живої людини і мертвого тіла. Висновок експерта може бути доказом у кримінальних та цивільних справах і тягне за собою важливі наслідки, що накладає на нього високу професійну і моральну відповідальність.
Ключові слова: етика , деонтологія , судова медицина , експертиза , жива людина , мертве тіло.
Beletskaya A. Some questions of ethics and ethics in the practice of the medical examiner .
The article focuses on some issues of medical ethics and deontology in the practice of the medical examiner during the examination of a living person and a dead body. Expert opinion may be evidence in criminal and civil cases and has important implications that imposes on him the highest professional and ethical responsibility.
Key words: ethics, deontology , forensic science , expertise, real person , a dead body.
в
