CC BY
35
О.К. ДАРМЕНОВ, Н.И. ОРАЗБЕКОВ, Е.О. ДАРМЕНОВ
ПРАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА ЭНДОВИДЕОХИРУРГОВ
Резюме: Широкое внедрение в практику здравоохранения лечебно-диагностических инновационных технологий обуславливает необходимость соответствующей подготовки специалистов-врачей. Использование современных технологий обучения существенным образом повышает качество подготовки хирургов, позволяет интенсифицировать учебный процесс. Такие задачи могут быть реализованы в учреждениях последипломного образования с использованием современных обучающих технологии, направленных на совершенствование квалификации врачей хирургов. Ключевые слова: эндовидеохирургия, инновации, учебные технологии
O.K. DARMENOV, N.I. ORAZBEKOV, E.O. DARMENOV
PRACTICAL TRAINING ENDOVVIDEOSURGERY
Resume: Widespread implementation in practice of health diagnostic and treatment technology innovation necessitates appropriate training specialist doctors. Using modern technology training significantly improves the quality of training of surgeons, allows to intensify the learning process. Such tasks can be implemented in institutions of graduate education using modern teaching techniques aimed at improving the training of physicians surgeons.
Keywords: endovideosurgery, innovation, educational technology
УДК: 616.89 - 05: 340.6
Г.М. ТУЛЕПБЕРГЕНОВА, В.В. СТОЙЛОВ, Г.С. ШЕВЧЕНКО
Казахский Национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова
О ПРОБЛЕМАХ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТОВ
Труд судебно-медицинских экспертов сопряжен с психотравмирующими и вредными для здоровья факторами. Необходим систематический мониторинг за соматическим статусом судебно-медицинских экспертов, профилактика и лечение заболеваний в самом раннем их проявлении. Актуальной задачей в системе здравоохранения является изучение проявлений стресса и признаков эмоционального истощения нервной системы экспертов, выработка критериев оценки изменений личности, способов их предотвращения и лечения.
Ключевые слова: судебная медицина, психотравмирующие факторы, эмоциональное истощение.
Актуальная проблема врачебных ошибок, разрастаемая в последнее время, поднимает роль судебно-медицинской экспертизы в решении следственных и судебных вопросов. Расширяя затронутую проблему, мы считаем важным затронуть одну из тем, без обсуждения и решения которой, экспертиза не будет иметь тенденций к оптимизации и развитию.
Как известно объектами судебно-медицинской экспертизы являются:
• Трупы людей умерших насильственной смертью, смертью подозрительную на насилие, трупы расчленненые, гнилостно измененные, скелетированные, а также трупы людей умерших от заболеваний в лечебных учреждениях при наличии жалоб родственников на не правильное лечение или диагностику.
• Живые лица получившие криминальную травму, изнасилованные или подвергшиеся другим видам насилия.
• Вещественные доказательства биологического происхождения - кровь, сперма, волосы, выделения человека и животных.
• Материалы следственных и уголовных дел по расследованию преступлений, в том числе уголовно наказуемых нарушений медицинских работников. Судебно-медицинский эксперт - это врач, решающий вопросы, поставленные перед ним судебно-следственными органами. Анатомическая картина убийств, нелепых несчастных случаев - с одной стороны, обстоятельства различных происшествий со смертельным исходом - с другой - информация, которая оставляет неизгладимый отпечаток в памяти любого эксперта. Дополняют картину психотравмирующих ситуаций неизбежные контакты экспертов с убитыми горем родственниками, работниками следствия и полиции, судов, адвокатов и прокуратуры.
Приходится вникать в суть материала уголовных дел с порой с противоречивыми данными различных видов исследования, следственных экспериментов, показаний подозреваемых, обвиняемых и свидетелей. Мало того, что нужно бояться ошибок, еще всегда и везде нужно оставаться в рамках деонтологических принципов. Качество судебно-медицинского продукта - заключения во многом зависимо от всестороннего изучения как самого происшествия, так и его трагических и анатомических последствий. Работа судебно-медицинского эксперта с живыми людьми также имеет психотравмирующие стороны. Обследовать приходиться людей, страдающих разными инфекциями, людей грязных, завшивленных, пьяных, проводить исследование испражнений. Статистика свидетельствует, что судебный медик намного чаще, чем другие врачи болеет инфекционными заболеваниями, особенно туберкулезом. На всем пути осуществления экспертных действий пребывают требования соблюдения специальных правил, статей УПК и УК РК, подзаконных актов. Всякий раз, получая постановление о назначении экспертизы, эксперт предупреждается об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. При этом в работе судебно-медицинского эксперта, как и в работе любого другого специалиста, могут быть ошибки, которые не всегда возможно избежать. Ведь не правовое понятие врачебной ошибки - это правильные действия врача во всех отношениях, исключающее умысел, небрежность и халатность. Пример из практики. Эксперт исполнил экспертизу по медицинским документам. Из постановления следствия явствовало, что беременная женщина (ранние сроки) получила травму при ДТП. В представленных на экспертизу медицинских документах выставлен диагноз -посттравматический выкидыш. В смысле вреда
причиненного здоровью вывод здесь однозначный - тяжкий вред, что и определил в своем заключении судебно-медицинский эксперт. В процессе дальнейшего затянувшегося следствия одна из сторон сделала заявления, ссылаясь на скудность клинических данных, что пострадавшая в момент получения травмы не была беременной. В связи с таким неожиданно выявленным следствием обстоятельством против врачей было возбуждено дело о фальсификации диагноза -посттравматического выкидыша, а против эксперта - за дачу ложного заключения. Выводы эксперта в данном случае строились исключительно на данных медицинских документов, так как потерпевшую следователь на освидетельствование не направил ни до лечения, ни после него. Перспектива быть уголовно наказанным довлела над экспертом более года, все это время он находился в крайне тяжелом психоэмоциональном состоянии. Следует сказать, что на эксперта пытаются оказывать давление две составляющих судебного процесса -обвинение и защита, врач лечебник же зачастую остается вне острого противоборства сторон. Строгое соблюдение нормативов законности нужно осуществлять в режиме неотложности, ограниченных по времени сроков, часто в несоответствующих условиях. При всем этом нужно обеспечивать не только надежность исследований, достоверность их результатов, объективность, научную обоснованность использованных методик, но и следственную тайну.
Следует также помнить, что судебному медику, как и любому другому врачу следует строго соблюдать непреложные основы медицинской этики и гуманистические принципы. Как тут не вспомнить предложение голландского врача Гульпиуса. Последний предложил в качестве эмблемы медицинской профессии горящую свечу и девиз: «Светя другим сгораешь сам?» это как нельзя лучше характеризует труд врача-эксперта, который постоянно находится среди потерпевших, изнасилованных и умерших. СМЭ должен всегда помнить, что имеет дело с людьми, нередко нуждающимися в его помощи в поисках справедливости. Как показывает практика эксперт почти всегда работает в условиях умственной и эмоциональной перегрузки. Вместе с тем он, как и любой другой человек не лишен личных проблем. За экспертом в отличии от врача эксперта, зачастую не признается презумпция уважения. Если лечащего врача пациент может отблагодарить подарком, то подарки эксперту воспринимаются как взятки, а результат экспертизы в таких случаях подвергается сомнению. Практика показывает, что со временем, с увеличением стажем работы психоэмоциональная нагрузка нарастает и аккумулируется. В дальнейшем психоэмоциональные расстройства перерастают в психосоматические отклонения. У экспертов со временем дают о себе знать как обострение имеющихся соматических заболеваний, так и появление новых. Патологические процессы в организме эксперта могут быть существенными, с непредсказуемым исходом вплоть до смертельного.
Таким образом, условия труда судебно-медицинских экспертов несомненно следует признать как психотравмирующие. Травматизацию обуславливает целый комплекс вышеприведенных неблагоприятных факторов.
Это признается и подтверждается как практикующими экспертами, так и многими учеными. Последними, на основе проведенных обследований большого числа экспертов, установлено развитие у них так называемого «синдрома эмоционального выгорания». Он неизбежно с годами развивается у большинства экспертов. Дело, как говорится, только во времени.
Что же нужно и возможно противопоставить травмирующему воздействию выше указанного синдрома, как хотя бы смягчить те не благоприятные последствия, к которым он может привести? Оптимизма мало, но он есть. Его рождает практика, опыт экспертов со стажем и опять таки, позиция ряда ученых. На их основе можно составить некоторые рекомендации для молодых, особенно начинающих экспертов. Прежде всего рекомендуется как можно больше взаимодействовать с сотрудниками других служб, например клиницистами, патологоанатомами, юристами и т. д. Обмен с ними информацией может давать ощущения целостного восприятия окружающей объективности, позволит рассмотреть проблему с различных сторон, приблизит к правильному обоснованию выводов. Следует также осознанно поработать над чувством ненужной конкуренции с коллегами, например в ходе судебных заседаний. Именно при выступлении с суде эксперту требуется грамотность речи, аргументация выводов, сдержанность и деликатность, обоснованность компетенции. Вероятность «выгорания» значительно снижается при организации в танатологических отделах судебно-медицинских учреждений регулярных заседаний, типа консилиумов у клиницистов по обмену мнениями, по поиску оптимальных решений сложных практических задач. В качестве положительного барьера для стрессов и других проявлений травматических эмоций можно рекомендовать активное использование так называемых «тайм-аутов» с применением саморегуляции, релаксации в процессе рабочего дня. Нужно учиться хоть на короткое время отвлекаться от текущих проблем, используя привлекательные и приятные занятия. Очень полезно постоянно поддерживать хорошую физическую форму, соблюдать рациональную диету, не злоупотреблять спиртными напитками, полностью отказаться от курения. В деле предотвращения психотравматизации судебно-медицинских экспертов большое значение имеют условия их специфического труда. В комплексе мер по оптимизации этих условий не только санитарные нормативы секционных, трупохранилищь, обеспеченность спец. одеждой, инструментарием. Важно создание учреждений с режимом «тайм-аутов», оборудованные помещения для психологической разгрузки, круглосуточное
функционирование душа, столовой и буфетов. Решение этих задач, конечно, в компетенции администрации учреждения, возможно городских властей и организаторов здравоохранения. Все это в комплексе и должно способствовать решению задач с высоким уровнем качества экспертиз. В идеале действия управленческих структур Министерства Юстиции и Здравоохранения должны быть построены так, чтобы содействовать обеспечению высокого качества экспертиз через оптимизацию образа жизни и сохранению физического и психологического здоровья судебно-медицинского эксперта.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Акопов В.И. О целесообразности организации отделений СМЭ при крупных ЛПУ./ // Актуальные проблемы судебной медицины: Сборник научных трудов Российского Центра судебно-медицинской экспертизы Минздрава РФ. — М.: Лана, 2003. — С.114-116
2 Алыпевский В.В. Судебно-медицинская экспертиза вреда здоровью в современном уголовном судопроизводстве. - М.: Юрлитинформ, 2004. - 176 с.
3 Пинчук П.В. Устюхина И.А. Самчук В.В. Проблемные вопросы при производстве судебно-медицинской экспертизы подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений, находящихся под стражей // Судебно-медицинская экспертиза. — 2012. — №2. — С. 39-42.
4 Баринов Е.Х. Ерофеев С.В. Семенов А.В. Ромодановский П.О. Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы судебной медицины, медицинского права и биомедицинской этики» / Судебно-медицинская экспертиза. — 2012. — №6. — С. 66-67.
5 Клевно В.А. Швецова Н.А. Ростовцева Г.В. Веселкина О.В. Экспертные ошибки применения Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека // Судебно-медицинская экспертиза. — 2012. — №6. — С. 46-50.
6 Леонов С.В. Козлов С.В. Судебно-медицинская экспертиза по «врачебному» делу как один из видов ситуалогической экспертизы // Судебно-медицинская экспертиза. — 2011. — №3. — С. 53-55.
7 Инструкция по организации и производству судебно-медицинской экспертизы, приказ № 368 МЗ РК, от 20 мая 2010 года. - С. 265.
8 Уголовный кодекс Республики Казахстан от 3 июля 2014 года. - С. 184.
tywh: сот-медицина сарапшылары жумыс барысында психологияльщ жэне бас;а да зиянды факторлармен жт кездеседь Сот-медицина сарапшыларыныц соматикалы; статусын ба;ылау, олардыц жуйке ауруларыныц алдын-алу, емдеу ЖYЙелi мониторинг KYЙiнде болу керек. Денсаулы; са;тау саласында сарапшылардыц стресске ушырауын зерттеу, жеке тулганыц 0згерiс критерийлерiн аны;тау, эмоциональдi бузылыстарды емдеу 0зектi мэселе болып табылады. ТYЙiндi свздер: сот медицинасы, психологияны за;ымдайтын факторлар, эмоциональдi бузылыстар.
G.M. TULEPBERGENOVA, V.V. STOILOV, G.S. SHEVCHENKO
Asfendiaуrov Kazakh National medical university
PSYCHO-EMOTIONAL TRAUMATIZATION OF FORENSIC EXPERTS
Resume: work of forensic medical experts is associated with traumatic and harmful factors. A systematic monitoring of the performance status of forensic experts, prevention and treatment of diseases in their earliest manifestation is needed. Actual problem in the health system is to study the manifestations of stress and symptoms of emotional exhaustion of the nervous system experts to develop criteria for assessing personality changes, ways to prevent and treat them. Keywords: forensic medical, harmful factors, emotional exhaustion
УДК 339.7:339.9 (048)
К.Т. РОЗИЕВА, Г.Н. ИМИРОВА, Е.Н. ЕВТУШЕНКО, А.Р. ШОПАБАЕВА
Казахский Национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова
ОБЗОР КАЗАХСТАНСКОГО РЫНКА РЕФЕРЕНТНЫХ ПРЕПАРАТОВ АНТИМИКРОБНОГО ДЕЙСТВИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Проведен анализ структуры фармацевтического рынка Республики Казахстан, по результатам которого генерические препараты составляют 86,4%. Для выбора качественного, эффективного и безопасного препарата база FDA (Food and Drug Administration — организация по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами) предоставляет список референтных препаратов. Данный перечень препаратов необходим для усовершенствования процедуры проведения сравнительных исследований при доказательстве эквивалентности (взаимозаменяемости) генерических лекарственных средств и, как следствие, обеспечения качества воспроизведенных препаратов.
Ключевые слова: биоэквивалентность, взаимозаменяемость, воспроизведенное (генерическое) лекарственное средство, референтный препарат.
Актуальность.
По данным исследовательско — консалтинговой компании Publication Market Research (PMR) в 2012 г. объем рынка генерических препаратов в России, Украине и Республике Казахстан (РК) составил 5,7 млрд евро. К 2015 году
общий среднегодовой прирост на этих рынках составит около 16%. В Казахстане темпы роста будут немного выше, чем на рынках России и Украины [1], поэтому важно контролировать качество приобретаемых и производимых генерических лекарственных средств. Для того, чтобы воспроизведенные препараты как можно больше соответствовали своим оригинальным аналогам, создан список референтных препаратов организацией по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration — FDA). Выделение нерешенных частей общей проблемы. При выборе генерического препарата важной задачей является определение препарата сравнения (референтного препарата). Наилучшим вариантом в данном случае является выбор оригинального (инновационного) препарата, однако это не всегда представляется возможным. В нормативных документах FDA приведены подходы к решению данной проблемы.
В соответствие с определением в Кодексе «О здоровье населения и системы здравоохранения РК», референтный
препарат - лекарственный препарат, являющийся оригинальным или воспроизведенным лекарственным препаратом с доказанными качеством, эффективностью и безопасностью, и предназначенный для сравнения с ним генерика [2]. Генерик должен быть биоэквивалентен (фармацевтически идентичен) оригиналу, а значит, иметь сравнимую биодоступность при исследовании в сходных экспериментальных условиях.
Перечень референтных препаратов содержит «Оранжевая книга» (Orange Book, полное название - Approved Drug Products with Therapeutic Equivalence Evaluation), разработанная организацией FDA [3]. Его целью является усовершенствование процедуры проведения сравнительных исследований при доказательстве эквивалентности (взаимозаменяемости) генерических лекарственных средств с референтным лекарственным средством. В «Оранжевой книге» изложены рекомендации общественности, специалистам и уполномоченным органам по выбору лекарственных средств (ЛС). Такую оценку не нужно рассматривать, как запрет использовать тот или иной препарат либо как свидетельство того, что один из них предпочтительнее другого. Это только научное заключение, тогда как практика генерической замены, имеющая целью экономию средств, основывается также на социальных и экономических аспектах.
