CC BY
230
За рубежом
НЕКОТОРЫЕ ТЕНДЕНЦИИ СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ
Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н.А. Семашко, 105064, Москва, Россия
В статье анализируется тенденция современной зарубежной медицинской этики уделять особое внимание отношениям врача с обществом. Рассматривается также современная тенденция возлагать на врачей основную ответственность за контроль над расходами и бережливое расходование ресурсов здравоохранения. Это сделано на основе публикаций Всемирной медицинской ассоциации и кодексов медицинской этики США и Канады.
Ключевые слова: медицинская этика; врач и общество; врачебное управление ресурсами здравоохранения.
Для цитирования: Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2015; 23 (1): 43—46.
Для корреспонденции: Нечаев Василий Сергеевич, vn52@inbox.ru
| Jiliaeva E.P. |, Nechaev V.S. THE CERTAIN TENDENCIES OF MODERN MEDICAL ETHICS The N.A. Semashko national research institute of public health, 105064, Moscow, Russia The article analyses such tendency in modern foreign medical ethics as paying particular attention to relationship physician-society. The modern tendency to entrust physicians with main responsibility for expenses control and economical expenditure of health care resources is considered. The analysis is founded on publications of World medical association and codes of medical ethics of the USA and Canada.
Keywords: medical ethics; physician; society; physician management; health care resources.
For citation: Problemi socialnoii gigieni, zdravoohranenia i istorii meditsini. 2015; 23 (1): 43—46.
For correspondence: Nechaev Vasiliy, vn52@inbox.ru
Received 21.09.2014
© Жиляева Е.П., Нечаев В.С., 2015 УДК 614.253:174
Жиляева Е.П. , Нечаев В. С.
Современная медицинская этика не ограничивает сферу своих интересов взаимоотношениями врача с пациентом и коллегами, а все нагляднее обнаруживает усиление внимания к вопросам отношений между врачом и обществом. Это находит подтверждение в документах и публикациях Всемирной медицинской ассоциации (ВМА), для которой медицинская этика служит одним из основных направлений деятельности.
ВМА как неправительственная международная организация, представляющая врачей всего мира и разрабатывающая международные нормы медицинской деятельности, была основана в 1947 г. в Париже по решению представителей ряда национальных медицинских организаций, которые стали ее членами-учредителями. В настоящее время ВМА объединяет национальные медицинские организации более чем из 100 стран мира, включая Российскую Федерацию [1].
Российское медицинское общество является членом ВМА с 1996 г. и пользуется в ней высоким авторитетом. Об этом свидетельствует среди прочего тот факт, что в 2015 г. столица Российской Федерации Москва станет местом проведения 66-й сессии Генеральной ассамблеи ВМА — ее верховного органа, форума представителей всех ее членов.
Декларации и решения ВМА, как и других международных организаций, носят рекомендательный, а не обязательный характер. Но мировая медицинская общественность внимательно прислушивается к ним, потому что они разрабатываются силами виднейших экспертов мира по вопросам медицины, здравоохранения и медицинской этики.
Главной целью при создании ВМА в 1947 г. было утверждение высоких этических стандартов и незави-
симости профессиональной деятельности врачей, что было особенно актуально в то время. Только что закончилась Вторая мировая война, и на Нюренбергском процессе были осуждены развязавшие ее германские нацисты, которые заставляли врачей служить исполнителями аморальной политики геноцида, участвовать в пытках и казнях и проводить бесчеловечные, губительные эксперименты на людях. Необходимо было возрождать моральную чистоту и престиж врачебной профессии, возвращая ей доверие людей.
Поэтому ВМА сразу же взялась за разработку основополагающих требований медицинской этики глобального значения. С участием ведущих экспертов мира ею в кратчайшие сроки был разработан и в 1949 г. на Третьей Генеральной ассамблее ВМА в Лондоне принят Международный кодекс медицинской этики. Он включал три основных раздела: общие обязанности врачей, их обязанности по отношению к пациенту и в отношениях друг с другом. Кодекс провозгласил первейшими обязанностями врача "всегда поддерживать наивысшие профессиональные стандарты", действовать исключительно в интересах пациента, "постоянно помнить о своем долге сохранения человеческой жизни", уважать своих пациентов и коллег, быть с ними честным [2]. В 1968 и 1983 гг. Международный кодекс медицинской этики получил новые редакции, но его разделы остались неизменными, и в них не находилось места отношениям между врачом и обществом.
Однако в принятых ВМА разнообразных декларациях все же время от времени затрагивались те или иные аспекты взаимодействия медицины и общества. Например, в декларации, содержащей "12 принципов предоставления медицинской помощи в любой нацио-
нальной системе здравоохранения", принятой в 1963 г. и дополненной в 1983 г., содержатся положения о том, что "медицинское сообщество должно быть адекватно представлено во всех государственных институтах, имеющих отношение к проблемам охраны здоровья" (пункт 5) и что оно "должно помогать государству, ориентируя молодых врачей на работу в тех регионах, где они наиболее необходимы" (пункт 4) [3].
Но в целом этические основы неразрывных связей между врачебной деятельностью и обществом были разработаны ВМА лишь в начале ХХ века. И в опубликованном ВМА в 2005 г. документе "Руководство по медицинской этике" наряду с традиционными разделами по этике отношений врачей с пациентами и коллегами впервые была выделена самостоятельная глава "Врачи и общество" [4].
Там показана тесная связь между современной медициной и обществом и на доказательной основе утверждается тезис о том, что в настоящее время более явно, чем когда-либо, проявляется социальный характер медицины как рода профессиональной деятельности, изначально основанной на социальном контракте между обществом и медиками. При этом отмечается, что даже болезни, которые лечит современная медицина, имеют в большей мере социальные, чем биологические, истоки.
Указанное Руководство было переиздано в 2009 г. и переведено более чем на 20 языков, среди которых не только языки многих европейских государств, включая Россию, но также японский, арабский, индонезийский, корейский и языки ряда независимых государств, образовавшихся после распада СССР. Текст Руководства опубликован во многих медицинских журналах и используется для подготовки кадров здравоохранения в медицинских школах разных стран мира.
Исходя из тесных связей медицины с жизнью общества, в этом Руководстве ВМА выдвигает тезис о том, что "врачи также призваны играть главную роль в распределении скудных общественных ресурсов здравоохранения" и способствовать их бережливому расходованию [4]. Этот тезис не случайно прозвучал как раз в то время, когда нехватка финансовых средств и вместе с тем рост расходов на здравоохранение приобрели особую актуальность во всем мире. Поиски путей улучшения финансирования здравоохранения и более эффективного расходования имеющихся средств стали особенно важной проблемой для отрасли, а также для правительств и общественности практически всех стран в условиях мирового экономического кризиса 2007—2009 гг. Но пока эти поиски не обнаруживают методов коренного решения проблемы, а лишь указывают на отдельные меры, которые могут способствовать некоторому снижению ее остроты.
ВОЗ посвятила анализу проблемы финансирования здравоохранения "Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2010 г." [5]. В нем на основе проведенных исследований показано, что суть этой проблемы состоит прежде всего не в недостатке средств, а в неэффективности их расходования. Коррупция, мошенничество и злоупотребления, невнимательность и невежество в целом приводят к тому, что в мире в среднем от 20 до 40% расходов на здравоохранение тратится в пустую и не дает желаемых результатов [5]. В числе примеров расточительства ресурсов приводятся случаи необоснованной госпитализации, выписывания дорогих лекарств при наличии столь же эффективных более дешевых, назначения излишних процедур. Таким образом показана и причастность врачей к неэффективному расходованию средств.
Однако указанный доклад ВОЗ сосредоточивает внимание на приводящих к финансовым потерям
в здравоохранении действиях не только врачей, но и производителей и продавцов фармацевтических препаратов, администраторов, в том числе высоких рангов, занимающихся закупками и поставкой лекарств и медицинского оборудования и других лиц, связанных со здравоохранением, не выделяя роли никого из них. Основными виновниками в докладе ВОЗ объявлены работники здравоохранения любых рангов, не соблюдающие принципы этики, а надежное средство улучшить финансовое обеспечение здравоохранения — внедрить этические принципы, главным образом посредством учебных программ и воспитательных мер.
Безусловно, знание и соблюдение принципов этики — важное условие успешного функционирования и развития любой отрасли, а не только здравоохранения. Но представляется необходимым, помимо этого, создавать объективные условия, которые позволили бы не только преодолевать, но даже предупреждать возникновение конфликтов интересов у лиц, работающих в той или иной сфере, включая здравоохранение. Это очень сложная задача. Полностью она может быть решена только посредством идиллического слияния личных и общественных интересов, что практически недостижимо, как уже не раз показывала жизнь, в том числе на примере опыта СССР.
И все-таки в этом направлении можно добиться определенных положительных результатов при долгой упорной работе, основанной на комплексном подходе, включающем среди прочего улучшение условий труда и жизни людей и повышение их материального благополучия и культурного уровня. При этом важный вклад должны вносить действия этических комитетов и принятие ко -дексов этики, так же как и успешная законодательная и судебная практика, обеспечивающая неотвратимость ответственности и/или наказания. Но все это должно быть лишь элементами единого комплексного подхода, где этика играет важную, но не единственную роль.
ВМА в "Руководстве по медицинской этике" заявила, что именно от врачей прежде всего зависит правильное распределение и бережливое расходование ресурсов здравоохранения, кстати не только финансовых. И она также связывает выполнение врачами этой функции прежде всего с соблюдением ими принципов медицинской этики.
Идея врачебного управления ресурсами здравоохранения не нова. В 1980-е годы в Великобритании она нашла практическое воплощение в ходе реформирования Национальной системы здравоохранения тогдашним премьер-министром этой страны М. Тэтчер. На врачей общей практики (ВОП) были возложены функции фондодержателей. Они принимали решения о направлении пациента к тем или иным специалистам и в стационары и выделяли для оплаты этого соответствующие финансовые средства из тех сумм, которые государство предоставляло в их распоряжение и за расходование которых они несли ответственность. Это направление политики М. Тэтчер продолжил ее преемник Т. Блэр, при котором объединение ВОП в группы фондодержателей стало обязательным. Фондодержательство ВОП позволило добиться сдерживания роста государственных расходов на здравоохранение, но не смогло полностью решить эту проблему.
В то время врачебное фондодержательство рассматривалось лишь с позиций экономики, его медицинская эффективность и влияние на здоровье населения оценке не подвергались. Теперь же, в условиях XXI века, ВМА инициировала рассмотрение врачебного управления ресурсами здравоохранения в этическом аспекте и в свете взаимоотношений между медициной и обществом. Это
получило поддержку со стороны членов ВМА, прежде всего тех, которые в своих кодексах медицинской этики уделяли соответствующее внимание ответственности медиков перед обществом.
Среди них, например, Канадская медицинская ассоциация. Принятый ею Кодекс медицинской этики выделяет среди обязанностей врачей в особый раздел их обязанности перед обществом, куда входит профессиональная ответственность за общественное здоровье и санитарное просвещение, за содействие равному доступу населения к ресурсам здравоохранения и за бережливое использование этих ресурсов (пункты 42—44 Кодекса) [6].
Наиболее широкое развитие и детализацию указанная выше инициатива ВМА получила в Кодексе медицинской этики Американской медицинской ассоциации (АМА), которая является одним из весьма активных и старейших членов ВМА.
Кодекс медицинской этики АМА был создан в 1847 г., в первый же год существования этой ассоциации, и до наших дней сохраняет свою необычную архаичную структуру. В основе ее лежит представление мнения экспертов в отношении того, как должны вести себя врачи в той или иной проблемной ситуации. Все ситуации сгруппированы в 9 блоков. Это основные разделы Кодекса, в каждом из которых имеются подразделы и еще более мелкие группы. Этим основным разделам предпослан перечень девяти принципов медицинской этики, составленный в 1957 г. и пересмотренный в 1980 и 2001 гг. Последний из данных принципов и, вероятно, принятый позднее других, гласит, что "врач должен поддерживать доступность медицинской помощи для всех людей" [7], что означает служить интересам всего общества, а не только отдельных индивидуумов.
Кодекс этики АМА касается и вопросов социальной политики, и бережливого использования ресурсов здравоохранения. Так, например, под номером 2.09 в нем приводится экспертное мнение относительно цен на медицинские услуги. Там указано, что врачи обязаны осознавать стоимость услуг и не предоставлять и не предписывать процедуры, которые не являются необходимыми, но прежде всего должны заботиться о качестве получаемой пациентом помощи. Оговорено также, что это не препятствует участию врачей в разработке решений по социальным и экономическим вопросам здравоохранения [8].
Гораздо полнее раскрывается роль врачей в эффективном использовании ресурсов здравоохранения на благо не только отдельных пациентов, но и всего общества, в разделе Кодекса, посвященном профессиональным правам и ответственности врача. Там, в экспертном мнении под номером 9.0652 с заголовком "Врачебное управление ресурсами здравоохранения" [8] понятие "ресурсы" трактуется широко и не ограничивается финансовыми средствами. Данное экспертное мнение сформулировано и внесено в Кодекс медицинской этики сравнительно недавно, в ноябре 2012 г., на основе доклада "Врачебное управление ресурсами здравоохранения", одобренного АМА в июне того же года.
Текст данного экспертного мнения начинается со следующих слов, заслуживающих, чтобы их процитировать: "Требования этики обязывают врача ПМСП укреплять благосостояние своих пациентов, а также способствовать укреплению общественного здравоохранения и расширению доступности медицинской помощи. Поэтому он должен быть бережливым распорядителем доверенной ему доли общественных ресурсов. Управление ресурсами здравоохранения с сознанием своей ответственности за благополучие всех пациентов
сочетается с обязанностью врача ПМСП служить интересам индивидуальных пациентов" [8].
Далее подробно указано, что должен делать врач для выполнения этой функции. Среди указаний фигурируют следующие: "основывать свои рекомендации и решения на медицинских потребностях пациентов", опираться на научные доказательства, открыто признавать наличие альтернатив и другие. Но наиболее способствующим сбережению ресурсов представляется указание "выбирать курс действий, требующий меньше ресурсных затрат, когда другие действия могут дать схожие результаты, но требуют иного уровня затрат" [8].
В своем заключении эксперты АМА не забыли и о необходимости создания врачу условий для успешного выполнения указанной функции. К числу таких условий они относят открытость данных о стоимости различных методов медицинского вмешательства и о расходах на здравоохранение, а также соответствующую подготовку врачей, обеспечивающую их необходимыми знаниями о том, какими действиями они могут влиять на уровень расходов на здравоохранение, и о навыках практического применения этих знаний.
Это экспертное мнение о врачебном управлении ресурсами здравоохранения, появившееся в Кодексе медицинской этики АМА осенью 2012 г., положило начало развертыванию и осуществлению нового стратегического плана деятельности АМА. В основе плана лежит уверенность, что повысить качество медицинской помощи и одновременно снизить расходы на нее можно только при условии, что лидирующую роль в преобразовании здравоохранения возьмут на себя врачи. План выдвигает далеко идущие цели: силами соответствующе подготовленных и информированных врачей преобразовать здравоохранение и даже оказать положительное влияние на экономику США в целом.
Следует отметить, что для достижения поставленных целей уже предпринимаются конкретные шаги. Так, например, чтобы помогать врачам реализовывать на практике политику врачебного управления ресурсами здравоохранения, АМА проводит в Интернете курсы совершенствования знаний для медиков, где бережливому использованию ресурсов здравоохранения врачей обучают на конкретных примерах с использованием наглядных сценариев (для членов АМА обучение бесплатное, а с прочих участников взимается небольшая плата) [9]. К разработке научных основ этой политики и к использованию ее в учебных программах подключились некоторые медицинские вузы США.
В любом случае такие начинания АМА способствуют совершенствованию медицинского образования и расширению умений и знаний врачебного персонала, что оказывает положительное влияние на качество медицинской помощи и способствует некоторому сдерживанию неэффективного расходования средств на здравоохранение. Они полезны, но недостаточны для решения проблемы в целом.
Необходимо обеспечение бережного использования ресурсов здравоохранения на всех уровнях, и здесь нельзя надеяться только на старания врачей. Решение проблемы требует комплексного подхода. В этом убеждают и результаты проведенного в 2013 г. журналом Американской медицинской ассоциации (JAMA) опроса среди 2400 врачей США [10]. Участников опроса просили указать, кто, по их мнению, несет основную ответственность за контроль над расходами на здравоохранение.
Наибольшее число (60%) опрошенных считает, что основная ответственность лежит на судебных юристах в этом они почти уравнены с компаниями по медицин-
скому страхованию (59%). На больницы, системы здравоохранения, на производителей фармацевтических препаратов и медицинских приборов ответственность возлагают по 56% опрошенных. Меньшая доля, но все же более половины (52%) опрошенных считают, что контролировать расходы должны пациенты, и только 44% относят этот контроль к функциям государства. При этом наличие ответственности индивидуально практикующих врачей за контроль над расходами на здравоохранение признают лишь 36% участников опроса, тогда как 4% уверены, что врачи не несут вообще никакой ответственности в этом отношении [10].
Эти данные демонстрируют позицию американских врачей, которые считают, что их доля ответственности за рост расходов на здравоохранение относительно невелика. Однако АМА и вслед за ней президент Фонда Американского комитета по внутренней медицине Р. Бартон настойчиво возлагают главную ответственность именно на врачей и прочат им почетную миссию быть "флагманом" здравоохранения США на его пути к светлому будущему [4, 10]. Возможно, что причиной такой ситуации служит то, что повлиять на социальные круги, которые действительно в полной мере ответственны за рост расходов на здравоохранение, они не могут или не хотят.
Новая стратегия АМА по врачебному управлению ресурсами здравоохранения разработана совсем недавно и еще только начинает осуществляться на практике. Меру ее реальной эффективности можно будет объективно оценить на основе конкретных результатов лишь в дальнейшем.
ЛИТЕРАТУРА
1. WMA. Members' List. — http://www.wma.net/en/60about/10memb ers/21memberlist/index.html от 23.05.2014 г.
2. ВМА. Международный кодекс медицинской этики. — http:// www.mariamm.ru/doc_317.htm от 28.04.2014 г.
3. Островская И.В. Медицинская этика: Сборник документов. М.: АНМИ; 2001: 43.
4. WMA Medical Ethics Manual — http://www.wma.net/en/70educati on/30print/10medical_ethics/ от 30.04.2014 г.
5. World Health Report 2010. Health Systems Financing the Path to Universal Coverage. Geneva: WHO; 2010.
6. QMA Code of Ethics — http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/Policy-PDF/PD04-06.pdf от 25.04.2014 г.
7. Principles of Medical Ethics. — http://www.ama-assn.org/ama/pub/ physician-resources/medical-ethics/code-medical-ethics/principles-medical-ethics.page от 27.05.2014 г.
8. AMA's Code of Medical Ethics — www.ama-assn.org/go/codeof-medicalethics от 26.05.2014 г.
9. CME activities review latest medical ethics policies // AMAWIRE — News and information from American Medical association. — http:// www.ama-assn.org/ams/pub/amawire/2013-may-15/2013-may-15-physician.shtml от 04.05.2014 г.
10. Baron R. The Physician's Role in Controlling Costs / Web-site of ABIM foundation — http://blog.abimfoundation.org/the-physicians-role-in-controlling-costs/ от 02.06.2014.
Поступила 21.09.2014
REFERENCES
1. WMA. Members' List. — Available at: http://www.wma.net/en/70ed ucation/30print/10medical_ethics/ (accessed May 23. 2014).
2. WMA. International ^de of Medical Ethics. — Available at: http:// www.mariamm.ru/doc_317.htm (accessed April 28, 2014). (in Russian)
3. Ostrovskaya I.V. Medical Ethics: The Collection of Documents. [Medicinskaya etika: Sbornik dokumentov]. Moscow: ANMI; 2001: 43. (in Russian)
4. WMA Medical Ethics Manual — Available at: http://www.wma.net/en /70education/30print/10medical_ethics/ (accessed April 30. 2014).
5. World Health Report 2010. Health Systems Financing the Path to Universal Coverage. Geneva: WHO; 2010.
6. CMA Code of Ethics — Available at: http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/PolicyPDF/PD04-06.pdf (accessed April 25. 2014).
7. Principles of Medical Ethics. — Available at: http://www.ama-assn. org/ama/pub/physician-resources/medical-ethics/code-medical-eth-ics/principles-medical-ethics.page (accessed May 27. 2014).
8. AMA's Code of Medical Ethics — Available at: www.ama-assn.org/ go/codeofmedicalethics (accessed May 26 2014)
9. CME Activities Review Latest Medical Ethics Policies // AMAWIRE — News and information from American Medical association. — Available at: http://www.ama-assn.org/ams/pub/amawire/2013-may-15/2013-may-15-physician.shtml (accessed May 04.2014).
10. Baron R. The Physician's Role in Controlling Costs / Available at: Web-site of ABIM Foundation — Available at: http://blog.abimfoun-dation.org/the-physicians-role-in-controlling-costs/ (accessed June 02. 2014).
