CC BY
272
Страницы истории науки и
здравоохранения
О НЕДЕЛЬКО Н.Ф. -
НЕКОТОРЫЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ И МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ РАНЕНИЯ И СМЕРТИ А.С. ПУШКИНА
Н. Ф. Неделъко.
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - акад. МТА и АН ВШ д.м.н., проф.
А.А. Майборода, кафедра судебной медицины, зав. - проф. Ю.С. Исаев)
Резюме. Трагический эпилог жизни Л.С. Пушкина составляет одну из самых печальных страниц русской истории. Безвременная и насильственная смерть гения, которая настигла его "во цвете сил"... В статье в судебно-медицинском и медицинском аспекте обсуждаются вопросы, имеющие отношение к механизму образования повреждений, направлению раневого канала, величине кровопотери, тактике лечения в то время, причине смерти и др.
Ключевые слова: Л.С. Пушкин, ранение, смерть, судебно-медицинские аспекты.
В истории русской культуры нет события, которое можно было бы сравнить по трагизму и масштабу с безвременной утратой великого поэта Александра Сергеевича Пушкина. Эта страшная драма произошла под Петербургом на Черной речке в холодные январские (февральские - по новому стилю) дни 1837 года. Произошла трагическая катастрофа, жизнь поэта оборвалась в зените, в расцвете творческого гения, одержимого грандиозными новаторскими замыслами.
Условия поединка, разработанные секундантами за два часа до него, носили суровый, беспощадный характер и были рассчитаны на смертельный исход. Пушкин согласился со всеми условиями. даже не взгляну в на них. "Чем кровавее, тем лучше" - дал указания он своему секунданту.
Бескомпромиссный смертельный исход поединка был предопределен расстоянием между противниками (двадцать шагов друг от друга, за пять шагов назад от барьеров, расстояние между которыми 10-11 шагов, т.е. 6,5-7 м) и повторным обменом выстрелами в случае промаха. Последний для таких отличных стрелков практически исключался, а крупнокалиберные пистолеты системы Лепажа в то время обладали кучным, точным боем, снаряженные свинцовой пулей 1,2 см в диаметре и массой 17,63 г, были очень грозным оружием. На таком расстоянии кинетическая энергия пули имела по меньшей мере двойную "гарантию".
Пушкин стремительно подошел к барьеру первым, остановился в "позе дуэлянта" (держа оружие в поднятой правой руке и повернувшись правой половиной туловища к противнику) и начал целиться. Дантес опередил его и выстрелил, не доходя до барьера. Пушкин упал на левый бок лицом в снег и потерял сознание. Очнувшись, сам приподнялся, опираясь на левую руку, взял другой пистолет, прицелился, выстрелил и снова упал животом на шинель, и потерял сознание. Его под-
няли, вначале пытались тащить к саням, но затем уложили на шинель и понесли. Бережно усадили в сани и повезли по тряской дороге на протяжении "1/2 версты" (верста - 1,06 км), затем перенесли его в карету. По пути домой Пушкин держался мужественно, несмотря на сильну ю боль и кровотечение из раны, не жаловался, только временами терял сознание. К дому на Мойке добирались около часа, проехав 7,5 верст. Камердинер внес Пушкина в кабинет, он разделся, переоделся в чистое белье и лег на диван. Было около 6 часов вечера.
Врачи не вели "скорбного листа" или так называемой официальной истории болезни, и все сведения о последних днях жизни поэта можно восстановить только по воспоминаниям врачей и близких друзей [7,13,17].
В хронологическом аспекте последние дни и часы Пушкина выглядели следующим образом.
27.01. 6-7 ч вечера. Состояние раненого тяжелое, он возбужден, жалуется на тошноту, жажду (признак продолжающегося кровотечения), много пьет холодной воды, пульс слабый, конечности холодные, повязка пропитывается кровью.
Первую врачебную помощь Пушкину оказывали акушер В.Б. Штольц и хирург К.К. Задлер. После осмотра раны они констатировали внутреннее кровотечение, снаружи оно было незначительным. Клали на живот холодные компрессы, давали холодное питье. На просьбу Пушкина откровенно сказать, смертельна ли его рана, Штольц ответил: "Считаю долгом вам это не скрывать, но услышим мнение Арендта и Саломона". Вскоре приехал и доктор Арендт с врачами, которым удалось под кожей болезненного крестца прощупать пулю. На аналогичный вопрос Пушкина Арендт ответил: "Я должен вам сказать, что рана ваша очень опасна и что к выздоровлению вашему я почти не имею надежды".
9-11 ч вечера. Жалобы на боль в животе, которая нарастает и усиливается. Забывается на короткое время.
3-7 ч ночи 28 января. Состояние тяжелое, сознание ясное. Боль в животе усиливается и к 5 утра становится значительной. Не будучи в состоянии мучиться, больной то тихо стонал, то кричал. К мучительным болям присоединилось вздутие живота и его напряжение. Данзас вспоминал: "... физиономия Пушкина изменилась: взор его сделался дик, казалось, глаза готовы были выскочить из орбит, чело покрывалось холодным потом, руки, ноги похолодели, пульса как и не бывало". Доведенный болями до крайнего состояния, Пушкин ночью пытался застрелиться, но Данзас вовремя успел отнять у него пистолет [10,1 1,13].
28.01 Утро. "Боли усилились, и показалась значительная опухоль живота". Консилиум врачей (Лрендт, Спасский, Саломон. Буяльский), обсудив положение раненого, назначили клизму, после которой состояние больного более ухудшилось. В результате этой невыносимой процедуры произошла суммация боли всех поврежденных органов и тканей (рефлекторный болевой шок) и Пушкин впал в шоковое состояние. Препараты скополамина. каломеля, экстракта белены эффекта не дали. Вздутие живота усилилось.
12-2 ч дня. После назначения Лрендтом больших доз опия появилось некоторое облегчение, улучшился пульс, конечности стали теплыми, на живот назначены "мягчительные припарки".
5-6 ч дня. Состояние тяжелое, пульс 120 в минуту, напряженный, появился "общий жар", "началось образовываться воспаление". Больной самостоятельно помочился, отошли газы.
7-11 ч вечера. Для борьбы с развивающимся перитонитом Даль и Спасский с согласия Лрендта на живот поставили 25 пиявок. Пушкин сам их "припускал". Жар уменьшился, опухоль живота спала, пульс стал ровнее и мягче, кожа покрылась испариной. Дали касторку. Боль оставила раненого, и на смену ей пришла смертельная тоска, которая заполнила все его существо. Но общепринятым тогда правилам Пушкину поставили далеко не гомеопатическую дозу пиявок, которые высосали у обескровленного больного еще около 0.5 л крови. Таким образом, по данным Удермана [13]. в связи с применением пиявок общая кровопотеря у Пушкина составила около 2,5 л. (50% объема циркулирующей крови - ОЦК).
28.01. в течение ночи состояние резко ухудшилось, пульс временами не определялся, изменилось лицо - "лицо Гиппократа".
29.01. утром и днем. Пульс катастрофически падал, остыли руки, дыхание частое, прерывистое (симптом Чейн-Стокса), "больной истаевал", появилось головокружение, путаность сознания, зрительные галлюцинации, жалобы на чувство давления в груди,затруднение дыхания.
Консилиум врачей в составе Лрендта, Спасского, Даля и Андреевского пришли к единому мнению, что начинается агония.
14 час. 45 минут Пушкин скончался.
Таким образом, после ранения у Пушкина развилось нарушение гемодинамики в виде легкого сотрясения головного мозга, затем кратковременного шока. Возникшее в начале болезни коллап-тоидное состояние перешло в коллапс с периодами относительной "компенсации". Как отмечает Удерман [13]. к концу первых суток развился перитонит. Но патогенезу - это травматический, по клиническому течению - "анемичный" перитонит, протекавший на фоне резкого малокровия.
При оценке трагической гибели Пушкина постоянно возникает ряд вопросов судебно-медицинского и медицинского характера, имеющих непосредственное отношение к огнестрельному ранению и его осложнениям.
1. Почему на месте дуэли не было врача?
Врач не был приглашен, первая медицинская
помощь на месте и в пути раненому не была оказана. Это объясняется не только поспешностью, секретностью приготовления к дуэли, но и нежеланием вовлекать лишних лиц в противозаконные действия. На наш взгляд, лица, знающие о дуэли, допустили непростительную беспечность, в связи с чем Пушкина без перевязки в полусидячем положении везли по плохой дороге в течение часа, что. естественно, усилило кровотечение и картину шока.
2. Зондировали ли рану Пушкина?
Достоверных сведений об этом нет. Но, по-
видимому, эта процедура имела место, т.к. в то время почти каждую огнестрельную рану осторожно зондировали, и. если рану Пушкина зондировали, вреда этим ему не причинили.
3. Каковы характер, локализация, механизм образования повреждений?
Нуля, увлекая за собой части одежды, пробила кожу, подкожную клетчатку, мышцы и проникла в брюшную полость, в 5 см кнутри от передней верхней ости правой подвздошной кости, раздробила ее, образовав множество костных осколков, ретроперитонеально скользнула по подвздошной ямке к крестцу нижней трети его, также раздробив его, и, вероятно, в деформированном виде застряла в мягких тканях таза справа или слева. Нуля прошла позади слепой кишки и петель тонкого кишечника, образовав на нем очаг ушиба "величиной с грош" и повреждение нижней части брюшинного мешка.
На НЕ взгляд, в механизме образования очага ушиба тонкой кишки играет поток вторичных снарядов, которые являются осколками разрушенной кости, и движутся в виде двух конусов, основанием обращенным как в сторону полета пули, так и в обратном направлении. Нельзя не согласиться с мнением [13], который допускает двоякий механизм образования очага ушиба тонкой кишки: в момент ранения или в последующие периоды падений и перемещений раненого. К сожалению, нет никаких данных о прямой кишке, которая располагается на самом крестце. Последний был раздроблен. Это объясняет жалобу Нуш-
кина: "Я чувствовал при выстрслс сильный удар вбок, и горячо стрельнуло в поясницу".
4. Какова величина потери крови после ранения и в период посттравматической болезни Пушкина?
Учитывая топографо-анатомические особенности кровоснабжения поврежденных зон по ходу раневого канала, следует учитывать, что кровотечение из области раны было умеренное, главным образом венозное. Повреждение подвздошной кости привело к массивному кровотечению из поврежденных сосудов, мышц, брюшины, и оно было артериально-венозным. При переломах крестца с повреждением мягких тканей не могло не пострадать крестцовое венозное сплетение. Так или иначе, венозное кровотечение было также массивным. Даль упоминает [7| о повреждении бедренной вены. Без всякого сомнения, это следует считать ошибкой, и надо было иметь в виду не бедренную, а наружную, или общую или внутреннюю подвздошные вены, располагающиеся в проекции раневого канала. Повреждений крупных артерий и вен, скорее всего, не произошло, а были травмированы мелкие артерии, вены и венозные сплетения.
Кровь из раны Пушкина "лилась изобильно", она пропитала шинель и окрасила снежную дорогу к саням. Даль писал: "Судя по количеству крови на плаще, платье, раненый потерял несколько фунтов крови" (фунт равен 409,5 г). Но расчетам Ундсрмана [13] это соответствует ЯЛ л крови или "2 фунтам крови", т.е. 756 мл. Если бы Пушкин потерял 3 фунта крови (1134 мл), то погиб бы в течение ближайших часов от массивной кровопо-тери.
Наружное кровотечение на квартире прекратилось. но внутреннее продолжалось. Этому свидетельствует запись Даля при описании протокола вскрытия: "В брюшной полости нашлось не менее фунта черной запекшейся крови...". Значит, в брюшной полости было много крови, жидкая часть которой всосалась, а сверток остался. Исходя из расчетов, принятых в судебно-медицинской практике, сверток крови равен 1/3 цельной крови. Из этого и согласно мнению Ш.И. Удермана [13], следует, что в брюшной полости было около 1,2 л крови ил 40% ОЦК. Таким образом, общая потеря у Пушкина составила почти 2 литра. Если учесть поэтапную кровопотерю при общем объеме крови одного человека около 5 л, ее нельзя считать смертельной [12]. Но в наши дни кровопотеря восстанавливается гемотрансфузией. Нельзя себе представить степень кровопотери у раненого, которая резко снизила адаптационно-приспособительные механизмы организма и значительно ускорила смертельный исход от развившихся осложнений от огнестрельной раны.
Нельзя не учитывать обширную забрюшинную гематому в области правой подвздошной ямки и полости малого таза, которые, соединяясь с гематомой в брюшной полости, могли быть инфицированы пулей, увлекшей за собой часть одежды и кости.
5. Каково направление раневого канала?
Раневой канал - это путь, пройденный снарядом (пулей) в теле человека. У Пушкина был непрямой, дугообразный, прерывистый канал, который получился при внутреннем рикошете пули от подвздошной кости.
Итак, мы имеем неточную локализацию входного отверстия (правая подвздошная область), расположение пули в области нижней трети крестца справа или слева. Раневой канал, повторяющий траекторию полета пули, имеет направление спереди назад, справа налево, несколько сверху вниз (при условии вертикального положения тела). Пушкин в момент ранения находился в "позе дуэлянта". В таком положении вертикальная ось туловища, как правило, отклоняется чуть влево и мягкие ткани груди и живота по правой боковой поверхности несколько смещаются кверху. Помимо указанных обстоятельств, на направление раневого канала оказали влияние еще два фактора: неровность площадки, возможно, определившей различную высоту расположения соперников относительно друг друга и изменение траектории движения пули после перелома подвздошной кости.
В работе В.В. Петровского [12] указан прямой раневой канал, что вызывает сомнение в судебномедицинском отношении. При таком ходе раневого канала обязательно должны быть повреждены петли тонкой кишки (сквозные ранения), слепая кишка, подвздошные сосуды, и правый мочеточник. Как отмечает М.И. Давыдов [6], моделирование на трупах раневых каналов и использование компьютерных томограмм показали, что единственно правильным направлением, при котором сохраняются неповрежденными петли тонкого кишечника (о механизме повреждения его см. выше), слепая кишка и правый мочеточник, является движение пули по изогнутой кривой с внутренней поверхности подвздошной кости к крестцу. Это не противоречит и результатам вскрытия трупа.
6. Какова причина смерти Л.С. Пушкина?
Первым, кто усомнился в смерти Пушкина от
перитонита, был Даль, который обратил внимание на отсутствие "высшей степени" воспаления кишок. Далее он добавляет: "Вероятно, кроме воспаления кишок, существовало и воспалительное поражение больших вен".
В. Л. Шаак [15] приходит к заключению, что Пушкин умер от огнестрельной раны брюшной полости с повреждением кишки, вызвавшей острый перитонит. Это септическое воспаление брюшины и явилось непосредственной причиной смерти поэта.
Как полагает Л.Д. Адрианов, следствием ранения был диффузный перитонит, который и явился непосредственной причиной смерти. Источником распространения инфекции по брюшине, вероятно, была поврежденная кишка. В подобных случаях чаще развивается фибринозногнойный перитонит [1].
Ссылаясь на опыт Великой Отечественной войны 1941-1945 гг., а также послевоенный период лечения раненых с огнестрельной травмой костей таза, Б.В. Петровский [12] отмечает, что за-брюшинные гематомы, как правило, распространялись по межмышечным щелям. Исключительно опасными были инфицированные раны раздробленных спонгиозных частей костей таза. Они быстро нагнаивались и вызывали бурно развивающийся остеомиелит, тяжелую интоксикацию, истощение больных. Часто наблюдались "сухие" перитониты. которые мол<но было бы рассматривать как анаэробные типичные или неклостридиальные анаэробные гнилостные воспаления брюшины. Поэтому сомнения в наличии перитонита у раненного Пушкина и недоумения некоторых авторов в связи с молниеносным его течением (поэт прожил после ранения 46 ч 15 мин) являются необоснованными.
Анализируя клиническую картину и данные вскрытия, И.С. Брейдо [2] сомневается, что причиной смерти Пушкина был перитонит. Он ссылается на то. что при повреждении пулей значительного массива мышц таза, очень часто развивается забрюшинная инфекция. В связи с этим он предполагает, что смерть Пушкина наступила от газовой инфекции в области таза.
Смерть Пушкина, безусловно, явилась следствием молниеносного сепсиса, как результат осложнения в первую очередь травматогенного перитонита. В этиологии и патогенезе сепсиса имели значение инфицированная огнестрельная рана, начинающийся остеомиелит тазовых костей, тромбофлебит тазовых вен. Сепсис развился на фоне тяжелой постгеморрагической анемии. Все это в целом привело к полиорганной, прежде всего сердечно-сосудистой и дыхательной, недостаточности [6].
Л Д. Адрианов. Н.Н. Бурденко, Ю.Л. Молин. Б.В. Петровский считали, что смерть Пушкина наступила от перитонита. А.М. Заблудовский.
В.А. Шаак. Я.А. Ротберг, Г.Ф. Прихода полагали, что причиной смерти его явился септический перитонит [3]. И. Д. Аникин отмечал, что перитонита не было, а причиной смерти явилось воспаление бражеечных сосудов [3] (Цит. по И.С. Брейдо).
Несмотря на выше приведенные противоречивые мнения, большинство врачей сходится на одном мнении - причиной смерти Пушкина явился перитонит.
В соответствии с "Международной статистической классификацией болезней" МКБ-10 и судебно-медицинскими требованиями к установлению причин смерти, мы считаем правомерным привести обоснованное и аргументированное заключение о причине смерти А.С. Пушкина. Смерть его наступила от огнестрельного пулевого слепого ранения живота, проникающего в брюшную полость с множественными повреждениями костей таза, тонкого кишечника, сосудов, мягких тканей. Осложнениями основного вида травмы явились: массивная кровопотсря (постгеморраги-
ческая анемия, гиповолемический шок - общая кровопотсря около 2,5 л с дефицитом ОЦК 50%), перитонит, не исключено, что фибринозно-гнойный, сепсис, септический шок. В танатогенезе нельзя исключить жировую эмболию - тромбоэмболию ветвей легочной артерии, ДВС синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови), возможную миоглобинурию вследствие размозжения мышц.
Классические признаки тяжелой терминальной интоксикации и перитонита были отмечены и зафиксированы свидетелями последнего дня жизни поэта.
Даль описал обнаруженные морфологические изменения следующим образом [7]: "...все кишки были сильно воспаленными; в одном только месте, величиною с грош, тонкие кишки были поражены гангреной. В этой точке, по всей вероятности, кишки были ушиблены пулей. В брюшной полости не менее фунта черной, запекшейся крови. вероятно, из перебитой вены. Но окружности большого таза справа множество небольших осколков кости, нижняя часть крестца была раздроблена. Но направлению пули можно заключить, что убитый стоял боком, в пол-оборота и направление выстрела было несколько сверху вниз. Нуля пробила общие покровы живота в двух дюймах (дюйм равен 2,53 см) от верхней передней правой ости подвздошной кости, потом шла, скользя по окружности большого таза, сверху вниз, и, встретив сопротивление в крестцовой кости, раздробила ее и засела где-нибудь поблизости... Относительно причины смерти надобно заметить, что здесь воспаление кишок не достигло еще высшей степени: не было ни сывороточных или конечных излияний, ни приращений, а и того менее общей гангрены. Вероятно, кроме воспаления кишок существовало и воспалительное поражение больших вен. начиная с перебитой бедренной; поражение становой жилы (конского хвоста - 3) при раздроблении крестцовой кости... Вскрытие трупа показало, что рана принадлежала к безусловно смертельным. Раздробление подвздошной кости и в особенности крестцовой кости - неизлечимо".
Упреки и даже обвинения в адрес врачей, лечивших Пушкина, особенно в адрес Арендта в бездействии, а может быть в содействии гибели поэта, стали раздаваться через столетие, когда хирурги научились оперировать и лечить подобных больных. Выдающийся хирург С.С. Юдин [18], хотя и усмотрел в лечении Пушкина некоторые ошибки, четко заявил, что рана его была безусловно смертельна, в те годы об операции невозможно было и думать. В свое время специальная комиссия во главе с Н.Н. Бурденко [3,5] пришла к выводу, что проведенное Лрендтом лечение раненого Пушкина для того времени было безупречным. Один из ведущих патриархов хирургии Б.В. Петровский в 1982 году отмечал: "С позиции современной хирургии мы можем сказать, что перед тяжелым ранением Л.С. Пушкина наши кол-
леги первой половины XIX века были беспомощны".
На операцию Лрендт не мог решиться в то время, да она была и противопоказана согласно тогдашнему состоянию хирургической науки. Он начал лечить Пушкина по всем правилам тогдашней науки, используя разные симптоматические способы. Эти меры были недостаточными и не могли помочь Пушкину, хотя тактика консервативного лечения была одобрена известными хирургами Х.Х. Саломоном и М.В. Буяльским. Не следует забывать, что лишь через десять лет после смерти поэта появился эфирный наркоз, а необходимая для брюшных операций асептика - лишь через полвека. Науке еще не были известны рентгеновские лучи, антибиотики, гемотрансфузия и много другое. Да и спектр лечебных средств в то время был весьма ограничен.
Тактика консервативного лечения (остановка кровотечения, холодные компрессы, холодное питье, дача каломеля, лавровишневой настойки, касторового масла, опия, использование пиявок, клизмы) в целом была правильной и продлила жизнь больного. Некоторые врачебные назначения, с современной клинической точки зрения, спорны, имеют недостатки, и подверглись суровому осуждению врачей [9,15,18]. Ни одно из вышеуказанных средств не было особенно полезным или вредным. В настоящее время установлено, что каломель - препарат, который применяли в качестве слабительного, мочегонного и противовоспалительного средства, оказывает токсическое действие на организм.
Нецелесообразным явилось назначение большого количества пиявок, которые отняли у больного единственно оставшееся целительное средство - кровь. Существенной ошибкой являлось несвоевременное и недостаточное назначение опия - единственного обезболивающего средства. Именно оно в первые двое суток обеспечивало бы наибольший покой кишечнику. Непоправимой ошибкой являлось назначение очистительной клизмы, "облегчить и опростать кишки". Назначая эту процедуру, врачи не знали о переломах костей таза. В связи с этим трудно себе представить, в каком немыслимом положении было осуществлено "промывательное", которое и так усугубило тяжелое состояние Пушкина.
7. Можно ли было спасти Пушкина? Какова была тактика консервативного лечения в то время?
Учитывая характер и тяжесть травмы (огнестрельное пулевое слепое ранение живота, множественные оскольчато-фрагментарные переломы костей таза с повреждением тонкой кишки, артериально-венозных сосудов, брюшины, мышц с образование забрюшинной гематомы и кровотечением в брюшную полость), минимально необходимым для спасения жизни Пушкина перечень мероприятий должен быть следующим: асептическая повязка на месте происшествия, введение обезболивающих и гемостатических средств, гос-
питализация в положении лежа на щите; в пути: введение плазмозаменителей, противошоковых средств; в стационаре: рентгенологическое, ультразвуковое исследование; эндотрахеальный наркоз; операция - нижняя срединная лапаротомия с удалением излившейся крови и резекцией ушибленного очага тонкой кишки, иссечение поврежденных тканей; удаление отломков подвздошной кости и гематомы, внебрюшинный подход к крестцу и санирование его повреждения с удалением отломков и пули, хороший гемостаз с восполнением кровопотери, введение массивных доз антибиотиков, ушивание раны с дренированием брюшной полости и забрюшинного пространства. Во время и после операции: интенсивная терапия, введение плазмозаменителей, антибиотиков под прикрытием небольших доз гепарина, переливание свежезамороженной плазмы с ингибиторами протез и других средств. В послеоперационном периоде лечение в условиях реанимационного отделения.
Таким образом, даже неспециалисту ясно, что большинство из указанных мероприятий в то время были неосуществимы, подобные операции с большой осторожностью стали производить только в последней четверти XIX века, а трагический исход был предрешен, несмотря на оказание помощи Пушкину достойными представителями отечественной медицины. Не следует забывать, что с момента ранения и до начала врачебных мероприятий поэту прошло около двух часов, и врачи застали его с выраженными признаками острой кровопотери. И к тому же в действиях врачей проявлялась некоторая растерянность.
Никто сейчас не будет оспаривать бесполезность и даже вред выше указанных лекарств и лечебных мероприятий, которые были назначены Пушкину, но на основании этого неправомерно обвинять и унижать профессиональное достоинство врачей. Это не логично и не справедливо, потому что такое примитивное лечение соответствовало состоянию медицины XIX века. Об этом свидетельствуют рекомендации профессора М.И. Хе-лиуса [14]. Эти рекомендации точно соответствуют предписаниям Лрендта.
Лрендт и Шольц, осмотрев рану Пушкина, не стали скрывать ему, что она смертельна. Современному врачу трудно представить себе, как можно сообщить умирающему о безнадежности его состояния. Но действия врачей с точки зрения существовавших тогда законов, были вполне оправданные, предусматривавшие совершение перед смертью определенных религиозных обрядов. Лрендт прекрасно понимал и отдавал себе отчет в том, что за больного ему послала судьба. Он днем и ночью посещал больного, которому по существу ничем не мог помочь. И именно поэтому, как полагает [16], не посчитал себя вправе дать Пушкину ложные надежды на возможное исцеление.
С точки зрения врачебной деонтологии действия врачей не были одобрены ни русскими, ни современными врачами, т.к. противоречат веками
выработанному принципу гуманности: не сооб-
щать больному о тяжести его болезни или ранения.
Как отмечает [12], каждый из хирургов может припомнить факты вынужденного сообщения больному об истинном характере течения болезни В связи с этим, вероятно, тактика врачей была вынужденной, примитивной, но с позиции нашего времени неправильной, не способствовавшей облегчению страданий поэта.
Н.Н. Бурденко [3] в своем докладе на сессии Пушкинской комиссии ЛН СССР отмечал, что 6070% таких ранений, как у Пушкина, кончились плохо даже в 1937 году.
Следует подчеркнуть, что и в наше время при самых благоприятных условиях оказания квалифицированной хирургической помощи, рана Пушкина должна быть оценена очень опасной и тяжкой, а исход, по данным [12] в 30-40% определен как неблагоприятный. Учитывая современные достижения военно-полевой хирургии и тяжесть ранения Пушкина, даже полный объем хирургических мероприятий мог не предотвратить смертельный исход, ибо летальность при подобной травме составляет 17,2-18,6% [5, 8].
С судебно-медицинской точки зрения, мы в этом убеждены, ни одна самая строгая комиссия экспертов не нашла бы в действиях Лрендта и других врачей небрежного или невнимательного отношения к больному.
8. Мог ли Пушкин при наличии смертельного ранения совершать активные действия?
Этот вопрос, на наш взгляд, не вызывает сомнения. т.к. после получения ранения на протяжении всего периода посттравматической болезни Пушкин совершал самые разнообразные активные целенаправленные действия, о чем свидетельствуют работы литературоведов, историков и врачей.
9. Какие обстоятельства" помешали врачам извлечь пулю?
Но нашему мнению, агенты Третьего отделения, постоянно присутствующие в доме, по-видимому, получили на этот счет специальное указание. Можно только удивляться, что врачам вообще позволили произвести исследование ран и раневого канала. Ни о каких "подробнейших ро-зысканиях" не могло быть и речи. Нуля, которая осталась в теле Пушкина, является немым свидетелем происшествия для истории человечества.
Не менее важным является вопрос о квалификации врачей. У постели Пушкина были выдаю-
щиеся врачи того времени, обладающие большим опытом лечения огнестрельных ран. Самым большим авторитетом среди коллег пользовался
Н.Ф. Лрендт, лейб-медик императора, профессор, получивший образование в Петербургской медико-хирургической академии, участник Отечественной войны 1812 года, он и взял на себя руководство лечением раненого, неоднократно приезжая к нему в любое время дня и ночи.
В ночь с 27 на 28 января у постели больного находился И.Т Спасский, профессор Петербургской медико-хирургической академии, домашний врач семьи Пушкиных.
В.И. Даль, опытный военный хирург, близкий друг поэта, он провел у постели Пушкина последние сутки.
Были у Пушкина и принимали участие в консилиуме весьма известные крупные ученые, профессора И.Ф. Буяльский и Х.Х. Саломон, имевшие большой опыт в хирургии огнестрельных ран. В.Б. Шольц, К.К. Задлер, Е.И. Андреевский врачи с большим практическим опытом. Они оказывали после дуэли первую медицинскую помощь раненому поэту.
И.Т. Спасский представлял собой одного из наиболее образованных врачей первой половины XIX века в России. Обычно о нем пишут как о домашнем враче Пушкиных, забывая или не зная, что помимо всего прочего он был дипломированным судебно-медицинским экспертом, длительное время преподавал судебную медицину в Императорском училище правоведения. Вот ему-то и досталась участь вскрывать тело Пушкина.
Настоящего исследования трупа, в современном понимании этого действия, не было. Протокол вскрытия был оформлен Далем в виде записки. Надо полагать, что Спасским был составлен официальный протокол, который, возможно, когда-нибудь будет найден. Спасский произвел исследование лишь брюшной полости с прослеживанием раневого канала соответственно требованиям указа Сената от 1809 года о том, чтобы полное судебно-медицинское исследование производилось лишь в случаях неясности причины смерти.
К сожалению, врачам, собравшимся у постели раненого поэта, не удалось спасти жизнь Пушкина: рана оказалась смертельной, но они сделали все, что могли, использовали все свои знания и опыт и не уронили достоинства своей профессии.
SOME MEDICOLEGAL AND MEDICAL ASPECTS OF WOUND AND PUSHKIN'S DEATH
N.F. Nedelko (Irkutsk State Medical University)
A tragical epilogue of life of A.S. Pushkin constitutes one of the most sad pages of Russian history. Untimely and violent death of the genius, which has overtaken him " in colour of forces " ... In clause in forensic-medical and medical aspect the questions pertinent to the mechanism offormation of damages, direction ofthe wound canal, size of the hemorrhage, tactics of treatment in that time, reason of mors etc. are debated.
Литература
1. Адрианов А.Д. Ранение и смерть А.С, Пушкина. -Из истории медицины. - Рига, 1963. - Вып.5. -С.207-221.
2. Брейдо И.С, Ранение и смерть Пушкина / клинический анализ // Клин, хирургия. - 1987. - №1. -
С.73-75.
3. Бурденко Н.Н. Рана Пушкина. - Известия. - 1937. -5 февраля.
4. Гудимов А. После дуэли. - Неделя, 1987. - №5.
5. Гуманенко Е.К. Огнестрельные ранения мирного времени // Вестник хирургии. - 1998. -№5, Т. 157 -
С.62-67.
6. Давидов М.И. Ранение на дуэли гениального русского поэта А.С, Пушкина // Хирургия. - 2000. -№5. - С.64-69.
7. Даль В.И. Смерть А.С, Пушкина // Моск. мед. газ. - 1860. - №49. - С,388-394.
8. Ермолов А.С,, Абакумов М.М., Погодина А.Н. и др. Специальная хирургическая помощь при огнестрельных ранениях груди и живота мирного времени//Хирургия. - 1988. -№10. -С.7-11.
9. Заблудовский А. М. Русская хирургия первой половины XIX века // Новый хирургический архив. -1937. - Т.39, Кн.1. - С, 19-24.
10. Молин Ю.А. Тайны гибели великих. - С,-Петербург, 1997. - 304 с.
П.Пашинян Г.А., Баринов Е.Х., Фадеев С,П. и др. Очерки истории судебной медицины России (XVI-XIX вв.) - М., 1999. - 103 с.
12. Петровский Б.В. Ранение на дуэли и смерть А.С, Пушкина. - Клиническая медицина. - 1983. - №4. -
С. 109-117.
13. Удерман Ш.И. Избранные очерки истории отечественной хирургии XIX столетия. - Л., 1970. - 298 с.
14. Хелиус М.И. Хирургия. - СПб: Изд-во М-ва внутр. дел, 1839. - 4.1.- 336 с.
15. Шаак В.А. Ранение Пушкина в современном хирургическом освещении. - Вестник хирургии. -1937. -Кн.187. -С,3-9.
16. Шубин Б.М. История одной болезни. - М.: Знание, 1983. - 128 с.
17. ГЦеголев П.Е. Дуэль и смерть Пушкина. - М.: Книга, 1987. - Кн.1. -432 с.
18. Юдин С,С, Ранение и смерть Пушкина. - Правда.-1937. - 8 февраля.
Лекции
© СЕМИНСКИЙ И.Ж. -
БОЛЕЗНИ КЛЕТОЧНЫХ ОРГАНЕЛЛ (ЛЕКЦИЯ 13)
И.Ж. Семипский.
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - акад. МТА и АН ВШ д.м.н.. проф. А.А. Майборода, курс медицинской генетики, зав. - проф. И.Ж. Семинский)
Резюме. Рассматриваются редко встречающиеся формы моногенных заболеваний, которые имеют общие черты патогенеза, связанные с нарушением обмена веществ и накоплением в клеточных органоидах определенных субстратов. В краткой форме излагаются биохимические, патогенетические и клинические основы гликогенозов, мукополисахаридозов, муколипидозов, сфинголипидозов, митохондриальных и пероксисомных болезней.
Ключевые слова: лекция, клеточные органеллы, болезни моногенные.
Лизосомальные болезни накопления Встречаются со средней частотой 1:10 тыс. новорожденных. Насчитывается несколько десятков нозологических форм.
Мукополисахаридозы (МПС) - гетерогенная группа заболеваний, связанных с генетически обусловленным нарушением переваривания в ли-
зосомах гликозаминогликанов (ГАГ). При МПС происходит накопление в клетках и избыточная экскреция ГАГ: гепаран-, дерматан-, кератан-, хондроитинсульфаты. Они являются структурными компонентами коллагена. Большинство МПС наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Исключение составляет только синдром Хантера
