CC BY
77
IV.JIEHEHME
28. Meilinger J.D., Eldridge T.J., Eddelmon E.D., Crabbe M.M. // Surg. Endose. -1994. -V.8, №11.-P. 1332-1334.
29. Neumeyer D.A., Locicero J. 3rd, Pinkston P. // Chest. - 1996. - V.109, №1. - P.284-286.
30. Raijman T.A., Catalano M.F., Hirsch G.S. et al. // Endoscopy. - 1994. - V.26, №9. -P.741-744.
31. Redmond H.P., Watson R.W., Houghton T. et al. // Arch.Surg. - 1994. - V.129, №12. -P. 1240-1246.
32. Sawyers J.L. //Ann. Surg. - 1996. - V.223, №1. - P.1-3.
33. Soper N.J., Dunnegan D.L. IIWo rid J. Surg. - 1993. -V. 17. - P. 16-21.
34. Vomela J., Wechler J., Bonawentura J. et al. // Roch. Akad. Med. Bialymst. - 1995. -V.40, №1. - P.58-64.
НЕКОТОРЫЕ САНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ В НЕВРОЛОГИИ
М.А. Лобов
МОНИКИ
В неврологической практике, наряду с постоянно совершенствующейся медикаментозной терапией, традиционно широко используются физические лечебные факторы. Особого внимания заслуживают методы, расширяющие возможности воздействия на этиопато-генетические механизмы развития заболевания и одновременно оказывающие неспецифическое влияние на патогенные ситуации в структуре целостного организма. Особое место среди них занимает гипербарическая оксигенация (ГБО), обособившаяся в последние десятилетия в самостоятельную отрасль медицины.
Нами накоплен 16-летний опыт использования ГБО в лечении больных всех возрастных групп (более 3000 наблюдений) с различными этиологическими и клиническими формами органической и функциональной патологии нервной системы. Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов баротерапии. Впервые в клинической практике предпринято параллельное исследование состояния нейрогуморальной регуляции, систем жизнеобеспечения и отдельных составляющих гомеостаза: свободного радикального перекисного окисления липидов (СРПОЛ), антиоксидантной защиты (АОЗ), углеводного и липидного обменов, коагуляционных свойств крови в до- и постгипероксическом периодах.
Обобщение результатов проведенных исследований и данных литературы [1-14] позволяют сформулировать ряд ключевых, на наш взгляд, положений саногенетической концепции ГБО, выделить основные лечебные эффекты и определить спектр использования баротерапии в неврологии. w Гипербарический кислород является одновременно специфиче-
ским фактором, обладающим прямым (заместительным и гиперокси-ческим) действием, обеспечивающим функции кислородозависимых систем, и неспецифическим раздражителем, рефлекторно мобилизующим адаптационные структуры.
ГБО оказывает корригирующее воздействие на основные звенья нейрогуморальной регуляции, обусловленное как рефлекторной мобилизацией адаптационных систем, так и прямым влиянием гиперба-
рического кислорода: устранение гипоксии, активизация метаболических, репаративных и других процессов в самих адаптационных структурах.
Существенная роль в реализации лечебного эффекта ГБО, наряду с прямым действием, принадлежит оптимизации нейрогумораль-ной регуляции (приближение к физиологической), динамическому изменению адекватной патофизиологической ситуации и, как следствие, - систем жизнеобеспечения, других составляющих гомеостаза и биологических процессов на клеточном, тканевом и системном уровнях.
Взаимозависимые процессы, связанные с прямым и опосредованным действием ГБО, неразделимые в конкретной клинической ситуации, лежат в основе известных к настоящему времени саногенетиче-ских механизмов баротерапии:
- ликвидация или уменьшение всех видов гипоксии;
- активизация биоэнергетических, дезинтоксикационных и биосинтетических процессов;
- коррекция внешнего дыхания;
- оптимизация системной и регионарной гемодинамики, активизация коллатерального кровотока;
- "физиологическая активация" процессов СРПОЛ и адекватная стимуляция АОЗ, позволяющая поддерживать динамическое равновесие между ними;
- умеренная стимуляция глюкокортикоидной функции надпочечников;
- восстановление подавленной гипоксией чувствительности рецепторов клеточных мембран к различным биологически активным веществам (гормонам, нейромедиаторам);
- потенцирование действия фармакологических средств;
- противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты;
- противоотечный эффект;
- мембранопротективное действие;
- коррекция показателей гемокоагуляции и реологических свойств крови;
- восстановление различных видов обмена, в частности, липид-ного и углеводного.
Правомерно предположить формирование на фоне баротерапии и в постгипероксическом периоде "саногенетического круга" взаимозависимых специфических и неспецифических процессов, прервать который, по-видимому, так же сложно, как и "порочный" при развитии патологии. В структуре перечисленных взаимосвязанных лечебных факторов ГБО можно условно выделить две категории эффектов:
- первичные ("пусковые"), обусловленные прямым и рефлекторным действием гипербарического кислорода, проявляются, в основном, непосредственно в условиях избыточной оксигенации;
- вторичные (производные от первичных), связанные преимущественно с оптимизацией нейрогуморальной регуляции и функциональной деятельности систем жизнеобеспечения, реализуются во время сеанса (курса) ГБО. Они обеспечивают поддержание
"саногенетического круга" и определяют состояние гомеостаза в по-стгипероксическом периоде.
Клинико-катамнестические данные и результаты лабораторных исследований дают основание утверждать, что один из возможных механизмов пролонгированного действия ГБО (сравнительно длительная сохранность лечебного эффекта при хронической патологии, феномен отсроченного действия и последствия) заключается в мобилизации адаптационных систем, оптимизации нейрогуморальной регуляции и других слагаемых гомеостаза в постгипероксическом периоде на фоне "резерва" энергетического метаболизма, накопленного в процессе баротерапии. Восстановление (улучшение) гемодинамики препятствует усугублению гипоксии и поддерживает метаболические и другие физиологические процессы по завершении лечения на уровне, близком к достигнутому во время курса ГБО. Иными словами, го-меостаз, как любая материальная система, обладает свойством инерции, и можно предположить, что в постгипероксическом периоде его составляющие проходят некий инерционный (индивидуальный) путь, продолжительность которого определяется множеством экзогенных и эндогенных факторов. Среди них существенное значение принадлежит состоянию систем адаптации и жизнеобеспечения, в частности, кровообращения.
Клинические наблюдения показывают, что прямая зависимость лечебного эффекта от выраженности и давности процесса прослеживается не всегда и не во всех случаях. В целом, увеличение продолжительности заболевания и его тяжесть, особенно при острой патологии, снижают эффективность баротерапии. Результаты лечения, наряду с множеством эндогенных и экзогенных факторов, по-видимому, определяются прежде всего морфофункциональным состоянием тканей (соотношением обратимых и необратимых изменений и их ролью в развитии клинической картины), систем жизнеобеспечения, в частности, кровообращения, и регуляторным фактором (сохранностью структур адаптации нейрогуморальной регуляции). Этот вывод подтвержден математически при дискриминантном анализе.
Многообразие саногенетических механизмов ГБО определяет широкий спектр использования баротерапии в детской и взрослой неврологической практике.
ГБО следует рассматривать в качестве универсального компонента каузально-патогенетической терапии и реабилитационных мероприятий при приобретенной органической патологии; как адаптационную составляющую при функциональной патологии и, наконец, как средство профилактики, позволяющее повысить общую резистентность организма к различным патогенным влияниям.
Показаниями к ГБО могут служить:
- острая и хроническая сосудистая церебральная и спинальная патология: начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга, дисциркуляторные энцефалопатии и миелопатии, транзитор-ные ишемические атаки, церебральные и спинальные инсульты в остром и резидуальном периодах;
- воспалительные заболевания: энцефалиты и постэнцефалити-ческие синдромы, острый рассеянный энцефаломиелит, рассеянный склероз, инфекционно-аллергический полирадикулоневрит, миелиты;
- перинатальные ишемически-гипоксические, травматические поражения мозга: перинатальная энцефалопатия, в том числе с двигательным дефицитом, ДЦП;
- церебральная и спинальная травмы;
- гипоксические комы различного генеза;
- дисметаболические и токсические энцефалопатии;
- заболевания периферической нервной системы: дискогенные радикулопатии, моно- и полинейропатии дисметаболической, воспалительной, токсической, ишемической этиологии;
- астенические состояния;
- вегетативные дистонии;
- психосоматические расстройства невротического уровня;
- идиопатические тики.
Целесообразность назначения баротерапии следует определять индивидуально, исходя из особенностей патологии, поставленных терапевтических задач и ожидаемого результата.
Противопоказаниями к ГБО, наряду с общими, перечисленными в соответствующих регламентирующих документах, являются: опухоли и другие объемные образования, ограничивающие внутричерепное пространство, вызывающие блокаду ликворных путей.
Назначение ГБО нецелесообразно и даже опасно при грубых поражениях мозга (травматических, сосудистых, воспалительных, токсических), сопровождающихся глубокой комой, выраженной депрессией биоэлектрической активности, нарушениями дыхания и кровообращения, а также при общем тяжелом состоянии больного, обусловленном соматической патологией.
ГБО недейственна при дегенеративных заболеваниях (даже при относительной сохранности систем адаптации и жизнеобеспечения), что связано с необратимым характером изменений нервной ткани; наблюдающаяся в отдельных случаях кратковременная положительная динамика обусловлена, как правило, устранением дисциркуля-торно-ишемического компонента, отягощающего течение основного процесса.
При анализе клинико-лабораторных данных прямой зависимости результатов лечения, динамики электрофизиологических и биохимических показателей от используемого режима ГБО не выявлено, равно как и не обнаружено ни одного случая развития кислородной интоксикации. Как лечебный эффект и его стабильность, так и риск развития токсического действия гипербарического кислорода, по-видимому, во многом определяется диапазоном адаптационно-компенсаторных возможностей организма.
В этой связи представляется оправданным использование всего спектра "мягких" стандартных (1,2-2,0 ата) режимов ГБО. Оптимальное лечебное давление, формулу и продолжительность курса следует подбирать индивидуально (при необходимости изменяя их в процессе лечения), с учетом субъективного и объективного состояния больного (включая лабораторные исследования параметров основ-
ных звеньев гомеостаза), характера и тяжести патологии, динамики процесса и пр. В случаях повторного проведения баротерапии при подборе основного режима и длительности лечения необходимо учитывать клинические и лабораторные данные, полученные по окончании первого (пробного) курса (лечебный результат, степень коррекции показателей нейрогуморальной регуляции, гемодинамики и т.д.).
ЛИТЕРАТУРА
1. Ефуни С.Н., Высоцкий М.В., Родионов В.В. // Современные проблемы реаниматологии. -М., 1980. - С.220-228.
2. Леонов А.Н. // III симпозиум по гипербарической оксигенации. - М., 1985. -С.153.
3. Леонов А.Н. // VII международный конгресс по гипербарической медицине, т.2.-М„ 1983.-С.7-9.
4. Леонов А.Н. // Гипербарическая оксигенация. Сб. научн. трудов ВНИИ клинической и экспериментальной хирургии. - М., 1980-С. 132-133.
5. Леонов А.Н. // Механизмы гипербарической оксигенации. - Воронеж, 1986.-С. 126-133.
6. Лобов М. А., Котов C.B., Сафронова О.Г., Молчанова T.C. // Адаптация и дезадаптация в патологии. - М., 1989. - С.84-87.
7. Лобов М.А. Гипербарическая оксигенация при неврологических заболеваниях, проявляющихся преимущественно двигательными нарушениями. Докт. дисс. -М., 1994.
8. Лобов М.А., Киселев С.О., Ческидова Г.Ф. // Нейроинфекции. Сб. науч. трудов. -М„ 1988. -С.63-66.
9. Ромасенко М.В. Течение отека мозга под воздействием гипербарической оксигенации. Докт. дисс. - М., 1992.
10. Artru F., Chacornac R., Deleuze R. // Europ. Neurol. - 1996. - V.14, №4.
11. Berger I., Emmozova M., Hadrabasky M. et al. // Unitr. Lex. - 1992. - V.38, №7. -P.645-650.
12. Chacornac R., Martin G.U. et al. // Ann. Anesth. Franc. - 1975. - V.16, №7. - P.485-500.
13. Colonna S., Couluccia В., Micella A., Gismondi A. // Minerva Anestesiologica. -1991. - V.57, №10. - P.976-977.
14. Hart C.B., Straus M.B. // VII International Congress on Hyperbaric Medicine. - M., 1981.-P.293.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСФАГИИ
В. С. Мазурин, М. И. Прищепо, Э. А. Гукасян, А. Б. Германов, В. JI. Шабаров, А. С. Аллахвердян, А. А. Харькин, С. Н. Гусева
МОНИКИ
Острая и хроническая непроходимость пищевода и кардиального отдела желудка, являясь одной из форм непроходимости пищеварительного тракта, до настоящего времени находится вне поля зрения широкого круга практических врачей. Недостаточное знание клиники, особенностей диагностики и лечебной тактики приводят к большому числу ошибок и, следовательно, к снижению качества оказания медицинской помощи.
Непроходимость пищевода и кардии может быть функциональной и органической. К функциональным относятся:
- нарушения функции глоточно-пищеводного перехода (ахала-зия верхнего пищеводного сфинктера);
