CC BY
10УДК 616-084.3
И.А.Шутова', Е.В.Ползик2, В.С.Казанцев2, М.Ю.Якушева2
НЕКОТОРЫЕ ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НАСЕЛЕНИЯ
' ММЛПУ «Городская поликлиника № 10» г.Тюмени 2НПЦ «Уралмедсоцэкономпроблем», Екатеринбург
I.A.Shoutova', E.V.Polzik2, V.S.Kazantsev2, M.Yu.Yakousheva2
SOME WAYS OF IMPROVING THE PROPHYLACTIC MEDICAL EXAMINATION OF POPULATION
'Municipal Clinic № 10, Tyumen
2 Scientific Practical Center of medico-social and economic problems of public health services, Ekaterinbourg
Реферат. Рассмотрены проблемы совершенствования диспансеризации населения, одной из которых является разработка технологий формирования групп повышенного риска. Исследования индивидуальной предрасположенности к ишемической болезни сердца, проведенные среди менеджеров крупного предприятия, показали, что надежный прогноз возникновения этого заболевания возможен на основе учета совокупности
генетических и негенетических (социальных, профессиональных, биологических) факторов риска. С учетом этих результатов разработан аппаратно-программный комплекс для оценки индивидуальной предрасположенности к развитию ишемической болезни сердца. Начата его апробация в условиях городской поликлиники.
Ключевые слова: диспансеризация, индивидуальная предрасположенность, ишемическая болезнь сердца, факторы риска.
Abstract. The article reflects the problems of improving the prophylactic medical examination of population among which is the development of technology of increased risk groups formation. Studies of individual predisposition to ischemic heart disease conducted among managers of a large enterprise have shown that the true forecast of this disease development is possible with account of both genetic and non-genetic (social, occupational, biological) risk factors. Taking into account these results hard and software complex for evaluating the individual predisposition to ischemic heart disease h s been developed. The testing of the complex has started in out-patient department of municipal hospital № 10.
Key words: prophylactic medical examination, individual predisposition, ischemic heart disease.
Профилактика относится к приоритетным направлениям деятельности российского здравоохранения, тем не менее на практике этот принцип остается во многом декларативным. Так, по данным, приводимым А.И.Вялковым [2], от общей суммы расходов на здравоохранение в России на профилактические мероприятия в настоя -щее время затрачивается около 4%, или 3,8 дол-нара США на 1 человека, в то время как в социально развитых странах расходы на профилактику достигают 20%, или 800—1500 долларов в перерасчете на 1 жителя.
Основной организационной формой профи-пактической работы является диспансеризация населения, сочетающая в себе предупредительные и лечебные мероприятия. Однако развитие ее в настоящее время тормозится нехваткой кадровых и материально-технических ресурсов, сохранением устаревших и малоэффективных форм работы, отсутствием среди населения потребности участия в сохранении своего здоровья. Кроме того, факторами, дискредитирующими сам метод, являются стремление к максимальному охвату населения без учета качества работы, по-тановка нереальных сроков перехода к массовой диспансеризации без соответствующего кадрового, методического и материально-технического обеспечения.
Очевидно, что технология диспансеризации нуждается в серьезной модернизации. По мнению В.О.Щепина и О.Е.Петручука [12], главными направлениями стратегии ее развития в Рос-сни должны быть:
1. Концентрация основного внимания на предупреждении социально значимых заболеваний, т.е. представляющих наибольшую угрозу обществу и личности, приводящих к преждевременной смерти и инвалидности.
2. Приоритет диспансеризации здоровой части населения, т.е. акцент на мерах первичной профилактики заболеваний.
Исходя из этих принципов, основное внимание при организации диспансеризации должно быть
обращено на болезни системы кровообращения (БСК) и злокачественные новообразования (ЗН), являющиеся главными причинами смерти насе-пения Российской Федерации, в том числе и в трудоспособном возрасте. Так, в 2006 г. в структуре причин смерти россиян на долю БСК приходилось 56,9%, а ЗН — 13,2%, а в структуре причин смерти трудоспособного населения — со ответственно 31,6% и 11,7% [10]. В свою очередь, в группе БСК наибольшее значение как причины смерти и инвалидности имеют ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные болезни.
В настоящее время основным методом профилактической работы остаются массовые осмотры населения, однако их отличает низкая эффективность, особенно в отношении вышеназванных хронических неинфекционных заболеваний. Так, в ходе проведенных в 2006—2007 гг. в Тюмени профилактических осмотров показатель вы-являемости ИБС составил 0,62%, а злокачественными новообразованиями — 0,1%. Столь же не высокую эффективность отмечают и многие другие исследователи. Например, при массовых ос мотрах с использованием маммографии в Моск ве и Московской области выявляемость новообразований молочной железы составляла от 0,3 до 1,5% [8, 9].
По мнению многих специалистов, эффективность профилактических осмотров может быть значительно увеличена в случае охвата ими преимущественно людей с повышенным риском за болевания. Однако проблема разработки научно обоснованных критериев для формирования групп риска пока не имеет удовлетворительного решения.
Известно достаточно много технологий изме рения индивидуального здоровья [3, 6], однако для них характерен ряд общих ограничений, основными среди которых являются: 1) недостаточная теоретическая и методологическая база; 2) отсутствие прямой связи получаемых с их помощью оценок здоровья с риском развития конк-
ретных хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), ИБС, рака и др.
Вместе с тем в настоящее время существует необходимая концептуальная база для разработки метода оценки индивидуальной предрасположенности к ХНИЗ. Согласно мультифакторной теории, они возникают вследствие неблагоприятного сочетания биологических, в том числе генетических, особенностей организма человека и комплекса факторов окружающей среды — профессиональных, социальных, экологических. Исходя из этого положения, можно прийти к выводу, что для оценки индивидуальной предрасположенности к этим заболеваниям следует использовать
«диагностический» подход, заключающийся в учете необходимой и достаточной по объему совокупности генетических и средовых факторов риска.
Материал и методы. На основе принципов мультифакторной теории применительно к ИБС было проведено исследование среди руководителей крупного промышленного предприятия. Выбор этой профессиональной группы объяснялся тем, что для лиц, занятых управленческой деятельностью, характерны многие факторы риска этого заболевания: постоянное нервно-эмоциональное
напряжение в сочетании с гиподинамией, частое курение, нерациональная организация труда и отдыха и соответственно частое развитие БСК.
Наиболее сложным моментом исследования было оценить генетическую предрасположенность к ИБС. Несмотря на то что роль генотипа в развитии болезней сердечно-сосудистой системы доказана [4, 13], вопрос о критериях оценки генетической предрасположенности остается во многом дискуссионным. В связи с этим на I этапе исследования ставилась задача их разработки. В качестве генетических маркеров были использованы антигены HLA и характер дерматоглифов (кожных узоров на пальцах и ладонях), наиболее часто используемых для этих целей в медицинской генетике.
Для исследования было подобрано 103 больных ИБС, у которых в ходе инструментального исследования (электро- и эхокардиографии) был подтвержден перенесенный инфаркт миокарда. Для элиминации влияния других известных факторов, способствующих возникновению ИБС, при формировании контрольной группы был использован метод направленного подбора с учетом следующих пяти признаков: возраст, наличие избыточной массы тела, курение, пол, национальность. Элиминация влияния именно их объясняется отнесением первых трех в комплекс основных факторов риска ИБС [7]; что же касается двух других (пол и национальность), то выравнивание групп по ним было обусловлено их связью с ге-
нотипом. При проведении процедуры подбора контрольной группы возраст учитывался на момент установления диагноза первого инфаркта миокарда. Наличие избыточной массы тела определялось по индексу Кетле, а интенсивность курения оценивалась по числу выкуриваемых в течение суток сигарет.
В соответствии с установленными критериями к каждому больному ИБС по принципу «копия-пара» было подобрано 103 человека без сердечнососудистой патологии, прошедших для получения такого заключения углубленное обследование, включая пробы с нагрузкой. У каждого из 206 человек было проведено тестирование HLA-антигенов и собраны пальцевые и ладонные отпечатки по методу Т.Д.Гладковой. Оценка особенностей узоров проводилась в соответствии с международной дерматоглифической классификацией [14]. Всего оценивался 61 дерматоглифи-ческий параметр.
Определение HLA-антигенов локусов А и В осуществлялось по стандартной методике в Центре крови г. Екатеринбурга. Всего в обеих группах обследованных было определено 34 антигена. К ним был добавлен признак, характеризующий число антигенов у каждого индивидуума. Включение его в исследуемый комплекс было обусловлено имеющимися сведениями о большой биологической устойчивости гетерозиготных состояний [11].
Для обработки использовались математические методы распознавания образов, реализованные в пакете КВАЗАР [5].
На II этапе контингент исследования включал в себя 286 человек без БСК и 135 больных ИБС. Каждый из них характеризовался комплексом из 16 профессиональных [длительность управленческой работы, место работы (заводоуправление или цех), характер профессиональной деятельности до начала руководящей работы, число дней в неделю со
сверхурочной работой, длительность участия в
совещаниях (часов в день), возможность кратковременного отдыха в служебное время], социальных (курение, употребление алкоголя, характер отдыха в выходные дни и во время отпуска, занятие физической культурой и спортом, характер питания), биологических (пол, возраст,
национальность, наличие избыточной массы тела), генетических (наличие генетической предраспо-
ложенности, оцененной с помощью дерматогли-фического маркера) факторов. Математическая обработка также проводилась с помощью методов распознавания образов.
Результаты и их обсуждение. В ходе исследований I этапа вначале решался вопрос о возможности описания различий между группами «больных» и «здоровых» на основе комплексной
информации об HLA-антигенах. Первоначально обработка проводилась с использованием рекуррентного алгоритма линейного разделения, однако такового добиться не удалось. Наилучшие результаты на процедуре «экзамена» (87,3% правильных ответов в группе «здоровых» и 75% — в группе «больных») были получены лишь с помощью более сложных алгоритмов, основанных на принципах потенциальных функций и комитетов большинства.
Эти данные указывают на невысокую надежность распознавания рассматриваемых «образов» на основе информации об HLA-антигенах. Одним из возможных объяснений этого факта может быть недостаток информации из-за отсутствия в исследуемом комплексе данных об антигенах покусов D/DR. Вместе с тем возможно и другое предположение — об отсутствии выраженной связи между HLA-фенотипом и заболеванием ИБС.
В контексте этого обсуждения значительный интерес представляло сопоставление полученных результатов с данными, опубликованными М.Ф.Баллюзек и соавт. [1]. Исследования этих авторов были выполнены по аналогичной методике с использованием для математической обработки материала линейных алгоритмов распознавания образов и им также не удалось добиться надежной классификации объектов обучающей выборки.
Таким образом, на основании результатов двух выполненных в разное время и разными исследовательскими коллективами работ можно сделать заключение об отсутствии выраженной связи между HLA-антигенами и развитием ИБС. Аргументами в его пользу могут служить:
1) низкая воспроизводимость результатов исследований, выполненных по одинаковой методике;
2) невозможность добиться надежного распознавания группы больных ИБС и здоровых на основе комплексной информации об HLA-феноти-пах.
Второе исследование проводилось с использованием в качестве генетического маркера дерматоглифов. Линейного разделения между «образами» больных и не больных ИБС, как и при использовании HLA-антигенов, добиться не удалось, однако достаточно высокие результаты достигались с помощью более сложных алгоритмов — 100% правильных ответов в группе «здоровых» и 92% — в группе больных ИБС. Следует отметить, что их удалось получить при использовании информации лишь о 22 наиболее значимых дерматоглифических признаках из 61 исходно взятого. Возможность получения надежных решающих правил на основе относительно неболь-
шого субкомплекса дерматоглифических признаков указывает на наличие существенных различий в характере дерматоглифического фенотипа у лиц, заболевших и не заболевших ИБС, что определяет возможность вывода о достаточно выраженной связи между этим биомаркером и развитием болезни.
Выполненные по единой методике и с участием одного и того же контингента сравнительные исследования двух генетических маркеров показали, что характер дерматоглифической картины является более надежным для оценки генетической предрасположенности к ИБС, чем HLA-анти-гены.
На II этапе исследования проводился анализ комплекса генетических и негенетических факторов риска ИБС. Высокие результаты распознавания (100% правильных ответов по группе здоровых и 98% — по группе больных ИБС на процедуре «экзамена») были получены при учете субкомплекса из 13 наиболее информативных признаков. На основании их могло быть сделано заключение, что исходный комплекс содержал в себе основные факторы риска ИБС применительно к группе управленцев.
На последующем этапе математической обработки материала была получена количественная оценка влияния каждого фактора. Обобщение этих результатов показало, что если принять влияние всех 16 исходно взятых факторов риска за 100%, то вклад генетической предрасположенности составит 34%, курения — 9%, употребления алкоголя — 15%, группы остальных социальных факторов — 29%, профессиональных — 10%, биологических — 12%.
Полученные в ходе анализа характера влияния факторов результаты не противоречили уже известным научным фактам. Так, риск возникновения ИБС был выше у курильщиков, злоупотребляющих алкоголем, при наличии избыточной массы тела, у лиц старше 50 лет, при длительности руководящей деятельности более 25 лет, не занимающихся физической культурой и спортом.
Итоги данного исследования позволили получить ответы на ряд важных вопросов. Во-первых, были получены дополнительные доказательства в пользу многофакторной теории возникновения БСК. Во-вторых, было показано, что роль генетического компонента в формировании индивидуальной предрасположенности к ИБС велика. Этот результат является принципиальным с точки зрения разработки технологии формирования групп риска, поскольку делает обязательным включение в перечень учитываемых факторов и те, которые характеризуют фенотип человека. Игнорирование же этого условия приведет к резкому снижению точности получаемых прогностических оце-
нок. Аналогичное заключение может быть сделано и в случае использования для оценки предрасположенности к ИБС только данных генетического тестирования.
В-третьих, было установлено, что характер дер-матоглифических узоров может рассматриваться как достаточно надежный маркер генетической предрасположенности к ИБС. Этот результат является важным с точки зрения практики, так как дерматоглифический метод обладает многими качествами, необходимыми при массовых обследованиях населения, — простотой, дешевизной, неинвазивностью. И, наконец, в-четвертых, была продемонстрирована возможность разработки технологии для формирования группы риска в отношении ИБС на основании совокупного учета генетических и негенетических параметров.
Для реализации такой технологии применительно к условиям амбулаторно-поликлиничес-ких учреждений был разработан аппаратно-программный комплекс, включающий в себя три блока. Первый из них представляет собой специальные сканеры, позволяющие получать изображения пальцевых и ладонных отпечатков без использования краски. Полученные с их помощью дерматоглифические изображения поступают в компьютер, где по специальной программе производится их расшифровка. При этом кодирование количественных признаков осуществляется в автоматическом режиме, а качественных — оператором, с помощью специальной системы шаблонов. Сами дерматоглифические изображения и полученные в результате их обработки цифровые данные хранятся в электронных базах.
Вторым блоком комплекса является программа для сбора и кодирования комплекса негенетических факторов риска. Создаваемый при этом числовой вектор объединяется с дерматоглифи-ческой информацией и поступает в третий (диагностический) блок. Для повышения точности оценки риска было использовано не одно, а несколько диагностических правил. Такой «электронный консилиум» обеспечивает гораздо более высокую точность оценок — около 95%.
Вместе с тем необходимо отметить, что результаты исследования были получены применительно к профессиональной группе управленцев, что создавало ограничения по использованию полученных диагностических правил в практике работы поликлиник. В связи с этим для получения более универсальной системы оценки предрасположенности к ИБС в настоящее время в Тюмени проводится исследование, включающее все профессиональные и социальные категории жителей города. Полученные в ходе него диагностические правила станут важным элементом тех-
нологии по выявлению лиц с высоким риском возникновения заболевания.
Дальнейшая апробация и последующее использование таких методов скрининга в практике отделений (кабинетов) профилактики поликлиник следует рассматривать как одно из перспективных направлений совершенствования их деятельности, поскольку это позволит значительно повысить ее эффективность за счет сокращения объемов ежегодно проводимых профилактических осмотров, повышения адресности при реализации различных превентивных технологий, имеющихся в настоящее время в арсенале амбулатор-но-поликлинических учреждений, а в конечном итоге — снизить заболеваемость и смертность от БСК.
Литература
1. Баллюзек, М.Ф. Выявление индивидуальной предрасположенности к инфаркту миокарда по имму-ногенетическому статусу / М.Ф.Баллюзек, Б. Б. Бондаренко, Г.А.Поддубский // Кардиология.—1987.—№ 2.—С.60—63.
2. Вялков, AM. Формирование общественного здоровья и оздоровление населения - важнейшие задачи решения демографических проблем в РФ / А.И.Вялков // Главврач.—2006.—№ 9.—С.4— 7.
3. Гундаров, И.А. Методологические требования к оценке качества технологий измерения здоровья / И.А.Гундаров, В.А.Полесский // Менеджер здравоохранения.—2007.—№ 4.—С.32—37.
4. Ильинский, Б.А. Ишемическая болезнь сердца и наследственность / Б.А.Ильинский, С.К.Клюева.— Л.: Медицина, 1985.—176 с.
5. Казанцев, B.C. Задачи классификации и их программное обеспечение: пакет КВАЗАР / В.С.Казанцев.—М.: Наука, 1990.—136 с.
6. Орлов, В.А. Функциональные резервы систем организма как основа оценки соматического здоровья человека / В.А.Орлов, И.Б.Шавырин, Ю.М.Шпилевой // Менеджер здравоохранения.—2007.— № 7.—С.33—38.
7. Ростокин, Ю.А. Факторы риска и профилактика сердечно-сосудистых болезней / Ю.А.Ростокин // Экспресс-информация ВНИИМИ.—1982.— № 4.— С.1—64.—(Серия «Новости медицины и медицинской техники»).
8. Савкова, Р.Ф. Результаты маммографического скрининга рака молочной железы. Опыт ГУЗ «Московский онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Московской области / Р.Ф.Сав-кова, Р.Г.Дударова, И.В.Макеева // Проблемы управления качеством онкологической помощи населению Российской Федерации: материалы Всерос. науч.-практ. конференции.—Казань, 2007.—С. 162—163.
9. Сдвижков, A.M. Организация маммографического скрининга в г. Москве / A.M.Сдвижков, В.И.Борисов, И.Д.Васильева // Проблемы управления
качеством онкологической помощи населению Российской Федерации: материалы Всерос. науч.-практ. конференции.—Казань, 2007.—С.173—176.
10. Ступаков, И.Н. Проблемы высокой смертности в Российской Федерации / И.Н.Ступаков, Н.М.Зайченко Здравоохранение.—2008.—№ 4.—С.13—20.
11. Шебалин, B.H. Клиническая иммуногематология /
В.Н.Шабалин, Л.Д.Серова.—Л.: Медицина, 1988.—
12. Щепин, В.О. Диспансеризация населения в Рос сии / В.О.Щепин, О.Е.Петручук.— М., 2006.—
325 с.
13. Nora, J.J. Genetic aspects of preventive cardiology / J.J.Nora, A.Nora // Preventive Cardiology / ed. //
D. Jullian, J.Aamphies.—London, 1984.—P.1—21.
14. Penrose, L.S. Memorandum on dermatoglyphic
nomenclature / L.S.Penrose // Birth. Defects. Orig. 312 с
Artie. Ser.—1968.—Vol. 4, № 3.—P.1—13.
